新山西省中医医疗机构传染病防治和感染督导

医院二甲督导检查存在问题整改报告篇2020xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。

20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫健局认真的申报，山西省卫生厅20xx年11月8日晋卫计[20xx]120号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。

二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。

组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。

三、医院感染管理工作存在不足。

院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理,按照感染管理的要求进行了改进。

四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。

1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。

2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。

先开展门诊、妇产科器械的'清洗，逐步实施手术室一供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。

五、医院血透室管理需进一步规范根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（20XX版）》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。

山西中医药实施方案山西是中医药的发祥地之一，拥有悠久的中医药历史和丰富的中医药资源。

为了促进中医药事业的发展，提升中医药服务水平，山西省制定了中医药实施方案，旨在推动中医药事业的全面发展，提高中医药服务质量，满足人民群众日益增长的健康需求。

一、加强中医药人才队伍建设。

中医药是我国的传统医学，具有独特的理论体系和丰富的临床经验。

为了保护和传承中医药文化，山西将加大对中医药人才的培养力度，提高中医药人才的整体素质和专业水平。

通过开展各类培训和学术交流活动，不断提升中医药人才的综合能力和临床技术水平，为中医药事业的发展注入新的活力。

二、推动中医药科研创新。

科研创新是中医药事业发展的重要支撑。

山西将加大对中医药科研机构的支持力度，鼓励开展中医药领域的科研项目，推动中医药理论和临床实践的创新发展。

同时，加强中医药与现代医学、药学等学科的交叉融合，促进中医药理论与现代科技的结合，推动中医药研究走向深入，为中医药事业的发展提供更多的科学依据和技术支持。

三、完善中医药服务体系。

中医药服务是中医药事业的重要组成部分，也是中医药传统优势的体现。

山西将加大对中医药服务体系的建设力度，提升中医药服务的覆盖面和质量水平。

通过建设中医药诊疗中心、中医药康复中心等机构，拓展中医药服务领域，满足人民群众多样化的健康需求。

同时，加强对中医药师资格的认定和管理，提高中医药服务的规范化水平，保障人民群众享有安全、高效的中医药服务。

四、促进中医药产业发展。

中医药产业是中医药事业的重要支撑，也是传统中医药文化的传承和发展载体。

山西将加大对中医药产业的扶持力度，支持中药材种植、中药制药、中医药健康产品开发等产业发展，促进中医药产业的融合发展和创新升级。

同时，加强对中医药产业的监管和规范，保障中医药产品的质量和安全，提升中医药产业的整体竞争力和影响力。

五、加强中医药文化传承。

中医药文化是中华民族宝贵的文化遗产，具有丰富的历史内涵和文化价值。

山西省卫生健康委员会关于印发《山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》的通知文章属性•【制定机关】山西省卫生健康委员会•【公布日期】2023.08.16•【字号】•【施行日期】2023.08.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文山西省卫生健康委员会关于印发《山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》的通知各市卫生健康委，委直委管各医疗机构：为全面贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》等文件要求，结合我省实际，省卫生健康委制定了《山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》，现印发给你们，请认真组织实施。

联系人:姜峰郭芳曜联系电话：************邮箱：****************山西省卫生健康委员会2023年8月16日山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）为深入推进健康山西建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全管理水平，构建山西特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体要求（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，按照党中央、国务院关于持续改进医疗质量、保障医疗安全的战略部署和省委、省政府关于全方位推进高质量发展的战略决策，把保障人民群众生命健康安全放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的卫生健康需求为根本目标，以提高医疗卫生健康供给质量和服务水平为主攻方向，紧盯医疗卫生服务高质量发展的新内涵和新任务，坚持中西医并重方针，持续强化医疗质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高全方位全周期健康服务与保障能力，不断增强人民群众就医安全感、健康幸福感。

