保胎出院记录

产科出院记录大体情形：姓名：年龄：职业：籍贯：住院号：床号：入院日期：年月日出院日期：年月日共住院天入院情形：孕产宫内怀胎周因主诉住院入院检查：体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压 /分mmHg，宫底高度厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心次/分，肛查宫口厘米。

入院诊断：住院通过：于年月日、顺产壹性别婴，Apgar评分1分钟分，5分钟分。

胎盘娩出：多项选择，胎膜。

会阴情形：切开；产后出血毫升。

会阴伤口内缝快薇乔切口Ⅱ/甲愈合品级。

剖宫产：于年月日时，因病情实施子宫下段剖宫产手术。

术后情形：切口Ⅱ/甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双乳充盈，乳量正常。

婴儿情形出院情形：母婴好。

出院诊断：出院医嘱：一、产后42天到门诊检查二、禁房事42天；3、按产假休息;4、不适随诊；五、其它：住院医师：记录日期: 年月日静滴缩宫素同意书依照产程进展需要，需静滴缩宫素增强缩宫，催产素点滴进程中可能显现以下情形:一、妊妇对缩宫素高度灵敏，引发宫缩过强，致使子宫破裂，软产道裂伤。

二、羊水栓塞，DIC。

3、胎儿宫内窘迫，胎死宫内。

4、妊妇对缩宫素不灵敏，试产失败，该行剖宫产。

五、胎膜早破，脐带脱垂致使胎死宫内。

六、必要时行器械助产。

7、胎盘早剥。

八、其它意外；请家眷或妊妇本人慎重考虑，签定意见书。

家眷或妊妇签字：医师：年月日栾川县人民医院产科入院记录房床号：第次入院住院号：体格检查产时总结记录门诊号：姓名住院号：洛阳市卫生局监制产跋文录门诊号姓名：年龄：床号：住院号洛阳卫生局监制入院记录科别：产—科房床号：住院号：医疗保险号：主诉：停经8月余现病史：平素月经规律——LMP，EDC，停经天自测尿HCG阳性。

停经月余行B超检查诊断为宫内早孕。

停经天显现恶心、呕吐等早孕反映。

孕初期无宠物、X线、毒物接触史。

孕4+月自觉胎动至今。

按期围产期保健。

孕中期无头晕眼花及胸闷病史，无阴道流血流液病史。

孕期神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，孕期体重增加 kg，体力无明显转变。

出院记录模板标准
以下是一个出院记录的基本模板框架，仅供参考：
医疗机构名称：
科室：
住院号：
病案号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
出院日期：
主诉：
（简要描述患者就诊的主要症状和体征）
入院诊断：
（入院时医生给出的初步诊断）
入院时情况：
（详细介绍入院时患者的病情、体格检查、实验室检查结果及初步评估）
住院经过：
（详细记录住院期间的治疗方案、手术或药物治疗过程、治疗反应、
病情演变、重要的实验室检查及影像学检查结果）
出院诊断：
（出院时确诊的疾病或健康问题）
出院时情况：
（患者在出院时的病情状况，身体机能恢复情况，生命体征数据，主要症状改善情况等）
出院医嘱：
1. ...
2. ...
3. ...
（详细列出患者出院后需遵循的治疗方案、用药指导、复查时间、康复建议、饮食和生活方式调整等）
随访计划：
（明确告知患者何时何处进行下次复查或随访）
医师签名：
记录日期：
---
请注意，真实的出院记录文档中还包括更多的医学术语和专业描述，且必须严格按照国家卫生健康委员会的要求和医院内部规范进行书
写，确保内容详尽、准确，为后续医疗服务提供可靠依据。

产科出院记录
年月日
姓名住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日
入
院
诊
断
出
院
诊
断
分娩或手术日期会阴情况：完整、侧切、直切、ⅠⅡⅢ
住院诊断分娩方式：顺产、抬头吸引、产钳、臂助产、臂牵引
剖宫产（新式、子宫下段、体部、腹膜外）
新生儿情况：男女体重：身长：畸形：有无特殊记录：
出院后注意事项1、却实做好计划生育，剖宫产后，如允许生第二胎者，应间隔3~5年。

