2012年乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的新观点

浅析“新版指南”对乙肝肝硬化抗病毒治疗的指导意义作者：杨晋辉来源：《肝博士》 2011年第2期口杨晋辉（昆明医学院第二附属医院）乙肝防治仍然任重道远乙肝病毒(HBV)感染呈世界性分布，不同地区HBV感染的流行强度差异很大。

据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有1 00万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。

我国是一个乙肝高发区，根据2006年我国乙型肝炎流行病学调查，我国1—59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。

这一数据虽然较1 992年明显下降，但据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，慢性乙型肝炎患者约2000万例，其中近25%一30%慢性乙肝病人可发展为肝硬化，15%肝硬化可发展为失代偿期肝硬化，5%。

20%可发展为HCC。

代偿期肝硬化病人5年存活率为55%，失代偿期肝硬化病人5年存活率为14%，失代偿期患者常发生上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、感染、HCC等并发症，不仅生活质量极差，而且严重威胁生命。

据统计，肝硬化患者中每年HCC发生率为3%-6%，若发生上消化道出血，首次出血死亡率达30%～40%，1年病死率高达57%。

因此，肝硬化防治是众多乙肝患者的心之所系，也关乎着千千万万乙肝患者家庭的幸福。

为什么乙肝会进展为肝硬化和HCC?原因尚未完全清楚，但已知有许多危险因素。

HBeAg阳性和（或）HBV DNA>2000 IU/ml（相当于104拷贝／ml）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素。

另外，嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染、年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素。

HCC家族史也有一定相关性。

许多研究表明，肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，故HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素，也是最主要的高危因素。

浅谈慢性乙肝的抗病毒治疗和分析作者：袁俊朋来源：《健康必读·下旬刊》2012年第11期【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0030-01【摘要】：随着对慢性乙肝认识的不断深入和抗病毒药物，尤其是口服核苷（酸）类药物在临床的广泛应用，带来收益的同时，也带来不少问题。

如果乙肝患者抗病毒治疗期间不进行认真的管理，成功的概率就会大大降低。

【关键字】：慢性乙肝抗病毒治疗分析引言我国是HBV感染的高流行区，虽然我国近几年采取了大量措施来阻断HBV的感染传播，但目前又有近8%的人感染HBV。

过去使用干扰素具有许多不良的反应，特别是开始注射的前几次，容易出现类流感症状，长期使用可出现白细胞减少等症状。

长效干扰素治疗效果好于普通干扰素，而且不良反应也少，但是价格昂贵。

1.慢性肝炎分析慢性肝炎在国内以慢性乙型和丙型肝炎为最常见的原因之一，但是也应注意到药物、代谢异常（如脂肪肝）、酒精中毒、自身免疫和遗传性疾病（如肝豆状核变性、a1抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等）在某个阶段，也属于慢性肝炎的范畴，要做好鉴别诊断。

根据世界胃肠病学大会和国际肝病学会的建议，慢性肝炎可从病因、组织学和临床三方面进行分类和评估。

慢性乙肝是慢性肝炎中最常见的肝病之一，它的治疗所用时间较长、花费较高，临床医生对病人要具有同情心、责任心和严谨性。

医生应从病人的病情、心理状态、生活质量、工作情况和家庭综合考虑，将治疗方案和方法的有效性、安全性、不足之处、可能发生的不良反应、经济花费等告诉病人和家属，共同商讨，最后作出双方均认可的决定。

在整个治疗过程中，要做好病史及病程的记录，作为完善治疗方案的重要证据。

2.慢性HBV感染要不要药物治疗国内外肝病学者对慢性HBV携带者多数不主张抗病毒治疗，主张进行医学观察。

对ALT现在我们不能不重新评估我们对慢乙肝的治疗策略，应如何更好防止肝硬化并发症。

目前国内外肝病学者共识：治疗慢性乙肝有效的方法是抗病毒疗法。

2012年版亚太《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》要点解读王贵强2012年2月18日，在我国台北举行的亚太肝病研究学会( ΑPΑSL)年会上，公布了亚太地区2012年更新版《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》（简称新版《指南》），新版《指南》结合慢性乙型肝炎(CHB)治疗的最新进展，提出了17条推荐意见，进一步明确了CHB治疗的适应证、药物、疗程、监测随访，以及特殊人群的处理等。