中医科感控实施方案随着全球范围内新型传染病的不断出现，感染病防控工作变得日益重要。

中医作为我国传统医学的重要组成部分，在感染病的防控中发挥着独特的作用。

为了有效应对感染病的挑战，制定一套科学的中医感控实施方案显得尤为重要。

一、中医感控的基本原则。

中医感控的基本原则是“防、治、调、补”相结合。

在预防感染病的过程中，中医强调提高人体的抵抗力和免疫力，通过药物和针灸等手段调节人体的阴阳平衡，达到预防和治疗感染病的目的。

二、中医感控的具体措施。

1. 中药预防。

中医药预防感染病的方法主要包括中药熏蒸、中药浸泡、中药煎煮等。

通过这些方法可以杀灭空气中的病菌和病毒，起到预防感染病的作用。

2. 饮食调理。

中医强调饮食调理对于预防感染病的重要性。

根据中医的理论，合理的饮食可以增强人体的抵抗力，提高免疫力，从而预防感染病的发生。

3. 针灸调理。

中医的针灸疗法可以调节人体的气血，增强人体的抵抗力，对于预防感染病具有重要作用。

通过针灸可以调理人体的阴阳平衡，增强免疫力，提高抵抗力。

4. 中医养生。

中医强调养生对于预防感染病的重要性。

通过中医养生的方法，可以增强人体的抵抗力，提高免疫力，预防感染病的发生。

5. 中医药治疗。

对于已经感染的病人，中医药治疗是一种重要的方法。

中医药治疗可以调节人体的阴阳平衡，增强免疫力，提高抵抗力，加快病人的康复速度。

三、中医感控的实施要点。

1. 加强宣传教育。

加强对中医感控理念的宣传教育，提高人们对中医感控的认识和重视程度。

2. 建立中医感控服务体系。

建立中医感控服务体系，推广中医感控的方法和技术，提高中医感控的实施水平。

3. 加强中医感控人才培养。

加强对中医感控人才的培养，提高中医感控人员的专业素养和实际操作能力。

4. 推动中医感控技术研究。

加大对中医感控技术的研究力度，提高中医感控技术的创新能力和实用性。

中医感控实施方案的制定和实施，对于提高我国感染病防控的水平，加强中医在感染病防控中的作用具有重要意义。

山西省人民政府关于进一步加强疾病预防控制工作的意见文章属性•【制定机关】山西省人民政府•【公布日期】2010.08.16•【字号】晋政发[2010]19号•【施行日期】2010.08.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】传染病防控正文山西省人民政府关于进一步加强疾病预防控制工作的意见（晋政发[2010]19号）各市、县人民政府，省人民政府各委、厅，各直属机构：为了深入推进全省医药卫生体制改革，建立和完善公共卫生服务体系，提高疾病预防控制和应对突发公共卫生事件能力，保障公众身体健康和生命安全，维护社会和谐稳定，现就进一步加强疾病预防控制工作提出如下意见。

一、充分认识新形势下加强疾病预防控制工作的重大意义疾病预防控制体系是公共卫生服务体系的重要组成部分。

加强疾病预防控制工作是政府重要的公共服务职能，是深化医药卫生体制改革、实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要任务。

改革开放以来，特别是2003年以来，我省大力加强疾病预防控制体系建设，初步建立起了覆盖全省城乡的疾病预防控制体系，实现了连续18年无脊髓灰质炎病例报告，有效预防和控制了传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感等重大传染病在我省的传播蔓延，为维护广大人民群众健康、保障社会和谐稳定发挥了重要作用。

但是，我们也必须清醒地看到，随着人口老龄化、城市化、工业化进程的不断加快，生态环境和人民群众生活方式的变化，疾病流行呈现出新的特点，一些得到控制的传染病、地方病防控基础还很薄弱，新发传染病不断出现，艾滋病、结核病危害严重，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病发病率快速增长，精神卫生问题日益突出，食品安全、生产安全事故和自然灾害等突发公共卫生事件应急处置任务更加艰巨。

全省疾病预防控制体系建设与日益繁重的疾病预防控制任务相比，存在较大差距。

地方各级人民政府必须从贯彻落实科学发展观、坚持执政为民的高度，清醒认识当前疾病预防控制工作面临的严峻形势，把疾病预防控制工作作为社会管理和公共服务的重要任务，全面加强疾病预防控制体系建设，提高疾病预防控制能力。

中医医疗技术相关性感染预防与控制制度为进一步规范中医医疗技术操作，预防和控制中医医疗技术相关性感染事件的发生，提高医疗安全的保障。

按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》国中医药办医政发〔2017〕22号文件要求，结合我院实际情况特制定本制度，适用于所有开展中医医疗技术的科室及门诊。

一、实施中医医疗技术的科室，严格按照《医院感染管理办法》、《病区医院感染管理规范》、《中医医疗技术相关性感人预防与控制》等相继出台的医院感染管理相关规范、标准以及本院医院感染管理相关制度,采取有效措施,预防和控制中医医疗技术医院感染暴发。

二、在医院感染管理部门的指导下开展中医医疗技术院感防控相关知识、技能培训，定期督查。

对发现的问题及时分析原因，进行整改，对整改情况进行评价，实现持续改进，同时做好记录，资料保存完整。

三、医务人员应严格按照《中医针刺类技术相关性感染与控制指南》要求,熟练掌握中医医疗各项技术诊疗操作规程及相关性感染的预防要点,落实中医医疗技术相关性感染的防控措施。

有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病时不应实施中医医疗类技术操作。

四、诊疗科室应配备足量的、方便取用的合格个人防护用品。

中医技术操作时严格遵守标准预防原则，穿工作服，戴口罩、帽子，执行手卫生。

发生职业暴露时，遵循我院《血源性传播疾病职业暴露应急处理流程》给予紧急处理、上报，评估、追踪。

五、实施中医医疗技术的诊室应具备良好的通风、采光条件，环境整洁、无积灰、无异味。

应根据季节、室内外风力和气温，适时进行自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数，接诊呼吸道感染患者后的诊室应及时进行空气消毒。

六、诊室应配备完善的洗手设施包括流动水、快速手消毒剂、洗手流程图、干手设备等，治疗车配备快速手消毒剂。

七、各项中医医疗技术的医院感染预防与控制措施1、中医针刺类技术：适用于我院开展的毫针、耳针、三棱针、芒针、揿针技术、火针技术、皮肤针等针刺技术（1）操作前严格执行无菌操作规程。

