出院患者健康教育,随访,预约制度

出院患者随访制度及流程为了确保患者在出院后能够顺利恢复和管理病情，及时发现并处理潜在的问题，医疗机构通常会建立出院患者随访制度。

下面是一个关于出院患者随访的制度及流程的详细介绍。

一、出院患者随访制度1.制定随访标准：医疗机构应制定适用于不同类型患者的随访标准，包括疾病种类、住院时间、治疗方案等等，以确保患者得到最合适的随访。

2.指定专门的机构或团队负责随访：医疗机构可以指定专门的机构或团队负责出院患者的随访工作，保证随访工作的专业性和连续性。

3.建立健全的信息管理系统：建立一个健全的信息管理系统，用于记录患者的随访情况、病情变化、用药情况等信息，以便及时追踪和管理患者的健康状况。

4.加强患者教育：加强对患者的健康教育，包括病情的了解、用药注意事项、生活调整等方面的知识，以促进患者的主动管理和合理用药。

7.建立跨部门协作机制：出院患者随访工作不仅仅是医务人员的责任，还需要其他部门的协助。

医务人员可以与社区卫生服务中心、家庭医生签约机构等其他部门建立合作关系，提供全方位的随访服务。

二、出院患者随访流程1.患者出院前随访：在患者出院前，医护人员会对患者进行一次综合评估和教育。

包括患者的疾病情况、用药情况、生活调整等方面的考察和指导。

2.出院后第一次随访：出院后的第一次随访通常在患者出院后的第一周内进行，目的是了解患者的康复情况和管理病情。

3.周期性随访：根据患者的病情和治疗方案，医护人员会定期进行随访。

可以是每月一次、每季度一次或者根据实际情况具体确定。

4.随访内容：随访内容包括患者的症状变化、体征检查成果、用药情况、生活调整等方面的提问和评估。

同时也要倾听患者的问题和需求，及时解决患者遇到的困难。

5.随访结果评价：根据患者的随访情况，医护人员会对患者的康复情况进行评价。

可以是良好、一般或者不良等不同的评价结果。

6.随访记录和反馈：医护人员会将随访情况记录下来，并根据需要将随访情况反馈给患者、家属和其他相关人员，以便更好地管理患者的病情。

出院患者健康教育及随访工作制度与流程一、住院病人出院健康教育1、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院健康教育。

出院健康教育第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的健康教育责任。

2、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。

3、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行健康教育宣传。

针对慢性疾病发作期的就医医治方法，稳固期巩固医治进行技术健康教育。

4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情形进行说明，出院后是否需要连续医治，医治的方式，医治的疗程等进行说明。

5、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行健康教育。

6、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行健康教育。

7、病人医嘱出院，护士严格实行出院医嘱，依照出院病人工作流程协助病人办理出院。

8、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和健康教育，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。

二、住院病人出院随访1、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。

患者出院即建立随访档案, 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相干人员在1月内进行随机抽查随访。

2、电话随访、入户调查两种随访情势。

第一进行电话随访,对电话干法进行随访的进行入户调查，均干法联系到病人的列为失访,即停止随访工作。

3、主管医师作为实行随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。

病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量中意。

科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

4、医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院1月内进行，随访的比率到达30%以上，对随访的情形进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。

住院病人出院指导及随访工作制度与流程图一、住院病人出院指导、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。

出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。

、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。

针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。

、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。

、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。

、病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。

、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。

二、住院病人出院随访、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。

患者出院即建立随访档案 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在 月内进行随机抽查随访。

、电话随访、入户调查两种随访形式。

首先进行电话随访，对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访，即停止随访工作。

、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。

病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。

科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

、医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院 月内进行，随访的比率达到 以上，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。

相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。

5.随访内容简单
6.随访率不达标
1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写
工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病
人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院
后的健康教育。

3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受
咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。

4.随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变
化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回
院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

整改措施
5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状
况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征
求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。

6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬
或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为
年度医德总评的重要依据。

7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用
药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时
随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人
出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。

