安阳市本地居民医保在校大学生异地住院申请表

参保人员基本情况

姓名联系电话

工行卡开户行

粘贴参保人员的身份证和在安阳办理的工行卡复印件

参保人员住院申请情况

异地住院类别寒暑假期间□ 因病休学期间□ 实习期间□ 回原籍住院□

异地医院名称

异地医院级别市三级□ 市二级□ 市一级□ 县二级□ 县一级□

乡镇卫生院□ 社区卫生服务机构□

申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！

申请人签名：年月日

经核查，确系参保人员本人生病申请住院。

经办人：（学校盖章）

年月日

说明：出院后持以下手续到安阳市医保中心报销：诊断证明（或出院证）、住院收费专用票据、住院费用明细清单、病历复印件（首页，出、入院记录，医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单）。以上材料医院盖章有效。