2、产后或术后产妇应注意外阴卫生、注意休息、顺产者3个月内免重体力劳动，难产者半年内免重体力劳动。

3、产后一般1个月内禁盆浴，3个月内禁房事，特殊情况另遵嘱。

4、产后或手术后，42天作产后检查。

5、带药（药名、用量及数量、用法）
主管医师：。

文件名称：出院小结结果日期/时间：结果状态：核实无误诊疗信息：签名信息：出院小结主治医师：许耀文医师住院日期：出院日期：出院诊断：产妇妊娠39周零5天，早期自发性胎膜破裂后引产失败，遂施行同期首次下段横切口剖腹产术。

该产妇现情况稳定，已准许出院。

现病史：患者为27岁初产妇，末次月经期为XXX。

根据末次月经期推算，预产期为XXX，估计妊娠期为39周零5天。

产妇已于妊娠7周、13周、23周和29周进行超声检查，检查结果与预产期一致，妊娠期准确，产前护理正常。

患者有轻度二尖瓣脱垂病史，于分娩时使用氨苄西林预防心内膜炎。

产妇于入院当日凌晨4:00羊水破裂，准备生产。

阴道镜检查显示胎膜破裂；宫颈检查1厘米，仅消失20%，-3 station；大约每4分钟宫缩一次。

考虑到产妇胎膜早破，我们给产妇使用催产素，用药后产妇大约每2-3分钟宫缩一次。

产妇经过胎膜破裂16小时，充分宫缩，宫颈开口仍不超过1厘米。

据护士记录和本人对产妇的剖腹产术前检查，产妇仍处于1 long and -3 station。

产妇胎膜早破16小时后引产失败，为避免绒毛膜羊膜炎，本人建议产妇进行同期首次剖腹产术。

手术原因已告知并与产妇沟通，得到产妇同意。

于局部脊髓麻醉后施行手术，产妇术后活产一名男婴，阿普加评分9/9，出生时体重3320克。

产妇术后宫缩乏力，静脉注射宫缩素和肌内注射麦角新碱后得到缓解。

手术失血量：145毫升；术前血红蛋白：14.0；术后血红蛋白：13.7。

产妇术后住院疗养正常，可于术后24小时拆除导尿管后自主排尿，术后24小时内排气，12小时时进流食，24小时时正常饮食。

产妇切口清洁、干燥、完整，经过免缝胶带处理，发现少量阴道出血；可自己行走；已给止痛药镇痛。

产妇术后第3天情况稳定，准许出院，并预约4天内复诊检查伤口。

给药情况：必要时服用诺可（Norco）缓解剧烈疼痛，服用布洛芬（ibuprofen）缓解轻微和中度疼痛，服用科拉切（Colace）多库酯钠1个月，每天2次，避免便秘，预防发烧和大出血。

医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。

2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。

3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。

5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。

6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。

7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。

8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。

9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。

出院护理记录单范文出院护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，65岁住院号，XXX 科室，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

出院诊断，XXX。

出院情况，患者自觉全身乏力，活动受限，无明显恶心、呕吐，无明显头晕、头痛，无明显胸痛、心悸，无明显腹痛、腹泻，无明显尿频、尿急、尿痛，无明显皮肤瘙痒、皮疹，无明显耳鸣、耳聋，无明显视物模糊、眼花，无明显关节肿痛，无明显肢体麻木、感觉异常，无明显抽搐、意识障碍，无明显呼吸困难、胸闷，无明显咳嗽、咳痰，无明显吞咽困难、声音嘶哑，无明显鼻塞、流涕，无明显口干、口苦，无明显食欲减退、消化不良，无明显体重减轻，无明显大便次数、质地、颜色异常。

查体，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。

出院医嘱，1、饮食，宜清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高矿物质、低脂肪、低盐、低糖饮食。