山西省人民政府办公厅关于印发山西省卫生厅主要职责内设机构和人员编制规定的通知文章属性•【制定机关】山西省人民政府•【公布日期】2009.09.04•【字号】晋政办发[2009]143号•【施行日期】2009.09.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文山西省人民政府办公厅关于印发山西省卫生厅主要职责内设机构和人员编制规定的通知（晋政办发〔2009〕143号）各市、县人民政府，省人民政府各委、厅，各直属机构：《山西省卫生厅主要职责内设机构和人员编制规定》经省人民政府批准，现予印发。

二○○九年九月四日山西省卫生厅主要职责内设机构和人员编制规定根据《中共山西省委、山西省人民政府关于印发＜山西省人民政府机构改革方案＞的通知》（晋发〔2009〕13号），设立山西省卫生厅（以下简称省卫生厅），正厅级建制，为省人民政府组成部门。

一、职责调整（一）取消国务院及省人民政府已公布取消的行政审批事项。

（二）将食品卫生许可，餐饮业、食堂等消费环节食品安全监管和保健食品、化妆品卫生监督管理职责，划转省食品药品监管局。

（三）划入原省食品药品监管局综合协调食品安全、组织查处食品安全重大事故的职责。

（四）划入省质量技术监督局食品生产企业标准备案职责。

（五）增加组织制定食品安全地方标准、食品安全风险评估、食品安全信息公布的职责。

（六）增加贯彻执行国家药品法典，建立并组织实施国家基本药物制度的职责。

（七）加强食品安全综合监督职责。

（八）加强对医疗服务、公立医疗机构的监督管理。

（九）加强重点传染病控制及地方病防治。

加强新型农村合作医疗管理。

（十）深化医药卫生体制改革，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，坚持为人民健康服务的方向。

二、主要职责（一）推进医药卫生体制改革。

拟定全省卫生改革与发展战略目标、规划和方针政策；组织实施国家关于卫生、食品安全、药品、医疗器械的法律、法规和方针、政策；起草卫生、食品安全、药品、医疗器械相关地方性法规、规章草案和规范性文件并监督实施；依法拟定有关标准和技术规范。

中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查方案一、背景和目的为了加强对中医医疗机构传染病防治和感染防控工作的监督和执法，确保中医医疗机构能够按照相关法律法规和规范要求开展工作，特制定本方案。

本次专项检查的目的是：1.督促中医医疗机构认真落实感染防控措施，预防传染病和医院感染的发生；2.评估中医医疗机构传染病防治和感染防控工作的整体水平和效果；3.发现和查处中医医疗机构存在的违法违规行为，推动中医医疗机构依法规范运营。

二、检查内容和范围1.检查的内容包括但不限于以下方面：a.中医医疗机构传染病防治制度和流程的建立和实施情况；b.传染病和感染防控培训情况及相关人员的知识掌握情况；c.感染防控物资配备和管理情况；d.医疗废物的分类、收集、处理和处置情况；e.医疗器械、设备的清洁、消毒和灭菌情况；f.感染病例的报告、登记和处置情况；g.感染监测和报告情况；h.其他与传染病防治和感染防控相关的事项。

2.检查的范围包括：a.中医医院和中医诊所；b.中医门诊和中医病房；c.中医药产业园区和制剂工场；d.其他相关的中医医疗机构。

三、检查方法和流程1.检查方法：a.首先，按照提前通知的时间和地点进行现场检查；b.其次，通过查阅文件资料、走访调查和实地检查等方式获取相关信息；c.最后，结合实际情况进行评估和记录，形成检查报告。

2.检查流程：a.上级主管部门根据相关情况决定检查的时间和地点，并通知被检查单位；b.检查组按照事先确定的检查内容和范围进行检查；c.在检查过程中，检查组成员应当服从被检查单位的管理和安排，并与被检查单位的相关人员进行沟通和交流；d.检查结束后，检查组成员将检查情况记录汇总，并形成检查报告；e.检查报告应当及时报送相关主管部门，并告知被检查单位。

四、检查结果与处理1.检查结果的评估：a.根据检查情况和相关标准，对被检查单位的传染病防治和感染防控工作进行综合评估；b.对于工作存在不足或违法违规行为的单位，应当给予批评和整改要求；c.对于工作表现良好的单位，应当给予表彰和激励。

山西省人民政府办公厅关于印发山西省深化医教协同推进医学教育改革与发展实施方案的通知文章属性•【制定机关】山西省人民政府办公厅•【公布日期】2017.12.02•【字号】晋政办发〔2017〕156号•【施行日期】2017.12.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管综合规定正文山西省人民政府办公厅关于印发山西省深化医教协同推进医学教育改革与发展实施方案的通知晋政办发〔2017〕156号各市、县人民政府,省人民政府各委、办、厅、局,各高等院校:《山西省深化医教协同推进医学教育改革与发展实施方案》已经省人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

