浅谈事故原因

关键词 ： 机械设备 ； 伤 害事故 ； 安全管理 中 图分 类 号 ： Ｆ ２ ７ ３ 文 献标 识 码 ： Ｂ
文章编号 ： １ ６ ７ ３ — ０ ０ ３ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ６ — ０ １ ０ ０ — ０ ２
１ 引 言
位 的挫 伤 和 骨折 ， 情 况严 重 的 ， 可 致 人 死 。
要求都比较高， 许多机械设备还不能达到这一点要求 ， 加 上 现 场 操 作 人 员 可 能存 在 的不 安 全 操 作 ， 使得事故更加频发 ， 对 施 工 的 安全性造 成很大的影 响， 因此 ， 加 强 预 防工 作 ， 做 好 安 全 管 理 成 为 现 今 施 工 企 业工 作 中十 分 重 要 的一 个 环 节 ， 必 须 从 过 去 的 事 故 中 吸 取 经验 教训 ， 完善安全管理体制 ， 为 企业 的 施 工 安 全 提 供 更 大 的保 障 。 作人 员 的失 误 ， 就 很 容 易对 人 体 造 成 巨大 的伤 害 。
３ 造成机械伤害事故的原 因
３ ． １ 直接原 因
操 作 人 员 的不 安 全 行 为和 机 械 的不 安全 状 态 是造 成机 械伤 害 事 故 的直 接 原 因 ，在 日常工 作 中存 在 人 和 机 械 这 两 方 面 的 不 安 全 因素 ， 都 可 能 造 成 事 故 的发 生 。 ３ ． １ ． １ 机 械 方 面
． ２ 常见人体 造成伤 害 的机械设 备 施工企业的 日常工作中需要接触各种各样 的机械设备， 这既 ２ 主要有皮带传输机 、 混砂机 、 泵、 搅拌机 、 滚筒筛等 ， 这些机械 是 对 成 本 和 资源 的节 约 ，也 是 对 施 工 效 率 和 企 业 效 益 的 一 个 提 工 作 是产 生 的功 能 也 较 大 ， 南于 施 工 现 场 的混 乱 和 操 高， 但是 ， 建筑 施工现场对机械 的环境适应 性和 流动 作业能力的 体积 较 大 ，

Ｐ ｏ ｗｅ ｒ Ｔ ｅ ｃБайду номын сангаасｈ ｎ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ
浅谈电气误操作事故的原 因及对策
张 宏 马金 英
（ １ ． 吉电股份吉林 中电投新能源有 限公 司 ； ２ ． 吉林 电力股份有 限公司 浑江发 电公司 ）
防误 闭锁装置 是防止电气误操作事故的强制性技术措施 。在一 些老 电厂和变 电所，使用的防误闭锁装置多为机械式程序锁和机械 闭锁装置 。由于部分产品制造质量不佳、安装调试不 良、使用维护 不 当等原 因，容 易造 成防误闭锁装置卡涩、失灵等故障 。运行人 员 对 防误 闭锁装置 的性能 、结构 、原理不掌握 ，遇 到紧 急操作任务时 ， 不按规定 履行相 关手续 而直接 使用解 锁钥匙， 擅 自解 除闭锁装置 ， 程 造成 电气误操作的原因虽然很 多也很复杂 ，但归纳起来主 要有 序 锁起 不到应有 的作用 ，就可能造成 误操作 事故的发生 。 人 员、制度 、设 备、管 理四个方面。 １ ． ４ 生 产 管 理 不 严 、 劳 动 纪 律 松 弛 １电气 误操作事故成本分析 电气误操作事故 的发生与单位 的生产 管理有着 密切 关系，如果 １ ． １ 人 员 能 力 水 平 不 高 ，工 作 责 任 心 不 强 个单位生产管理混乱 、劳动 纪律松懈必 定要发 生误操作 。 班组 （ １ ）技术素质不高 管理水平差也是发生误操作 的原因。