口腔住院病历

口腔住院病例展示范文
一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。

就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。

为进一步治疗,经医嘱入院。

三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。

2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。

四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。

该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。

五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。

六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。

出院时已无明显不适。

嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。

七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。

同时应重视牙龈卫生,定期检查。

医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。

口腔科住院病历病历：口腔科住院病历患者信息：姓名：王先生性别：男年龄：45岁住院号：20211234入院日期：2021年5月15日疾病诊断：牙周炎合并牙髓炎主诉：王先生于近期发现牙龈红肿疼痛，伴有牙齿松动和口臭，口腔不适感明显加重，效果不显著，遂于2021年5月15日入院。

现病史：王先生牙周炎病程长达3年，之前曾轻微出血，但未引起重视。

近期，牙龈明显红肿，牙齿感到松动，出现口臭，出现不适感明显加重。

既往史：患者无特殊疾病史，无慢性疾病史，无口内外伤史，无过敏史。

过敏史：患者无过敏史。

个人史：患者无吸烟史，饮酒史，不吃辛辣食物，保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快。

家族史：患者没有家族中患牙周炎的人。

体格检查：患者神清，体温正常，呼吸、心率正常。

口腔检查显示，牙龈深红色，明显肿胀，有明显牙石堆积，牙结石现象。

有多颗牙齿感到松动。

口腔有明显口臭气味，并伴有口腔内的溃疡。

辅助检查：1.牙周检查：患者牙周深度增加，部分牙齿牙石明显，存在牙周袋。

2. X线检查：患者口腔X线片显示骨质密度减少，有牙周袋，无明显颌骨吸收和骨质破坏。

诊断：王先生口腔科住院诊断为牙周炎合并牙髓炎。

治疗过程：患者进行了全口牙结石清除，并进行了口腔抗菌治疗，口腔冲洗，局部漱口，并根据患者个人情况给予了口腔抗炎药物治疗，并定期进行口腔复查。

后续观察：患者症状稳定，口臭明显减轻，口腔不适感有所改善，牙齿松动减轻。

出院指导：1.保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快，使用牙线清洁牙齿间隙。

2.定期复诊，跟进治疗效果。

3.注意饮食习惯，良好的饮食结构。

4.保持心情舒畅，减少压力。

5.遵守医嘱，按时服药，定期复查。

以上为王先生的住院病历，详细描述了其口腔科疾病的病程、诊断和治疗过程，为患者出院后的康复起到指导和参考作用。

同时，强调患者在日常生活中保持良好的口腔卫生习惯和定期复诊的重要性，以确保治疗效果的长久效果。

口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)口腔溃疡住院病历范文第1篇四、猖獗龋[概述]龋病根据病变进展情况又可分为急性龋和慢性龋。

住院病历姓名xx职业：居民性别女住址xx市年龄48岁入院日期2012-5-7婚否已婚病史采取日期2012-5-7籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7民族汉病情xx患者本人主诉左下磨牙区肿痛5天现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。

今日求治我院。

门诊以“口腔内脓肿”收住。

患者自发病以来。

睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。

既往史平时体质一般。

无肝炎及结核病史。

既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。

否认输血史。

无中毒及药物过敏史。

2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。

个人史出生并成长于本籍。

未到疫区，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

月经xx：岁已绝经。

婚育xx：22岁结婚，生育二男。

夫健。

家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。

xx一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，，发育正常，营养中等。

神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。

结膜无充血，无水肿。

巩膜无黄染，有老年环。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇无紫绀、无疱疹。

牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。

左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。

鹤峰卫生院住院病历姓名庞春芳职业：居民性别女住址鹤峰10年龄 58岁入院日期 2015-1-14婚否已婚病史采取日期2015-1-14籍贯四川病史记录日期2015-1-14民族汉病情陈述者患者本人主诉口腔内红肿痛红疹5天现病史患者5天前自觉口腔内红疹，红肿胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。

今日求治我院。

门诊以“口腔炎”收住。

患者自发病以来。

睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。

既往史平时体质一般。

无肝炎及结核病史。

既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。

否认输血史。

无中毒及药物过敏史。

在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。

个人史出生并成长于本籍。

未到疫区，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。

婚育史：22岁结婚，生育二男。

夫健。

家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。

体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。

神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。

结膜无充血，无水肿。

巩膜无黄染，有老年环。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇无紫绀、无疱疹。

牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。

左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。

口腔病人转院病例模板患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁民族：汉族职业：销售经理联系电话：12345678910病例号：2021001病史：患者张三于2021年1月初出现口腔不适症状，主要表现为牙龈红肿、牙龈出血、口腔异味等。