山西省人民政府办公厅2017年12月2日山西省深化医教协同推进医学教育改革与发展实施方案为贯彻落实《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号）及《“健康山西2030”规划纲要》（晋发〔2017〕15号），不断深化医教协同，扎实推进医学教育改革发展，进一步加强医学人才培养，提高全省医疗卫生服务水平，制定本实施方案。

一、总体要求（一）指导思想。

全面贯彻落实党的十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“育人为本、问题导向、协同推进”的基本原则，遵循医学人才培养规律，把医学教育和人才培养摆在卫生与健康事业优先发展的战略地位，立足基本省情，创新体制机制，努力建立健全适应行业特点的医学人才培养制度，不断完善医学人才使用激励机制，为建设健康山西提供坚实的人才保障。

（二）主要目标。

到2020年，临床医学人才培养体系基本建立，“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）培养模式基本完善，“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）培养模式初步建立，医学教育管理体制机制改革取得一定突破，医学人才使用激励机制得到不断完善，全科、儿科等紧缺人才培养得到加强，公共卫生、药学、护理、康复、医学技术等人才培养协调发展，医学教育对全省卫生与健康事业的支撑作用明显增强。

山西省地方病防治工作总结
近年来，山西省地方病防治工作取得了显著成效，各级政府和相关部门的努力下，地方病的发病率得到了有效控制，人民群众的健康水平得到了显著提高。

在这里，我们对山西省地方病防治工作进行总结，为未来的工作指明方向。

首先，山西省加强了对地方病的监测和预防工作。

通过建立健全的监测体系，及时发现地方病的疫情，采取有效的预防措施，有效控制了地方病的传播。

同时，加强了对地方病的宣传教育工作，提高了人民群众对地方病的认识和防范意识。

其次，山西省加大了对地方病防治工作的投入。

通过加强基层医疗机构建设，提高了地方病的诊治能力，让患者能够及时得到有效的治疗。

同时，加强了对地方病防治人员的培训，提高了他们的专业水平，为地方病的防治提供了有力支持。

此外，山西省还积极开展了对地方病防治工作的科研工作。

通过开展相关科研项目，深入探讨地方病的病因和传播途径，为地方病的防治提供科学依据。

同时，加强了对地方病防治技术的研发和推广，提高了地方病的防治水平。

综上所述，山西省地方病防治工作取得了显著成效，但也面临着一些挑战和问题。

未来，我们将继续加强对地方病防治工作的投入，加大对地方病防治工作的宣传教育力度，提高人民群众对地方病的认识和防范意识，进一步提高地方病的防治水平，为人民群众的健康保驾护航。

山西省卫生厅办公室关于开展医院感染和医疗废物管理专项检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山西省卫生厅办公室关于开展医院感染和医疗废物管理专项检查的通知（晋卫办医政[2012]48号）各市卫生局、厅直厅管医疗机构：为了进一步加强和规范我省医疗机构医院感染和医疗废物管理，确保医疗质量、安全，根据卫生部办公厅《关于认真贯彻落实医院感染管理相关技术标准的通知》（卫办医政发[2012]70号）和卫生部办公厅、环境保护部办公厅《关于开展医疗废物管理专项检查的通知》（卫办医政函[2012]716号）精神，省卫生厅决定在全省范围内开展医院感染和医疗废物管理专项检查，现将有关事项通知如下：一、指导思想紧密结合当前全省卫生系统广泛开展的“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》和《医疗废物管理条例》等有关法律法规和卫生行业标准，着力提升医疗机构医院感染和医疗废物管理能力和水平，排查安全隐患，提高管理质量，保障医疗安全。

二、检查内容根据国家有关医院感染和医疗废物管理的法律法规、标准、规范及我省《2012年“医疗质量万里行”活动方案》，对卫生行政部门和医疗机构加强医院感染和医疗废物管理情况进行检查。

（一）卫生行政部门：对辖区内医疗机构医院感染和医疗废物管理提出要求，并将此项工作纳入当地“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动当中，切实履行监管职责，逐级对辖区内医疗机构医院感染和医疗废物管理工作进行检查和评估的情况。

（二）医疗机构：1.医院感染管理：按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系和目标管理责任制情况；卫生部有关医院感染管理行业标准的落实情况；重症监护室、新生儿室、手术室、血液透析室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理情况；呼吸机相关肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、有创操作和手术部位等重点环节的医院感染控制情况；加强多重耐药菌医院感染管理、开展多重耐药菌监测情况；医院感染爆发流行信息系统建设及运行情况。

山西省卫生厅关于加强医疗机构床位优化整合的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山西省卫生厅关于加强医疗机构床位优化整合的通知（晋卫医政〔2013〕6号）各市卫生局、厅直厅管医疗机构：为了加强医疗机构管理，促进医疗卫生资源的合理利用，依据《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）、《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号）、《山西省医疗机构设置规划（2011-2015）》（晋卫医政〔2012〕99号），结合我省实际，现通知如下：一、各地要按照“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，通过资源整合使医疗机构布局和规模符合所在地医疗机构设置规划。