2、睡眠，保持充足睡眠，避免熬夜。

3、心理，保持心情舒畅，避免紧张、焦虑、抑郁。

4、运动，适量运动，避免剧烈运动。

5、药物，按时按量服用医生开具的药物，不得擅自停药、加药。

6、复查，定期复查病情，密切关注病情变化。

7、宜避免接触感冒患者，避免长时间暴露在高温、寒冷环境中。

出院护理记录：1、生活护理，患者出院后，需家人协助进行日常生活护理，如饮食、洗漱、穿衣等，保持室内清洁卫生，避免受凉感冒。

2、饮食护理，患者出院后，需注意饮食均衡，多食用蔬菜水果，少食用油腻食物，避免暴饮暴食，多饮水，保持通便。

3、心理护理，患者出院后，需家人关心患者的情绪变化，及时发现患者的心理问题，做好心理疏导工作，保持乐观的心态，避免情绪波动。

4、药物护理，患者出院后，需按医嘱定时定量服用药物，注意药物的不良反应，如出现药物过敏等情况，及时就医。

5、康复护理，患者出院后，需定期复查病情，及时调整治疗方案，积极配合医生的治疗，争取早日康复。

妇产科出院病历顺序第一篇：妇产科出院病历顺序妇产科出院病历顺序1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单妇产科出院病历顺序1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单妇产科出院病历顺序1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单第二篇：妇产科出院病历顺序住院病历首页入院记录病程记录疑难危重病例讨论记录授权委托书入住产科知情同意书妇产科知情同意书告知书阴道分娩知情同意书剖宫产知情同意书术前讨论记录手术同意书麻醉知情同意书产程观察护理记录单麻醉术前访视单手术风险评估表手术安全核查表手术护理记录单（物品清单记录单）麻醉记录催产素静脉滴注观察记录单手术记录（分娩记录）植入医疗器械使用登记表围手术期护理评估及交接单麻醉术后访视单术后病程记录出院记录死亡记录死亡医学证明书（存根联）死亡病例讨论记录自费项目知情同意书输血治疗知情同意书特殊检查治疗同意书会诊记录单医患沟通记录病危（重）通知书病理资料辅助检查报告单医学影像检查资料身份证复印件体温单医嘱单（长期、临时）患者入院护理评估单住院患者健康教育评价单住院患者护理记录单病危（重）患者护理评估单患者交接单血糖监测登记表住院患者高危跌倒护理评估表住院患者高危压疮评估住院患者导管风险评估记录单新生儿体温计护理记录长期医嘱单临时医嘱单新生儿产时及产后记录新生儿出生后24小时护理记录单新生儿护理记录单产科病区新生儿查房记录卡介苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情同意书新生儿听力筛查知情同意书安徽省新生儿遗传代谢筛查知情同意书医院感染发生率调查表归档病案质量评分表入院通知单第三篇：妇产科出院病历顺序1，病案首页2，住院证3，出院记录（死亡记录）4，死亡讨论记录5，入院记录（再入院记录）6，接收记录7，病程记录（含转科记录术后病程记录）①平产后病程记录② 门诊病历 8，产程有关记录① 阴道分娩同意书② 产科处理同意书③ 催产素引产同意书④ 催产素滴注记录单⑤ 产时记录⑥ 产程进展图⑦ 分娩记录 9，手术有关记录① 手术同意书② 输血同意书③ 麻醉同意书④ 麻醉药品知情同意书⑤ 术前讨论⑥ 麻醉前访视记录⑦ 麻醉记录⑧ 手术风险评估单⑨ 手术安全核查记录⑩ 手术用物清点记录费用清单⑾ 手术记录麻醉术后访视记录10，疑难病例讨论记录11，院内大会诊记录12，会诊记录单 13，医患谈话记录 14,三大常规报告单 15，血液生化报告单16，各种特殊检查报告单x光·b超·CT `ECG 内镜17，各种告知书（含患者病情委托书各类谈话记录各类同意书申请单住院告知等处置同意书自费部分同意书）18,护理记录单或病重病危护理记录单19，长期医嘱单20，临时医嘱单 21，三测单22，新生儿病历胎盘出院记录新生儿记录单新生儿检验报告单（胆红素听筛）各种告知书（含患者病情委托同意书各类谈话记录各类同意书申请单新筛听筛同意书）⑤ 出生记录⑥ 新生儿护理记录⑦ 乙肝接种记录⑧ 长期医嘱单⑨ 临时医嘱单23，一次性物品知情同意书24，死亡病人门诊病历25，质量监控表 26，护理质控单① ② ③ ④第四篇：出院病历顺序沧源佤族自治县人民医院出院病历顺序1.2.3.4.5.6.住院病历首页住院病历入院记录病程记录出院（死亡）记录（有死亡情况时填写）死亡医学证明书住院病人病情知情书（患者入院告知书、、住院告知书、患者授权委托书、知情同意书、医患沟通记录单、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。

