[宝典]中医护理文书质量评价标准

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理文书质量评价标准日期： 科室： 护士长签字： 得分：注：每次现场至少查看5份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。

项目 评价标准标准分 扣分标准 扣分项 总要求 15分病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录5 未做到扣全值 记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾 10 做不到不得分医嘱单 20分医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项其他0.5分/项药物试验结果标记及时、正确5 医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 体温单 10分按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确2 各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录 2 新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次1 体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录2 出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次1 大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确 1 各种特殊标记绘制正确1做不到不得分特殊记录 5分 患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符5 记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分手术清点记录 15分手术后即时完成，不缺项。

手术名称按最终手术名称填写。

15缺项、错项0.5分/项其他做不到扣全值护理 记录 35分新入院入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等 5 0.5分/项住院期间记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。

护理文书质量评分标准护理文书质量评分标准科室：检查日期：检查者：序号检查及扣分情况质量标准值1 填写准确、无漏项、绘制清晰、点圆线直、粗细均匀 22 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便按常规测量并填写(入院、术后、发热常规)；特殊病人入院测腹围,或根据病情需要或医嘱测量并记录 33 每日普测一次体温，绘在12时；新入病人监测体温四次正常后改为每日一次；发热病人按规定监测，体温正常三天后改为每日一次 44 高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识；脉搏短绌按要求记录 55 皮试结果填写正确 26 XXX在原科室/床后加“→”并写上转至的科室/床医嘱单27 出院病历医嘱单整理符合要求，签名用蓝黑笔；划线直，签名清晰，易于辨认。

18 眉栏填写完整、准确、记录应用医学术语、国际计量单位 29 字迹清晰，易于辨认，页面整洁、无涂改 310 护理记录单突出专科特点，每班书写时间不超过30分钟 611 入院评估当班完成，首次护理记录内容完整，无缺项；特殊告知有签字 412 XXX病人：危重病人每小时记录一次，一级护理连续护理三班，二级及三级护理当班记录一次，转入病人和转出病人按要求记录转入和转出小结，病情变化时随时记录 513 手术病人：术前1天记三个班(白、晚、夜)，主要记录对病情的观察，术前准备情况；手术后根据麻醉方式及护理级别按时监测生命体征及病情观察记录。

614 病危、病重病人护理记录按要求书写：每小时监测T、P、R、BP一次，及时观察病情并记录；需记录出入量的，每24小时总结一次 715 患者病情有变化通知医生有全名、有时间记录 416 抢救记录在6小时内据实补记 417 出院小结：按要求书写 218 危重病人有护理计划单，病危病重医嘱开出后30分钟内建立危重护理记录单 419 有健康教育计划单、安全告知、压疮、跌倒、坠床的评估及告知，并按要求填写记录。

420 高危患者入院时压疮、跌倒、坠床的评估风险评估率达到100% 321 手术室：术前术后访视单、手术安全核查单、手术病人护理记录单、手术病人交接护理记录单，并填写齐全 422 对实施高危诊疗操作或不配合实施护理操作时履行书面知情告知。