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姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]一、一般资料职业文化程度婚烟状况:_______联系地址联系人及电话入院日期:[入院日期] 入院时间________________ 入院方式：____________入院原因入院诊断二、护理评估T ℃ P次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 神志：_______________ 语言能力:______________ 皮肤:_______________情绪状态：_______________ 自理能力:______________既往史：_______________其他: __________________________________________________________________________过敏史: _______________ 药物____________ 食物____________ 其他___________ 三、专科情况孕产史:孕_______次产:_____次人流:_____次母乳喂养知识:_________末次月经:______________ 预产期:____________孕期出血:___________ 描述:___________ 孕期用药:____________ 描述:_______________胎位:___________ 胎心:_______次/分胎动:________ 胎动异常描述:_______________胎膜:____________ 阴道出血:_________ 宫缩:_________ 宫缩规律:_______________乳房发育:_________ 其他:___________________________________________________________水肿情况:_________ 尿蛋白:___________________ 尿糖:________________四、入院宣教入院宣教:?床位医生 ?责任护士 ?病房环境 ?病房制度 ? 探视规定及时间 ?膳食安排 ?心理疏导其他: _______________________________________________________________________________五、护理计划姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]评估时间：护士签名：。
产科护理记录单（一）
科室： 姓名： 年龄： 床号： 住院病历号： 入院诊断：
产前记录
项目
时间
生命体征吸氧阴道流血胎膜破裂宫口扩张宫缩
胎心
次/
分
病情观察与处理措
施
签名℃
T
次
P/
分
次
R/
分
Bp
mmHg
方式L/min
量
ml
色有无
是
否
羊水
量ml
羊水清
浑
未开
开大
cm
无规律
不规
律
产后记录
项目
时间
生命体征吸氧阴道流血宫底排尿情况宫缩
病情观察与处理措
施
签名℃
T
次
P/
分
次
R/
分
Bp
mmHg
方式L/min小时量ml色
脐下
（）指
质
软硬
已
解
未
解
不
畅
良好不良
第页
产科护理记录单（引产）
科室： 姓名： 年龄： 床号： 住院病历号： 入院诊断：
项目时间
生命体征吸氧
宫缩
次分
/
阴道流血量胎膜破裂宫品扩张胎盘娩出
病情观察与处理措施
执行护
士签名℃
T
次
P/
分
次
R/
分
Bp
mmHg
方式L/min量ml色是否
羊水性
状清浑
未开
开大
cm
时间
自娩
剥离
是否
完整。
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、xx收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
产科护理记录单（二）书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R 一次并填写产后休养区情况记录；产后 4 小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血 1 次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24 小时阴道出血量” 。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24 小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SP02至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24 小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24 小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“ 硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB :以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“ U/FB”、脐以上一指以“ U+1FB”表示。
3、伤口［腹部］［会阴］:在［腹部］［会阴］相应的上面打“V”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“ （-）”表示，异常体征如“ 红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在“ “病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）” 记录，也可以“ 软、充盈、”等进行描述。
如有“ 乳胀”或“ 乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
