病案2

外科护理2病案分析颅脑及胸部损伤案例分析患者男性，32岁，从三米高处跌下，头部受伤2小时入院。

入院前2小时，在行走途中不慎掉入一坑脑超声波急查血常规及血型头颅CT扫描(提示:颅骨照片示左颞顶骨骨折，CT显示硬脑膜外血肿)2.根据以上检查，应考虑以下哪些诊断,解析:颅底骨折左颞顶骨骨折脑震荡左侧硬脑膜外血肿左小脑幕切迹疝3.根据以上诊断，需作哪些紧急处理,解析: 20%甘露醇静脉推注立即开颅手术，清除颅病人目前出现何种问题,为什么,解析:病人可能出现了小脑幕切迹疝。

依据:病人颅应如何解决此类病人便秘问题,解析:(1)鼓励病人多吃蔬菜和水果，口服缓泻剂，防止便秘。

(2)已有便秘发生，使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，忌高压灌肠。

问题3. 目前的急救护理措施有哪些,急救护理措施有: 解析:快速静脉输入甘露醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。

保持呼吸道通畅，吸氧，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。

密切观察生命体征、瞳孔及意识变化。

做好紧急术前准备。

男性，25岁。

因车祸致右侧胸部损伤，1小时后送至急诊室。

患者明显呼吸困难，气管向左侧移位，右侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，右胸明显压痛，可扪及骨擦感。

叩诊:右侧胸部上部呈鼓音，下部呈浊音，听诊:右肺呼吸音低。

血压80/60 mmHg。

1.患者在急诊室应做哪些检查,解析:(1)胸穿 (2)血常规 (3)胸部X线(提示:胸穿:抽出不凝固血液;血常规:RBC? Hb? Ht ?;胸部X线:右侧第5肋骨骨折，液气平面，胸腔积液超过肺门平面。

)2.根据检查可做出什么临床诊断,解析:(1)右侧血气胸 (2)右侧第5肋骨骨折3.可以提出哪些护理诊断,解析:(1)气体交换受损 (2)心输出量减少 (3)体液不足 (4)疼痛 (5)恐惧(6)潜在并发症:肺不张、肺和胸腔感染、呼吸功能衰竭。

4.应对患者进行什么护理措施,(1)病情观察:严密观察生命体征及呼吸情况，观察期间特别注意有无进行性血胸的表现，一旦发现应立即剖胸探查止血。

病案二
患者李某，25岁，本校在读学生，2008年1月28日就诊。

未婚，否认性生活史；
简要病史：月经周期紊乱一年余，经期10-20天不等，经量较多，每次行经用卫生巾3包左右。

此次阴道不规则阴道出血26天，量多如注半天入院。

月经血块多，色暗，伴头晕乏力，倦怠，短气，行走快气促，心悸，胃纳欠佳，大便偏干，舌淡苔白脉沉细弱。

全身体检：重度贫血貌。

腹软，无压痛及反跳痛。

肛检：外阴发育正常，血污。

肛检子宫前位，大小正常，活动可无压痛。

双附件未扪及压痛。

B超提示：子宫内膜厚1.0，均质。

昨晚急诊查血常规WBC：4.10×10e 9/L，RBC：2.27 X10e12/L；HGB：45g/L；PLT：103 X 10e9/L。

要求：诊断、辩证分型、症候分析、治法、方药、护理问题、辩证施护要点、健康教育。

眩晕夏某某，女性，65岁。

初诊：2021年4月24日主诉：反复头晕1个月，加重1天。

现病史：缘于1个月前无明显诱因显现头晕，自觉双侧手指麻木，右边卧位及卧床起立时病症加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无脚踩棉花感等不适，曾就医本地社区医院行口服药物医治〔具体不详〕后，双侧手指麻木病症消失，头晕减缓；1天前劳累后头晕病症加重，翻身及起床坐立时头晕愈甚，不敢睁眼，片刻后稍减缓，伴颈部不适感，口干口苦，纳一样，寐欠佳，二便调。

既往史：否定“高血压病、糖尿病〞等病史，否定手术史。

体魄检查：神疲，BP132 78mmHg；舌质红，苔薄白，脉弦细。

辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加上劳累后，肝肾之阴花费愈甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴缺乏，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。

