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医院住院病历书写的基本要求1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6.病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12.出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
13.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。
它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。
因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。
本文将介绍入院记录的要求和格式。
一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。
不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。
使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。
3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。
不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。
4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。
不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。
二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。
2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。
3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。
可以按时间顺序或症状分类来编排。
4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。
5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。
可以按系统分类，逐一记录。
6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。
7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。
入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1．入院记录是入院病历的浓缩。
书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。
要求每份住院病案中均要有“入院记录”3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。
4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。
4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。
例如“发烧4天，咳嗽1天”。
在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为：(一)入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；(二)再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；(三)24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；(四)24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。
二、入院记录的书写要求及内容。
(一)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。
2、主诉不能忽略时间概念。
3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。
4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。
5、字数一般不超过20字。
6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。
(三)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
1、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、现病史时间与主诉时间应一致。
3、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。
4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。
与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。
5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。
住院记录书写内容及基本要求住院记录是医疗机构为患者提供有效、规范的医疗服务的重要组成部分。
它是医生对患者住院期间诊断、治疗和护理的详细记录，也是进行临床病例分析和医疗质量评估的重要依据。
为了确保住院记录的准确性和规范性，以下是关于住院记录书写内容及基本要求的详细介绍。
一、基本要求1. 书写规范: 住院记录应使用规范的医学术语和语言表达，避免使用难以理解的缩写和术语，确保患者和其他医务人员能够准确理解。
书写应具备清晰、简洁、易于阅读的特点，避免出现错误和模糊不清的表述。
2. 准确性: 住院记录内容应准确无误，包括患者的个人信息、入院日期、诊断、治疗方案、用药情况、手术记录、护理过程、病情观察和预后等方面的内容。
医护人员需要严格按照实际操作及时记录，避免遗漏重要信息。
3. 完整性: 住院记录应包含患者住院期间的所有重要信息，包括历次就诊记录、检查报告、治疗过程、医嘱、护理措施等。
医护人员需要及时记录患者的病情变化和医疗干预措施，确保住院记录的完整性。
4. 敏感信息保护: 在书写住院记录时，医护人员需要严格遵守患者隐私保护的相关规定，不得泄露患者的个人隐私信息。
敏感信息应进行适当的处理，如用匿名方式或使用代号代替患者真实姓名。
二、书写内容1. 患者基本信息: 记录患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
2. 入院情况: 包括患者的主诉、病史、初步诊断以及入院时的体格检查结果等。
这部分内容应详细、全面地描述患者入院时的症状、体征和相关医学检查结果。
3. 诊断与治疗方案: 记录医生对患者的确诊结果和治疗方案。
诊断应包括主要诊断和可能的并发症。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等方面的内容，其中涉及的药品名称、剂量和给药途径应一一列出。
4. 检查与检验结果: 设备和实验室检查结果应详细记录，包括检查项目、结果、单位和参考范围等信息。
有关的影像学、病理学等诊断检查报告也应附在住院记录中。
5. 住院过程: 描述患者住院期间的主要观察结果、治疗措施和护理过程。
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写,不得遗漏;2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后,质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录:1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”，不能写成“3月或3天"）；4、现病史：（1)主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；(3)一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病(如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦包括在内；（5)与本次疾病虽无关系,但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录;(6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便.（7）月经史：对老年女性患者,月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8)患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断.（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史),病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名,比如“以颈痹症入院".注：只写西医病历的科室除外。
病历书写规范及评分标准入院记录书写规范要求及缺陷扣分一、七项一票否决：1、首页医疗信息未填写或缺项。
（乙级病历）2、体格检查遗漏系统或主要阳性体征。
（乙级病历）3、缺必要的专科或重点检查。
（乙级病历）4、主要疾病漏诊。
（丙级病历）5、缺注册医师书写的入院记录。
（丙级病历）6、主诉有主要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）7、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）二、基本情况扣分：1、完成时间﹣24小时内完成。
（5分）2、两级医师签字﹣书写医师签字及24小时内主治医师查房审核签字。
（各2分）3、未按规定书写再次或多次入院记录。
（2分）4、一般项目齐全（0.5分／项共10项）：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、入院时间（用24小时制，记录到分）、记录时间（格式：2010年6月21日11时10分）、病史陈述者。
三、主诉：（一）要求：1、简洁明了，一般不超过20字。
2、完整：症状、部位、时间。
3、能导致第一诊断。
（二）扣分：1、缺主诉，主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主诉与现病史不符。
（3分）3、描述有缺陷。
（1分）4、以诊断代替主诉。
（1分）四、现病史：（一）要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次分明、概念清楚。
（二）扣分：1、缺现病史，现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主要症状不明确（3分），描述不全（1分／项）。
3、发病诱因、主要疾病发展变化过程（如疼痛五要素、腹痛、腹胀、呕吐、大小便异常、寒热出汗等）、诊治情况叙述不清，描述不准确。
（2分）4、叙述混乱、颠倒、层次不清。
（2分）。
5、缺必要的鉴别诊断资料（如与本次住院有关的重要的阴性症状体征记录）。