他曾就诊于当地一家口腔诊所，并接受了洗牙治疗和口腔卫生指导。

然而，症状并未缓解，反而逐渐加重。

张三决定转院寻求进一步的治疗。

体格检查：口腔检查：牙龈红肿，有明显的牙结石和牙菌斑，牙龈出血明显。

牙齿检查：右上第二臼齿存在龋洞，左下第一臼齿存在根尖周围炎。

辅助检查：口腔X光片：显示右上第二臼齿龋洞较深，左下第一臼齿根尖周围有明显的骨质破坏。

诊断：1. 牙周炎：牙龈红肿、出血及口腔异味等症状提示牙周炎的可能性。

2. 龋齿：右上第二臼齿存在龋洞，需要进行修复治疗。

3. 根尖周围炎：左下第一臼齿存在根尖周围炎，可能需要进行根管治疗或拔除。

治疗计划：1. 牙周炎治疗：进行口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法、牙线使用等。

进行洗牙治疗，去除牙结石和牙菌斑。

使用抗菌口腔漱口水进行口腔冲洗。

2. 龋齿修复：对右上第二臼齿进行龋洞修复，恢复牙齿的功能和美观。

3. 根尖周围炎治疗：根据根尖周围炎的程度，决定是否进行根管治疗。

如有必要，进行根管治疗，清除感染源，减轻炎症。

预后：根据患者的病情和治疗计划，预计患者的症状可以得到有效缓解。

然而，牙周炎和根尖周围炎属于慢性疾病，需要长期的口腔卫生维护和定期复查。

患者应按照医生的指导，保持良好的口腔卫生习惯，并定期复诊进行口腔检查，以便及时发现和处理潜在的口腔问题。

结语：口腔疾病对人们的生活质量和健康都有一定的影响。

对于口腔病人来说，选择合适的医院和医生进行治疗非常重要。

本病例中，患者张三的口腔问题得到了妥善的处理，相信他能够通过转院获得更好的治疗效果和预后。

希望他能够重视口腔健康，保持良好的口腔卫生习惯，预防口腔疾病的发生。

鹤峰卫生院住院病历姓名庞春芳职业：居民性别女住址鹤峰10年龄 58岁入院日期 2015-1-14婚否已婚病史采取日期2015-1-14籍贯四川病史记录日期2015-1-14民族汉病情陈述者患者本人主诉口腔内红肿痛红疹5天现病史患者5天前自觉口腔内红疹，红肿胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。

今日求治我院。

门诊以“口腔炎”收住。

患者自发病以来。

睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。

既往史平时体质一般。

无肝炎及结核病史。

既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。

否认输血史。

无中毒及药物过敏史。

在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。

个人史出生并成长于本籍。

未到疫区，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。

婚育史：22岁结婚，生育二男。

夫健。

家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。

体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。

神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。

结膜无充血，无水肿。

巩膜无黄染，有老年环。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇无紫绀、无疱疹。

牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。

左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

口腔颌面住院病历范文(精选3篇)从年7月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作；协助主管科主任每月检查病例；通报病例质量及协助病房教授检查病历书写；每月检审他科环节病历20份。

在年度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为年度南方医院优秀质控员。

我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。

我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为XX级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。

在年度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。

在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得第一名的好成绩。

我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。

我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。

在度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。

在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。

口腔颌面外科住院病历范文口腔颌面外科住院病历范文病历编号：XXXXXX住院号：XXXXXX姓名：XXX性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主治医生：XXX入院诊断：1. 右下颌骨骨折2. 右下颌骨骨干移位3. 右下颌骨牙槽突裂4. 右下切牙松动病史：患者于XXXX年XX月XX日晚上因交通事故受伤，导致右下颌骨骨折，伴有骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。