病位：脑、肝、肾中医诊断：眩晕病中医证候：肝肾亏虚西医诊断：颈椎病治法：补益肝肾、滋阴潜阳。

以头颈部和足少阳经腧穴为主。

处方：1、针刺取穴：风池〔双侧〕、天柱〔双侧〕、完骨〔双侧〕、C五、六、7夹脊〔双侧〕百会、四神聪、后溪〔双侧〕、悬钟〔双侧〕操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采纳30号毫针，百会、四神聪采纳平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约寸；针刺天柱直刺约寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺寸，后溪直刺寸，颈夹脊直刺约寸，悬钟直刺1寸。

诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。

方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，不管病因为何，病机皆为髓海不宁。

故医治首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。

诸穴远近相配，以治标为主。

2、艾条灸百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之成效，操作时应注意温度，避免烫伤。

病案1患者，男，58岁，因车祸后胸腹疼痛半小时急诊入院。

体查：T 37℃，P130次/分，BP80/50mmHg，R34次/分。

烦燥不安，呼吸急促，全身皮肤苍白，右侧胸廓有压痛，可见大片胸壁软化区，右肺呼吸音消失，叩呈鼓-浊音。

心界不大，心率130次/分，律齐，无杂音。

腹部有压痛，轻反跳痛，肝脾扪及不满意，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阳性，脊柱四肢无异常。

腹腔穿刺抽出不凝固性血5ml。

腹部B超示：肝破裂，腹腔内积血。

问题：1、该患者应有哪些诊断？2、应完善哪些相关辅助检查可明确诊断？3、如果你是接诊医生，你应该给予该患者进行哪些紧急处理措施？病案2患者男性，38岁，因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便3天急诊入院。

体查：T37℃，P110次/分，R25次/分，Bp90/60mmHg，体重60Kg，眼窝凹陷，皮肤弹性差。

腹部隆起，可见肠型，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。

入院诊断：粘连性肠梗阻。

Hb140g/L，38mmHg。

HCT0.50，血清钠137mmol/L，氯101 mmol/L，钾2.9mmol/L，钙2.45mmol/L。

血气分析：pH7.33 , HCO3－18mmol/L，PaCO2问题：1. 患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？ 2．计算第一个24小时的补液方案。

（需写出计算过程、补液种类及量）3. 如果你是接诊医生，你应该给予该患者的治疗方案是？病案3一般项目：小梅，女，31岁，已婚，因停经27W+5，发现血压异常1月，头晕、胸闷6天于2011-09-05 12:30非急诊步行入院。

病例特点：1、31岁育龄女性。

2、平素月经规律，LMP2011-02-24，停经后有恶心、呕吐等早孕反应，孕3月余自止，孕4月余自觉胎动至今，孕期定期产检，8月2日产检发现血压异常。

孕期否认有毒物、X线等接触史。

8月28日因感头晕、胸闷、血压异常至当地人民医院住院，心电图示：心率108次∕分，节律齐。

医院病案管理制度(一)病案室病例管理规定1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准的有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件(包括医疗、医技、护理等)。

2、出院患者病案必须及时、系统地收集、整理、登记、编制各种分类索引和有秩序地存贮，需用时能及时、准确、完整的提供。

3、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意进入。

病案室内须保持整洁、安静，不得喧哗，严禁吸烟。

4、住院病历至少保存____年。

超年限的应申报批准后销毁。

5、凡出院____小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

6、只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关持有效证件复印病历等有关资料。

7、要求复印者须出具有效证件，到病案室按章办理。

8、复印或复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

10、病案只限于本院临床、教学、科研人员查阅，不得随意带出病案室。

为科研和教学大批量借阅病案时，须实现与病案室约定时间，有病案室按时提供，每次借阅不得超过____份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

11病案室受理复印或复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出具____。

(二)病房病历管理规定1、凡出院____小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2、住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果____小时内归入住院病历；病历已回病案室的要到病案室补贴。

3、住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。

中医助理医师-实践技能一病案分析-2.中医外、妇、儿科学［问答题］1.涂某，女，48岁，已婚，农民。

2015年8月23日初诊。

患者有盆腔炎症病史。

1年前遭遇车祸导致下（江南博哥）肢骨折后长期卧病在床。

3月前感带下量减少，阴中干涩痒痛。

未经治疗。

现症：带下量少，阴部干涩灼痛，伴阴痒，头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结，舌红少苔，脉细数。

答题要求：根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

正确答案：详见解析参考解析：中医疾病诊断：带下病（带下过少）。

中医证型诊断：肝肾亏损证。

中医辨病辨证依据：以带下量减少，阴中干涩痒痛3月为主症，有盆腔炎症病史，辨病为带下病（带下过少）。

现症见带下量少，阴部干涩灼痛，伴阴痒，头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结，舌红少苔，脉细数，辨证为肝肾亏损证。

