病历书写排版和基本格式要求

病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

（一）日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。

（二）时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。

（三）度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。

（四）疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

（五）抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。

不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。

病历书写排版和基本格式要求
页眉：
小4号宋体，每字间1个空格键；
病历记录小2号宋体描黑，每字间1个空格键；
姓名、住院号，第*页5号宋体。

入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑
一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。

病程记录：
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。

病历与病程记录正文：
字体：宋体
字号：小4号
字形：常规
段落：特殊格式首行缩进度量值：2字符
行距：固定值设置值：20磅
页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式：两端对齐。

《病历书写基本规范》
一、病历书写基本规范
1. 病历书写宜顺畅、通顺、易识别，言简意赅，文字要清楚，排版要整洁、简洁、醒目。

2. 病历书写应严格按照表单填写项目依次填入。

所有词语需用正确的术语，拼写和语法应无误，特殊符号应严格采用相应的标准符号。

3. 医嘱单上药物应包括：药物名称、剂量、频率、给药方法。

4. 实施治疗、检查单上应详述检查或处理内容，护理记录单上应注明病情变化以及相关护理措施。

5. 主要检查、治疗情况和病情变化有两种表述方式，一个是用描述性语言，另一个是用定量数据，如р值、血压、血氧饱和度、心电图、肌力指数等。

6. 日常中应严格遵守诊疗机构的住院病历的书写规范和编制要求，尤其是病情变化部分，应当在一定时期内及时书写，以便及时显示出每日病情变化，及时把握病情发展趋势。

7. 医生在记录住院病历时，应对病人检查结果、诊疗过程、出院小结等进行有力的、准确的综合分析，注意填写病案的结论，确保病历的完整、准确。

8. 病历书写要注重表达和文字规范，力求字里行间所表达的信息明确正确，不应产生模糊或误导的内容。

9. 对病人的基本信息应同时写入病人管理表格或者记录，以备深入研究之用。

10. 如果某种治疗反应影响病人病情，也要单独登记，及时记录下治疗反应的发生
时间、表现等内容，以方便查找其原因和有效治疗。

病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。

因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。

本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。

同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。

1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。

应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。

同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。

1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。

对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。

对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。

这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。

二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。

2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。

2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。

诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。

治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。

三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。

病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

病历书写管理制度1、基本要求(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(2)实习医务人员、试用期医务人员书写病历应当经本专科合法执业的医务人员审核、修改和签名。

(3)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；上级医师修改及签名、手术后记录字样使用红色墨水；门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔书写。

(4)书写病历要求字迹工整、语句通顺、标点正确，医疗术语使用规范。

(5)抢救急、危、重病人未能及时书写病历者，应在抢救结束后6小时内据实补记并附注明。

(6)转科病历书写转科录，病历带入转入科室。

2、门诊病历书写要求(1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

(2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等项目。

要求如实完整填写，特别注意有无药物过敏史。

(3)病历记录应当由接诊医师在患者就医时及时完成。

每次就诊均应填写日期，科别。

(4)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

(5)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。

(6)开具病假及诊断书应在病历上记录。

诊断书存根应粘贴在病历中。

(7)曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。

(8)各种报告单、诊断书存根，病历续页及时装订粘贴。

3、急诊病历书写要求(1)急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。

首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、医师接诊时间(应精确到分)、血压、脉搏、体温填写清晰。

(2)写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置，用药，医师签字应清楚。

(3)特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。

病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历，良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。

但是，由于病历书写没有统一的规范，使得病历的可读性和连续性受到影响，进而影响病人的诊疗效果。

因此，遵守病历书写基本规范是非常关键的。

一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。

首先应当包含病人的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。

此外，还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。

2. 病历书写结构病历书写应当有章可循，以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。

病历书写结构应当分为表头与记录正文。

表头应当包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。

记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。

正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。

3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。

病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。

病历记录的格式应当清晰、简明易懂。

应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查，保证内容的可读性和连续性。

二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。

书写应当使用医学常用的编写语言。

对于药品等名称应当使用规范的计量规范，并在书写时标注统一的方位。

2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私，病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。

私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。

3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏，医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私，避免抄写病例的内容。

三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。

这使得病例难以理解、档案文件难以分类。

有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。

避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。

急诊科病历书写基本规范与管理制度概述急诊科病历书写是医务人员开展诊疗工作的重要环节，它直接影响到医疗质量、安全性和医患沟通效果。

本文旨在规范急诊科病历的书写，并介绍相应的管理制度，以提高医务人员的专业水平和工作效率。

一、基本规范要求1. 纸质病历书写纸质病历应使用规格统一的病历本，每页不留空白，书写完整，字迹清晰，不得使用涂改液，如有错误应使用横线将错误部分划掉，并在上方注明正确内容，签名和日期确认。

2. 电子病历书写电子病历应采用符合规范的电子病历软件，书写内容准确完整，字体规范，排版整齐，避免重复录入和信息遗漏。

对于必填项，应进行必填项验证，确保病历的规范性和完整性。

3. 病历书写包含的内容病历书写应包括患者基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施、医嘱和签名等内容。

其中，主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查等应详细具体，以便于医务人员进行全面的医学评估和决策。

