压疮的分期及各期护理

压疮分期一期：2种方法判断（1）皮肤发红翻身后30分钟颜色未改变。

（2）拇指按压皮肤未变白。

二期：水泡形成或红肿（皮肤发硬），未浸润到真皮组织。

（没穿透就可以瘢痕愈合）三期：浸润真皮组织、皮肤、皮下，表皮层全部受损，但尚未穿透骨骼、筋膜，部位相当深凹。

三期不疼。

四期：浸润肌肉骨骼，广泛破坏，全程皮肤受损，涉及到骨骼筋膜。

一期：水胶体促进吸收少量渗液，保护皮肤二期：溃疡贴：厚薄两种短期（7－10天）泡沫敷料：极度消痛，吸收渗液（减压）促进愈合水泡处理方式：碘伏消毒创面扣——生理盐水消毒局部皮肤――无菌注射器抽吸――贴溃疡贴—―若第二天又起水泡――碘伏消毒溃疡贴面――注射器穿破贴膜抽吸泡沫敷料：无菌剪刀剪口（泡皮早期可留下）―贴泡沫敷料―更换事件看颜色（5－10天）1.高危人群2.压疮计划3.责护落实必备：水胶体，泡沫敷料，溃疡贴，生机膏，磺胺嘧啶银膏。

患者翻身家属拒绝：压疮的机制正常人体毛细血管压力4.26KPa左右，当人体坐的时候压力是8－69.2kpa，血管压扁血液过不来，压力特别大毛细血管阻断血液过不来。

所以形成压力，坐骨结节最容易发生最大达到69kpa压力、摩擦力、剪切力、潮湿最主要4个原因导致压疮。

1、肌肉在500mmHg压力下4h坏死。

2、皮肤在800mMHg下8h后或200mmHg下16h后发生坏死。

为什么出现潜行，因为同样压力皮肤不坏，肌肉层坏，观察时不要看皮肤没破，里面就没问题，往往要按一下硬不硬，硬就出问题，可见肌肉因代谢活跃而最先受累，这一结果与避合性压疮相符。

压疮不是一来就是挺大窟窿，首先压坏死了以后才出现。

或者因为感染把坏死清出来才形成。

深部肌肉由于血流充足，对缺血反应敏感，反应要比皮肤重，不可分期，不是永久性的不可分期，在治疗的过程中，刚压红好分，深部不好分。

多长时间发生压疮33%患者因外伤后48h发生，急性病伴肥胖者88%6－12h发生，硬膜外麻醉5h发生，术后14h发生，脊髓伤、脑损伤24h发生压疮。

压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】压疮的分期及各期护理一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。

处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。

未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。

（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。

压疮的分期及‎分期护理措施‎1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触‎痛2）处理原则：除去引起压疮‎的危险因素，避免压疮继续‎发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力‎，防止擦破皮肤‎）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤‎的周围部位，不提倡在发红‎的部位进行局‎部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理‎技术”热疗视频） 3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼‎痛感。

2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血‎红润期的护理‎措施小水疱：防破裂促使自‎行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包‎扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆‎盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫‎2）照射疮面然后‎使用外科无菌‎换药法进行疮‎面护理（具体方法见“家庭常用护理‎技术”换药视频或者‎压疮的预防与‎护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜‎、纤维蛋白膜等‎贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐‎变黑色，感染向可达骨‎骼，严重者危及生‎命。

（2）处理原则：去除坏死组织‎、促进肉芽组织‎生长（3）处理方法：1）采用中草药是‎目前最有效的‎方法2）有感染按外科‎换药处理3）很多医院采用‎空气隔绝后局‎部持续吹氧法‎，家里有氧气瓶‎的话可以使用‎此种方法，将氧气管对着‎疮面进行吹氧‎治疗。

压疮分期：可疑深部组织‎损伤：临床表现：皮下软组织受‎到压力或剪切‎力的损害，局部皮肤完整‎但可出现颜色‎改变，如紫色或褐红‎色，或导致充血的‎水疱。

与周围组织比‎较，这些受损区域‎的软组织可能‎有疼痛、硬块、有粘糊状的渗‎出、潮湿、发热或冰冷。

进一步描述：在肤色较深的‎部位，深部组织损伤‎可能难以检测‎出。

厚壁水疱覆盖‎下的组织损伤‎可能更重，可能进一步发‎展，形成薄的焦痂‎覆盖。

3.8.1.1 压疮的分期及护理1. 压疮的病理分期及临床表现1)I期：淤血红润期，此期为压疮初期。

身体局部组织受压,血液循环障碍,皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。

此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的进一步发展。

2)Ⅱ期:炎性浸润期,红肿部位继续受压,血液循环仍得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。

受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,常有水泡形成,极易破溃。

患者有疼痛感。

3)Ⅲ期:浅度溃疡期,全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织。

表皮水泡逐渐扩破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疼痛感加重。

4)Ⅳ期:坏死溃疡期,为压疮严重期。

坏死组织侵人真皮下层和肌肉层,感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。

脓液较多,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌入血易引起脓毒败血症,造成全身感染,危及生命。

2. 压疮的治疗与护理措施1)全身治疗:应积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。

良好的营养是疮面愈合的重要条件。

应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

遵医嘱抗感染治疗,预防败血症发生,同时加强心理护理。

2)局部治疗与护理：①淤血红润期:此期护理的重点是去除致病原因,防止压疮继续发展。

增加翻身次数,避免局部组织长期受压,改善局部血液循环。

保持床铺平整、干燥、无碎屑,避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。

加强营养的摄入,以增强机体的抵抗力。

②炎性浸润期:此期应保护皮肤,防止感染发生。

除继续加强上述措施外,应注意对出现水泡的皮肤进行护理,未破的小水泡应尽量减少摩擦,防止水泡破裂、感染,使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,不必剪去表皮,局部消毒后,再用无菌敷料包扎。

③浅度溃疡期:此期应尽量保持局部疮面清洁。

保湿敷料可为疮面的愈合创造一个适宜的环境,便于新生的上皮细胞覆盖在伤口上,逐渐使疮面愈合。