肝肾亏损，血少津亏，阴液不充，任带失养，不能润泽阴窍。

治法：滋补肝肾，养精溢血。

方剂名称：左归丸加知母、肉孜蓉、紫河车、麦冬。

药物组成、剂量及煎服方法：熟地黄24g,山药12g,枸杞12g,山茱萸12g,川牛膝9g,鹿角胶12g（烽化兑服），龟板胶12g（烂化兑服），菟丝子12g,知母12g,肉菽蓉10g,紫河车3g,麦冬12g o7剂,水煎服。

日1剂,早晚分服。

［问答题］2.病例摘要：陈某，女，36岁，已婚。

患者1年前出现右侧乳房间断胀痛，可触及乳房肿块。

在当地医院B超提示〃乳腺囊性增生〃。

平素善郁易怒，时有胸闷、胁胀，眠不实。

纳谷不香。

二便尚可。

舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

答题要求：（1）根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

（2）中医病证鉴别：请与乳岩相鉴别。

正确答案：详见解析参考解析：主诉：乳房肿块伴疼痛1年。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者双侧乳房均出现肿块，伴疼痛，与情绪相关，故诊断为乳癖。

情志不畅，肝郁气滞，脾失健运，痰浊内生，气血瘀滞，痰凝瘀血阻于乳络，故致乳房肿块，伴疼痛；肝郁不舒，故胸闷胁胀，善郁易怒，眠不实；肝木克土，脾失健运，故见纳谷不香。

病案分类38项内容1、新版首页收费代码及说明项目代码说明住院费用(元):自付金额: 0 1.综合医疗服务类: 1 各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用(1)一般医疗服务费: 11 包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

中医辨证论治费: 111 参照《全国医疗服务价格项目规范》新增和修订项目(2007年)执行中医辨证论治会诊费: 112 (2)一般治疗操作费: 12 包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用(3)护理费: 13 等级护理费用及专项护理费用(4)其他费用: 14 病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等2.诊断类: 2 用于诊断的医疗服务项目发生的费用(5)病理诊断费: 21 病理学有关检查项目费用(6)实验室诊断费: 22 各项实验室检验费用(7)影像学诊断费: 23 透视、造影、CT、磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费用(8)临床诊断项目费: 24 包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用3.治疗类: 3 (9)非手术治疗项目费: 31 无创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。

临床物理治疗费: 311 利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

(10)手术治疗费: 32 有创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

麻醉费: 321手术费: 322 4.康复类: 4 康复治疗产生的费用。

包括康复评定和治疗。

(11)康复费: 41 5.中医类(中医和民族医医疗服务) 5 利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用(12)中医诊断: 51 参照《非营利性服务机构医疗服务价格》中第四部分“中医及民族医诊疗类”(13)中医治疗: 52中医外治: 521中医骨伤: 522 新版首页收费代码及说明针刺与灸法: 523 参照《非营利性服务机构医疗服务价格》中第四部分“中医及民族医诊疗类”中医推拿治疗: 524中医肛肠治疗: 525中医特殊治疗: 526 (14)中医其他: 53中药特殊调配加工: 531辨证施膳: 532 6.西药类: 6 包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

2024年病案服务管理制度为加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观，真实，完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度。

一、医院受理下列人员河机构复印病案资料的申请：____公安机关，检察院，法院：二、申请时间1.正常情况下并人在出院____个工作日后方可道病案室申请复印归档病案。

运行病案如按规定需要复印的，由该病区医务人员通知病案室人员道病房调取病案。

2.复印时间：周一至周六(法定节假日除外)，上午：8：00~12：00，周一至周五下午：13：30~16：30.三、受理复印病案资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：1.申请人为患者本人的，应当提供其有效____明2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效____明，申请人与患者代理关系的法定证明材料(授权委托书)3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效____明，申请人市死亡患者近亲的法定证明材料4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理的有效____明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效____明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效____明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

