入院病历踝关节扭伤

踝关节骨折的病历一、病历概述患者姓名：李某性别：男年龄：35岁职业：建筑工人主诉：左踝疼痛、肿胀、不能负重行走入院时间：2021年5月15日二、现病史李某于2021年5月14日下午在工地上从高处摔落，左踝受伤。

当时他感到左踝部位剧烈疼痛，肿胀明显，不能负重行走。

他立即被同事送往附近的医院治疗。

在医院接受了X光检查后，被确诊为左侧踝关节骨折。

医生为他进行了简单的包扎和止痛处理，并建议他转到专业的骨科医院进行治疗。

三、既往史李某平时身体健康，没有任何慢性疾病或手术史。

四、个人史李某是一名建筑工人，平时需要进行大量体力劳动。

他没有吸烟和饮酒习惯。

五、家族史李某的父母和兄弟姐妹都身体健康，没有任何遗传疾病。

六、体格检查1.一般情况：患者神志清醒，精神状态良好，无发热、乏力等不适感。

2.左踝部位：明显肿胀和压痛，皮肤无红肿温度升高等异常表现。

3.其他部位：未见明显异常。

七、辅助检查1. X光检查：左侧踝关节骨折。

2. CT检查：未进行。

八、诊断左侧踝关节骨折。

九、治疗过程李某于2021年5月15日被转入本院骨科门诊进行治疗。

经过详细的问诊和体格检查后，医生为他制定了治疗方案：1. 硬件内固定手术：于2021年5月17日进行了左侧踝关节开放性还原内固定手术。

手术过程顺利，术后按计划进行了抗感染治疗和伤口护理。

2. 康复训练：术后第二天开始进行康复训练，包括被动活动和功能锻炼，逐渐恢复了左踝的运动功能。

3. 住院观察：术后留院观察7天，伤口愈合良好，未出现感染等并发症。

十、治疗效果李某经过手术治疗和康复训练后，左踝关节功能得到了很好的恢复。

2021年6月1日出院，建议继续进行康复训练和定期随访。

十一、随访情况李某于2021年6月15日、7月15日分别进行了两次随访。

检查结果显示左踝关节功能良好，无明显异常。

建议继续注意保护左踝部位，避免再次受伤。

主诉：右踝关节肿痛，跛行2月.现病史：2月前患者剧烈活动时，不慎导致右踝关节扭伤，导致右踝关节肿胀、伴有疼痛，不能行走，活动后加重，休息后减轻，无右下肢体无力、发麻，无发热、咳嗽，咳痰，无心慌气短，先后到当地多家医院诊治，(具体药物不详）,疼痛无明显缓解，为求进一步治疗，而来我院，门诊以"右踝关节损伤"收住院治疗。

自受伤以来，患者神志清、精神可，饮食、睡眠正常，大小便无异常。

2既往史：平素体质可，否认"高血压、糖尿病、心脏病"等病史，否认有"乙肝、结核"传染性疾病史。

无过敏史。

无输献血史。

预防接种随当地进行。

个人史：生于原籍，长于原籍，无疫源疫地及有毒有害物质接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体健。

家族史：否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查T：36.7°C P：76次/分R：18次/分BP：130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，扶入病室，查体合作，应答贴题。

皮肤黏膜无黄染，全身表浅淋巴结无肿大，头颅端正，毛发分布均匀颜面不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，唇无发绀，咽部不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

骨性胸廓对称，两肺叩诊呈清音。

双肺呼吸动度均匀一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾不大，肝肾区无扣痛，墨菲氏征阴性，腹肌柔软、全腹部未触及异常包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在无畸形，各棘突无压痛，直接、间接叩痛阴性。

四肢见专科情况。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：右下肢体无畸形，踝关节肿胀，局部皮肤无发红，未见瘀斑片，皮温稍高，内外踝压痛，踝关节活动受限，未触及骨擦感，末梢血运、感觉良好，右下肢体肌力、肌张力正常，膝髋关节活动未见异常，余肢体亦未见异常。

