中医远程诊断问诊单

⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。

⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。

⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。

⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。

中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。

○近火、加衣被可以缓解寒冷。

○夏天特别怕冷。

○冬天特别怕冷。

冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。

○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。

2、发热：○体温升高。

○体温不高但有热感。

○午后或入夜有热感。

○下午发热更为严重。

○五心烦热。

○夏天特别怕热。

○夏天不怕热。

○寒热交替。

○XXX不退。

○低热持续。

二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。

○平时不出汗。

○睡觉时出汗。

○醒后出汗。

○只有头部出汗。

○XXX出汗。

○半身出汗。

三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。

○头左侧。

○头右侧。

○前额部。

○头后部。

○胸骨后痛。

○左肋痛。

○有肋痛。

○双肋痛。

○上腹部（左中右）。

○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。

○全身疼痛。

2、疼痛的性质：○胀痛。

○刺痛。

○冷痛。

○灼痛。

○隐痛。

○绞痛。

○重痛。

○空痛。

○酸痛。

○固定痛。

○走窜痛。

四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。

2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。

3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。

4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。

五）二便情况1、大便：○每天一次。

○每天两次。

○每天两次以上。

○两天一次。

○三天一次。

○四到十天一次。

○大便较干。

中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。

一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。

详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。

三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。

2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。

3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。

4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。

（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。

5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。

6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。

口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。

9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。

四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。

心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。

乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。

两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。

腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。

小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。

外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。

五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。

肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。

臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。

腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。

出生年月日：
性别：
身高：
居住地：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰：多少：颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：
热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方：无
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。

数一下脉搏次数。

感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔：分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润）：（最好能发图片）
主要病情和症状：其他补充情况：
曾经治疗情况和效果：。

◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。

假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。

5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。

6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。

7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。

8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。

C 不易出汗。

其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。

10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。

11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。

12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。

14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。

中医问诊单注意；务必详细填写，越详细越好，提供舌像，以利于医生诊断！一：你的出生年月日（公历）2、性别3、姓名（或网名）4:身高，体重？二：以前得过的疾病或症状？(比如：高血压\心脏病等) 不良嗜好？饮食起居习惯？是否有家族病史？三：现在最主要的症状及发病的详细状况？四：持续多长时间？五：加重或缓解病情的因素比如：阴天，生气，运动，喝酒等。

六：伴随哪些症状？七：面部气色？八：舌质、舌苔、舌体大小？提供舌的图片（清晰度要高自然光线）皮肤病患提供病变处图片，务必清晰！九：脉象（轻摸就能摸到还是用力摸才能摸到？b、脉搏是跳的快还是慢？一呼一吸之间跳5次为正常。

（一分钟多少次？）c、脉搏跳的是有力还是无力？脉搏粗大还是细小？）十：出汗吗？晚上出？还是白天出？或者不分白日黑夜都出？或者不出汗？或者稍微运动即大汗淋漓？十一：渴饮正常渴不欲饮渴欲热饮渴而少饮渴欲凉饮十二：饥食知饥欲食不知饥食饥不欲食食不知味食后腹胀食后即吐易饥多食十三：全身或者局部怕冷还是怕热？怕风吗？口苦口干吗？时有恶心吗？心烦吗？下面括号内选项符合自己的留下，不符合的删除！十四：小便（颜色、黄，还是白？量多吗？次数频、气味，是否通畅，是否夹杂质，伴随症状）十五：大便（干结如羊粪，还是稀溏，次数、气味，伴随症状）十六：其他异常（精神、情绪、睡眠、头、五官、脖颈、胸部、胃脘、腹部、下阴、四肢、皮肤）十七：女生回答；月经（先期、后期、先后不定期、多、少、暗、红、淡、血块、痛经、崩漏。

伴随症状，末次月经时间）十八：女生回答；带下（有、无、多、少、白、黄、腥、臭。

）十九：经医院检查结果，治疗经过和方法？二十；睡眠如何？多梦易醒？难以入睡？恐惧易惊？。

中医网络问诊单中医十问顺序：问诊首当问一般,一般问清问有关；一问寒热二问汗,三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏。

（请在符合您的症状后面打√，可多选;若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状）一、基本情况姓名性别出生年月日职业出生地现居住地婚否二、基本体质身高：____厘米.体重______公斤。