____公安，司法机关因办理案件，需要查阅，复印病历资料的，应当在公安，司法机关出具采集证据的法定证明(介绍信)及执行公务人员的有效____明(____人以上)后予以协助。

7.以上证明材料由病案室及医务科进行审核。

四、复印病案流程1.申请。

患者或代理人或代理机构出示相关证明，向医务科提出申请，经审核合格后方可复印。

文章编号:1001-6910(2021)02-0063-03㊃名师高徒㊃丁丽仙教授运用古方治疗妇科疾病验案2则龙承琛(贵州中医药大学2018级硕士研究生,贵州贵阳550001)摘要㊀丁丽仙教授出身于中医药世家,师承全国第一批国家级名老中医丁启后教授,为黔贵丁氏妇科流派第十代传承人㊁全国中医妇科名师㊁博士生导师㊂其通晓古今学术思想,医术深得丁启后的真传,并在此基础上不断创新㊁发展,对妇科疑难疾病诊治有丰富的临床经验及独特的理论见解㊂妊娠外感剧咳㊁性早熟都发生在女性特殊的生理时期,有其特殊的病理特性,为妇科疑难疾病㊂中医药疗法具有安全㊁有效㊁方便等西医㊁西药无可替代的优势,临床上被广泛应用㊂主要从介绍丁丽仙教授灵活运用桑杏汤加减治疗妊娠外感剧咳,用固冲汤加减治疗女童性早熟崩漏的妇科疑难病案2则,并从病因病机㊁辨证分析㊁选方用药㊁诊疗思路等方面分析和总结其经验;指出古方是千余年医家的智慧结晶,其在现代临床中运用依旧有显著疗效;在临床治疗中应辨证用方,明辨病机,分清主次,并结合患者所处不同生理时期体质的不同特点,用方灵活化裁,用古方而又不拘泥古方,从而取得了明显疗效,以供临床参考㊂关键词:妊娠外感剧咳;性早熟所致漏下;丁丽仙;中医师;古方运用中图分类号:R271㊀㊀文献标志码:Adoi:10.3969/j.issn.1001-6910.2021.02.21㊀㊀古方是千余年来医家的智慧及实践结晶,其制方之理明㊁意深,在现代临床中运用依然取得显著疗效[1]㊂丁丽仙教授出身中医世家,为第一批国家级名老中医丁启后教授学术继承人㊁黔贵丁氏妇科第十代传承人,深得丁启后的真传,并在此基础上不断创新㊁发展,在临床上运用古方治疗多种妇科疑难疾病㊂笔者有幸跟从导师学习,亲聆教诲,深感导师医术精湛,其辨证㊁遣方用药经验丰富,疗效显著㊂现将导师灵活运用古方治疗妇科疑难病案2则的经验介绍如下㊂1㊀妊娠外感剧咳患者,女,24岁,2019年3月9日初诊㊂主诉:发热伴咳嗽1周㊂患者妊娠37周6d,1周前出现发热恶寒,咽痒疼痛,偶有咳嗽,自行服用药物(具体不详)治疗,症状未见明显缓解;4d前发热加重,体温高达40ħ,咳嗽加剧,于某医院诊断为晚期妊娠㊁上呼吸道感染,给予抗生素(药名不详)静脉滴注1d,体温降至38~39ħ,嘱患者多饮水㊁回家休息观察,这期间患者仍发热,咳嗽明显加剧,遂来我院门诊就诊㊂现症:表情痛苦,满面潮红,手捧腹部,咳嗽剧烈,难以自抑,干咳少痰,常因咳嗽而中断叙述病情,咳剧时可感小腹阵发性隐胀,夜不能寐,坐卧不能,体温波动在38~39ħ,咽喉痛痒,口干口苦,无阴道流血㊁流液,大便3d未行,舌红,苔黄厚,脉细滑数㊂实验室检查示:白细胞计数10.51ˑ109/L,中性粒细胞百分比83.40%,淋巴细胞百分比9.80%,淋巴细胞绝对值1.03%,中性粒细胞绝对值8.76%,C反应蛋白7.14mg/L㊂B超检查示:晚期妊娠,单活胎,LOP胎盘分级Ⅱ级㊂西医诊断:①晚期妊娠;②上呼吸道感染㊂中医诊断:子嗽,证属风热犯肺㊂治宜疏风清热,润肺止咳,养心安神㊂方用桑杏汤加减,处方:桑叶12g,苦杏仁12g,连翘12g,黄芩15g,枇杷叶12g,薄荷(后下)10g,百部15g,川贝母粉(吞服)10g,桔梗12g,北沙参15g,芦根12g,板蓝根15g,炙款冬花12g,百合12g,酸枣仁15g,蜜远志10g,甘草9g㊂3剂㊂每