新疆和布克赛尔慈善医院
病程记录
科别：外科姓名：李爱芬床号：2床住院号：100147 2010-12-29 24小时内入出院记录
姓名：李爱芬性别：女年龄：63岁族别：汉族
入院时间：2010-12-29 出院时间：2010-12-30
入院诊断：出院诊断：
右侧内外踝骨折右侧内外踝骨折
主诉：右侧踝关节外伤致肿痛、活动受限2小时
入院时情况：患者自述于入院前2小时，行走时不慎扭伤右踝关节，当即感踝关节疼痛，继之出现肿胀，因疼痛踝关节活动受限，随来我院就诊，经行X线检查后，门诊以“踝骨骨折”收住院。

查体：踝关节外观无明显畸形，踝关节肿胀明显，有触压痛，有骨擦感，可闻及骨擦音，有纵向叩击痛，皮肤感觉及末梢血运良好，因疼痛活动受限。

X线：右侧内外踝骨折。

诊疗经过：患者入院后，根据病史、查体及辅助检查，诊断明确，给予下肢支具固定及对症治疗，待肿胀好转后予行手术治疗，病人拒绝手术，要求出院转他处治疗，劝阻无效，报出院。

出院时情况：患者一般情况良好，入院时症状及体征无好转。

出院医嘱：
转他院治疗。

第页。

踝关节扭伤诊断书范文一、基本信息。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]二、现病史。

患者于[受伤时间]因[受伤原因，如不慎崴脚等]导致左侧/右侧（注明受伤侧别）踝关节扭伤。

受伤当时即感踝关节疼痛，疼痛呈[描述疼痛性质，如刺痛、钝痛等]，难以忍受，活动时疼痛加剧。

受伤部位迅速出现肿胀，肿胀范围逐渐扩大，累及踝关节周围[具体描述肿胀范围]。

患者受伤后无法正常负重行走，尝试行走时踝关节有明显的不稳定感。

三、体格检查。

1. 视诊。

- 可见左侧/右侧（受伤侧）踝关节外侧/内侧（注明受伤部位，一般外侧多见）肿胀明显，皮肤颜色稍红，局部未见明显皮肤破损。

- 踝关节外形较对侧稍有改变，呈现轻度的畸形（若有）。

2. 触诊。

- 触诊踝关节外侧/内侧（受伤部位）压痛明显，压痛点主要位于[具体压痛点，如距腓前韧带处等]。

- 内外踝、跟骨等骨性结构未触及明显异常活动及骨擦感。

3. 活动度检查。

- 主动活动：患者踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻活动均受限，因疼痛在活动过程中患者表情痛苦，背屈约[X]度（正常约20 - 30度），跖屈约[X]度（正常约40 - 50度），内翻约[X]度（正常约30 - 40度），外翻约[X]度（正常约15 - 20度）。

- 被动活动：在轻柔的外力作用下，踝关节活动度与主动活动类似，且疼痛加剧。

4. 特殊检查。

- 前抽屉试验：左侧/右侧（受伤侧）踝关节前抽屉试验阳性，提示距腓前韧带可能损伤。

- 距骨倾斜试验：距骨倾斜试验[阳性/阴性]，若阳性提示跟腓韧带可能损伤。

四、辅助检查。

1. X线检查。

- 踝关节正侧位片显示：踝关节骨质未见明显骨折征象，但踝关节周围软组织肿胀明显。

2. （若有必要可添加其他检查，如磁共振成像MRI等）- MRI（若做了）：显示距腓前韧带/跟腓韧带（根据实际损伤情况）信号增高，连续性中断/部分中断（描述韧带损伤情况），关节腔有少量积液。