患者出血明显，口腔内肿胀，咀嚼功能受限，伴有疼痛感。

体格检查：患者一般状况可，神志清楚，面容憔悴。

口腔内可见右下颌骨骨折，骨干移位明显，牙槽突裂，右下切牙松动，局部肿胀，牙列不整齐。

辅助检查：1. 口腔X线片：右下颌骨骨折，骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。

2. CT扫描：显示右下颌骨骨折、骨干移位程度。

初步诊断：右下颌骨骨折，伴有骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。

治疗经过：1. 初步抢救：患者入院后立即进行抢救措施，包括止血、镇痛、消肿等。

2. 骨折复位：通过手术操作，将右下颌骨骨折进行复位，并固定。

3. 牙槽突裂修复：对右下颌骨牙槽突裂进行修复。

4. 右下切牙固定：通过牙周外科手术对右下切牙进行固定。

5. 术后护理：术后给予抗生素、止痛药物，定期复查，术后康复指导等。

出院诊断：1. 右下颌骨骨折2. 右下颌骨骨干移位3. 右下颌骨牙槽突裂4. 右下切牙松动出院医嘱：1. 继续口服抗生素和止痛药物，按照医生建议的剂量和频率服用。

2. 保持口腔清洁，定期漱口，并避免进食硬质食物，以免影响骨折恢复。

3. 定期复诊，注意口腔伤口的愈合情况，遵守医生的康复指导，适时进行口腔康复训练。

4. 避免剧烈运动，避免受到再次外伤。

以上为病历内容，仅供参考。

具体病历应根据患者的实际情况进行填写，并遵循医院相关规定和要求。

口腔病历模板
患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：联系电话：地址：
主诉。

患者主诉，患者自述口腔不适、疼痛、出血、肿胀等症状。

现病史。

患者口腔疾病病程，患者口腔疾病的发病时间、症状表现、病情变化等详细描述。

既往史。

患者既往口腔疾病史，患者以往是否有过口腔相关疾病、手术史、治疗史等。

个人史。

患者个人口腔卫生习惯，患者口腔卫生习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等个人生活习惯。

家族史。

患者家族口腔疾病史，患者家族中是否有口腔疾病史，如龋齿、牙周病、口腔肿瘤等。

体格检查。

口腔检查，患者口腔检查所见，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜、舌、颌面部等情况。

辅助检查。

口腔X线片、口腔CT、口腔MRI等辅助检查结果。

诊断。

根据患者口腔病史、体格检查、辅助检查等综合分析，对患者口腔疾病进行明确的诊断。

治疗方案。

根据患者口腔疾病的诊断结果，制定详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、口腔护理等。

随访及复查。

制定患者口腔疾病的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。

注意事项。

对患者口腔疾病的注意事项，包括饮食、口腔卫生、生活习惯等方面的指导。

总结。

对患者口腔疾病的诊疗过程进行总结，提出个人见解和建议。

以上为口腔病历模板，医生应根据患者实际情况进行详细记录，并在诊疗过程中严格遵守医疗伦理和法律法规，确保患者信息的保密和隐私权的尊重。

口腔科住院病历范文(必备6篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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口腔住院病历书写范文第一篇：口腔住院病历书写的重要性口腔住院病历是记录病人身体状况、诊断、治疗及处理的大型文献资料。

医疗记录是医院法律事务的一部分，其目的不仅是为病人治疗、评估和管理提供支持，还是医疗保险公司和法庭文件的重要组成部分。

由于口腔病是常见病和慢性疾病，因此口腔住院病历必须被书写和保存正确、完整和准确。

口腔住院病历是医疗团队的质量管理和医生与病人沟通的资料。

典型的记录应包括以下内容：身份信息、过敏史、既往病史、口腔检查、诊断、治疗计划、术前和术后的医嘱、药物治疗等。

在医疗记录的过程中，医生应当遵循以下几条原则：1.详细记录患者的口腔检查、病情及治疗方案。

2.医生应当注意细节，例如时间表和身体检查的细节。

3.医生应当注意书写清晰、准确，以防模糊不清或出现错误。

4.医生应当遵循HIPAA法规，保护患者信息和密度。

5.医生应当遵循正式的书写和翻译流程，并保留正确、完整和清楚的记录。

总之，口腔住院病历是医疗保险与医学法律的基础，所以医生应该认真对待病历的书写，以尽量减少错误和遗漏，保障医生与病人双方的合法权益。

第二篇：口腔住院病历书写方法推荐口腔住院病历的记录应当力求专业、准确，并且规范、规整。

在口腔住院病历的书写中，医生应当注意以下几点：1.常常使用标准词汇；2.完整记录临床评估、评估进展和诊断；3.关注医生和护士的每个病人检查和发现，以便消除重复的劳动和其他不必要的作业；4.对于治疗程序和药物，提供准确的信息；5.书写清楚以便其他人理解。