入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。

入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。

查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。

舌质淡红，苔白，脉滑。

心肺无异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。

妇检：宫体如孕40天左右。

尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。

入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。

出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。

神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。

出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。

住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

）。

永丰县妇幼保健院出院记录姓名：王美莲性别：女年龄：37岁科别：妇产科床号：8 住院号：507入院日期：2011-6-28 出院日期：2011-7-2 住院4天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：突发右下腹疼痛18小时。

查体:体温：37℃脉搏：84分呼吸：20次/分血压：90/60㎜Hg，，心肺无明显异常，腹软，肝脾肋下未及。

外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，有时有气味；宫颈：常大，Ⅱ度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。

B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。

后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性。

血常规示：WBC12.9×109 RBC:3.17×109 Hb：94g/L N:90.3%L:6.7%入院诊断：1.右侧附件包块待查2.黄体破裂伴腹腔出血？3.盆腔炎4.轻度贫血。

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：入院后完善相关检查，立即剖腹探查术，术中出血少术后生命体征平稳，安返病房。

术后卵巢组织送病检。

术后予以抗炎止血对症治疗。

出院诊断：1.右侧卵巢黄体破裂伴腹腔出血2.盆腔炎3.轻度贫血。

出院时情况：患者无发热及下腹胀痛,阴道无异常分泌物，饮食好，精神好，睡眠好。

查体：T36.5℃,P 78次/分,R20次/分BP90/60㎜H ,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及。

病检结果示（右侧卵巢）黄体血肿。

出院医嘱：嘱出院后注意休息加强营养，增强体质。

上级医师签名：涂丽芳经治医师签名：朱五香2011年7月2日2011年7月2日1。

2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。

现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。

并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。

孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。

孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。

无双下肢浮肿及体征迅速增加。

患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。

无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。

今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。

孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。

既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。

发育正常，营养中等，神清，查体合作。

颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。

脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。

各生理反射存在，病理征未引出。

妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。

实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。

入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

姓名：陈××性别：男年龄：岁职业：婚姻状况：
入院日期：2009-08-31出院日期：2009-09-10住院天数：10天
X线号： CT号： MIR号：病检号： B超号：
入院时情况（重要病史、体征、检查结果）
（包括主诉、简要病史、主要的体格检查、重要的辅助检查结果）
入院诊断：
诊疗经过：
（简要的诊断经过；主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；手术患者应注明手术日期、手术名称、方式及病理检查结果等；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明等）
出院诊断：1、诊断Ⅰ
2、诊断Ⅱ
3、诊断Ⅲ
4、……
出院情况：
（病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况）
出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限，复诊时限，注意事项。

1、
2、
3、
医师签名：／
200 年月日
书写说明
1、出院记录由经管医师书写，责任医师签名。

2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单击“关闭”退出页眉栏的修改；
3、页脚“第几页”自动生成，书写者不必修改；
4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：磅。

5、黑色字体部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。

书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。

输入内容一律为黑色字体。

6、医师签名：责任医师签名应在“/”的左侧。

垣曲县人平易近病院出院记载住院号： 49021姓名：闫娜年纪：33岁性别：女性职业：无业人员入院日期：2013年05月07日出院日期：2013年05月13日入院情形：患者闫娜,女,33岁,主因“宫内怀胎39+4周,不纪律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产.患者于2010年在我院行剖宫产术临蓐1女婴.入院时性命体征正常,心肺听诊无平常,怀胎足月腹形,下腹部耻骨结合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕,宫底位于剑突下二横指,四肢运动自如,双下肢浮肿（+）.产科检讨：宫高31cm,腹围102cm,胎位LOA,胎心140次/分,宫缩不纪律10-20”/10-20’.内诊：宫颈管未消,宫口未开,胎先露浮,胎膜未破,骨盆外测量正常规模.帮助检讨：产科B超：宫内孕.单活胎.头位.血细胞剖析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％,淋巴21.20％,血小板306.0×109/L.入院诊断：宫内怀胎39+4周G2P1 LOA待产;上次剖宫产;怀胎归并轻度贫血诊疗经由：入院后完美相干化验及帮助检讨,因请求手术于05-08 08:55在手术室腰硬结合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中以LOA娩一女活婴,新生儿外不雅无畸形, Apgar评分1分钟评10分,体重3300g,胎盘胎膜完全娩出,术程顺遂,术后预防沾染.支撑.改正贫血.对症治疗.出院诊断：宫内怀胎39+5周G2P2LOA临蓐;上次剖宫产;怀胎归并轻度贫血出院情形：今朝患者性命体征正常,心肺听诊无平常,乳汁排泄量多,腹软,腹部瘦语甲级愈合,子宫复旧良,阴道恶露正常,四肢运动好,浮肿（-）.血细胞剖析复查示：血红蛋白92.0g/L,红细胞4.04×1012/L,白细胞9.6×109/L,中性78.2%,淋巴17.7%.出院医嘱：1.留意歇息,增强养分,持续改正贫血;2.忌盆浴及性生涯6周;3.新生儿持续纯母乳豢养4-6个月;4.产后42天门诊复查;5.产后6个月上环;6.避孕3年;7.如有腹痛.阴道出血多等不适随诊.医师签名：文娟。