医务科
应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期
检查，确保随访率不低于80%。

经过以上的整改，我院出院患者的随访制度得到了进一步的改善，
随访内容丰富，并且使得随访率提高到 90%以上
效果评价
对出院患者进行随访，不仅能满足患者的健康需求，也效果评价
能促进医院医疗、服务质量的提高。

随访制度和随访预约管理制度一、随访制度随访制度是指为了更好地管理和服务患者，医疗机构建立起来的一套规范化的随访流程和操作规范。

其目的是通过定期随访，了解患者的健康状况，提供健康指导和匡助，以便及时发现疾病变化，减少患者的不良事件和住院率。

1. 随访对象确定根据医疗机构的特点和患者的需求，确定随访对象。

可以根据患者的病种、手术情况、住院时间等进行分类，将患者分为高风险、中风险和低风险等级，然后制定相应的随访计划。

2. 随访计划制定根据随访对象的不同，制定相应的随访计划。

随访计划应包括随访的时间、方式、内容等。

对于高风险患者，应加强随访频率，定期进行电话随访或者上门随访；对于中风险和低风险患者，可以采用邮件、短信等方式进行随访。

3. 随访方式选择随访方式可以根据医疗机构的实际情况和患者的需求进行选择。

可以采用电话随访、上门随访、邮件随访、短信随访等方式。

随访方式应方便患者接受，同时也要考虑到医疗机构的资源和成本。

4. 随访内容确定随访内容应包括患者的基本信息、疾病情况、用药情况、生活习惯等。

可以通过问卷调查、电话问询等方式获取患者的相关信息。

同时，还可以提供健康教育和指导，匡助患者更好地管理自己的健康。

5. 随访记录和反馈随访记录是随访工作的重要组成部份，可以通过电子病历等方式进行记录。

随访记录应包括患者的基本信息、随访时间、随访方式、随访内容、患者的反馈等。

同时，还应及时将随访情况反馈给医疗团队，以便及时调整随访计划和治疗方案。

二、随访预约管理制度随访预约管理制度是指为了更好地安排随访工作，提高随访效率和质量，医疗机构建立起来的一套预约管理流程和操作规范。

其目的是合理安排随访时间，提前准备相关材料，确保随访工作的顺利进行。

1. 预约方式选择医疗机构可以根据实际情况和患者的需求选择不同的预约方式。

可以采用电话预约、在线预约、现场预约等方式。

预约方式应方便患者操作，同时也要考虑到医疗机构的资源和成本。

出院患者健康教育及随访预约管理制度
一、健康教育
1、出院患者出院前实施健康教育，出院患者需要接受出院前健康教育，根据患者临床诊断制定个性化健康教育计划，教育内容包括慢性病的病情及预防措施、治疗药物的相关知识、营养平衡及运动等，帮助患者理解病情及恢复健康，改善生活习惯，积极控制健康风险。

二、随访预约
1、出院患者出院时，为指导患者更好地恢复健康，及时掌握病情变化趋势，必要时及时调整治疗方案，要实施随访预约制度，提醒患者及时随访。

2、随访预约管理流程：
（2）随访规范：入院确诊病种、临床检查及治疗措施均有明确的随访预约，出院后需在2周、1个月及3个月时间段进行随访，以及治疗稳定后的以后随访。

1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。

3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。

4.随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。

6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。

7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时。

邹城市人民医院出院患者健康教育制度为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，通过对出院患者进行追踪性的健康教育，为病人及其家属提供健康管理相关信息，进行健康指导，把健康教育贯穿于走访的全过程，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，使医院更加贴近社会，贴近人民，根据国家相关法律、法规，制定本制度：1、健康教育按评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成。

2、各病区建立健康教育宣传册，由本病区护理人员为病人提供健康教育。

3、责任护士应评估出院病人的健康教育需求，主要包括以下几点：（1）病人、家属现有文化程度和获取知识的能力与需求。

（2）病人住院日长短和病人能力进行教育。

（3）病人、家属与医务人员的目标是否一致。

（4）健康教育的障碍，主要包括以下几项：宗教信仰，文化程度/语言，阅读、视、听、讲方面的障碍，心理成熟程度，其它影响健康教育的生理障碍，生理并发症，经济状态，影响健康教育的消极情绪。

