出生医学证明补发审批表

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平顶山市在合法助产机构以外出生婴儿

《出生医学证明》补发审批表

新生儿 (姓名), (性别),系 (母亲姓名)与 (父亲姓名)亲生,于 年 月 日 时 分在 省 市 县(市、区) 乡 村出生,由 接生,由于 原因,未在合法助产机构出生,至今未办理《出生医学证明》,特申请补发,并为所提交材料的真实性负责。

出生时婴儿状况:1、良好 2、一般 3、差,出生孕周 周,体重 克,身长 公分。

新生儿父亲签名: 新生儿母亲签名:

年 月 日

接生人员签名(盖章):

乡村医生签名(盖章):

年 月 日 村(居)委会(单位)意见(盖章):

年 月 日

乡(镇)卫生院意见(盖章):

年 月 日 县(市、区)卫生局意见(盖章):

年 月 日

市卫生局业务科室意见(盖章):

年 月 日 市卫生局意见(盖章):

年 月 日

签发出生医学证明编号: 签发日期: 年 月 日