二、要限制公立医院盲目扩张，禁止公立医院举债建设。

加强儿童、中医、精神卫生、传染病防治、肿瘤、老年护理、临床心理、康复等专业医疗机构的建设。

三、鼓励社会资本举办医疗机构，到“十二五”末，各市社会资本举办医疗机构床位数和服务量要达到总量的20%。

四、各地要对辖区内医疗机构床位优化整合，调整、核减厂矿医院、乡（镇）卫生院等基层医疗机构闲置的床位，原则上基层医疗机构以观察床为主，不设置床位；同时，对床位使用率不足的医疗机构要及时动态核减。

五、全省各级公立医院、妇幼保健院、厅直厅管医院、二级以上社会资本举办的医院，申请增加床位需报省级卫生行政部门审批，并填报山西省医疗机构增加床位编制申报表（见附件）。

六、自本通知下发之日起，凡申请增加床位的医疗机构所在市、县（区）的千人口床位数要低于4张；同时，要为社会资本举办医疗机构预留发展空间，否则不予审批。

山西省实施《突发公共卫生事件应急条例》办法(试行)正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山西省人民政府令（第163号）《山西省实施＜突发公共卫生事件应急条例＞办法（试行）》已经2003年5月16日省人民政府第5次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行。

省长刘振华二00三年五月十七日山西省实施《突发公共卫生事件应急条例》办法(试行)第一条根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》（以下简称《条例》）的规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条本办法所称突发公共卫生事件（以下简称突发事件），是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

第三条县级以上人民政府负责发生在本行政区域内的突发事件的应急处理工作，并将突发事件应急处理所需经费列入本级政府财政预算。

第四条省人民政府根据全国突发事件应急预案，制定本省的突发事件应急预案。

市（地）、县级人民政府根据省突发事件应急预案，制定本行政区域的突发事件应急预案，报省人民政府批准。

第五条省人民政府卫生行政主管部门可以根据全省突发事件应急预案，制定下列单项突发事件应急预案，报省人民政府批准：（一）重大传染病疫情、群体性不明原因疾病预防控制应急预案；（二）重大食物中毒事件应急预案；（三）重大职业中毒事件应急预案；（四）其他严重影响公众健康事件的应急预案。

第六条县级以上人民政府有关部门根据同级人民政府的应急预案，编制本部门本系统的应急预案，报同级人民政府批准。

第七条县级以上人民政府应当对参加突发事件应急处理作出贡献的单位和人员，对举报突发事件有功的单位和人员给予表彰和奖励。

医院感染管理制度l、认真贯彻执行卫生部颁发的《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》以及山西省医院感染管理的有关规定。