日1剂,水煎,少量频服,以不吐出为原则㊂同时嘱患者注意休息,避风寒,多饮水,少食辛辣油腻之品㊂2019年3月12日二诊:服药1剂后咳嗽明显缓解,体温渐降,夜不能寐㊁口干苦明显改善,当天下午大便排出;服药2剂后偶有咳嗽,体温已降至正常,睡眠正常;服药3剂后痊愈㊂嘱患者多饮水,少食辛辣食品,多食蔬菜瓜果,保持大便通畅㊂1周后随访,足月顺娩,母婴正常㊂按㊀子嗽是指妊娠期间因外邪或内伤导致肺失宣降,肺气上逆,出现以咳嗽为主要症状的疾病[2]㊂该病影响孕妇的健康,若咳嗽剧烈或久咳不愈,可影响胎儿发育,甚至堕胎,因此必须重视并及时治疗[3-4]㊂‘诸病源候论“曰: 妊娠咳嗽候 责之于肺,五脏应之㊂ ‘丹溪心法“云: 胎前咳嗽,由阴液㊃36㊃㊀㊀中医研究㊀2021年2月㊀第34卷㊀第2期㊀TCM Res.February2021Vol.34No.2㊀㊀聚养胎元,肺失濡润㊂ 可见妊娠咳嗽的发生主要责之于肺,同时与妊娠期阴血下聚养胎㊁阴亏阳亢㊁肺失润降的生理特点密切相关[5]㊂本例患者因不慎外感风热之邪,邪袭肌表,故发热恶寒;咽喉为肺之门户,肺与皮毛相表里,故咽喉痛痒;风热犯肺,肺失宣降,肺气上逆,故咳嗽;又因妊娠期阴虚火旺,虚火灼肺,肺失润降,气机上逆,故咳嗽剧烈㊁难以自抑,干咳少痰,口干口苦;肺与大肠相表里,肺气不宣,腑气不通,热邪伤津,则大便干结不下;虚火上炎,热扰心神,则不寐㊂‘温病条辨“上焦篇曰: 秋感燥气,右脉数大,伤手太阴气分者,桑杏汤主之㊂ [6]本例是因风热犯肺导致妊娠发热㊁咳嗽,故选用具有疏风清热㊁润肺止咳的桑杏汤加减治疗㊂方中桑叶甘凉轻清,疏散上焦风热;杏仁宣利肺气,润肺止咳;薄荷㊁连翘辛凉透表,助桑叶疏散风热;桔梗开宣肺气,与杏仁配合,一宣一降,可恢复肺的宣发肃降功能;黄芩㊁百部㊁枇杷叶㊁款冬花㊁川贝母清热润肺止咳;芦根养阴生津,止咳除烦;板蓝根清热解毒,凉血利咽;北沙参养阴生津,润肺止咳;酸枣仁㊁百合㊁远志养阴清心安神;甘草缓急止咳,调和诸药㊂诸药合用,共奏疏风清热㊁润肺止咳㊁养心安神之效㊂2㊀性早熟所致漏下患者,女,9岁,2018年12月26日初诊㊂主诉:阴道不规则流血26d㊂患者平素学业繁重,常不能按时作息,26d前出现阴道不规则流血,量少,经色开始黯红,渐色淡质稀㊂曾于某医院行B超检查示:①幼儿子宫(内膜不清);②双侧卵巢内可见直径大于5mm的卵泡8个㊂性激素检查示:睾酮<0.1nmol/L,雌二醇34.00pmol/L,孕酮1.02nmol/L㊂西医诊断为:①性早熟;②功能失调性子宫出血㊂建议激素治疗,但因患儿母亲拒绝激素治疗,遂来我院门诊就诊㊂现症:阴道仍有少量流血,色淡质稀,神疲乏力,面色萎黄,纳谷不香,舌胖淡,苔薄白,脉沉细无力㊂西医诊断:①性早熟;②排卵障碍性异常子宫出血㊂中医诊断:漏下,辨证为脾肾亏虚㊁冲任不固㊂治宜健脾益肾,固冲止血㊂方用固冲汤加减,处方:黄芪15g,山萸肉10g,阿胶珠10g,枸杞子10g,白术10g,酒续断10g,墨旱莲10g,仙鹤草10g,茜草10g,海螵蛸10g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g,地榆炭10g,覆盆子10g,炒稻芽10g,炒麦芽10g㊂3剂㊂每日1剂,水煎,分3次口服㊂同时嘱患儿注意休息营养㊂2018年12月29日二诊:阴道流血量较前减少,呈点滴状,经色淡红,神疲乏力㊁纳谷不香有所改善,舌脉同前㊂上方加紫珠叶10g,再服3剂㊂2019年1月1日三诊:阴道流血干净2d,其余症状明显改善㊂因患者不愿再服汤剂,故给予归脾丸口服2周以巩固疗效,同时嘱患者注意劳逸结合㊁饮食调护㊂后随访,未再流血㊂按㊀女性性早熟指女孩在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮[7]㊂该病发病率为1.25%~2.32%[8-9],且呈持续上升中[10-11]㊂‘陈素庵妇科补解㊃调经门“云: 