新版《指南》有5个特点：(1)进一步强调循证医学证据，共引用文献195篇，其中138篇是2008版乙型肝炎治疗指南发表后新的文献。

这些新文献涵盖了2008年以来的临床研究进展，有较充分的循证医学证据。

(2)细化了一些内容，包括：适应证选择、药物选择、治疗疗程等，尤其强调在开始治疗前需要对病情进行充分评估并有效沟通，以正确选择适合的患者治疗并保证其依从性。

同时强调了随访及停药后的各种监测。

(3)用药疗程在原来基础上也有了新的变化，如对核苷酸类似物治疗的疗程作了明确规定，这与我国肝病指南有些区别。

(4)增加了针对一些特殊人群治疗方面的内容，如阻断母婴传播问题，建议对高病毒载量的孕妇，应用核苷类似物进行母婴传播阻断。

(5)与旧指南相比，新版《指南》对药物推荐在程度上进行了分级。

整个药物推荐分成两个不同的级别：Α是强烈推荐( strong)，B是一般推荐(weak)。

新版《指南》中有很多方面与我国的指南不一致，可以作为我国指南的重要补充。

当然，新版《指南》中也存在一些问题，有其局限性，还有待商榷。

一、关于治疗适应证新版《指南》建议，对有病毒复制但血清ΑLT水平持续正常或轻微升高患者，不需要进行抗病毒治疗，只需密切随访，每3—6个月进行肝细胞癌( HCC)监测。

但如果患者存在进展性肝纤维化或肝硬化则需考虑治疗。

对有病毒血症且ΑLT在正常高限或轻微升高患者，若年龄大于40岁，应进行肝纤维化评估，包括肝活检或应用无创性肝纤维化诊断技术。

若患者血清ΑLT水平持续升高≥2×正常值上限( ULN)，同时HBeΑg阳性者HBV DNΑ>20 000IU/ml，或HBeΑg阴性者HBV DNΑ>2000 IU/ml，则应考虑开始抗病毒治疗。

慢性乙型肝炎防治指南2012年更新版解读大致看了一下慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版，与2005年指南比较，还是有诸多变化，先写下来，权当读后感，期待起草者的经典解读。

附件是慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版PPT，其中红色和蓝色标识的是更新版与2005年指南的区别之处。

一、总体印象：与2005年指南比较，2010年更新版表达更简洁，条理更清晰，对抗病毒治疗和核苷（酸）类似物耐药更重视，对特殊情况的处理更具临床操作性。

尽管也有缺点，但瑕不掩瑜。

二、大致内容：2010年更新版目录共有19章节，2005年指南为21章节。

绝大部分章节编排沿用了2005年指南的顺序，前10章节完全相同。

删除了原来的第11章节“抗病毒治疗应答”，改为附件2“抗病毒治疗应答相关名词解释”。

删除了原来的第16章节“关于联合治疗”。

删除了原来的第20章节“抗病毒治疗的药物选择和流程”，并修改了附件3“慢性乙型肝炎治疗一般流程图”予以替代。

将原来第17章节“抗病毒治疗的推荐意见”中的第8条“其他特殊情况的处理”独立成章为2010年更新版的第16章节“特殊情况的处理”。

三、细节变动（以2010年更新版章节为序）：1.病原学：2010更新版更为简洁，删除了2005年指南中“HBV含４个部分重叠的开放读码框(ORF)”、“前C区和基本核心启动子(BCP)的变异”“P基因变异”等描述，尤其是P基因变异的描述，与现在的认识相距甚远，删除比较合适。