医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

3、感染管理科定期或不定期深入各科室，做监测，督促各科室搞好医4、定期对医务人员的消毒、隔离技术进行考评。

5、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例。

6、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据。

7、建立医院感染控制的在职培训教育制度，定期对医院职工进行加强医院感染管理的宣传教育及考核，提高医护人员的监控水平。

8、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

9、建立特殊区域保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

10、建立合备工作，供医院感染管理委员会讨论和决策。

医院感染管理委员会工作制度l、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,研究和决定医院感染有关事宜,遇重大感染问题应随时召开.2、医院感染管理科应根据会议内容,会前做好相关调查、监测、资料汇总等准备工作.3、医院感染管理委员形成的会议决议,南院感科负责督促落实,并有记录.4、认真做好会议记录.医院感染管理委员会会议制度l、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,研究、协调和解决医院感染管理方面的问题.全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2、每位参加会议的人员如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假.3、感染管理委员会会议要有会议记录.4、发现问题随时召开有关科室参加的协调会议,由医务科主持,院感办和有关科室参加.医院感染管理科工作制度1、根据国家及卫生部行政部门有关法律、法规和文件精神,及时制定和修定医院感染管理的各项规章制度.2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见.3、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任.4、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案.5、根据卫生部相关要求,认真做好医院感染病例的监测、消毒灭菌效果监测.6、发现有医院感染暴发时,及时对相关医疗用品、生活用品进行卫生学监测,查找感染源,分析感染途径,为采取有效地控制措施,提供科学依据,并制定控制措施.7、制定医院感染考核量化标准,对各科室医务人员的消毒隔离技术操作、个人防护、手卫生、医疗废物的管理等进行定期督导检查,考核评价.8、每年进行医院感染控制的在职培训,对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染的岗前培训.9、每季通过医院感染管理通讯向全院反馈医院感染的发病率、病原体特点及药敏监测结果、消毒灭菌效果监测结果等信息,进一步做好医院感染控制工作.医院感染监测制度l、院感科对全院医院感染发病率、科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等进行监测与分析.为医院感染控制提供科学依据.2、采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测,每年开展l-2项目标性监测.3、开展漏报率调查,调查样本量不得少于月监测量的10％,并对监测资料进行评估.4、院感科人员定时到化验室收集全院及各科细菌培养及药敏试验结果,当某病区发现2 例相同病原菌感染病例时,下科室查看病人、查阅病例、查看医务人员无菌操作及消毒隔离的落实情况,发现问题提出改进措施.5、科室短时间内连续发生3 例相同病原菌感染病例,立即报告院感科,做到早发现、早采取控制措施.6、院感科人员不定期下病房查阅病历,督察医生上报医院感染病例,并做病原菌检测.7、医院感染管理科每季度对重点科室的环境卫生学及消毒灭菌效果进行抽查,各重点部门每月对环境卫生学进行监测,发现问题及时改进.8、每半年对使用中的紫外线灯照射强度进行监测,对新使用的紫外线灯管照射强度进行监测.9、每季对使用中的消毒液及其消毒物品、灭菌剂及其灭菌物品进行抽查.使用中的含氯消毒剂每天南使用科室进行浓度监测.10、血液透析室每月对透析用水、透析液进行生物监测,当疑有透析液污染或严重感染病人时,应增加采样点.每季对透析用水内毒素、透析液内毒素进行监测.ll、当有医院感染流行趋势时,对相关危险因素及医疗用品,生活用品进行卫生学监测,查找感染源,提出针对性的控制措施.12、医院感染管理科每月对全院医务人员职业防护、无菌技术操作、消毒与隔离、医疗废物管理等工作进行检查指导.医院感染管理考核制度l、院感科每月按照山西省医院感染管理质量考核评价标准及本院的感染管理质量考核细则考核全院各科室医院感染管理工作.科室质检小组,每月底汇总考核结果,报院感科.2、医院感染管理科每月对检查中发现的问题及时反馈相关科室.督促科室对存在的问题进行分析、制定出整改措施,并对改进情况进行跟踪检查.以达到质量持续改进.3、医院感染管理科对检查中存在的问题,根据考核细则进行处理.报人力资源部兑现.医院感染培训教育制度医院感染管理教育是通过各种形式的宣传、讲座及学术交流,对全院医、护、技及工勤人员进行有关医院感染知识和技能的培训,从而不断提高全院感染管理意识,增强医务人员职业防护意识,积极主动参加医院感染监测,控制医院感染的发生.l、组织全院职工进行医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试.2、全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的培训和教育：1医院感染专职人员每年不少于15 学时,在职医务人员每年不少于4 学时.2医院对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训,时间不得少于3 学时,考核合格后方可上岗.目的是掌握医院感染的有关知识,主动参与预防和控制医院感染的工作,并增强自我保护意识.3、科室领导要定期安排有关医院感染知识学习,根据各专科病人医院感染发生情况及特点,分析本科医院感染高危因素,提出切实可行的预防措施,降低医院感染率.4、提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平.感染管理科定期组织业务学习或专题讲座,不断进行知识更新,掌握当前医院感染发展动态.5、医院感染管理科对医院感染管理兼职监控员医生、护士定期进行业务培训,讲座与交流,由医院感染科介绍医院感染情况.6、医院感染知识的教育情况,定期不定期进行检查考核.及时发现问题,针对薄弱环节再进行深入教育.7、医院感染管理科对突发感染事件及新发病原体随时根据有关知识和文件精神对相关人员进行紧急培训.