出院记录汇总范文一、概述出院记录是指患者在住院期间，经过医生诊断治疗后，最终康复或疾病得到控制，不必继续住院而离开医院的记录。

这是一份非常重要的文书，它对于医院进行人员统计、疾病防控以及研究和总结治疗方法等方面都具有重要的作用。

出院记录通常包括以下几个方面的内容：1.患者基本情况：包括姓名、性别、年龄、职业等；2.住院情况：包括住院时间、科室名称、病床号、主治医生等；3.住院诊断：根据患者的临床表现、检查结果等，医生经过诊断给出的病名；4.治疗情况：包括住院期间采取的治疗方法和药物使用情况等；5.手术情况：如患者在住院期间进行了手术，需要详细记录手术过程及手术后的处理；6.护理情况：患者在住院期间的护理措施和效果；7.出院处理：包括患者在出院前进行的检查、治疗、指导等；8.出院诊断：经过住院治疗后确定的疾病诊断；9.出院医嘱：患者出院后的治疗建议和注意事项；10.复查计划：患者出院后需要复查的项目和时间。

二、具体内容1.患者基本情况：患者姓名：XXX，性别：男，年龄：XX岁，职业：XX。

患者床号：XXX，科室：XXX，主治医生：XXX。

2.住院情况：住院时间：自20XX年XX月XX日起，至20XX年XX月XX日止，共计住院XX天。

科室名称：XXX，病床号：XXX。

主治医生：XXX，副主任医师。

3.住院诊断：经过详细的临床检查和检验，患者住院诊断为XXX（具体疾病名）。

4.治疗情况：住院期间，采用了以下治疗方法：XXX（具体治疗方法）。

在治疗过程中，根据患者的具体情况，进行了相应的调整和优化，以达到最好的治疗效果。

5.手术情况：患者在住院期间没有进行手术。

6.护理情况：在住院期间，对患者进行了全面细致的护理，包括病情观察、皮肤护理、呼吸护理、营养支持等。

护理措施得到了患者及家属的高度认可和满意。

7.出院处理：患者出院前进行了以下处理和指导：XXX（具体处理和指导）。

8.出院诊断：经过住院治疗及观察，最终确定患者的出院诊断为XXX（疾病名称）。

产科出院记录基本情况：姓名：年龄：职业：籍贯：住院号：床号：入院日期：年月日出院日期：年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周因主诉住院入院检查：体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压 /分mmHg，宫底高度厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心次/分，肛查宫口厘米。

入院诊断：住院经过：于年月日、顺产壹性别婴，Apgar评分1分钟分，5分钟分。

胎盘娩出：多选，胎膜。

会阴情况：切开；产后出血毫升。

会阴伤口内缝快薇乔切口Ⅱ/甲愈合等级。

剖宫产：于年月日时，因病情施行子宫下段剖宫产手术。

术后情况：切口Ⅱ/甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双乳充盈，乳量正常。

出院情况：母婴好。

出院诊断：出院医嘱：1、产后42天到门诊检查2、禁房事42天；3、按产假休息;4、不适随诊；5、其它：住院医师：记录日期: 年月日静滴缩宫素同意书根据产程进展需要，需静滴缩宫素加强缩宫，催产素点滴过程中可能出现以下情况:1、孕妇对缩宫素高度敏感，引起宫缩过强，导致子宫破裂，软产道裂伤。