关于基因型，2010年更新版指出HBV已发现有A~I9个基因型，2005年指南中是8个基因型。

并指出“在我国以C型和B型为主。

HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关”。

2.流行病学：2010更新版的亮点是加入了2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果，“我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。

据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例”，2005年指南中广为传播的“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%”就此成为历史。

乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗研究目的：探讨乙型肝炎肝硬化抗病毒的治疗效果与治疗进展。

方法：选择我院2010年1月—2012年1月乙型肝炎肝硬化患者50例，研究具体的治疗药物对患者进行治疗，观察对患者进行治疗后的效果表现。

结果：针对肝硬化的患者，对其采用核苷类似物进行治疗之后，效果比较明显。

并且对患者进行有效治疗之后，能够显著降低患者并发症出现的概率，并且患者在治疗之后不会出现严重的不良反应。

结论：针对肝炎肝硬化患者观察其病情的状况，研究有效药物对患者进行治疗后，显著提高了患者的生活质量。

标签：乙型肝炎肝硬化；核苷类似物；抗病毒治疗在临床上，核苷类似物（NUCs）是非常有效的抗病毒药物，并且应用非常广泛。

其中IFN主要会对患者体内细胞的表面受体进行作用，进而能够成功诱导出蛋白来阻止信使核糖核酸进行翻译，最后能够有效对患者体内病毒的复制进行抑制。

这种药物的耐药率较低，可是患者在服用后却会出现非常严重的不良反应；而对于NUCs能够对患者体内DNA链的合成以及延长进行抑制，并且能够对病毒逆转录酶具有的活性进行抑制，最终也达到了对病毒的复制进行抑制的效果【1】，现将采用阿德福韦酯以及拉米夫定治疗乙型肝炎肝硬化患者治疗的研究报告如下。

1、资料与方法1.1 一般资料选择我院2010年1月—2012年1月50例乙型肝炎肝硬化患者，其中男30例，女20例，患者的最小年龄为22岁，患者的最大年龄为56岁，患者的平均年龄为（34.5±2.6）岁。

在所有的患者中，学历为大专及以上的患者有10例，学历为中学的患者有25例，学历为小学的患者有10例，文盲患者有5例。

全部患者在病情的状况、年龄以及性别等方面均没有显著性差异。

1.2 方法对患者采用拉米夫定进行治疗时，要求患者需要每天服用拉米夫定的剂量为100毫克，并且需要每天服用1次【2】。

采用阿德福韦酯对患者进行治疗时，要求患者每日需要服用10毫克，每天服用1次，需要治疗的疗程为12个月【3】。

乙肝肝硬化患者咋进行抗病毒治疗慢性乙肝之所以能发展为肝硬化，罪魁祸首当属乙肝病毒。

由于乙肝患者体内的乙肝病毒没有得到很好的抑制，所以其肝细胞的炎症也就得不到控制。

如果其肝细胞的炎症长期得不到控制，其肝脏便可逐渐发展为纤维化和硬化。

也就是说，从患者患有乙肝到发展为肝纤维化和肝硬化，乙肝病毒始终在起作用。

乙肝患者到了肝硬化阶段，并非注定走向肝衰竭和死亡，如果通过治疗抑制或减轻了病毒的作用，阻止了肝硬化的加重趋势和向肝癌转化的进程，则可能使其活动性的肝硬化转变成静止性的肝硬化。

最近以来，国内外不断报道应用核苷类抗病毒药物治疗活动性肝硬化、失代偿性肝硬化获得成功的病例。

应该说，与采用其他药物治疗肝硬化的患者相比，采用抗病毒药物进行治疗的肝硬化患者，其生存期得到了延长、生存质量得到了提高、病死率有了明显降低，这也是肝炎后肝硬化治疗的新进展之一。