月水之生,洵非一朝一夕㊂盖积五千余日,而后血始充满,满则溢 夫五千余日内,襁褓乳食者数年 所受水谷之精气,以聚为阴血者无几㊂必至二七,然后肾脏内所受五脏六腑之精蓄极而通,积满而溢㊂任主胞胎,斯时则脉通 冲为血海,斯时则脉盛㊂ ‘黄帝内经“云: 女子 二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下㊂ 中医学虽无 性早熟 一词,但有明确记载女子正常月经来潮时间约在14岁[12]㊂‘校注妇人良方“云: 肾气全盛,冲任流通,经血即盈,应时而下㊂ 本例患者年方9岁,肾气稚弱,天癸未充,冲任未盛,血海空乏,即五脏六腑之精未蓄极而通,肾 天癸 冲任 胞宫生殖轴功能尚未健全,加之学习繁重,劳则伤气;又肾主封藏,脾主统摄,脾肾气虚则冲任不固,导致月经早来,同时经血失于制约而漏下不止㊂其余症状均为脾肾两虚之象㊂‘素问病机气宜保命集㊃妇人胎产论“云: 妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴㊂ [13]‘妇科玉尺“曰: 思虑伤脾,不能摄血,致令妄行㊂ [14]‘金匮要略编注㊃下血“云: 五脏六腑之血,全赖脾气统摄㊂ 丁师选用具有健脾益肾㊁固冲止血的古方固冲汤加减治疗,该方出自张锡纯的‘医学衷中参西录“, 治妇女血崩 [15]㊂初诊方中黄芪㊁白术健脾益气;山萸肉㊁枸杞子㊁续断补益肝肾;阿胶㊁墨旱莲㊁覆盆子滋阴凉血止血;龙骨㊁牡蛎㊁仙鹤草㊁海螵蛸㊁地榆炭收敛固冲,涩血止血;茜草化瘀止血,使血止而不留瘀;炒稻芽㊁炒麦芽健脾开胃消食㊂全方健脾益肾,固冲止血,标本兼治㊂因患者为漏下之证,故丁师灵活运用治崩三法,遵循 急则治标,缓则治本 的原则,塞流澄源并重而止血;待血止,改用归脾丸复旧而获效㊂3㊀小㊀结张锡纯言: 临证之道,不用古方不能治病,拘泥古方亦不能治病㊂ 丁教授在临床治疗中辨证用方,明辨病机,分清主次,结合患者不同生理时期体质的不同特点,用方灵活化裁,故获良效㊂参考文献:[1]于向忠.古方今用探讨[J].中国卫生产业,2012,9 (34):186[2]付磊强.中医药治疗妊娠感冒的研究概况[J].中国中医㊃46㊃㊀㊀中医研究㊀2021年2月㊀第34卷㊀第2期㊀TCM Res.February2021Vol.34No.2㊀㊀急症,2013,22(9):1570-1571.[3]萧园丽,徐静,陆华,等.加味玄麦甘桔汤治疗阴虚型妊娠咳嗽[J].中医药临床杂志,2017,29(7):1023-1024. [4]付磊强.妊娠感冒诊治体会[J].江苏中医药,2013,45 (6):24-25.[5]苏纪春,徐方方,李琳.傅金英教授治疗子嗽的经验[J].中国中医药现代远程教育,2015,13(11):33-34. [6]林培政,谷晓红.温病学[M].北京:中国中医药出版社,2017.[7]桂永浩,罗小平.儿科内分泌遗传代谢性疾病诊疗规范[M].北京:人民卫生出版社,2017:77.[8]林甦,杨文庆,俞建.中医儿科临床诊疗指南㊃性早熟(修订)[J].中医儿科杂志,2016,12(3):1-4. [9]刘志伟,刘璐佳,景伟超,等.基于数据挖掘中药治疗性早熟的用药规律研究[J].中国医药导报,2019,16(10): 120-123.[10]吴燕.丹栀逍遥胶囊在治疗儿童中枢性性早熟中的安全性及有效性研究[J].实用妇科内分泌电子杂志, 2019,6(35):67-69.[11]王淼,宋小宇,高宇,等.