班组 随意性 强，值班 员工作不 电 气 设 备 的倒 闸操 作 要 求 电 气 运 行 人 员 必 须 具 备 丰 富 的 电网 运 规 范 ， 出 了 问题 不 能 按 “ 三 不 放过 ” 的 原 则 认 真 对 待 ， 对 习 惯 性 违 行知识，非常熟悉本 岗位 的规程 和制度 ，熟练掌握及倒 闸操作的技 章抓得不严 ，为误操作事故打开 了缺 口。 术原则。有一些 电气运行值班人 员，对 于设备、系统不 熟悉，缺乏 ２避免 电气误操作事 故应 采取的防范措施 必要的专业理论知识 ，实 际工作 经验缺乏等 ，这 些问题 的存在为 电 ２ ． １强化教 育培训 ，提高人员素质 气误操作事故埋下 了祸根 。 加大对一线 员工的培训力度，使他们熟练掌握职责范 围内的设 （ ２ ）工 作 责 任 心 不 强 备（ 的现场布置 、系统联系、结构原理、性 能作用 、操作程序。加 强 有的操作人员工作态度 不端正 ，责任 意识 淡薄，操作不认真 ， 安全思想教育，提高职工安全 责任心， 严格纠正各种习惯性违章 ， 养 精力不集中 。在 日常设 备巡视 维护 工作中，图快 、图方便 、图省事 ， 成 良好的职业道德和严谨细致 的工作作风 。 工作中严格执行“ 两 票” ， 取巧心理 。在操 作中，不认真执行 “ 两票三 制” ，操作中不去认真核 不折不扣地执 行组织措施和技术措施 。培养工作人员 的事 故处 理应 对设备的名称、编号 、操作位置， 不核对 模拟 图，不认真检查设备是 变能力 ，求工作 人员能够临危不乱地对突发性事故进行正确 的判 断 否 具 备 送 电条 件 ，不 按要 求 对 设 备 进 行 验 电 ，这 都将 会 造 成 电气 误 与 操 作 ， 尽 量 避 免 造 成事 故 扩 大 化 。 操作事故 。 ２ ． ２强化规章制度 建设 ，提高工作执 行力 （ ３ ）操 作 不 规 范 严格执行 《 安规》 、 现场规程及有关规章制度， 认真执行 “ 两票” 、 操 作 不 规 范 主 要 表 现 在 不 遵 守 倒 闸操 作 的相 关 规 定 ， 不执行命 “ 三制 ” ，严 禁无票操作、漏项操作 ，杜绝一切习惯性违 章行为 。严 令复 诵制度 ：不认真填 写与审核操作 票 ：不 进行模拟预演 ： 一次操 格执 行标 准化 、规范化 、程序 化操作 全面实 行安全 生产奖罚制度 ， 作多 带或少 带甚 至不带 操作 票 ：不 按操 作票 的顺 序进 行操 作，跳 对 习惯 性违 章屡 教不改的要重 罚并，直至接受教训 再次考 试合 格方 项、漏项或倒项操作 ：值 班人员单独接令操作 ，没有 监护人或监护 可上 岗，对 于严格执 行规章制度，及时纠正 习惯性违 章以身作 则的 不到位 ，有 了这 些不 良习惯和行为 ，造成 电气 误操作事故是迟早 的 人员要进 行适 当的奖励 。 事。 ２ ． ３ 提 高 设 备 的 可 靠 性 ，使 用 微 机 防 误 装置 １ ． ２规章制度 不完善 、工作措 施执行不到位 现场 设备都应按国 电公司 的安全设施规范化要 求，有明显、清 （ １ ） 各种 技术规程是电气运行值班员进行倒闸操作和事故处理 晰的名称 、编号及色标 。电动刀 闸操作箱亦应纳入规 范化 管理，电 的技术指 导和依据 。 各种规章制度如操作监 护制度 、 巡 回检查制度 、 动按钮 应使用双重名称 ，应有 防误碰措施 ，操作 后应及 时断开操作 交接班制度不健全 ，会使运行人员在工作 中无 章可循 、无法可依 ， 电源 ，刀 闸操 作电源必须有 独立的控制 开关 。