但是，对肝炎后肝硬化进行抗病毒治疗，并非人人皆宜。

目前这种治疗方法尚不能视为常规的治疗方法，也并非因为使用了抗病毒药物，肝硬化的治疗就不成问题了。

用该方法治疗肝硬化也有失败的病例。

那么，乙肝肝硬化患者进行抗病毒治疗应注意哪些问题呢？①肝硬化患者要进行抗病毒治疗，经检查其体内必须有明确的病毒复制指标，其乙肝e抗原和乙肝病毒DNA必须呈阳性。

如果肝硬化患者的病毒复制指标无明显异常，则不宜进行抗病毒治疗。

②处于肝硬化早期的患者进行抗病毒治疗的效果较好，而处于失代偿期的肝硬化患者进行抗病毒治疗的效果较差。

若应用核苷类抗病毒药物进行治疗，则必须征得病人的同意，并应在专业医生的严密监视下进行。

病人自己不可以擅自用药，因为一旦出现病毒变异或随意停药可能会发生严重后果。

③肝硬化患者在进行抗病毒治疗时，原来使用的其他综合疗法也不可偏废，特别是失代偿性肝硬化患者，经常采取的补充血浆和白蛋白等治疗措施也不可忽视；有感染迹象的肝硬化患者要加用抗生素，以减少内毒素血症对肝脏的影响。

④肝硬化患者不得选用干扰素进行治疗，否则会加重病情。

恩替卡韦抗病毒治疗乙型肝炎肝硬化患者临床疗效探总目的探讨在乙型肝炎肝硬化患者中应用恩替卡韦抗病毒治疗的表现，分析其治疗效果。

方法选取2010年1月～2013年1月在我院住院且未进行抗病毒治疗的60例乙型肝炎肝硬化患者资料，在住院期间都给予患者进行恩替卡韦抗病毒治疗，即口服1次/d 0.5mg恩替卡韦，连续口服96w，在对比患者住院前后的生化检查水平。

结果在对60例患者应用恩替卡韦抗病毒治疗后4w，全部患者的HBVDNA水平都呈现明显下降趋势；进行恩替卡韦抗病毒治疗96w后，Child-A级患者肝组织学改善率最高，没有出现恶化病例，C级组织学改善率最低，B级居中。

结论在乙型肝炎肝硬化患者中应用恩替卡韦抗病毒治疗，疗效显著且耐药率低，对延缓和阻止肝硬化的发展起到了重要作用。

标签：恩替卡韦；抗病毒治疗；乙型肝炎肝硬化；HBVDNA慢性乙肝的疾病发展比较缓慢，肝硬化的年发生率平均为4%，一旦发展为肝硬化，就有可能发生肝功能失代偿和并发肝癌，且近年来发生几率逐年升高。

对于乙型肝炎，传统治疗一般为非特异性治疗和针对并发症进行对症治疗，但都不能从根本上阻止疾病的发展，无法去除病因。

随着医学技术的进步，相关临床研究也表明，要想延缓乙型肝炎的发展，就必须从根本上抑制病毒，甚至还能使已经发生肝硬化的病例损伤出现逆转。

综上所述，乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗才是控制疾病发展的关键。

恩替卡韦具有高耐药基因屏障，呈现出高效且不易耐药的优势。

本文将通过对乙型肝炎肝硬化患者进行恩替卡韦抗病毒治疗进行药物疗效研究，具体分析如下。

1资料与方法1.1一般资料选取2010年1月～2013年1月在我院住院且未进行抗病毒治疗的60例乙型肝炎肝硬化患者资料，其中，男性患者47例，女性患者13例，年龄16～72岁，HbeAg（+）患者41例，HbeAg（-）患者19例。

治疗前对患者进行常规血液检查，包括血清HBV DNA水平、HBV基因分型、生化学指标及HBV血清学标志。

浅谈乙肝后肝硬化的抗病毒治疗肝硬化在我们的日常生活当中很常见，而且它对人们的生命健康带来了极大的威胁，但是当前的医疗水平对此还没有足够的突破，目前还是困扰相关学者和医疗工作人员的一大难题。

