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患者,男,13岁,3年前因“间断鼻衄7d伴黑便1d”收入院。
化验室检查:白血球13100/mm ,血色素g/dL,血小板2万/mm,。
骨穿示:巨核细胞增生性血小板减少,成熟红细胞大小不等。
入院查体,双下肢及右肩34个(2 cm×2cm)(4 cm×5cm)青瘀斑,双下颌及腹股沟可扪及肿大淋巴结。
诊断为原发性血小板减少性紫癜。
入院后采用输血、糖皮质激素(地塞米松、强的松)及能量治疗。
2000年10月至2003年1月3年间住院治疗5次,两次病危通知,每次住院1019d,出院后一直口服强的松,每日mg之间反复调整服用,同时给予多维钙片及维生素等药物治疗。
2003年10月30日患者因双侧下牙自发痛伴夜间痛两周就诊,之前在当地县医院治疗两次,疼痛不缓解。
口腔检查:45髓腔开放,探牙髓敏感、有血,叩痛(++),松动Ⅲ°弱,牙龈充血水肿,牙龈沟底完整。
35叩痛(++),未及龋,松动Ⅲ°,牙龈沟底完整。
44与34松动Ⅱ°弱,无叩痛。
全口牙未及龋齿,余牙无明显松动,牙颌关系无异常,17及27萌出不全,口腔卫生较差。
全口曲面断层片显示:双侧下颌双尖牙区水平吸收及脱钙骨小梁。
牙片显示:45与35牙槽骨吸收至根尖1/2至2/3,根尖形成。
治疗:45与35分别2%利多卡因麻醉下开髓,牙髓新鲜有血,拔髓根管预备,封樟脑酚棉捻,两周后复诊诉,治疗后牙痛即缓解。
检查:轻叩痛,牙龈轻度充血,用碧兰麻与丁香油糊剂加牙胶尖根管充填。
讨论原发性血小板减少性紫癜,为常染色体显性遗传性疾病,多发于儿童。
目前临床主要采用激素治疗,大剂量或长期使用激素类药物,可导致骨质疏松,脱钙,病理性骨折。
骨质疏松与激素促成蛋白质分解,抑制其合成以及增加钙磷排泄,抑制成骨细胞的活性有关,多见于儿童、绝经期妇女及老人。
本例病案从年龄上,服用药物时间长两方面均符合激素引起的副作用。
至于只发生或先发生于双侧下颌双尖牙区,是否与下颌骨发育特点有关,即是否属于薄弱区,患者正处于生长发育阶段,也正是由于这一特点,随着钙剂的补充及生长发育,该患区能否恢复或重建牙槽骨。
牙周炎的病历书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体工作]一、主诉患者愁眉苦脸地走进诊室，说道：“医生啊，我这牙齿最近可把我折腾惨咯！吃啥都不得劲，感觉牙齿就像被一群小虫子在里面啃来啃去，稍微一碰就疼得我直咧嘴，这嘴里老是有股子异味，和人说话我都得遮遮掩掩的，可别扭了。
”二、现病史详细询问患者后得知，大概从几个月前开始，患者就发现刷牙的时候牙龈老是出血，每次刷牙就像一场“血腥小战斗”，那红色的泡沫在嘴里看着怪吓人的。
一开始还没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是慢慢地，牙齿开始变得松动，吃个苹果都费劲，咬下去的时候那牙齿摇摇晃晃，感觉都要掉下来了。
而且牙龈也肿得老高，就像一个个小肉包，用舌头轻轻一碰，那疼痛就像被小针狠狠扎了一下。
患者还说，有时候晚上睡觉都能疼醒，躺在床上翻来覆去，心里直骂这牙齿不争气。
我仔细检查了患者的口腔，好家伙，那牙齿周围满是牙结石，就像给牙齿穿上了一层脏兮兮的“铠甲”。
牙龈红肿得厉害，轻轻按压，患者就疼得叫出声来。
有些牙齿和牙龈之间还有深深的牙周袋，就像一个个小黑洞，藏污纳垢。
我用探针探进去的时候，患者紧紧握着拳头，眼睛瞪得大大的，那表情就像在经历一场酷刑。
三、既往史患者挠挠头回忆说：“医生，我以前身体还算可以，就是这烟啊，抽了好些年了，一天得半包。
我也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝上两口，朋友聚会的时候不喝点总觉得少了点啥。
平时也没怎么特别关注口腔卫生，刷牙就马马虎虎随便刷几下，有时候早上起晚了，连牙都不刷就出门了。
”四、诊断综合患者的症状、口腔检查情况以及既往史，诊断为慢性牙周炎。
五、治疗计划我跟患者解释说：“咱得先给你洗牙，把那些牙结石都清理掉，这过程可能会有点酸酸胀胀的，就像牙齿在做小按摩，不过你得忍着点。
洗完牙之后呢，还得进行龈下刮治，把牙周袋里的脏东西都刮干净，这就像给牙齿的‘小黑洞’来个大扫除。
然后你可得好好刷牙，每天至少刷两次，每次不少于两分钟，就像给牙齿做个认真的‘清洁操’。
牙周病门诊病历书写范文# 牙周病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员（每天和代码死磕，忙起来水都顾不上喝一口的那种）联系电话：138xxxxxxxx。
二、主诉。
“大夫啊，我这牙可把我折磨惨喽。
最近老感觉牙龈肿肿的，刷牙的时候还出血，就跟牙龈在抗议似的。
而且啊，嘴里总有股味儿，我都不好意思跟人近距离说话了，生怕把人家给熏着。
”三、现病史。
患者自述大概从两个月前开始，刷牙时牙龈就偶尔会出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是后来情况越来越严重，牙龈不仅出血频繁，还变得又红又肿，碰一下都疼。
尤其是吃苹果或者啃骨头的时候，那简直就是“牙龈的灾难”，疼得他龇牙咧嘴的。
口臭的问题也随之而来，自己都能闻到嘴里那股难闻的味道，口香糖都快嚼没味儿了，也不管用。
平时工作忙，经常熬夜加班赶项目，喝水也少得可怜，咖啡倒是一杯接一杯地灌，烟也抽得不少。
四、既往史。
小时候身体还不错，没得过什么大病。
不过大概在十年前拔过一颗智齿，当时恢复得还算顺利。
有慢性胃炎，胃不太好，吃冷的、硬的东西就容易胃痛。
平时偶尔会感冒，吃点药就好了。
没有药物过敏史。
五、口腔检查。
1. 视诊。
牙龈：全口牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区，牙龈边缘呈现暗红色，质地松软，缺乏弹性。
部分牙龈乳头呈球状增生，就像一个个小红气球似的。
牙齿：牙齿表面有不少软垢和牙石，下前牙舌侧和磨牙的颊侧牙石比较多，就像给牙齿穿了一层脏兮兮的盔甲。
口腔卫生：整体口腔卫生状况较差，可见大量食物残渣嵌塞在牙缝里，患者自己都有点不好意思了，说：“大夫，我这嘴确实有点脏哈。
”2. 探诊。
牙周袋深度：用牙周探针检查，发现全口多个牙齿都有牙周袋形成。
下前牙和第一磨牙处牙周袋较深，下前牙唇侧最深的牙周袋达到了5mm，探针轻轻一探，患者就喊疼：“哎呦，大夫，这可真疼啊。
”出血情况：探诊时牙龈出血非常明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血液顺着牙龈流出来，看起来有点吓人。
