透析患者血磷知多少

血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。

血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。

铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。

钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。

因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。

本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。

一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。

血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。

在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。

PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。

当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。

二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。

研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。

血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。

1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。

透析患者磷的控制武警山西总队医院肾病科姚立茹0.97～1.62mmol/L慢性肾衰血磷酸中毒1,25-(OH)2-D 3骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca 2+吸收骨盐溶解骨Ca 2+低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制①可引起肾性骨营养不良；②可引起皮肤瘙痒；③可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；④血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；⑤软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；⑥PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；⑦PTH还可引起高脂血症与贫血等。

健康教育◆甲状旁腺功能亢进→PTH分泌↑↑→◆血管钙化：软组织钙盐沉积。

高磷血症（hyperphosphatemia）：临床症状:常用食物中磷的含量（每100克可食部分）含磷高的食物：紫菜710mg 鸡蛋黄532mg 香菇414mg甲鱼430mg 蟹616mg 奶粉883mg花生399mg 牛奶195mg 青鱼246mg 瘦肉177mg 鸡189mg含磷低的食物：鳗鱼97 河鳗97 大黄鱼25 黄鳝62河虾23 海参12 鸡蛋白16 草鱼30含钾、含磷均高的食品血透病人可以吃的鱼、禽类磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）进食之前不久（或与食物一起）服用，药物干预传统的磷结合剂（含铝、钙磷结合剂）◆含铝磷结合剂：➢缺点：◆含钙磷结合剂：➢碳酸钙➢醋酸钙➢镁盐：治疗中可诱发高镁血症。

➢含铁复合物：新型水滑石层状结构羟基碳酸铁镁复合物不良反应与剂量相关。

➢优点：➢不足之处：◆碳酸镧(lanthanum carbonate，LC)最高效磷酸盐结合剂➢药理学性质：中药◆降磷散粉（海螵蛸）◆烟酸和烟酰胺◆考来替兰(colestilan)◆低钙透析液联合碳酸钙及骨化三醇如何吃到低磷饮食。

高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点磷存在于人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，同时还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。

高磷血症是因肾功能受损时磷排泄障碍、分布异常或摄入过多，引起血磷超过正常值上限时出现的一种病理状态，是维持性血液透析（MHD）患者主要的并发症之一。

高磷血症引发危害目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmol/L。

高磷血症会对机体产生一系列的危害，如血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变、骨痛骨折等，尿毒症患者血磷升高（大于1.78mmol/L）会导致死亡风险增加，血清磷每升高1mg/dL，全因死亡率增加18%，心血管死亡风险增加10%。

维持性血液透析“磷”管理1、血磷监测①建议每1~3个月监测血磷水平。

对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血生化指标异常的患者，建议合理增加测量频率，进而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。

②根据血磷结果，评估患者血磷控制情况及相关原因(如饮食、药物、甲状旁腺功能亢进、透析充分性等)。

2、充分透析①MHD患者应充分透析，持续性高磷血症的患者应考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷；与低通量血液透析相比，高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷。

②透析期间进行有氧运动有利于增加血磷的去除，对于未能达到临床血磷目标的患者可能是一种有效的辅助疗法。

③血液灌流基于吸附原理，相较于其它血液净化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白结合类毒素。

在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲状旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）。

血液灌流和血液透析联合使用能显著缓解患者的瘙痒症状。

3、饮食管控①应由肾脏专科营养师对MHD 患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。

透析患者的磷正常值与非透析患者有所不同。

在透析治疗中，肾脏无法有效地排除体内磷元素，因此透析患者通常会出现血磷浓度升高的情况。

为了控制血磷水平，透析患者需要特殊的饮食管理和药物治疗。

在一般情况下，透析患者的血磷正常范围约为2.5-5.5 mg/dL（0.81-1.78 mmol/L）。

这个范围可能会根据医生的建议和患者的具体情况而有所调整。

高血磷水平可能对透析患者的身体健康产生负面影响，如促进心血管疾病的发展、骨质疏松等。

因此，透析患者需要通过限制摄入高磷食物、使用磷结合剂或其他药物来控制血磷水平。

然而，每位透析患者的情况都是独特的，最佳的血磷目标应根据患者的具体情况和医生的指导来确定。

因此，建议透析患者与其医生或肾脏专科医生讨论并遵循个体化的治疗计划和血磷目标。

限磷饮食合理透析
人体的磷从哪里排泄？有70%通过肾脏排泄，有30%从肠道排泄。

慢性肾脏病患者很容易产生磷代谢困难从而产生高磷血症。

可是，磷
每天都通过各种食物源源不断地进入体内，防不胜防，几乎所有的
食物都含有磷。

临床上常用的三种治疗策略，包括以下三种：
一、减少食物中摄入磷（限磷饮食）：控制饮食中蛋白质摄入，
肾脏病防治指南推荐透析患者每天磷摄入应800～100 毫克。

由于食物中的磷主要存在于蛋白中，磷摄入与蛋白摄入呈正相关的关系，如果进行开放饮食必然导致磷摄入的增加、不利于高磷血症的控制。

因此应根据病情可采用蛋白摄入量0.8 ～ 1.2克/公斤体重/
天，这种优化蛋白饮食方案能减少代谢废物的产生、限制磷摄入
又不会导致营养不良。

血液透析患者血磷正常，磷摄入可800～1000毫克/天。

如果已经合并高磷血症，磷摄入＜800毫克/天。

二、透析清除体内剩余的磷。

三、磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）
对晚期慢性肾病患者而言，限磷饮食及透析治疗往往不足以控制血磷水平，需使用磷结合剂控制血磷水平。