完善 防误闭锁装置 ． 或是产生错误 的指 导，从而 导致误操作事故的发生 。 尽 可能使 用新设备、新技术 ，尽可能采用计 算机 防误装置 。远 方、 （ ２ ）在 电气操作 中，工作人员不严格执行操作票制度及操作监 就地操作 均应 具备电气闭锁功能。检查 ３ ｋ ｖ及 以上设备是否每个间 护制度 ，根 据系统实际运行方式填 写操 作票，监护人及值班负 责人 隔都装 设了防误闭锁装置 ，功 能是 否满足要求 ，对存在 的问题 要立 不认真 审核操 作票，致使不合格操作票甚 至错 误操作票得 以许可 ， 即整 改 。 重大操作不组织人 员讨论制 定必要方案 ２ ． ４严格规范生产管理 ，减少杜绝习惯性违 章 （ ３ ）安全措施是保证 电气操作不 出问题 的必要 保证。如 果安全 把做到 “ 零违 章”和杜绝误操作事故作为 电气操作的首要原则 ， 技术措施不完 善或有 错误 ，就会给误操作事 故留下隐患。如 ：停 电 建立倒 闸操作 的全过程质量标准和考评规定 ，实行千项操 作无 差错 范围不 明确 ，容易将 工作范 围扩大 到带 电设备上；安全围栏或遮栏 奖励制度 。认真 抓好误 操作事 故的 “ 三不放 过” ，不仅对 已构成 事故 有漏洞 ，不 能防止误入带 电间隔 ；接地 线位置挂接不正确或数量不 的误操作 要“ 三不放过 ” ， 对 未构成 事故 的违 章行 为也要“ 三不放 过” ， 够 ，起不到 防止突然 来电和防止剩余 电荷 与感应 电压对工作人员 的 要从思想根源 、技术素质等方面深入分析违 章的原 因，严 肃处理违 伤害等 章者 ，培养 电气 人员 自觉遵 章守纪的 良 好 习惯。 （ ４ ） 即使各种规章制度很完善 ， 各种管理制度很健全 ，安全措 ３ 结 束 语 施 也很 完备，但是电气运行值班员 在实 际工作中。不去严格执行 ， 防止 电气误操作是一项长期、细 致的工作，需要 全员、全过程 、 不认真 地加 以落实，不按规程办事 ，不 规范进行操作 ，遇到异常情 全方位 地进 行把关，需要进行严格 的规范管理 。只有运 行人员、检 况不 去认真加 以分析思考 ，为 图省 事强行解锁 ，操作时不按操作票 修人员、专业技术人员 、管理 人员都 能够落 实岗位责任制，最大限 顺序操作而 自行跳项操作 ， 监护人不认真监护导致操作人走错 间隔， 度地调动每名职工遵章守制的 自觉性， 将防止 电气的误操作控制措 就必然 导致误操作的发生。 施 落实到位，坚定不移地抓 “ 违 章” ，切 实保证设 备质量 ，电气误操 （ ５ ）防误装置 是电气误操 作的最后一道防线，但在实 际工作 中 作问题才 能从根本上解决。 防误装置往往不受重视 ，经 常出现防误装置的万能钥匙管理 不善， 参考文献 ： 随意使用万能钥匙擅 自解锁 。有 的不熟悉防误装置的 闭锁功 能，误 ［ １ 】 毛 建 国． 电 气误操 作事 故 的 原 因分 析及 防范 措施 ． 供 电企 业管 判断防误装置失灵 ，强行解锁 而造成的误操作 ，致使 防止误操作 事 理 ． ２ ０ ０ ３ （ ０ ２ ） ． 故发生 的最后一道 防线也 形同虚设。不认真执行防误装置 的管理制 『 ２ １ 赵 方林． 如何防止电气误操作． 广 东科技， ２ ０ １ １ （ １ ６ ） ． 度，势必造成恶性误操作事故 。 ［ ３ ］ 马晓龙， 翟 玉艳 ． 浅析 火 电厂 电气误操作原 因及 对策． 城 市建设理论 １ ． ３ 设备存在安全隐患 防误装置 作用弱 化 研 究． ２ ０ １ ２ （ １ ２ ） ．

（ 驾驶人员素质低 ， 四） 法制观念淡薄 ， 不按操