不同剂量重组人生长激素治疗儿童中枢性性早熟的临床效果[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2019,15(4):437-443.[12]谈勇.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2016.[13]李丽,杜惠兰.刘完素妇科学术思想初探[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(10):1360-1361. [14]沈金鳌.妇科玉尺[M].余涛,陆海峰,李晓寅,等校注.北京:中国中医药出版社,2015.[15]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原:山西科学技术出版社,2009.收稿日期:2020-01-06;修回日期:2020-03-17(编辑㊀颜㊀冬)文章编号:1001-6910(2021)02-0065-03㊃名师高徒㊃王宏坤教授治疗筋伤病经验∗李㊀扬,曹玉净(河南省中医院,河南郑州450002)摘要㊀王宏坤教授从医50余载,继承郭氏正骨精髓并发扬光大,在长期的临床实践中博古采今㊁融汇诸家,逐渐形成了有自身特色的学术观点和伤科经验㊂围绕王宏坤教授树立整体观念㊁辨病与辨证相结合㊁分期用药㊁重视脏腑㊁筋骨并重等核心理念;在坚持以中医学的整体观念和辨证论治为指导,将中医学理论和西医学诊疗手段相结合,辨病与辨证相结合的认识基础上,着重以把握病机㊁治病求本㊁调理气血㊁重视脏腑㊁四诊合参㊁筋骨并重;从病因㊁病机㊁诊断㊁治法㊁用药等角度探讨了筋伤病的三期辨证和综合治疗等问题,从而更加详细的总结了王宏坤教授以 三期辨证 为核心的伤科用药 破㊁和㊁补三原则和 手随心转 法从手出 的松解类㊁运动类手法理念㊂通过研究得到以下主要结论:王宏坤教授在辨病与辨证的基础上,重视调理气血㊁补益肝肾,采用三期用药原则,提倡四诊合参与手法相结合,强调筋骨并重㊂王师独特的学术思想和临床经验,值得骨伤同道学习借鉴㊂关键词:筋伤病;王宏坤;中医师;名医经验中图分类号:R274.3㊀㊀文献标志码:Adoi:10.3969/j.issn.1001-6910.2021.02.22㊀㊀王宏坤是河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)骨伤诊疗中心教授㊁主任医师,第二批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 河南中医事业终身成就奖 获得者,河南省中医院全国名老中医药专家传承工作室导师㊂王师几十年如一日,秉承 承古纳今㊁厚德为民 的院训,长期致力于骨伤科临床一线,具有丰富的临床经验㊂他擅长运用中医学 四诊 八纲 辨证治疗,内服中药,外洗透入及中医传统手法治疗骨伤科杂症[1]㊂王师重视局部与整体的关系㊁气血与脏腑的关系㊁筋伤与骨伤的关系,逐渐形成了有自身特色的学术观点,积累了丰富的骨伤病治疗经验㊂笔者现将王师治疗筋伤病学术思想进行初步整理㊁总结,以飨同道㊂1㊀把握病机,树立整体观念王师认为:筋伤虽然发生于局部,但与整体的生理状态密切有关㊂‘正体类要“曰: 肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和㊂ 若脏腑不和,经络不畅,气血失于对筋骨的濡养,就会形成肢体局部的筋伤病变㊂由于筋伤主要发生于局部,临床治疗时常容易忽视与整体的联系㊂而筋伤病因病机的变化又与脏腑功能密切相关,从而决定了筋伤治疗的特殊性,单从整体辨证,不能纠正筋骨㊃56㊃㊀㊀中医研究㊀2021年2月㊀第34卷㊀第2期㊀TCM Res.February2021Vol.34No.2㊀㊀。