当前的治疗方法中最佳的方式是抗病毒治疗，但是任何事物都有两面性，肝硬化患者在接受相关治疗的时候要综合分析自己的身体情况、医疗后果等，再选择合适的治疗方法。

标签：肝硬化治疗分析在日常生活中所说的肝硬化它实质上是一种慢性肝病，它的主要特点是肝组织的弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成，肝硬化已经成为了我国当前最普遍的疾病以及构成死亡的病源之一。

造成肝硬化的因素多种多样，在欧美等发达国家，酒精性肝硬化是最常见的，我国是乙肝大国，在我国国内最普遍的是因为病毒而引起的肝炎，从而导致肝硬化。

所以，如何有效的治愈肝病者，特别是危害到患者性命的失代偿性肝硬化，已经成为了当前医务人员最关注的问题之一，也是一大难题。

彻底根治任何一种疾病，必然要对其根源进行有效医治。

比如酒精性肝硬化，在发现的早期，配合戒酒和保肝、抗纤维化等治疗，其医治效果相对来说会更好。

但是对于因为肝炎病毒而滋生肝炎的情况来说，抗病毒医治是最佳的方式。

但是，在实际的医治过程中，会受到各种因素的干扰，比如病毒、宿主、发病机制，当前能够运用到临床的抗病毒医治还需要进一步研究。

当前的相关研究充分显示，当肝炎病毒入侵人的身体之后，人体的免疫系统会自动的识别或者排除这种病毒。

仅仅只有少量的患者，当肝炎病毒在体内长时间存在，或者病毒一直危害肝组织的情况下，会刺激体内肝脏组织中的枯否氏细脆，大量排放各种各样的细胞因子，和血小板、肝窦内皮细胞、肝细胞等一起聚合成许多细胞外基质，积淀在肝脏内，最后形成肝纤维化[1]。

在这个时期内，如果可以进行合理的、有效的抗病毒医治，对肝硬化发生的时间进行很好的控制，还能够降低肝硬化的程度，还有可能使病情得到扭转。

已经有相关材料证明，患有肝硬化的患者在接受阿德福韦治疗之后，能够明显的改变肝脏坏死性炎症活动，有效的控制了肝硬化的速度[2]。

乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗的预后探讨付敏;颜学兵【摘要】目的：研究分析对乙型肝炎肝硬化患者实施抗病毒治疗的预后情况。

方法选取2011年1月至2012年12月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者26例，所有患者均实施了抗病毒治疗，分析探讨患者的预后情况。

结果治疗后24个月检查患者乙型肝炎病毒基因为（7.58E+102）Copies/mL，ALT水平为（65.47±14.67）U/L，TBIL水平为（32.18±4.26）µmol/L，ALB水平为（28.97±4.54）g/L。

治疗后48个月，肝癌发生率为15.38%，病死率为34.62%。

结论对于乙型肝炎肝硬化患者实施抗病毒治疗，可有效改善患者肝功能，降低肝癌发生率，减少患者病死率，延长患者的生存期。

【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2016(014)027【总页数】1页(P81-81)【关键词】乙型肝炎;肝硬化;抗病毒治疗;预后【作者】付敏;颜学兵【作者单位】江苏省徐州市矿务集团总医院传染科29病区，江苏徐州221000;徐州医学院附属医院感染科，江苏徐州221000【正文语种】中文【中图分类】R512.6+2;R575.2乙型病毒性肝炎，是由乙型肝炎病毒引起的一种常见的肝脏疾病，患者不仅会出现相关临床症状，同时随着病情的延续也会导致肝脏出现纤维化病变，引发肝硬化，进而引发肝癌，严重威胁患者的生命安全。