4、出院教育内容，主要包括如下列各项：（1）出院须知。

（2）病人权利与义务。

（3）关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训。

（4）围手术期宣教。

（5）各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果。

（6）疼痛管理。

（7）有效地使用药物包括潜在药物副反应。

（8）安全有效地使用医疗设备。

（9）药物、食物潜在的相互作用的预防。

（10）营养和康复指导。

5、出院病人健康教育的书写记录：（1）在护理记录单（健康教育实施记录单）上记录。

（2）健康教育评估单。

（3）在出院病程记录及出院小结上记录病人出院指导的内容主要为饮食及注意事项、继续药物治疗的注意事项、患者疾病的家庭预防及康复锻炼等项目、建立良好的健康行为、出院后复诊的意义及要求等。

我院对出院患者实行电话回访与电话预约复诊随访等形式（见随访工作管理制度及流程）相结合，选择患者出院后一周内完成第一次电话回访，因患者刚出院时有许多不适应情况，随后根据患者要求或实际情况酌情增加回访次数，随时保持电话联系，常规回访应持续3-6个月。

住院病人出院指导及随访工作制度与流程一、住院病人出院指导1、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。

出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

2、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。

3、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。

针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。

4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

5、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。

6、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。

7、病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。

8、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。

二、住院病人出院随访1、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。

患者出院即建立随访档案, 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。

2、电话随访、入户调查两种随访形式。

首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访,即停止随访工作。

3、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。

病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。

科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

4、医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院1月内进行，随访的比率达到30%以上，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。

出院跟踪随访管理制度第一章总则第一条目的和依据为了加强患者出院后的跟踪随访工作，确保患者病愈情况、病情变动得到及时了解和处理，提高医院出院结局质量，依据国家有关法律法规和医院相关管理制度，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于我院全部患者出院后的跟踪随访工作。

第三条定义1.出院跟踪随访: 指医院对患者出院后病愈情况进行定期或不定期的复查和随访。

2.出院结局质量: 指患者出院后病情的病愈程度和医疗效果。

第二章出院跟踪随访的内容和方式第四条出院跟踪随访的内容1.综合健康评估：对患者出院后的身体情形进行评估，包含体征察看、生活自理本领、身心状态等方面。

2.病情监测：对患者出院后的病情进行监测，如疾病复发、并发症发生等情况。

3.药物管理：对患者出院后的用药情况进行跟踪和引导，包含药物的剂量、用法用量、不良反应等。

4.病愈引导：对患者出院后的病愈方案进行引导和调整，保障病愈措施的有效实施。

5.心理支持：对患者进行心理疏导和支持，帮忙其适应出院后的生活和工作。

6.诊疗引导：对患者出院后的就医情况进行引导，供应适当的诊疗建议。

7.定期复查：依据患者出院后的情况，订立定期复查计划，确保对患者的跟踪随访全面有效。

第五条出院跟踪随访的方式1.电话随访：以电话方式对患者进行跟踪随访，并记录相关内容。

2.上门访视：对需要重点关注的患者进行上门访视，进行认真的病愈评估和引导。

3.微信跟踪：通过微信等社交媒体平台与患者进行跟踪随访，方便随时沟通和取得信息。

4.定期复查：依据患者情况，订立定期复查计划，布置患者到医院进行复查。

5.专业机构合作：与社区卫生服务中心、病愈机构等专业机构建立合作关系，共同跟踪随访患者。

第三章出院跟踪随访的责任和流程第六条责任分工1.医院管理负责人：负责订立出院跟踪随访管理制度，监督并检查出院跟踪随访工作的实施。

2.科室主任：负责组织本科室医生对相应出院患者进行跟踪随访。

3.跟踪随访医生：负责对患者进行出院跟踪随访，并记录相关内容。