医院感染病例登记报告制度l、认真贯彻执行医院感染管理有关标准规定,建立建全医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统.2、临床各科医师要熟悉医院感染分类诊断标准,并不断加强有关医院感染的基础理论学习,不断提高医院感染管理的水平.3、住院病人发生院内感染,由主治医师填写在病历首页的医院感染情况栏内,并登记、24 小时内填写感染病例卡上报医院感染管理科.4、发生医院感染流行或暴发时,经治医师及时向科主任报告,采取有效措施,并登记报告医院感染管理科,协助查找相关因素,防止医院感染的扩散.5、发生医院感染病例漏报时,按医院有关规定进行处理.6、医院感染管理科发现医院感染暴发时应及时报告分管院长及医务科,院内12 小时内报市卫生局及相关部门.医院感染病例监测制度l、早期发现和预防医院内感染病例,每月通过流行病学的调查分析,计算出院内感染率和科室感染部位的发病率.2、开展医院感染监测以掌握本院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供可靠依据.3、为院领导及时准确提供有关院内感染信息资料,并做好书面汇报和反馈.4、发现感染病例及时填写院内感染病例报告卡,于24 小时内报告院感科,每月5 日前上报本科上月的感染病例月报表.5、各临床科室医院感染管理小组对本科室实施全面医院感染管理,遇有连续发生两例相同感染病例,视为流行,应及时向感染管理科报告.6、采取前瞻陛监测方法进行全面综合性监测.1感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报,向全院医务人员反馈,监测资料应妥善保存.特殊情况及时汇报和反馈.2每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查.3开展监测资料的计算机管理,对监测资料进行趋势分析.7、感染管理科在全面综合性监测的基础上开展目标性监测.1每年至少开展2 项目标性监测.2监测目标应根据本院特点、医院感染的重点和难点决定.3对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测.4每项目标性监测开展的期限不少于一年.5定期对目标性监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施；年终有总结报告；监测结束,有终结报告.医务人员职业暴露与防护工作制度为规范医务人员职业暴露管理,根据2004 年卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则、2004 年全国艾滋病检测技术规范、WHO 第三版实验室生物安全手册等,特制定本规定.一、基本预防控制措施坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证,明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间.1、标准预防接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施.其基本特点为：①既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播；②强调双向防护,既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人；③根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离.2、安全操作1接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时须戴手套,有可能喷溅时应戴防护眼镜或防护面罩,穿隔离衣或防水围裙等.2在进行侵入性操作时,一定要保持足够的光线,尽量减少创口出血.3科室设置锐器盒应以方便随时丢弃为原则,禁止将锐利器具直接传递给他人、禁止回套使用过的注射器针头、禁止折毁锐利器具、禁止使用过的头皮针插入瓶盖等.4医务人员如有伤口、皮炎等,不应参加血源性传播疾病病人的直接护理工作.3、建立职工健康档案医务人员健康体检时应将血源性疾病的免疫情况,如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体等作为必检项目,同时重视自身的预防接种.4、重视对高危险人群的传染病筛查由于艾滋病病毒感染情况需经过初筛、确证等检验程序,所需时间较长,因此在遵循患者知情同意和自愿原则下,应对以下高危人群尽早进行艾滋病项目检查：1静脉毒瘾者.2同性恋、双性恋或异性性乱者.3性病患者.4暗娟、嫖客,尤其与境外人员有过性关系者.5艾滋病患者的配偶、亲属或其他性伴侣.6入境的外国人和港澳台人员.7艾滋病门诊、咨询部门的医务人员,以及与HIV 有关的检验人员.8涉外部门,如旅游部门、宾馆的服务员和司机等.二、报告l、职业暴露发生后,当事人应尽快报告科室负责人科主任或护士长；2、到感染管理科进行相关内容登记,一式三份上报医务科、护理部、院感科.三、评估及处理l、职能部门立即评估职业暴露情况并指导处理.2、首先确定暴露源是否具有传染性乙肝、丙肝、HIV、梅毒等及职业暴露当事人免疫情况,如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查.3、根据暴露源及职业暴露当事人情况,医院感染管理科提出处置建议,其他疾病的处置建议参照相关疾病的预防治疗原则.四、随访1、追踪和随访：医院感染管理科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验,并负责追踪确认化验结果和服用药物,配合医生进行定期监测随访.2、医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密,不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况.3、锐器伤处理过程中,医院感染管理科要为职业暴露当事人提供咨询,减轻其紧张恐慌心理,稳定情绪.五、职业暴露防护处置等相关费用管理规定l、医务人员在工作期间严格遵守职业暴露基本预防控制措施,导致的职业暴露防护处置等相关费用由医院承担.2、医务人员在工作期间违反诊疗技术操作常规和职业暴露基本预防控制措施,导致的职业暴露防护处置等相关费用由个人承担.医院感染流行、暴发报告与控制制度一、医院感染暴发的报告制度：l、科室在短时间内,发生3例以上同种病原菌感染病例时,监控小组应及时报告院感科.2、院感科接到报告后,及时深入科室,及时报告主管院长和相关部门.3、经调查证实发生以下情形时,应在12 小时内报告市卫生局、市疾控.12 例以上疑似医院感染暴发.23 例以上医院感染暴发.4、经证实发生以下情形时,应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范规定进行报告和处理.13 例以上医院感染暴发事件.2发生特殊病原体或新发病原体的医院感染.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染.