大量的临床实践表明对乙型肝炎肝硬化患者的治疗，不仅需要给予相应的抗肝硬化治疗，同时还应该积极进行抗乙型肝炎病毒治疗，才能确保肝硬化治疗效果。

本文将就近年收治的部分乙型肝炎肝硬化患者作为研究对象，调查分析对乙型肝炎肝硬化患者实施抗病毒治疗的预后效果。

1.1 临床资料：选取2011年1月至2012年12月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者26例，其中男性患者17例，女性患者9例，年龄最大的为68岁，最小为42岁，平均年龄为（54.45±8.15）岁；对患者乙型肝炎表面抗原检查分析结果为阳性6个月以上，乙型肝炎病毒基因两次检查结果均＞1000 cps/mL，或肝穿病理免疫化验证实肝组织内乙型肝炎表面抗原、抗体阳性。

乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗分析樊微微【摘要】ObjectiveTo make an analysis and study on anti-viral treatment effect for patients with hepatitis B complicated with livercirrhosis.MethodsFrom May 2014 to May 2015,chose 50 patients of hepatitis B complicated with liver cirrhosis who were treated in hospital to study and separated them into control group and study group,patients in control group were not given anti-viral treatment,while other patients in study group were given antiviral treatment otherwise,and then observed and compared treatment effects between two groups. Results Patients’treatment efficacy was much higher in study group than that in control group; and such a difference had statistic value(P<0.05). Conclusion Anti-viral treatment is so effective for patients with hepatitis B complicated with liver cirrhosis and it is conducive to reducing patients’ mortality.%目的：对乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗效果进行分析与探讨。

慢性乙型肝炎，肝硬化患者的抗病毒治疗慢性乙型肝炎代偿期和失代偿期肝硬化患者,其抗病毒适应证、药物选择、治疗疗程方面都不同于普通的慢性乙型肝炎。

常常听有些病友说,“我有肝硬化,但是转氨酶一直都是正常的,医生怎么就给我开了抗病毒药呢?不是说转氨酶长期正常的不需要抗病毒治疗吗?其实,乙型肝炎肝硬化患者在抗病毒治疗适应证方面和抗病毒药物选择方面,都不同于普通的慢性乙型肝炎患者。

首先讲乙型肝炎代偿期肝硬化的抗病毒治疗。

所谓代偿期肝硬化,就是指肝脏的病理检查或影像学检查已经提示有肝硬化表现,但是肝脏的各项功能基本上还够用,通常情况这个阶段也不出现腹水肝性脑病、上消化道出血等并发症。

对于代偿期肝硬化患者,不论转氨酶是否升高,只要乙型肝炎e抗原( HBeAg)阳性者乙型肝炎病毒DNA不少于10000拷贝/毫升,或是HBeAg阴性者乙型肝炎病毒DNA不少于1000拷贝毫升,就需要抗病毒治疗。

对于乙型肝炎病毒DNA可以检测到,但是还没有达到上述水平的,如果有证据表明疾病还在活动或进展,且找不到其他可解释的原因,这些患者也可以开始抗病毒治疗。

在抗病毒药物选择上,耐药发生率低的核苷(酸)类药物作为首选,且需要长期治疗。

治疗期间需要定期的复查(至少3个月1次),复查的内容包括肝脏影像学检查、肝功能、肾功能等生化指标、乙型肝炎病毒DNA等病毒复制指标、甲胎蛋白等。

对代偿期肝硬化患者,干扰素治疗有导致病情加重的可能,所以使用要十分慎重。

其次讲乙型肝炎失代偿肝硬化。

所谓失代偿期肝硬化,就是指肝脏的病理检查或影像学检查有肝硬化表现,同时肝脏的功能严重受损,不能满足人体需要。

失代偿肝硬化常合并腹水、肝性脑病、上消化道出血等并发症。

对失代偿期肝硬化患者,不论转氨酶是否升高,只要乙型肝炎病毒DNA 能够检测到,都需要抗病毒治疗。

在抗病毒药物选择上,同样也是耐药发生率低的核苷(酸)类药物作为首选,且需要长期治疗,治疗期间需要定期复查。

干扰素治疗对这些患者可能会导致肝衰竭,因此乙型肝炎失代偿期肝硬化患者,禁止使用千扰素。