持续性异位妊娠的防治研究
（河北省张家口市妇幼保健院河北张家口 075000）
【摘要】目的：探讨用米非司酮联合甲氨蝶呤预防腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠后持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy,pep）的治疗效果。
方法：选取103例输卵管妊娠患者行腹腔镜下保守性手术，对其中44例输卵管妊娠患者术前即开始应用米非司酮50mgbid，mtx50mg单次肌注，然后行腹腔镜下保守性手术取出妊娠物后，术后继续应用米非司酮50mgbid（研究组）；另59例单纯施行腹腔镜保守性手术（对照组）。
结果：研究组无1例pep发生，对照组有2例pep发生，p＜0.05，两组有显著性差异。
结论：术前应用米非司酮和mtx可以即时杀胚，使异位妊娠病灶与输卵管腔壁有效分离；术后继续应用米非司酮可以杀灭可能存在的残余病灶，对手术起到有益补充；此法能成功预防腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠后pep的发生，避免了术前因为警惕pep 发生而对病例进行筛查，扩大了保守性手术治疗的范围，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜保守性手术;持续性异位妊娠;米非司酮;mtx 【中图分类号】r713【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）06-0098-02
异位妊娠最常见部位为输卵管妊娠，约占异位妊娠的95%［1］。
近年来输卵管妊娠的发病率有上升的趋势，而且多为育龄妇女，很多
患者要求保留输卵管以保留其生育能力。
pep是输卵管妊娠保守性治疗后特有的并发症，也是导致再次治疗和再次腹腔内出血的原因［2］，本单位采用药物联合腹腔镜下保守手术治疗输卵管妊娠，与单纯施行输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术进行对比分析，提出防治pep的有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2008年2月－2011年1月在我院行腹腔镜下保守手术治疗103例输卵管妊娠，均经腹部b超或阴道b超排除宫内妊娠，附件包块直径＜5cm，血β-hcg1000～10000miu/ml（正常0～5miu/ml）。
所有患者均无心、脑、肺、肝等疾患。
研究组44例，年龄18～42岁，平均（25.1±3.62）岁，其中有剖腹手术史19例，宫外孕史16例，未产妇30例，经产妇14例，临床表现有停经、腹痛、阴道不规则流血，11例术前行人工流产或诊刮未见绒毛，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血33例。
腹腔镜术中探查输卵管妊娠局部管壁完整32例，破裂12例，44例病例中无腹腔内出血11例，腹腔内出血＜500ml 33例。
入院后即开始给予米非司酮50mgbid及mtx50mg单次肌注，然后行腹腔镜下保守性手术取出妊娠物后，术后继续应用米非司酮50mgbid。
对照组59例，年龄19～41岁，平均（24.8±4.13）岁，其中有剖腹手术史21例，宫外孕史18例，未产妇38例，经产妇21例，临床表现有停经、腹痛、阴道不规则流血，19例术前行人工流产或诊刮未见绒毛，后穹隆穿刺抽出暗红
色不凝血40例。
腹腔镜术中探查输卵管妊娠局部管壁完整43例，破裂18例，59例病例中无腹腔内出血17例，腹腔内出血＜500ml 42例。
入院后单纯施行腹腔镜保守性手术。
（见表1）
表1 103例输卵管妊娠的一般情况及病理报告一般情况
1.2 方法:采用奥林巴斯的电视腹腔镜系统，co2气腹压力设置12～13 mmhg，单极或双极电凝输出功率设置为40w，采用气管插管+静脉全身麻醉，术前禁食水6h以上，不灌肠，不需留置导尿，手术取头低臀高30°，膀胱截石位，于脐上缘穿刺形成co2气腹，将10mm套管针穿刺置入腹腔镜，于左、右下腹部分别置入10mm、5mm 套管针作为操作孔。
根据病灶部位、有无破裂决定行输卵管开窗或腹腔镜下输卵管伞部挤压术，术后继续口服米非司酮50 mg，bid，连用3天，并常规行预防感染治疗。
术后1周复查血β-hcg，以后每周1次，门诊随访至β-hcg正常。
月经恢复干净后3～7天内行输卵管通液术，要求术后3个月每月行输卵管通液术，3次为一疗程。
1.3 统计学方法:数据处理采用spss10.0统计软件包，组间比较采用t检验和x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察两组停经天数，术前血β-hcg（miu/ml）、妊娠包块大小及两组手术效果比较，包括血β-hcg下降、术后转阴天数、平均住院日、pep发生率等。
（见表2、表3、表4）
表2研究组保守性手术方法、停经、
术前血β-hcg（miu/ml）、妊娠包块等情况
表3保守性手术联合药物组与根治行手术疗效比较
表4 两组发生pep的病例数比较
103例手术均获成功，均在电视腹腔镜下完成手术，无中转开腹，手术时间平均45～50min，术中出血量平均20～30ml，术后6～7 h 可下床活动，平均住院4～6天，血β-hcg 10～20天（平均12天）降至正常，输卵管通液术后1个月通畅者45例，通而不畅者10例，有8例经抗炎治疗，3个月后复查，通畅7例，不通1例。
血β-hcg 下降、平均住院日、血β-hcg转阴时间两组比较，差异均无统计学意义（p＞0.05）。
研究组44例无pep发生，对照组有2例pep发生,两组有显著性差异（p＜0.05）。
3 讨论
3.1腹腔镜手术以其创伤小、恢复快等优势，受到越来越多妇科医师和患者的青睐，对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，腹腔镜保守治疗显得更加重要。
目前,多数学者认为pep是指异位妊娠保守性手术时未将异位妊娠组织完全去除,或胚囊杀死的不完全,致使剩余滋养细胞仍保留功能继续生长,可再次出现腹痛、盆腔包块破裂、腹腔内出血、严重者可危及生命［3］。
hcg水平下降缓慢或上升是滋养细胞持续存活的特征。
3.2pep的预防及早期诊治是关键:（1）手术中尽量吸净所有的血
凝块及残存组织碎片,并充分冲洗腹腔;（2）减小术中头低足高位的角度,尽量避免滋养细胞种植到上腹腔;（3）仔细取出滋养细胞组织或切除的输卵管,确保无滋养细胞组织残留;（4）对于异位妊娠体积较大并行输卵管切除术的患者,腹腔镜手术时最好用收集袋取出组织;（5）病因学研究提示,在输卵管妊娠手术时,要冲洗和探查所见病变部位的近子宫端,有出血时更应仔细检查。
切口应足够长,并冲洗和探查病变部位近子宫侧,以防残留滋养细胞组织。
3.3 研究结果表明，103例手术均获成功，研究组44例无pep发生，对照组有2例pep发生，发生率3.4%，与协和医院朱兰［4］报道pep发生率为3.5%相符。
经对比分析可以认为，输卵管妊娠的腹腔镜下保守性手术的要点是彻底清理妊娠物，这对预防pep的发生很关键。
术前应用米非司酮和mtx可以即时杀胚，使异位妊娠病灶与输卵管腔壁有效分离；术后继续应用米非司酮可以杀灭可能存在的残余病灶，对手术起到有益补充，本研究具有临床推广价值。
参考文献
［1］曹泽毅,主编.中华妇产科学［m］.第2版.北京:人民卫生出版社,2004.1446-1448.
［2］高郁森,李志凌.输卵管妊娠腹腔镜手术后持续性异位妊娠的发生［j］.中国内镜杂志,2004,5（5）:36-38.
［3］李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术［j］.实用妇产科，2006,4:198-200.
［4］朱兰,王含必.持续性异位妊娠［j］.现代妇产科进展，2008，17（6）：717-718.。