作 规程办 事 是导致 农 机事 故 的直 接原 因 。
（ ） 车修 理质 量低 劣 。个 别修 理 网点设 施 简 五 机
陋、 设备陈旧落后 ， 缺乏必要 的检测仪器 ， 致使机
器 修理质 量 没有保 障 ， 修 复后 的机具 留下 了事 故 使
机事故。近几年来 ， 我们开展经常性 的“ 清黑打非 ”
偏远乡村 ， 交通不便 ， 农机管理难 以到位， 更助长
无 牌 、 证 驾 驶 的蔓 延 。 由 于 这 些 车辆 没 有 落 户 ， 无
工作 ， 每年开展一次农机安全集 中整治 ， 使黑车非
驾得到有 效遏制 。我们 与交 警 、 工商 等部 门配合 ，
单元体 ， 大力推进“ 农机安全村” 建设 ， 形成广大农村 人人讲农机安全的 良好氛围。一是建立健全村级农
（ 酒后驾驶、 三） 超载 、 超速等严重违法行为是发
生事故的主要原因。饮酒后 ， 的大脑受到酒精 的 人
麻 醉 ， 析判 断 能 力 减 弱 ，遇 有 紧急 情 况 处 理 不 当 分 极 易发 生事 故 。超载 超 速运行 的 车辆 ，遇有 紧 急情
段。
（ 农业 机 械分 布 于广 大 的农 村 ， 机 安 全 生 四） 农 产形 势 的好坏 在农 村 ， 机 部 门应 以行 政 村 为安 全 农
求保养维护机车 ， 在从事农机作业 ， 特别是运ห้องสมุดไป่ตู้作 业中不按规定操作 ， 忽视安全 ， 结果事故频发 ， 时 常人机损伤 ， 事后追悔莫及 。
况 极易使 机 车失 去控 制 ， 成 事故 。据现 在 事故 统 造
机安全管理组织 ， 鼓励 、 支持并指导农机驾驶操作人

公交车客伤事故的预防
（4）驾车心态要好。终日驾驶车辆，总会遇到 这样或那样的事情影响情绪。对情绪要善于控 制，学会调整自己的心态，处惊不慌。要提前 调整好心态，不要因老年人的激增等而影响情 绪。路上行驶道路宽阔，视线良好，不开英雄 车；路况复杂、交通拥堵，不开赌气车；视线 受阻、情况不明，不开冒险车；机件缺损、发 生故障，不开带病车；繁华路段、人口稠密， 不开麻痹车；精神疲倦、神志恍惚，不开疲劳 车。时刻保持头脑清醒与良好的心态，时刻保 持高度的警惕，始终以安全为己任，遵章守法， 文明礼让。
******宣
公交车客伤事故是发案率比较高、预防难 度比较大且事故费用比较高的一种事故类 型，长期以来，都是让公交公司和公交驾 驶员“伤心”的痛点！
行车安全预防管理长久以来一直是公交运 输行业最重要的管理工作之一。
客伤事故的定义
公交车客伤事故是指公交车辆在线路营运中因 紧急制动、突然变速、急促转弯、路面颠簸、 开关门操作不当等原因，使车上乘客身体失去 平衡而摔倒、碰撞、挤压导致受伤或物品受损 而造成的事故。
公交车客伤事故的预防
5、车厢内情况观察要细。驾驶员要经常通过车 内的后视镜观察车厢内的情况，对于特种人 （老、弱、病、残、孕）一定要照顾，尽量给 他们找座位，如果实在没有座位，那么在行车 过程中一定要做到预见性驾驶，尽量避免急刹 车，否则很容易引发客伤事故。在车辆行驶中 要经常观察车厢内的情况，例如发现小学生在 车厢内玩耍、老年乘客、孕妇等特种人在车辆 还没停稳的情况下离开座位向下车门走动要及 时制止，防止因车辆制动引发客伤事故。
八、转弯过快或高速变道，往往因此产生离心力导致车上人摔倒导致客伤。
公交车客伤事故的预防
根据车上客伤事故的引发原因，要控制 住车内客伤事故的发生率，减少经济损失。 作为驾驶员，首当ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ冲地就是要质问自己为 什么会发生客伤事故。其次是要通过日常工 作积累行车经验，掌握必备的行车经验。