脚踝扭伤门诊病历一、基本信息。

- 姓名：[患者姓名]- 性别：[患者性别]- 年龄：[患者年龄]- 职业：[患者职业]- 就诊日期：[具体日期]二、现病史。

患者于[受伤时间]前，在[受伤地点]（如运动场上、楼梯处等）不慎扭伤右侧（或左侧）脚踝。

受伤时脚踝处于[内翻/外翻]状态（描述受伤机制），当即感脚踝部疼痛难忍，活动受限。

受伤后局部肿胀逐渐加重，未进行特殊处理（或已自行冰敷/热敷等，需注明处理方式及时间），由家属（或自行）搀扶前来就诊。

三、体格检查。

1. 视诊。

- 患侧脚踝外侧（或内侧，根据受伤机制而定）可见明显肿胀，皮肤颜色稍红，未见明显破溃及出血点。

- 足趾血运良好，无青紫现象。

2. 触诊。

- 按压脚踝外侧（或内侧）距腓前韧带（或其他相关韧带）附着点时，患者疼痛明显加剧，可触及局部压痛，并有轻微的凹陷性水肿。

- 被动活动踝关节时，患者疼痛加重，背伸、跖屈及内翻、外翻活动均受限。

3. 特殊检查。

- 前抽屉试验：[具体结果，如阳性或阴性]。

若为阳性，提示距腓前韧带损伤可能性大。

这是因为距腓前韧带主要限制踝关节的向前移位，当前抽屉试验时，若韧带损伤，踝关节会出现过度的向前移动，从而表现为阳性。

- 距骨倾斜试验：[结果]。

阳性结果提示跟腓韧带损伤可能，其原理是跟腓韧带对维持距骨的稳定性有重要作用，当韧带损伤时，距骨在内外翻应力下稳定性下降，导致试验结果阳性。

四、辅助检查。

1. X线检查。

- 结果显示：踝关节骨质未见明显骨折征象。

X线检查主要用于排除骨折情况，虽然它不能直接显示韧带损伤，但对于判断是否存在撕脱性骨折等有重要意义。

在脚踝扭伤中，部分患者可能同时伴有撕脱性骨折，若漏诊可能会导致后续治疗不当。

2. 必要时（如高度怀疑韧带断裂等情况）可进行磁共振成像（MRI）检查。

- MRI对于软组织的分辨能力高，可以清晰地显示踝关节周围韧带的损伤情况，如韧带的撕裂程度（部分撕裂或完全断裂）、水肿情况等。

五、诊断。

踝关节扭伤病程记录模板在这个阳光明媚的下午，我正兴高采烈地准备去打篮球，结果一不小心，脚踝就扭了一下。

哎呀，这感觉就像是踩到了一颗香蕉皮，瞬间失去重心，扑通一声，摔个四脚朝天。

肿胀的脚踝就像是个小气球，真是心痛啊，简直感觉人生都在这一瞬间停滞了。

为了让自己不那么难受，我决定先不去医院，毕竟这是我人生中的小插曲嘛，先冰敷一下，慢慢来，看看能不能自己恢复。

哎，你知道吗，冰敷的感觉就像是冰淇淋滑入嘴里那种清凉，但这可不是享受啊，简直是用凉水浇头，疼得我咬牙切齿。

真心希望这只是一场小小的“意外”，再加上些许的“祈祷”，我心里想着：等会儿再去打个球，虽然伤了一下，谁还没点小伤小痛呢？可是，现实给了我当头一棒，越捂越肿，简直就像是天气渐渐变热，冰块融化一样，让人心急如焚。

于是，我不得不低下高傲的头，走向医院。

看着那些候诊的病人，心中不禁感慨万千，大家都是有故事的人。

终于轮到我了，医生看了我一眼，嘴角微微上扬：“怎么又是篮球扭伤啊？”我心里一阵苦笑，心想：这年头，打个球竟然还得去医院报道，真是悲哀。

医生细心地检查了一番，跟我说：“别担心，没骨折，休息一下就好。

”听到这话，我松了一口气，仿佛重新燃起了希望的火苗。

回到家，我开始研究如何自我康复。

网上一堆建议，看得我眼花缭乱。

有人说要抬高脚踝，有人说要泡澡，还有人推荐神奇的药膏。

我脑海中浮现出“百花齐放，百家争鸣”，这真是一场治疗的“盛宴”啊。

我决定试试抬高脚踝，感觉像是在享受贵族待遇，哇，生活竟然还有这样的乐趣。

每当我坐在沙发上，看着电视，脚抬得高高的，那画面就像是在享受日光浴，心里也乐开了花。

几天过去，脚踝的疼痛慢慢减轻，简直像是寒冬中的暖阳，让人心头一暖。

不过，依然要小心，毕竟伤痛可不是小事。

有时候忍不住试着走几步，心里还带着点小紧张，仿佛在走一条荆棘丛生的小路，随时可能摔个狗啃泥。

但是，脚踝的韧性让我惊喜，慢慢地，我的步伐恢复了自信。

经历了这次扭伤，我才意识到，健康真的是金子般的存在。