8中国循环杂志 2015年11月 第30卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment
2015年《AHA心肺复苏与心血管急救指南》解读
王增武，董颖
作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 作者简介：王增武 主任医师 博士 主要从事心血管病流行病学研究 Email: wangzengwu@ 通讯作者：王增武中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2015）增刊-0008-15 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.增刊.004关键词 心肺复苏；心血管急救
2015-10，美国心脏协会（AHA）发布了《心肺复苏与心血管急救指南》（以下简称《指南》）。本文将就《指南》中更新的主要内容进行介绍，为临床实践提供参考。本次《指南》是基于国际证据评估流程，由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。在2015版指南中，国际复苏联络委员会（ILCOR）的人员优先选择那些具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查，与2010版有很大不同。而且，2015年的审查流程本身增加了两项重要内容。首先，审查专家采用建议分级评估、开发、评价的分级系统（GRADE），这是一个高度结构化和可重复性的证据审查系统使2015版的系统性审查更加一致且质量更高。其次，来自世界各地的审查专家可以通过系统的证据评估和审查系统（SEERS）进行网上协作。事实上，该《指南》并不是完整意义上的全面修订，是一份针对2015 ILCOR证据审查中涉及的或培训网络所要求的主题进行的“更新”。《指南》中使用的建议级别和证据水平，均依据AHA的最新定义。1 伦理处理与复苏有关的多项决策都具有挑战性。在决定是否开始以及何时终止心肺复苏方面，所面临的伦理学问题比较复杂，取决于环境（院内或院外）、医护人员（基础或高级）及患者年龄段（新生儿、儿童、成人）等多种因素。《指南》收入了几项新的科学依据，对围心脏骤停期、心脏骤停中和心脏骤停后患者的伦理学决策有所启发。《指南》列举了几项可能影响伦理学决策的重大更新和建议：（1）心脏骤停时体外心肺复苏（ECPR）的使用；（2）心脏骤停期间影响预后的因素；（3）对早产儿预后评分的证据审查；（4）儿童及成人心脏骤停后的预后；（5）心脏骤停后移植器官功能的恢复。新的复苏策略，如体外心肺复苏，已经使得终止复苏措施的决策变得更加复杂。理解这类新治疗的合理使用、并发症和可能的益处将影响决策。关于新生儿、儿童和成人心脏骤停及骤停后的预后，也有一些新信息。增加目标温度管理（TTM）的使用，给预测心脏骤停后昏迷患者的神经功能恢复带来新的挑战。最新的数据显示一些有效的特定测试和研究，将会影响对救治目标和干预限制的决策。此外，尽管儿童和青少年没有能力做法律相关的决策，但仍应尽可能用恰当的语言与他们分享相关信息，让他们了解每个病人的病情程度。现在“救治限制”一词已改为“干预限制”，生命维持治疗医嘱（POLST）申请表也越来越容易获得。这是可以在医疗机构内外采用的一种新方法，以便合法确认那些要求在临终期有特殊干预限制的患者。尽管有新数据表明，从成人捐献者成功移植肝肾与该捐献者是否接受心肺复苏无关，复苏后进行器官捐献仍然存在争议。急诊情况下器官捐献的争论仍在进行。2 急救系统和持续质量改进新《指南》为利益相关方提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）。要点包括：（1）救治体系通用分类；（2）将AHA成人生存链分为两条：一为院内救治体系，另一为院外救治体系；（3）对心脏骤停救治体系的最佳证据进行审核，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和卒中问题上。
S315Introduction
Publication of the 2015 American Heart Association (AHA)
Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
and Emergency Cardiovascular Care (ECC) marks 49 years
since the first CPR guidelines were published in 1966 by an
Ad Hoc Committee on Cardiopulmonary Resuscitation estab-
lished by the National Academy of Sciences of the National
Research Council.1 Since that time, periodic revisions to the
Guidelines have been published by the AHA in 1974,2 1980,3
1986,4 1992,5 2000,6 2005,7 2010,8 and now 2015. The 2010
AHA Guidelines for CPR and ECC provided a comprehensive
review of evidence-based recommendations for resuscitation,
ECC, and first aid. The 2015 AHA Guidelines Update for CPR
and ECC focuses on topics with significant new science or
ongoing controversy, and so serves as an update to the 2010
2015AHA心肺复苏指南更新要点（一）
1.成人基础生命支持和心肺复苏质量 ：非专业施救者心肺复苏
2.成人基础生命支持和心肺复苏质量 ：医护人员 BLS
3.心肺复苏的替代技术和辅助装置
4.成人高级心血管生命支持
5.心脏骤停后救治
有关孕妇心脏骤停、ACS、特殊复苏环境的指南更新请参阅pdf原文。
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第一部分 非专业施救者心肺复苏
1、关键问题和重大变更的总结
2015《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容：
1. 院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持 (BLS)流程。
2. 成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。
3. 建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。 4. 鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。
5. 进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。
6. 确定了单一施救者的施救顺序的建议 ：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非 A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行 30次胸外按压后做 2次人工呼吸。
7. 继续强调了高质量心肺复苏的特点 ：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。
8. 建议的胸外按压速率是 100至120次/分钟（此前为“至少”100次/分钟）。
9. 建议的成人胸外按压幅度是至少厘米，但不超过6厘米。
10. 如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。
2015年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点
10月15日，美国心脏协会（AHA）发布了2015版《心肺复苏及心血管急救指南更新》（以下简称《指南更新》），2015《指南更新》是基于国际证据评估流程，由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。指南更新要点如下：
新 AHA 建议级别和证据水平分级体系
2015《指南更新》中使用的建议级别和证据水平，均依据AHA的最新定义。最新版定义中的3级建议有所更改，3级：无益，当证据显示，有高质量或中等质量研究（证据水平LOE分别为A或B）表明某项策略的效果并不优于对照组时，不常使用。证据水平也有所更改。LOE B 现分为 LOE B-R（随机研究）和
LOE B-NR（非随机研究）。LOE C 现分为 LOE C-LD（有限数据）和 C-EO（专家意见）。
总的来说，复苏学的证据水平和建议级别都较低，2015 版的所有建议中仅 1%（315条建议中有3条）基于最高证据水平（LOE A），仅25%的建议（315条建议中78条）被认定为1级（强建议）。2015《指南更新》中的大部分建议（69%）都只有最低证据水平的支持（LOE C-LD 或C-EO），将近一半（315条建议中有144条，45%）被定为2级（弱建议）。
急救系统和持续质量改进
2015《指南更新》为利益相关方提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）。要点包括
•救治体系通用分类
•将AHA成人生存链分为两链：一链为院内救治体系，另一链为院外救治体系
•检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和卒中问题上。
非专业施救者心肺复苏
2015《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容：
•院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程。