二、医院感染暴发的控制措施：1、科室医务人员,应做到早发现、早报告、早控制、早治疗.2、成立调查与控制小组,相关部门和科室在分管院长的领导下,开展工作.3、院感科及时进行流行病学调查处理,找感染源及感染途径,并制定初步控制措施.4、发生科室及时查找原因,协助调查,执行感染控制措施.5、保证人力实行分组护理,必要时封闭病区,按疫源地进行严格消毒.6、当其他医院发生医院感染暴发时,应对本院同类潜在危险因素调查,并采取相应控制措施.7、院感科在暴发感染控制后对此次事件作出分析,对采取的控制措施进行效果评价,同时提出整改意见,以防类似暴发感染再次发生.8、主管院长接到报告后,应及时组织职能部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方面予以保证.预防和控制艾滋病病毒职业暴露工作制度为维护医务人员的职业安全,有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒,根据卫生部颁布的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则试行文件精神,特制定以下工作制度：l、各科室领导要高度重视医务人员的艾滋病病毒职业暴露问题,切实按照标准预防的原则为本科室工作人员配备必要的防护用品,如手套、防护眼镜、锐器盒、消毒口罩、隔离衣及围裙、手清洁剂和消毒剂等.2、医务人员在工作中应当严格遵守标准预防的原则,对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,医务人员接触这些物质时,必须采取防护措施.3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,应严格按照预防锐器伤的各项注意事项进行操作.4、医务人员一旦发生艾滋病病毒职业暴露,应当立即实施职业暴露后的应急处理措施,并及时留取本人和病人血样,进行艾滋病病毒抗体监测如在院手术或输过血的病人已检测过HIV,则不需重新化验,同时上报职能部门,感染管理科将进行相关内容的登记.并上报市卫生行政部门及疾病预防控制中心对暴露源病毒载量水平进行评估给出相应的预防用药方案.具体用药物南晋中市疾病预防控制中心提供,之后定期进行随访和咨询.5、工作人员在工作中如因意外引起的艾滋病病毒职业暴露,医院将承担全部化验费用.如因不遵循艾滋病职业暴露防护指导原则和标准预防的原则而引起的艾滋病病毒职业暴露,医院将不承担有关费用.注：除手术或输血病人外,其它病人因医务人员发生职业暴露而需化验HIV 时,医务人员需及时到感染管理科填写化验审批表,医院将免费为病人化验HIV.修订于2012 年9 月医院感染消毒隔离制度1、医护人员接触病人前后洗手或手消毒,无菌操作时应衣帽整齐.2、病床应湿式清扫,坚持一床一套.3、床头柜一桌一抹布,用后消毒.4、病房地面做到每日湿式清扫.5、病人住院用品、餐具、便器应固定使用,便器每周一消毒,出院时按医疗废物处理.6、病人被服每周更换一次,特殊情况随时更换.7、治疗室、配餐室、病房、厕所有专用拖布,标记明显,分开清洗,悬挂晾干.8、病房每天按时通风,上、下午各至少一次,每次不少于30 分钟.ICU、CCU、RICU、母婴同室等病房每日用空气消毒机.病人出院、转科或死亡后做好终末消毒处理,并做好记录.9、进入治疗室、换药室应衣帽整齐,严格遵守无菌操作技术原则.每天空气消毒一次,重点部门每季对空气、物表、工作人员手、冰箱内壁、呼吸机螺纹管、氧气湿化瓶生物监测一次.10、换药用品一人一用一灭菌.换药时应按清洁伤口,污染伤口,隔离伤口的顺序进行.11、无菌物品专室专柜存放.每天检查无菌物品有效期.12、注射前需要确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整,一次性注射器及针头不能重复使用,存放符合要求.13、皮肤消毒至少涂擦二遍,待干完全后再进行注射, 注射采用一人一针一管一用,穿刺一人一巾一带.14. 注射操作前应进行手卫生,注射后禁止双手回套针帽,禁止用手移去注射器针头,锐器使用后应立即放入锐器盒；接触血液、体液、分泌物时,需戴手套15、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间,超过2小时不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使用,用记号笔注明启用时间, 使用同一溶媒配置不同药液时,必须每次使用新的注射器和针头抽取溶媒.16. 常用无菌敷料鑵每天更换并灭菌,注明启用时间.17、熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项.18、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材,必须每日保洁,用毕终末消毒,干燥保存.湿化液应用灭菌水,每日更换.19. 碘伏、酒精、茂康碘等消毒剂开启后,用记号笔注明启用时间,使用时间不超过7天.20. 治疗车上物品排放有序,上层为清洁区,下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车上配备快速手消毒剂.21. 各种治疗、护理、换药操作按清洁、感染、隔离伤口依次进行.特殊感染伤口如绿脓杆菌、炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒体等在诊室或病室内就地严格隔离,处置后严格进行终末消毒,不得进入换药室.22. 对传染病病原体、多重耐药菌感染的病人采取正确的隔离措施,同时下隔离医嘱.23. 高压灭菌物品有效期布类包装为1周,无纺布闭合式包装、纸塑包装为半年.超过有效期未使用应重新清洗后灭菌.无菌物品开包后注明启用时间,开启后不超过24小时.24. 药杯、体温计等用后正确处理.消毒液每日更换,浓度达标,消毒后物品干燥保存.25. 医护配合的无菌技术操作及消毒隔离措施符合要求.26. 消毒剂标识清楚,定点放置,无过期失效,各种监测指示卡正确使用、无过期.27、凡无菌物品应标明品名、灭菌日期、锅号、锅次、失效期、操作者等六次标准指示卡张贴于包外,包内放化学指示卡.28、体温表用后一人一用一消毒,晾干备用.29、器械用后均要先清洗后消毒或灭菌.30、各科室产生的医疗废物分类收集,正确打包贴标签,由专人回收,双签名.31、各科室请按照基层医疗机构医院感染管理基本要求、静脉输液消毒技术规范、行动起来,让注射更安全、清洁的手,呵护健康、医疗废物分类目录相关标准遵照执行.消毒药械管理制度l、消毒药械必须由医院设备科统一采购,索取产品的相应证件,使用科室不得自行购入.2、医院感染管理科按国家有关规定,具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导.3、感染管理科依据医院感染管理办法对购进的消毒药械的相关证件的复印件进行审核后,采供部门方可购入.采供部门应提供以下证件的复印件：消毒药械：1医疗器械经营企业许可证生产企业销售人员应出具企业法人代表人的委托授权书.2卫生部卫生许可批件及其附件.3验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件.消毒剂：。