4. 注意医疗记录的时间精确性医疗记录应准确地记录患者就医时间，包括就诊时间、报到时间、实际观察监测时间等。

对于存在会诊、手术等操作的患者，还应记录操作开始和结束时间，以便后续医生参考。

5. 符合医学用语和术语规范在书写病历时，医务人员应使用规范的医学用语和术语，以确保专业内外的交流准确和有效。

避免使用缩写词，除非其常见、易于理解，并确保在病历中进行了相应的解释。

二、病历管理制度为了有效管理急诊科病历，提高病历质量，以下是一些管理制度的建议：1. 病历审核制度设立专门的病历审核岗位，对急诊科病历进行审核、整理和录入。

审核岗位应由医务人员组成，具备一定的临床经验和医学知识，能够识别病历中的错误和不合规范之处，并在发现问题后及时追溯和纠正。

2. 病历归档与保密对急诊科病历应按照规定的分类进行归档，确保病历的安全、完整和易于检索。

同时要加强病历保密意识，遵守相关法律法规和医疗机构的规定，不得泄露患者隐私。

3. 病历培训与交流定期组织急诊科医务人员进行病历书写规范培训，提高他们的病历写作能力和质量意识。

2022 年病历书写基本规范与病历管理制度最新版一、住院病历基本要求:1、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字需工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时,除医嘱需要“取销”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历的书写一律采用黑墨水或者蓝墨水,且必须使用签字笔或者油性笔书写。

3、病历书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用行业内已达成共识的外文或者符号。

4、病历书写严禁涂改,书写过程中如浮现错字,应当双线划在错字上,并加以纠正。

不得用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而导致原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

注:实习医务人员:指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。

包括本科、大学专科、中专等在读生。

无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论其是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均视作尚未取得在本院人材流动执业资格。

进修医务人员:指已经取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师:指具备执业医师资格,并已注册登记,在本院具有合法执业权利的, 对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,需要注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成。

科室临床病历书写规范与技巧病历是医生在诊治疾病过程中记录患者病情和治疗情况的重要文档。

良好的病历书写规范和技巧能够提高病历的可读性和规范性，方便日后查阅和分析。

本文将就科室临床病历的书写规范和技巧进行探讨。

1. 病历的表头病历的表头应该包含患者的基本信息，例如患者姓名、年龄、性别、住院号等。

此外，还应包含科室和主治医生的信息。

这些信息应在每一页病历上都清晰可见。

2. 病历的格式规范为了保证病历书写的规范性和可读性，我们应该遵循以下几点要求：- 使用标准的医学术语和缩写，避免使用口语化的表达；- 病历的文字应该清晰、工整，避免使用模糊不清的字迹；- 各项内容之间应有明确的分隔线，以便于区分不同的模块；- 文字排版整齐，尽量避免错乱和密密麻麻的文字。

3. 病情的详细记录对于患者的病情描述，我们应该尽可能地详细记录，避免模棱两可和不准确的表达。

包括以下几个方面的内容：- 主要症状的描述，例如疼痛的部位、程度、持续时间等；- 并发症的记录，例如伴随的感染、并发症等；- 检查结果和评估，例如实验室检查、影像学检查等。

4. 病历的时间记录在病历的书写过程中，时间记录的准确性和完整性非常重要。

我们应该清楚地记录患者接受治疗的时间、用药的时间和剂量等关键信息。

此外，还应该记录患者的病程和治疗过程中的变化。

5. 健康教育记录在诊疗过程中，医生常常需要向患者提供健康教育。

我们应该详细记录所提供的健康教育内容，例如饮食调整、运动建议和药物使用说明等。

这些记录有助于患者后续的自我管理和疾病预防。

6. 病历的签名和审核病历的书写由主治医生负责，但同样重要的是要有其他医生对病历进行审核和签名。

签名是对病历真实性和准确性的承诺，也是日后病历查证的依据之一。

因此，医生们应该在病历上标注自己的签名，并确保病历的审核环节的完整性。

综上所述，科室临床病历的书写规范和技巧对于医疗服务的质量和安全性有着重要的影响。

医生们应该提高对病历书写的重视程度，在书写过程中注重细节，确保病历的准确性和规范性。

病历书写基本规范1. 引言病历是医疗工作中非常重要的文件之一，它包含了患者的病史、症状、体征、诊断、治疗方案等信息。

良好的病历书写可以保证医疗信息的准确性、完整性和可读性，对于医生之间的沟通协作、医疗质量的提升具有重要意义。

本文将介绍病历书写的基本规范，以提高病历的质量和可理解性。

2. 病历的基本结构病历的基本结构包括以下几个部分：2.1. 基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于医生快速了解患者的背景情况。

2.2. 主诉主诉是患者来就诊时所述的症状或问题的陈述，是病历中一个非常重要的部分。

主诉要简明扼要地描述患者的主要症状，如咳嗽、发热等。

2.3. 病史病史包括既往病史、个人史、家族史等信息。

既往病史指的是患者过去的疾病史，个人史包括患者的生活习惯、职业等，家族史则涉及患者的家族中是否有类似疾病的患者。

2.4. 体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等方式对患者进行的身体检查。

在病历中要详细记录体格检查的结果，包括患者的体温、血压、心率、呼吸率等。

2.5. 实验室检查实验室检查结果是医生进行诊断和治疗的重要依据之一。

在病历中应详细记录患者的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等。

2.6. 诊断诊断是医生对患者疾病的判断和鉴别的结果，是病历中一个非常重要的部分。

在病历中应详细记录医生的诊断结果，包括疾病名称、病因、病情分析等。

2.7. 治疗方案治疗方案是医生根据患者的诊断结果制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

在病历中要详细记录治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频次等。

3. 病历书写的基本规范3.1. 简明扼要病历应简明扼要地记录患者的关键信息，不应过于冗长和繁杂。

应尽量用简洁的文字描述患者的病情和治疗过程，避免使用过多的专业术语和缩写。

3.2. 准确完整病历应准确无误地记录患者的病情和治疗过程。

医生应仔细查看实验室检查结果和其他相关资料，保证诊断和治疗方案的准确性。

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD—10)的名称为准.药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米)、cm(厘米）、mm（毫米）、μm（微米）、l(升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg(毫克)、μg(微克）等.六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整,字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名,并保持原记录清楚、可辨.具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存).（二）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。