2、羊水栓塞，DIC。

3、胎儿宫内窘迫，胎死宫内。

4、孕妇对缩宫素不敏感，试产失败，该行剖宫产。

5、胎膜早破，脐带脱垂导致胎死宫内。

6、必要时行器械助产。

7、胎盘早剥。

8、其它意外；请家属或孕妇本人慎重考虑，签定意见书。

家属或孕妇签字：医师：年月日栾川县人民医院产科入院记录房床号：第次入院住院号：体格检查产时总结记录门诊号：洛阳市卫生局监制产后记录门诊号洛阳卫生局监制入院记录主诉：停经8月余现病史：平素月经规律——LMP，EDC，停经天自测尿HCG阳性。

停经月余行B超检查诊断为宫内早孕。

停经天出现恶心、呕吐等早孕反应。

孕早期无宠物、X线、毒物接触史。

孕4+月自觉胎动至今。

定期围产期保健。

孕中期无头晕眼花及胸闷病史，无阴道流血流液病史。

孕期神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，孕期体重增加 kg，体力无明显变化。

既往史：平素体健，无“高血压、糖尿病及心脏病”病史。

出院记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。

出院记录。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 主治护士，XXX。

一、入院情况。

患者因XXXXX入院治疗，入院时生命体征稳定，神志清楚，查体无异常。

二、诊疗过程。

入院后，根据患者病情，医生制定了详细的治疗方案，包括XXXXX等治疗措施。

在医护人员的精心照料下，患者病情逐渐好转，各项生命指标逐渐趋于正常。

在治疗过程中，患者遵守医嘱，配合治疗，积极配合各项检查和治疗，表现出
良好的配合意识和治疗态度。

三、出院情况。

患者病情稳定，症状明显缓解，生命体征恢复正常，经医生评估，可出院。

出
院时患者神志清楚，自主活动，无特殊不适感。

四、出院医嘱。

1. 患者出院后需继续按照医嘱进行药物治疗，定期复查，遵医嘱调整治疗方案。

2. 出院后避免过度劳累，保持心情愉快，适当参加体育锻炼，保持规律作息。

3. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。

4. 如有不适，及时就医。

五、出院小结。

患者在本院接受了全面的治疗和护理，病情得到了有效的控制和改善。

出院后需继续注意休息，遵医嘱进行治疗，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。

以上为患者出院记录，希望患者能够按照医嘱进行治疗和生活，祝患者早日康复！。

日间病房出院记录【日间病房出院记录】患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：AH2021001入院日期：2021年1月1日出院日期：2021年1月5日主诉：患者因胸痛、呼吸困难于入院时就诊，经初步检查后，被转入日间病房进行进一步观察和治疗。

病史：患者无特殊过敏史，无长期慢性疾病史。

过去一周内，患者未曾出现类似症状，也未接受过相关治疗。

体格检查：入院时，患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，心率为110次/分钟，血压为140/90 mmHg，体温正常。

肺部听诊可闻及双侧肺部湿啰音，心音正常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。

2. 心电图：心电图显示窦性心律，无明显异常。

3. 胸部X线片：显示双侧肺部有不同程度的浸润阴影。

诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性肺炎。

治疗过程：1. 给予氧疗：患者入院后立即给予鼻导管吸氧，吸氧浓度为5L/min，氧饱和度维持在95%以上。

2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。

患者经过5天的静脉抗生素治疗后，症状明显改善。

3. 支持性治疗：给予充分的休息，保持水电解质平衡，纠正营养不良，监测患者的生命体征，及时处理并发症。

疗效评估：患者在日间病房接受治疗期间，症状逐渐减轻，体温恢复正常，呼吸困难明显改善。

胸部X线片显示肺部浸润阴影减少。

经过综合评估，患者病情稳定，可以考虑出院。

出院指导：1. 继续完成抗生素治疗：患者出院后，需按医生建议继续口服抗生素治疗，完成疗程。

2. 定期复诊：患者出院后，需按医生要求定期复诊，以便及时评估疗效和调整治疗方案。

3. 注意休息和饮食：患者出院后，需注意休息，避免剧烈活动，保持充足的睡眠。

饮食方面，应选择易消化、富含营养的食物。

4. 加强个人防护：患者出院后，需继续加强个人防护，勤洗手，佩戴口罩，保持室内通风，避免人群密集场所。

随访计划：患者出院后，将安排随访计划，定期与患者进行电话或门诊随访，了解病情进展，指导患者合理用药和生活方式。