特检、特治申请单

尊敬的医保部门：您好！我是XXX，身份证号：XXX，我现在因患有XXX疾病，特此向贵部门申请特病认定，以便能够得到贵部门的帮助和支持。

一、病情介绍我于XXX年XX月XX日被XXX医院诊断为XXX疾病。

根据医生的诊断，我需要进行长期的治疗和康复，病情稳定后还需要定期的复查和药物维持治疗。

由于我的病情较为严重，治疗费用较高，给我的家庭带来了沉重的经济负担。

二、治疗情况自从我被诊断出患有XXX疾病以来，我一直积极地进行治疗。

在XXX医院接受了一系列的治疗，包括手术、化疗、放疗等。

目前，我的病情已经得到了一定的控制，但仍然需要继续进行治疗和康复。

三、家庭经济状况我家庭经济状况一般，我是家庭的主要经济来源。

由于我的病情需要长期治疗，家庭的经济负担越来越重。

我的收入大部分用于支付医疗费用，家庭生活开支难以维持，生活陷入了困境。

四、特病认定申请基于以上情况，我特此向贵部门申请特病认定。

我希望能够得到贵部门的特病待遇，以便能够得到更多的医疗帮助和经济支持。

我将积极配合贵部门的工作，提供所需的病历资料和证明文件。

五、承诺和保证我保证所提供的信息和资料真实、准确、完整。

我将遵守特病认定的相关规定，积极配合贵部门的工作。

如果我发现有虚假陈述或违法行为，我愿意承担相应的法律责任。

六、联系方式如果您对我的特病认定申请有任何疑问或需要进一步了解我的情况，请随时联系我。

我的联系方式如下：姓名：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX再次感谢贵部门对我特病认定申请的关注和支持。

希望贵部门能够尽快给予认定，帮助我度过难关，恢复健康。

此致敬礼！申请人签名：XXX申请日期：XXX年XX月XX日。

特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。

附：申请检验特种设备明细表（共页）。

使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。

2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。

特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。

特种设备检验申请书1. 申请单位信息
•申请单位名称：
•统一社会信用代码：
•法定代表人姓名：
•经营范围：
•联系人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
2. 申请设备信息
•设备类型：
•设备名称：
•设备型号：
•生产日期：
•设备用途：
•设备数量：
•设备安装位置：
•设备制造厂家：
•设备制造厂家联系方式：
3. 申请检验原因
请在此列出申请进行设备检验的原因和目的。

需要详细说明设备的使用情况，以及为什么需
要进行特种设备检验。

4. 检验计划和期望
请在此描述您希望进行特种设备检验的时间
和地点。

如果有任何特殊要求，请在此说明。

5. 附加文件
空白
6. 签名和日期
•申请单位签章：
•签名日期：YYYY-MM-DD
请将填写完成的申请书发送给特种设备检验部门，并在邮件主题中注明。

特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。

第1篇尊敬的【医院名称】医疗管理部门：我是【申请人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，现因患有【疾病名称】，特向贵院申请特殊病种医疗待遇。

为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况详细说明如下：一、申请人基本情况1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【性别】3. 出生日期：【出生日期】4. 民族：【民族】5. 居住地址：【居住地址】6. 联系电话：【联系电话】二、疾病情况1. 疾病名称：【疾病名称】2. 确诊时间：【确诊时间】3. 确诊医院：【确诊医院】4. 疾病诊断依据：【疾病诊断依据】（1）临床表现：【临床表现】（2）辅助检查：【辅助检查】（3）其他相关资料：【其他相关资料】三、疾病治疗情况1. 治疗方案：【治疗方案】（1）药物治疗：【药物治疗】（2）手术治疗：【手术治疗】（3）其他治疗：【其他治疗】2. 治疗费用：【治疗费用】（1）自费部分：【自费部分】（2）医保报销部分：【医保报销部分】3. 治疗效果：【治疗效果】（1）近期疗效：【近期疗效】（2）远期疗效：【远期疗效】四、特殊病种认定情况1. 特殊病种类型：【特殊病种类型】2. 特殊病种认定依据：【特殊病种认定依据】（1）疾病诊断标准：【疾病诊断标准】（2）疾病治疗方法：【疾病治疗方法】（3）疾病治疗费用：【疾病治疗费用】3. 特殊病种认定机构：【特殊病种认定机构】4. 特殊病种认定时间：【特殊病种认定时间】五、申请特殊病种医疗待遇的理由1. 疾病严重性：【疾病严重性】（1）疾病对申请人生活、工作的影响：【疾病对申请人生活、工作的影响】（2）疾病对申请人家庭的影响：【疾病对申请人家庭的影响】2. 治疗费用负担：【治疗费用负担】（1）申请人家庭经济状况：【申请人家庭经济状况】（2）疾病治疗费用对家庭经济的影响：【疾病治疗费用对家庭经济的影响】3. 社会保障需求：【社会保障需求】（1）申请人对特殊病种医疗待遇的期待：【申请人对特殊病种医疗待遇的期待】（2）申请人对社会关爱和扶持的期望：【申请人对社会关爱和扶持的期望】六、申请特殊病种医疗待遇的承诺1. 申请人承诺所提供材料真实、准确、完整。