一分钟心跳______次. 血压：低压____高压____（没准数的不写)A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？B、最初是如何引起的？患病多长时间了?C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？D、还有哪些其他不舒服的感觉(这也很重要）？三、详细问诊病情(一）寒热情况1、寒A恶寒:虽近火、加衣被不能缓解寒冷。

B畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。

C夏天特别怕冷或怕风.D冬天特别怕冷或怕风。

E冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。

F冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器）。

2、热：A体温升高。

B体温不高自觉热感。

C午后或入夜自觉热感。

D发热下午3—7点为甚。

E五心烦热。

F夏天特别怕热。

G夏天不怕热。

H寒热往来.H高热不退。

I低热持续。

（二)汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。

2平时不出汗。

3睡时汗出。

4醒后汗出。

5但头汗出。

6手足心汗出.7半身汗出.8汗出以后怕风。

（三）头部情况A有痘。

B头晕。

C头痛。

D耳鸣.E口腔溃疡。

F牙痛。

(四）便况大便：A便稀。

B便干.C肛周便痛。

D多日未便(几日)。

E一日多便。

F便无形。

G多屁。

H大便排解粘腻、不爽、下坠.I大便时肛门灼热。

小便：A小便清淡。

B小便色黄。

C小便不畅。

D喝完水后很快就想小便。

E小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。

F无夜起小便。

G夜起小便一次.H夜起小便二次。

I夜起小便二次以上。

J小便时涩痛或余沥不尽。

（五）疼痛情况(1)、疼痛的性质:1胀痛.2刺痛。

中医问诊单感觉大家在网上问诊的时候对病情多言之不详，使判断缺乏足够的依据，以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。

(妇科疾病的问诊补充内容附在后面，请专门求诊妇科病的咨询者参考。

) 就算在这里得不到治疗，对读者诸君的学习也是很有帮助的( 1、一般情况(必填) : 姓名(在此处可免) *别: 年龄: 职业: 单位: : 家庭住址(省市) 婚姻情况: 身高: 体重: : : 发病经过和主要症状: (必填，越详细越好) 西医病名: 请选择下列部位身体状态(将所无状态删除)―― 脉(不知可不填) : 面:红，黄，白，黑，青眼:瞳仁色灰;白睛色青，色黄;有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑肿舌:肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有齿:齿痛，活动，耳:鸣，聋，痒，痛，流水，目:干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，口:苦，干，酸，无味，溃疡，流涎鼻:不通，流涕，不辨香臭，干，咽:干，痛，痒，吞咽困难胸:满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉裂纹，舌下筋脉曲张点，眼下色青，眼皮乳:胀，痛，增生，肿块，胁:胀，痛，热，凉，腹:胀，满，痛，硬，外阴:肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩心:烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快胃:胀，痛，满，酸，凉，热头:痛，晕，麻，木，昏，沉重手:凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，腰:酸，重，痛，胀，凉，热，腿:痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，膝:痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，足:痛，胀，麻，木，软，凉，热， 3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)―― 饮:多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜食:多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻睡眠:多，少，失眠，多睡，多梦，易醒大便:干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一日一次小便:多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少房事:有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎月经:先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛白带:有，无，多，少，白，黄，腥，臭经，漏泻次，一日数次，数回答身体经常有如下哪些症状―― 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕七情何者为重―― 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸注意事项: 没有的病状的器官一定不要都照抄上放到病历中去～血压、心率。

