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131I治疗分化型甲状腺癌一、131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌和混合型甲癌（含有乳头状癌和滤泡癌的成分）。
DTC术后残留的甲状腺组织具有摄取131I的功能，所以能用131I进行内照射去除。
用131I去除DTC术后残留甲状腺组织的意义为：消除隐匿在残留甲状腺组织中的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移发生的可能性；残留甲状腺组织完全去除后，由于TSH升高，有利于通过测定Tg水平和131I 显像早期发现DTC转移灶和用131I治疗DTC转移灶；给予去除剂量131I后进行的全身显像，常可发现诊断剂量131I显像未能显示的DTC病灶，这对制定病人随访和治疗方案有重要意义。
（一）适应证：所有DTC患者术后有残留甲状腺组织，其摄131I率大于1%，甲状腺显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I去除残留甲状腺组织。
（二）禁忌证：妊娠和哺乳患者；术后创口未愈合者；WBC在3.0×109/L以下的患者；肝、肾功能严重损害的患者。
（三）治疗方法1．病人准备(1)停止服用甲状腺片或L–T44~6周。
或停服甲状腺片（或T4）后，改服T33周，然后停用T32周。
(2)忌碘4周。
(3)测定血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA、MCA；测定甲状腺摄131I率和甲状腺显像，摄X光胸片，心电图、肝肾功能检测。
2．去除治疗(1)去除剂量：常规给予131I3.7GBq(100mCi)。
如在去除前已发现有功能性转移灶，则131I剂量可达5.55~7.40GBq(150~200mCi)。
如术后残留甲状腺组织过多，则可考虑适当减少去除剂量，以减轻服用131I后引起的局部反应。
(2)服用去除剂量131I后5~7天行全身显像，有可能发现诊断剂量131I显像未发现的DTC转移灶，为进一步随访和治疗方案的制定提供依据。
(3)经去除治疗后的患者，应常规给予甲状腺激素制剂，一是起替代作用，使机体处于正常的代谢状态；另一方面，外源性甲状腺激素可抑制体内TSH的分泌，进而达到抑制DTC细胞生长的作用。
分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径
一、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南2010版》
第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，病理诊断符合以下条件：
1.甲状腺乳头状癌，符合以下一项：（1）肿瘤＞1cm；（2）肿瘤≤1cm但多发；（3）局部侵犯；（4）颈部淋巴结转移；
(5) 脉管瘤拴；（5）远处转移。
2.甲状腺滤泡状癌。
3.部分甲状腺髓样癌清甲治疗。
（二）诊断依据。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版），根据《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）
病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hurthle 细胞或嗜酸性细胞肿瘤。
（三）选择治疗方案的依据。
《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）
1.再次手术治疗：根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析，确定是否再次手术。
2.131I治疗
已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，术后病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），且符合以下一项或以上者可行131I治疗
（1）癌灶大于1cm。
（2）癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）。
（3）有淋巴结转移。
（4）有远处转移。
(5) 有脉管瘤拴。
3.TSH抑制治疗
DTC经过手术治疗和131I治疗后及时给予TSH抑制治疗，首选L-T4口服制剂，DTC复发危险度为高中危的TSH应控制
在0.1μIu/L以下，治疗不良反应风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，5-10年如无病生存，则可进行甲状腺激素替代治疗。
（四）临床路径标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C73 ,D09.301甲状腺癌疾病编码, 行全甲状腺或近全甲状腺切除后的分化型甲状腺癌（DTC）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能全项、血糖、血脂。
（3）血清甲状腺功能全项（FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb 等）。
（4）甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超。
（5）131I治疗后4-10天之间进行治疗后的131I全身显像。
（6）胸部CT平扫。
（7）心电图。
（8）育龄妇女疑怀孕者应行孕检。
2.选择性的检查项目：
（1）甲状腺131I摄取率。
（2）血清TPOAb、PTH。
电解质、降钙素、甲状旁腺素、肿瘤标志物、电解质、性激素类项目等
（3）心脏彩超
（4）有条件的单位131I治疗后4-10天之间，除必需行131I全身扫描外，强烈推荐治疗后行131I SPECT或SPECT/CT 断层显像。
（5）疑有骨转移的患者需行骨扫描
（6）唾液腺显像。
（7）肺功能。
（8）甲状腺扫描。
（9）骨密度测定。
（10）131I治疗前131I全身显像。
3.酌情行并发症的相关检查。
4．合并其他疾病的相关检查
（七）治疗用药。
1.口服碘[131I]化钠口服溶液治疗，治疗剂量根据患者病情而定，如有其他情况（如残留甲状腺过多、年龄较小等），则酌情调整给药剂量。
2．DTC患者131I治疗后24-72天内开始L-T4治疗。
3.激素类药物使用：强的松、地塞米松等。
4.升白、保肝、护胃、保护唾液腺及对症支持治疗。
（八）出院标准。
症状好转，病情改善。
（九）变异及原因分析。
1.经检查发现可手术切除的局部淋巴结转移灶或远处转移灶，根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析后可再次手术者，应首选手术治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。
3.服用131I后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。
二、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
行甲状腺全切或次全切除术，同期淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤12天。