6.注意记录身份证号，电话号码、户籍信息，确保患者的资料无误。

7.规范书写病历，如行文格式统一，书写规范，描写规范，及时修改删除等。

总之，口腔住院病历的记录需要医生进行精心的策划、监测和管理。

不仅应把病人的整体医疗情况记录下来，还要遵循各种标准流程，确保病人的治疗得到正确控制。

第三篇：口腔住院病历的一般要素和记录内容口腔住院病历是口腔科医生记录患者病情，治疗方案和病程过程的重要记录。

住院病历姓名王凤职业：居民性别女住址山西大同市年龄 48岁入院日期 2012-5-7婚否已婚病史采取日期2012-5-7籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7民族汉病情陈述者患者本人主诉左下磨牙区肿痛5天现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。

今日求治我院。

门诊以“口腔内脓肿”收住。

患者自发病以来。

睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。

既往史平时体质一般。

无肝炎及结核病史。

既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。

否认输血史。

无中毒及药物过敏史。

2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。

个人史出生并成长于本籍。

未到疫区，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。

婚育史：22岁结婚，生育二男。

夫健。

家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。

体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。

神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。

结膜无充血，无水肿。

巩膜无黄染，有老年环。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇无紫绀、无疱疹。

牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。

左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。

口腔科住院病历范文份文章一：口腔科住院病历范文姓名：王先生年龄：40岁性别：男住院号：20220101 入院日期：2022年1月1日主诉：牙痛、咀嚼困难已3个月。

病史：患者有吸烟史和过度饮酒史。

3个月前开始出现牙痛和咀嚼困难，伴有口臭和口干。

患者之前在社区医院治疗过，但效果不佳。

前来就诊，建议进行口腔检查和治疗。

体格检查：口腔检查：口腔干燥，唇颊粘膜炎症表现、呈现浅裂。

上颌右侧牙齿龋齿，已严重磨损，需要拔牙。

下颌右侧牙齿牙髓炎，需要进行根管治疗。

其他牙齿存在龋齿，但未到需要治疗的程度。

医学检查：无特殊发现。

诊断：上颌右侧龋齿，需要拔牙;下颌右侧牙齿牙髓炎，根管治疗。

治疗方案：在降低口干的基础上，拔牙和根管治疗。

过程：患者进行预处理，如清洁口腔和麻醉。

在治疗过程中，患者有轻微的疼痛感。

拔牙后，出现轻度出血，但很快止住了。

观察结果：治疗后，患者出现镇痛效果。

随着治疗的持续，牙齿疼痛，咀嚼困难等症状不断缓解。

结论：在降低口干的基础上，进行拔牙和根管治疗，是治疗口腔疾病的有效措施。

文章二：口腔科住院病历范文姓名：吕女士年龄：32岁性别：女住院号：20101111入院日期：2020年11月11日主诉: 牙齿松动、牙痛。

病史：患者因饮食不注意，导致牙齿出现龋齿，龋坏明显。

去年曾到医院就诊并治疗，但一直没有完全治愈。

2个月前，患者发现牙齿逐渐松动，咬东西时常常出现牙痛。

就诊之后，拍了牙片，确诊为牙结石严重。

体格检查：口腔检查：齿龈红肿、呈现明显的牙结石形成，有一些龋齿残留。

右上颌第二磨牙丧失牙冠和一些较大的龋洞。

牙上的合成渗出物和牙髓刺激存在明显症状。

口气增大、呼吸不畅，有喉部不适感。

医学检查：血常规、血生物化学、心电图均无不正常。

诊断：牙结石严重、病情严重，需要及早治疗。

牙齿出现松动现象，可能需要拔牙。

治疗方案：清理牙结石，治疗牙髓炎，拔牙。

过程：在麻醉后，清理了牙结石和一些龋齿残留。

进行牙髓治疗，缓解口气增大和喉部不适感。

口腔住院病历范文(3篇)
对各级护理人员进行三基培训，组织全科护士学习各种护理风险应急
预案及护理核心制度，并在护理早查房和晨会进行各种基础理论知识、院
感知识和专科知识的提问，每月进行理论与技术操作考核。

各护理人员用
心参加医院组织的各种业务及技能操作培训，每位护士都能熟练掌握心肺
复苏急救技术及各种抢救操作技能与流程。

其中护理理论知识考核全科平
均分90分以上；技能操作考核：口腔护理平均分分、吸痰护理平均分分、心肺复苏平均分分。

病房每日定时通风，持续病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病
人带给安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，
加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。