中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。

---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。

---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。

---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。

---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。

---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。

---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。

患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。

注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。

以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请咨询医生。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对中医问诊的认知和需求，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们提升中医问诊服务的质量和效率。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 21-40岁C. 41-60岁D. 61岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 白领C. 蓝领D. 退休E. 其他（请说明）4. 您所在地区：A. 城市地区B. 农村地区二、中医问诊认知5. 您对中医问诊的了解程度：A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解6. 您认为中医问诊有哪些特点？（多选）A. 注重整体调理B. 强调辨证施治C. 使用中药、针灸等方法D. 疗效稳定、副作用小E. 其他（请说明）7. 您是否曾接受过中医问诊？A. 是B. 否8. 如果接受过中医问诊，您对问诊过程和结果的满意程度如何？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意三、中医问诊需求9. 您认为以下哪些因素会影响中医问诊的效果？（多选）A. 医生的技术水平B. 患者的配合程度C. 中药的选用D. 针灸的操作E. 其他（请说明）10. 您希望中医问诊在以下方面有哪些改进？（多选）A. 提高医生的专业素养B. 优化问诊流程C. 提供更多中医养生知识D. 降低问诊费用E. 其他（请说明）11. 您是否愿意接受远程中医问诊服务？A. 是B. 否12. 如果接受远程中医问诊服务，您最关心以下哪些方面？（多选）A. 医生的资质B. 问诊质量C. 服务费用D. 隐私保护E. 其他（请说明）四、其他13. 您对中医问诊的期望是什么？A. 治疗疾病B. 健康养生C. 预防疾病D. 其他（请说明）14. 您对本次问卷的满意度如何？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷结束]。

中医问诊模板
1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2。

肛门是否有灼热感、大便很烫吗？
3。

嘴唇很红吗?嘴唇很干吗？
4。

舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小？舌苔什么颜色(白色、黄色)？舌苔是干燥还是水润？拍照
5。

胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6.喝水偏多还是偏少？喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些?
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好)？喝水后肚子容易胀吗？
8。

精神状态好吗？
9。

咳嗽吗？有痰吗?痰是什么颜色?
10.喉中是否有堵的感觉?
11。

手腕脉搏处，手指轻搭上去，感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力?脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。

中医详细问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。

症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。

为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几：二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物：是否做过内脏手术：既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？家族病史：三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充）1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）面颊颜色：（青、黄、红、白、黑）2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重）4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉两胁（左右）：痛、胀腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）五、项背症状项：（僵痛酸重不能转动）肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热腰背：（疼酸重背寒背部如压大石）背：（痛酸重胀寒热）腰（左右）：酸重痛胀寒热六、大小便大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）七、四肢症状手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛酸重麻木肿胀僵软凉热膝（左右）：痛肿凉热软骨痛无力足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛胀麻木软凉热八、饮食起居问饮食：（感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口）饮：（多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜）食：（多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻厌食）问睡眠：（睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等）（多少失眠多睡多梦噩梦易醒）问房室：有无多少阳亢阳痿早泄手淫曾堕胎或流产问体力：（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？）问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？畏寒怕冷、惧热怕暖、低热、高热）问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？）问七情：（喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸）九、其他局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。

中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。

答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。

答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。

简易问诊单：一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）1.性别：2.年龄：3.体重：4.身高：5.体型：二、主诉：1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素，是否有服用西药？如果有，请将主要的写清楚。

2、请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：三、脉像/舌苔：1、脉像:2、脉数(分钟):3、舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：（1、颜色：如淡红、发红、暗红、灰黑等，舌尖、舌边是否发红等；2、形态：如舌体是否胖大、有无齿痕等）：4、舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（白、黄；是否厚、腻等）四、回答以下问题：1、问睡眠：你的睡眠如何？能否一觉到天亮？是否每晚定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等。

2、问胃口：你感觉饿吗？有没有食欲？平时吃的冷东西多吗？吃了冷东西会有不舒服的感觉吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？3、问大便，你便秘吗？每天有大便吗？大便颜色是什么？干硬吗？还是下利？很臭还是无味？等等。

4、问小便，你的小便是什么颜色？频尿吗？还是小不出来？还是没有尿意？平均一天几次？夜尿几次？5、问口渴，你很渴吗？如渴，最想喝什么温度的水？如不渴，时常会忘记喝水吗？还是再怎么喝也不能止渴呢？6、问寒热，你平时觉得身体很热还是很冷？手脚的温度如何？7、问汗，你容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？还是不出汗的身体呢？8、问体力如何，精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床呢？精神能够集中吗？9、问性功能，你性功能好吗？女性是否有阴道干涩的情况？有没有阴道或尿路的感染？男性有没有早泄或无法勃起的情况？等等。

10、问女子月经，现在是否经期？详细说明妳的月经情形，是延后还是每次都提前呢？痛不痛呢？ (对于已经停经的妇女，也请描述以前月经的情况)11、是否有呼吸变浅变短的情形？12、腹部有无异常感觉？（比如胀、痛、紧、闷）13、你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？14、你还有没有其它特别的不适症状？如果有请特殊说明。