一
规明确 的 “ 公路 、城镇 街道 和胡 同 以及 公共 广场， 公共停 车场 等供 车辆 、行 人 通 行 的 地 方 ”厂 矿 、 企业 、学 校 、 住宅 区 内不 具 有 公共 使 用 性质 的 道 路 不在此 列 。因此 ， 只要发 生 了交 通事故 有后 果产生 ， 且是发 生在上述 特定 并 的空 间， 即指事 故发 生 的车辆不 是静 止 的， 而是 行驶 的 。准确 的说， 至少有 一 方 车辆 和与交 通事 故有 关 的因素 处于 相对运 动状态 。如 ： 车人在 车运 动状 乘 态 下， 由车 上跳下造 成事故属 于交通事 故， 而车辆 停稳后 ， 乘车人 由车上跳下发 生 的事 故则 不 属于 交通 事 故 。三 是 具有违 法 性 。是指 当事 人 的行为 具有 违 反 交通法 规的主 观过错 ， 也包括 没有主 观过错 ， 法律有特 殊规 定的除 外。四是 有 损害 后果 。是指 既要有 以上特 定 条件， 又要有 人 、畜伤亡 或财产 损 失的后 果， 没有后 果不能称 之 为道路交 通事故 。按照 以上要素 理论进 行分析， 以看 可 出发生 交 通事 故 主要 有 以下 六种 原 因 。 ２ １驾驶 员素质低 （） 驶技 能差 。个别驾驶 培训 学校 ， 学 员培训过 程简 单化， １驾 将 尤其 是相 当一部分 出租车 的驾驶 人员， 自社会打 工人 员， 训者和被 培训者 都有急功 来 培 近利 的思 想， 只看 重效 益， 短或变 向缩短 培 训时间， 缩 造成培 训 出的学 员驾车 时， 只会机 械驾驶 。 （） ２ 安全 意识差 。在肇事 的驾驶 员中有 相 当一 部分没 有经过 系统 的培 训， 对交通 法规， 道路标识 知之甚少， 有的甚至 只会把车 开动， 连最 主要 的安全 行车 方法 也不 懂 。 ２ ２违 章驾驶 ． （） 后驾驶 。驾驶 员酒后 开车 发生 事故 的可能 性是平 时 的 １ 倍 ， １酒 ６ 在交 通事 故中， ３％的是酒 后开车 引起 的。酒 精直接 影响人 的 自制 力， 成眼睛 有 ０ 造 视觉 不清 、 动作 失调， 以酒 后开 车很容 易出现 开车快， 行超车， 引发交通 所 强 易 事故 。 （） ２ 超速 行车 。超速行 驶和违 章操 作肇 事率分 别 占事 故总 数的 ３ ．％和 Ｏ１ ２ ．％ ４６ 。汽车 在超速 行驶 时， 当遇 到路 面有 突发情况 时， 驾驶 员本 能的采 取用 力打方 向避让或 急刹 车来应 付， 因车速过 快， 刹车距 离长， 车辆惯 性大， 离心力 大而造 成相撞 或侧翻 等事 故。我国 的交通 大多是 混合交通 ， 如果超越 现实， 盲 目图快 ， 速则 不达 。据专家 研究 ： 欲 驾驶 员 开快车 时， 精力 高度 集 中， 理和接 处 受信息 的能力 已达到 极限， 突然 遇到意 外情况 处理信 息 的能力会骤 然下 降， 极 易肇事 。因此 ， 必须 根据 我国道 路交通 现状 ， 采取 比较 科学合 理 的经 济时速 ， 既可延长 车辆使用寿 命， 又可 节约能源， 减少 原材料配件 的损耗， 速行驶则 而超

房外，深入病房少，管理不到位，不能经常进行督促检查，护
理安全制度贯彻落实情况心中无数。 １．７护理差错事故管理制度的原因
现行护理差错事故登
记报告制度对在发生差错时，以处理责任人为主，对责任人
