检测申请表

山东省特种设备检验研究院威海分院
文件编号：WHTJ/ZLJL1801 2/0
第页共页编号：
法定检验报检申请单
根据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，我单位就以下特种设备申请检验，并按山东省物价局、山东省财政厅《关于特种设备检验检测收费标准等有关问题的通知》（鲁价费发[2012]61号）规定的收费标准在注3注明的时间内交付检验检测费，请予安排。

报检日期年月日
（公章）使用/施工
单位名称
使用单位地址报检人姓名
设备所在地联系电话
序号设备名称
及型号
使用登记
证编号
设备代码
（或新设备产品编号）
检验类别设备参数
注：1、检验类别：定期检验、监督检验（安装、修理、改造）必须分开填写。

2、设备参数栏：客（货）电梯填写层数，自动扶梯、自动人行道填写提升高度及使用区段长度；起重机填写跨度、起重量；压力容器填写容积、类别；锅炉填写出力；管道填写公称直径、长度、类别、是否埋地及埋地深度、操作高度；罐车填写罐体容积。

3.监督检验应于报检申请之日交费，定期检验最迟应于领取检验报告之日前交费。

检验申请表第1页共2页第2页共2页检验科室存档“检验申请表”填写说明本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。

“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。

具体填写要求如下：一、样品信息检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。

检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。

检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。

检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。

批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。

规格系指样品的药品规格或产品规格。

应与样品标签表示的规格一致。

例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。

剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。

其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。

批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。

应与样品标签表示的批号（或编号）一致。

包装规格系指最小包装单元中的样品数量。

包装单位应与规格相对应。

例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。

包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。

检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。

例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。

批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。

生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。

有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。

检验检测能力申请表
〔计量认证□，计量认证+
+依法授权□〕
检验地址：临沂市兰山区汪沟镇政府驻地共7页
检验检测能力申请表
〔计量认证□，计量认证++依法授权□〕
检验地址：临沂市兰山区汪沟镇政府驻地 共7页
检验检测能力申请表
〔计量认证□√〕
检验地址：临沂市兰山区汪沟镇政府驻地共7
检验检测能力申请表
〔计量认证□√〕
检验地址：临沂市兰山区汪沟镇政府驻地共7页第4
检验检测能力申请表
〔计量认证□√〕3号环保线
检验地址：临沂市兰山区汪沟镇政府驻地共7页第5页
检验检测能力申请表
+审查验收□，计量认证+依法授权□〕
检验检测能力申请表
+审查验收□，计量认证+依法授权□〕。

精品文档.通标标准技术效劳上海市宜山路889号3号楼1楼， ：200233SGS-CSTC Standards Technical Service Co., Ltd. 1/F, the 3rd Building, No. 889 Yishan Road, Shanghai China, P.C 200233TEXTILE TESTING APPLICATION (纺织品测试申请表)客户联系员：石莹 Celine Shi Member of the SGS Group (Société Générale de Surveillance) 联系：61072831 See Reverse for Conditions.服 务 通用条款1.总则(a)除非另有书面协议，或(i)和代表政府、政府团体或任何其它公众实体履行效劳的治理法规不一致，或(ii)和当地法律的强制规定不一致，SGS或任何SGS的关联公司或任何它们的代理〔单称“公司〞〕作的全部报价或效劳，以及全部产生的合同或其它约定，都受本效劳通用条款〔以下称为“通用条款〞〕约束。

(b)本公司可为发出指令的人或实体〔私人、公众或政府〕〔以下称为“客户〞〕提供效劳。

(c)除非本公司事先收到客户相反的书面指令，任何其它方都无权做出指令，特别是关于效劳范围或提交做出的汇报或证书(“结果汇报〞)方面的指令。

无论是经客户指示或是依照环境、贸易惯例、作法或实践做出推断，客户在此不可撤销地授权本公司提交“结果汇报〞给第三方。

2.提供效劳(a)本公司根据经本公司确认的托付人的具体指令，以合理的审慎和技能提供效劳。

假设无此指令，则根据：(1)本公司的任何标准托付单或标准规格单中的条款；和/或(2)任何有关的贸易惯例、作法或实践；和/或(3)本公司认为在技术、操作和/或财务方面适当的方法。

(b)对样品检测后出具的结果汇报仅仅反映本公司对该样品的评价，不反映对被抽取样品的一批货物的评价。

注：①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。

依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
④本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。

检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。

示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑤对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；
⑥可使用xls文件格式制作。

附表1
检验检测能力申请表
机构名称：
检测场所地址：第页，Array
共页
注：①以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测产品标准全部参数的，应在“限制范围”中注明；只能检验检测产品标准的非主要参数的，不得以产品标准申请；
②多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
③本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。

检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。

示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通行填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
④依据的标准含条款号的，应在标准编号后写明条款号。