四、辨证㈠八纲辨证６１０１张某，男，５４岁，干部，１９７５年８月１２日初诊。

主诉：发热，咳嗽，咽痛、身痛不适四天病情：患者于８月９日晚起，周身疼痛，发热，咳嗽，10日体温高达39,9℃。

经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温降至正常。

１１日晚再次发烧。

今日上午诊见：发热、头痛、咳嗽、吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力，舌淡红，苔薄黄不燥，脉浮数。

思考讨论题：１、本案应诊断为何证？为什么？２、患者经治疗后体温降而复升的根本原因是什么？（摘自《中基教学病案精选》）６１０２许某，男，７１岁主诉：反复发作痰喘气急，甚则冷汗、呓语。

病情：患者素有宿痰，每遇冬令则上气喘急，不能平卧，喉间痰鸣，喘迫甚则冷汗出，口渴思饮，小便频数，合目则呓语喃喃，形神困惫，脉虚大无力，舌干少苔。

思考讨论题：１、从表里辨证，本案属何证？判断的根据是什么？２、本病证的成因是什么？（摘自《李聪甫医案》）６１０３姚某，男，成人，１９５５年２月６日初诊。

主诉：发热，恶寒，头痛，泛恶，泄泻五天病情：病起五日，寒热高亢，得汗不解，头痛，胸闷，泛恶，腹鸣泄泻，苔腻，口苦，脉浮滑濡数。

思考讨论题：１、此为表里同病证，请指出属于表证和里证的病症。

２、上述表里证各是什么病因所导致的？（摘自《程门雪医案》）６１０４吴某，男，３４岁主诉：振寒卷卧，气促，浮肿，便溏半月余。

病情：病发振寒卷卧，头重胸痞，呼吸短促，目合神衰，形态呆木，面色晦滞暗黄，遍身浮肿，尿短，便溏，脉沉迟微，舌淡边有齿痕，苔滑。

思考讨论题：１、患者当辨为何证？是如何发生的？２、试分析上述各病症的发生机理。

（摘自《李聪甫医案》）６１０５舍某，男，成人。

主诉：高热，神迷，便秘三天病情：原患风湿病，因误服辛温药物，以致病情恶化。

高热，神迷，谵语，鼾睡，不饮不食，小便涩赤，大便三日未解，脉洪而数，舌尖红绛，苔黄厚腻而干。

思考讨论题：１、此属何证？其主要表现是什么？２、本案的成因是什么？患者大便秘结，能否使用大承气汤？为什么？（摘自《李继昌医案》）６１０６李某，女，５１岁，干部，１９８８年３月１０日初诊。

健脾利水法用于不同病症中回乳的病案报道 2 例发布时间：2021-09-02T09:55:03.460Z 来源：《医师在线》2021年21期作者：郝原青1，韦玉竹1，薛丹1，张娜2，王赐娟2，来玉芹1* [导读] 回乳，出自明代李时珍编著的《本草纲目》郝原青1，韦玉竹1，薛丹1，张娜2，王赐娟2，来玉芹1*柳州市妇幼保健院中医科，5450001.柳州市银山街道万达社区卫生服务中心妇保科，545000回乳，出自明代李时珍编著的《本草纲目》，是哺乳期妇女在要求回乳（产妇放弃母乳喂养），或因病需终止哺乳（内分泌疾病、传染病、精神类疾病等），或由于流产、引产有泌乳者等情况下，我们通过各种手段或人为干预而终止泌乳的一种现象或方法。

大多数情况，可以通过慢慢减少喂奶次数来回乳，但有部分情况无法自行回乳，回乳不当后导致乳汁慢慢蓄积于整个乳房，使得乳房胀满、疼痛、有包块，出现乳汁淤积，甚至发烧，造成乳腺炎的发生[1-3]。

不恰当的回乳方法会给妇女带来很大的心理负担和不必要的痛苦。

为了减轻回乳时的疼痛感，缩短回乳过程，预防回乳并发症的发生，笔者在妇保科工作多年，采用健脾利水法治疗不同病症中回乳的患者，疗效较明显。

现将分析典型病案2例，报道如下。

病案1患者产后15个月，要求回乳。

自诉每日的乳汁量较多，约2500-3000ml，自行回乳一周，量未见减少，且有积乳结块，疼痛难忍，必须每日需要手排乳或使用吸奶器6-8次，每日饮食仍较常人多两倍，饮水亦多，尿偏少，每日3-4次，大便尚可，舌淡黯苔薄白脉弦滑。

查双乳房质软，有散在结节，部分有压痛。

予①中药7付：炒山楂60g、炒麦芽60g、茯苓20g、陈皮10g、炒白术12g、炒薏苡仁20g、泽泻10g、车前草10g（包煎）、蒲公英15g、炙甘草6g，每日早中晚饭后分服；②芒硝200g，外敷乳房，直至芒硝变硬结块可更换下一付，每日2次。

二诊诉乳汁量已下降为每日1000ml左右，小便增多，继续予原方7付。