20xx
年（1月至10月）住院病人618人次，同比去年住院病人577人次，增
长41人次；出院病人603人，同比去年出院病人555人次，增长48人次；一级护理及基础护理合格，无发生护理并发症，褥疮发生率为0。

护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程
中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人状况进行书写，能够客观、
真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规
书写的重要好处，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，
每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期
检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质
量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年x月至10月出院
病历603份，护理文书书写质量到达了95分以上。

第二十三节口腔科病历-----------口腔科病历书写要求一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

口腔病历模板患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•职业：
主诉
（患者自述病症）
既往病史
•过敏史：
•既往口腔病史：
个人史
•吸烟史：
•饮酒史：
•睡眠情况：
•饮食习惯：
家族史
•有无家族遗传病史：口腔检查
•牙齿数目：
•牙列情况：
•牙齿畸形：
•牙齿缺失：
•牙齿拥挤：
•牙齿色素沉积：
•牙龈状况：
•牙周袋情况：
•牙结石：
•牙齿松动：
•清洁度：
特殊检查
•X光片/CT片检查结果：
•牙周检查结果：
•口腔内窥镜检查结果：诊断结果
•口腔疾病诊断：
•并发症：
•其他口腔问题：
治疗计划
•治疗方案：
•手术日期：
•手术部位：
•手术方式：
•手术费用：
宣教与预防
•术后护理：
•日常口腔卫生：
•饮食注意事项：
•生活习惯改善建议：随访计划
•随访日期：
•随访内容：
•随访结果：
•治疗效果评价：
以上是口腔病历模板的基本内容，医生可以根据实际情况进行适当的添加或修改。

口腔病历的详细记录对于患者的治疗和日后的随访都具有重要意义，同时也为医生提供了便捷的参考和回顾工具。

口腔科病历书写模板龋坏患者张女士 30岁主述：左下后牙变黑一年现病史:患者反映左下后牙变黑一年，每天无不适。

他否认夜间自发性疼痛史，来看病是因为影响美观。

既往病史:既往健康状况。

否认药物过敏史、遗传病和传染病史。

体格检查：36见浅龋，探诊有卡顿感，叩（-），冷热诊无不适，牙龈未见明显异常，松动度 0辅助检查：暂无诊断:36浅龋治疗计划：36树脂充填治疗：告知患者病情，治疗方案及治疗费用，患者知情同意。

36行树脂充填修复去龋净，棉球隔湿，涂布粘接剂，3M树脂充填，光固化，外形修整抛光。

树脂填充后正规医嘱不适合随访楔状缺损患者张女士 30岁主述：前牙进食冷热敏感一年既往史:患者自述吃冷热食物时门牙酸痛一年，但否认自发性疼痛和夜间疼痛。

既往病史:既往健康，否认药物过敏史，否认遗传病史，否认传染病史。

体格检查：14牙颈部见缺损齐龈，探诊敏感,，叩诊（-），冷热诊敏感，松动度0度诊断：14楔状缺损治疗计划：14行树脂充填术治疗:告知患者病情、治疗方案及治疗相关费用，患者给予知情同意。

14例采用树脂充填、排龈、外展间隙预备、涂粘接剂、树脂充填、光固化、修形、抛光等方法。

树脂填充后正规医嘱不适合随访正位萌出智齿患者张女士 30岁主述：右下后牙易塞牙一年现病史:患者反映近一年来右下后牙容易堵塞，堵塞后难以取出，来就诊。

既往病史:既往健康状况。

否认药物过敏史、遗传病和传染病史。

体格检查：48正位萌出，近中见食物坎塞，近中牙龈乳头红肿，探诊无异常，叩（-），冷热诊不敏感，松动0度。

辅助检查：以拍摄口腔全景片。

X片示，48距下牙槽神经管4mm，单根。

诊断：48高位阻生治疗计划：48行牙拔除术治疗：告知患者病情，治疗方案及相关治疗费用，患者知情同意。

血压95/68mmHg，碘伏消毒术区后，行下牙槽神经阻滞麻醉注射利多卡因1.5ml+48牙周粘膜浸润麻醉注射碧蓝麻1ml，分离牙龈，48颊侧近中下挺，挺松患牙，拔除。

拔牙术后常规医嘱，不适随诊。