交接班制度和操作规程，过分自信和疏忽大意。认为护士在
执行“三查七对”时不希望出现差错，且大多数是没有差错
或科室进行相应的处理。因此，发生差错的个人或科室因害
学刊，ｚ００８，５（１）：１８０—１８１．
充氧气的有效而简便的方法‘“。晨晚问护理时应该采用湿
Ｅ６３支秀琴，查建英，刘丽娜．自然通风改善呼吸科病室的空气质 量ｌ－Ｊ］．临床肺科杂志。２００６，１１（１１）：７１６． Ｅ７３周荣．岛龄及外科病人的呼吸道护理［Ｊ］．实用神经疾病杂志，
法打扫，能有效减少空气中的含菌量。地面及物体表面每Ｅｌ 用１：５００的８４清毒液擦拭，紫外线空气消毒１次Ⅲ。对危
量，防止外界病原微生物进入室内并定期进行室内空气消毒
（收稿２００９—０６—２２）
浅谈护理差错事故发生的原因及对策
郭晓玲
乔秋霞
郭园林
孟津４７１１００
河南孟津县人民医院
【关键词】护理差错事故；原因；对策
【中图分类号】Ｒ４７ 【文献标识码ｌ
Ｂ
【文章编号ｌ
１６７３—５１１０（２００９）１８—００９４—０２
现将我院２００７—０１～２００８—１２ ２０例护理差错进行分析，
差错隐瞒不报。对能如实上报护理差错，并认真组织分析，
发现工作环节或流程不妥，对工作进行改进且引起全院各科
借鉴的护士长提出表彰。使护士长认识到差错报告的次数
并不代表病人安全的程度，它从一个侧面反映了护士长对安 全的重视和管理的严格。 参考文献

实 中部 分 安监 人 员往 往 都 未 经 过 专 业 培 训 ，业务 素 质 参 差 不 齐 ， 致 少 数 监 管 人 员 受 个 人 素 质 、 力 所 限 ， 安 全 监 管 过 以 能 在 程 中无 意 识 地 违 法 、 纪 、 规 ； 违 违 另一 方 面 个 别 安 监 人 员 由于 自 身政 治 素 质 不 高 ， 自 己要 求 不 严 ， 易 为钱 所 动 ， 对 容 为情 所 困 ， 安 监 过 程 中 利 用职 务 之 便 为他 人 “ 开绿 灯 ” 最 终 导 致 在 大 ，
威慑 力不 够 。
（ ） 化 监 督职 能 ， 全 规章 制度 三 强 健 了解 有 关 部 门 存 在 的 缺 陷 和 不 足 ， 助 其 制 定 出科 学 、 协 严
现 实 中 ，司法 机 关 出于 压 力 和 各 方 面 的 因素 对 渎 职 案 件 嫌 疑 人 打 击 不 够 ， 治 不 严 ， 者 降 格 处 理 ， 件 进 入 到 审 判 惩 或 案 程 序 后 ，法 院 对 多 数 的 渎职 犯 罪 被 告 人 也 大 多被 判 免 刑 或 缓 刑 。 由此 ，有 些 安 监人 员认 为 司 法机 关 的处 理 只是 走 过 场 而 已 。 而放 松 对 自 己的 要 求 ， 观 上 助 长 了渎 职 犯 罪 的 发 生 。 从 客
（ ） 识 不统 一 ， 责 任事 故 犯 罪 打 击 不 力 四 认 对
谨 的管理制度 ； 如设立举报箱 ， 公开举报 电话等 ， 让他们主动
接 受人 民群 众 和 新 闻 媒体 的 监 督 ；充分 发 挥 厂 矿企 业 和监 督
管理部 门内的纪检监 察部 门的监督 制约作用 ， 使每个部 门、 每
员 的法 制 观 念 淡 薄 ，往 往 不 能正 确 认 识 自 己所 肩 负 的 职 责 和 进 行 安 全 生 产 检 查 所具 有 的 法律 意义 。没 有 将 自 己的 工 作 上 升 到 对 国家 和 人 民 负 责 的 高 度 上来 ，不 把 人 民赋 予 的 权 力 用 在 为人 民谋 利 益 上 ， 而将 其 作 为捞 取 好 处 的 特权 ， 得 安 全 反 使