中医问诊单

⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。

⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。

⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。

⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。

中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。

一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。

详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。

三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。

2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。

3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。

4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。

（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。

5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。

6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。

口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。

9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。

四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。

心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。

乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。

两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。

腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。

小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。

外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。

五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。

肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。

臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。

腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。

中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。

○近火、加衣被可以缓解寒冷。

○夏天特别怕冷。

○冬天特别怕冷。

冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。

○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。

2、发热：○体温升高。

○体温不高但有热感。

○午后或入夜有热感。

○下午发热更为严重。

○五心烦热。

○夏天特别怕热。

○夏天不怕热。

○寒热交替。

○XXX不退。

○低热持续。

二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。

○平时不出汗。

○睡觉时出汗。

○醒后出汗。

○只有头部出汗。

○XXX出汗。

○半身出汗。

三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。

○头左侧。

○头右侧。

○前额部。

○头后部。

○胸骨后痛。

○左肋痛。

○有肋痛。

○双肋痛。

○上腹部（左中右）。

○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。

○全身疼痛。

2、疼痛的性质：○胀痛。

○刺痛。

○冷痛。

○灼痛。

○隐痛。

○绞痛。

○重痛。

○空痛。

○酸痛。

○固定痛。

○走窜痛。

四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。

2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。

3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。

4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。

五）二便情况1、大便：○每天一次。

○每天两次。

○每天两次以上。

○两天一次。

○三天一次。

○四到十天一次。

○大便较干。

中医问诊模板
1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2。

肛门是否有灼热感、大便很烫吗?
3.嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4.舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小?舌苔什么颜色（白色、黄色）？舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6。

喝水偏多还是偏少?喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些?
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）?喝水后肚子容易胀吗?
8。

精神状态好吗？
9。

咳嗽吗？有痰吗？痰是什么颜色？
10.喉中是否有堵的感觉？
11。

手腕脉搏处，手指轻搭上去,感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。

中医问诊单
中医问诊单
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。

2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片。

姓名：性别：年龄：电话：备注：以下√即可
1）上部症状：
□头疼□偏头痛□发热□怕冷□怕热□出汗□鼻涕清□黄□咽喉疼□咽干
□咽痒□咳嗽□黄痰□白痰□哮喘□心慌□胸闷□气短□自汗□盗汗□耳鸣□耳聋□头昏□头沉□其他
2）消化症状：
□干□苦□粘□臭□胃胀□胃酸□呕吐□烧心□打嗝□嗳气□无食欲
□不消化□多食□胃疼□饥饿疼□餐后疼□夜间疼肋下疼□黄疸□腹水
□大便干□稀□溏泄□五更泄□先疼后泄□左腹疼?右腹疼□下坠□其他
3）疼痛症状：
□疼痛部位□麻木部位□刺疼?酸痛□压疼□沉疼□游走疼□夜间疼
□劳动后疼□不动也疼□怕风怕凉□雨天疼□其他
4）小便症状：
□夜尿多□尿频□尿急□尿黄□尿痛□尿短□尿血□尿白□其他
5）睡眠症状：
□入睡难□定时醒□早醒□睡眠浅□多梦□其他
6）喝水情况：
□喜热饮□喜冷饮□渴而不饮□喝水多□夜间渴□其他
7）精神状态：
□腰酸腿软□神疲乏力□白天没精神□头脑不清醒□情绪不稳定□爱生气
□脾气燥□其他
1.月经症状：
□月经过多□过少□提前□推后□痛经□色深□有块□白带□黄带□红带□有异味□泡沫状□豆渣状□阴疼□阴痒□经前乳胀□乳房肿
块□乳疼
2.舌苔：
□舌质淡□红绛□苔白□苔黄□苔腻□无苔□有齿印□舌胖□其他
3.病人病史？主要诉求？做过何种检查？检查结论？（写第二页）
4.脉诊：
□有力□无力□迟数□浮□沉□其他5.本次主治病症：
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表格式中医问诊单
中医问诊单是中医师在进行问诊时使用的表格。

它通常包含以下内容：
1. 姓名：患者的姓名。

2. 性别：患者的性别。

3. 年龄：患者的年龄。

4. 职业：患者的职业。

5. 主诉：患者的主要症状和不适。

6. 现病史：患者目前的病情发展情况。

7. 既往史：患者过去的疾病史、手术史等。

8. 个人史：患者的生活方式、饮食习惯等。

9. 家族史：患者的亲属中是否有类似疾病。

10. 体格检查：中医师对患者的舌苔、脉搏等进行观察和检查。

11. 诊断：中医师根据患者的症状和体格检查结果进行的诊断。

12. 治疗方法：中医师根据诊断结果制定的治疗方案。

13. 处方：中医师开具的中药处方，包括药名、用量和用法等。

14. 随访：预约患者的随访时间及方式。

以上是一个常见的中医问诊单的表格格式，不同中医师和医院可能会有一些细节上的差异。

中医问诊单的目的是为了方便中医师了解患者的病情、制定治疗计划以及记录患者的随访情况。

六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高: ____厘⽶米。

体重: ____公⽄斤。

⼀一分钟⼼心跳:____次。

⾎血压：低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道（⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？__________________（⼆二）最初是如何引起的？患病多⻓长时间了了？__________________（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？__________________三、详细问诊病情（⼀一）身体感觉的寒热情况。

•恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。

•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。

•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。

•夏天特别怕冷。

•冬天特别怕冷。

•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。

•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________（⼆二）发热情况：•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。

•体温不不⾼高⾃自觉热感。

•午后或⼊入夜⾃自觉热感。

•发热下午为甚。

•五⼼心烦热。

•夏天特别怕热。

•夏天不不怕热。

•寒热往来。

•⾼高热不不退。

•低热持续。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）汗出情况•平时易易汗出，活动后尤甚。

•平时不不出汗。

•睡时汗出。

•醒后汗出。

•但头汗出。

•⼿手⾜足⼼心汗出。

•半身汗出（哪半身，上下？左右？）•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）疼痛情况：A.疼痛的性质：•胀痛。

•刺刺痛。

•冷痛。

•灼痛。

•坐矮椅久了了左下腹隐痛。

姓名：性别：年龄：职业：地址：联系：中医问诊表以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。

请以目前或最近的情况来填写。

选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。

1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：2.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）3.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）4.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）5.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）6.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其他）7. 每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）9.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：10.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？11.请写出其他异常的情况：本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！。

年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。

主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？（必须回答）
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？（必须回答）
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。

（必须回答）
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？（必须回答）答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？（必须回答）
答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？（必须回答）答:
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？（必须回答）
答：
八:自己分析舌象（可拍照发过来）《必须发舌照》
答:
九:自己分析脉象（或最近看中医说的脉象）
答:
十:发病原因，发病多久，治疗情况，曾经吃过的药包含西药和中药（必须详细填写）
答:。

中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。

答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。

答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。

中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。

---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。

---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。

---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。

---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。

---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。

---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。

患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。

注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。

以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请咨询医生。