疾病名：功能性下丘脑性闭经英文名：functional hypothalamic amenorrhea缩写：FHA别名：功能失调性下丘脑性闭经ICD号：N91.0分类：内分泌科概述：下丘脑是生殖的重要器官，下丘脑通过神经传导及垂体-门脉系统调节垂体的功能，使垂体分泌相应的激素，这些激素作用于卵巢，产生甾体激素，保证生殖功能的正常维持。
下丘脑的功能一方面接受中枢神经细胞的刺激，调节促垂体激素的分泌；一方面受垂体分泌的激素的负反馈调节。
下丘脑中央隆突的弓状核区的神经内分泌细胞以脉冲的方式释放GnRH，精神紧张、剧烈运动、下丘脑肿瘤等均可造成GnRH分泌发生异常，导致不排卵及闭经。
流行病学：目前无相关资料。
病因：指障碍在下丘脑或下丘脑以上。
由于下丘脑激素GnRH缺乏或分泌形式失调而导致闭经。
包括下丘脑-垂体单位功能异常，中枢神经系统-下丘脑功能异常，以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。
发病机制：1.下丘脑-垂体单位功能异常 可为先天性下丘脑-垂体功能缺陷，亦可为继发于损伤后，肿瘤、炎症及放射等所致的下丘脑激素GnRH合成和分泌障碍。
临床上最常见的下丘脑-垂体单位功能异常所致的闭经是高泌乳素血症。
这是由于下丘脑泌乳素抑制因子(主要是多巴胺)缺乏，使垂体分泌过多的泌乳素。
此外，任何其他原因妨碍了多巴胺对泌乳素分泌的抑制，都可发生高泌乳素血症。
如肿瘤压迫垂体柄会阻断多巴胺对泌乳素分泌的C D D C D D C D D C DD抑制；某些药物因能消耗多巴胺的贮备或阻断多巴胺受体作用而使泌乳素分泌增加，如甲氧氯普胺、氯丙嗪等药物。
其他垂体腺瘤、甲状腺功能低下、吸吮乳头和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。
升高的泌乳素水平还可作用于下丘脑，抑制GnRH的合成与释放；作用于垂体，降低垂体对GnRH的敏感性；作用于卵巢，干扰卵巢甾体激素的合成。
除闭经外，泌乳也常常是高泌乳素血症的重要表现之一。
然而许多患者自己不能发现泌乳，约半数以上是因闭经或月经不调就诊时体检发现的。
实验室检查会发现血泌乳素水平升高，＞30ng/ml，FSH、LH相当或低于正常早卵泡期水平，雌激素水平低落。
为除外垂体瘤，应做鞍区影像学检查。
必要时还应当检查视野，以警惕肿瘤压迫视神经所致的视野缺损。
2.中枢-下丘脑功能异常 精神因素、外界或体内环境的改变可以通过中枢神经系统经大脑皮质、丘脑及下丘脑的神经内分泌途径，或经大脑边缘系统影响下丘脑功能而导致闭经。
在青年女子中，较常见的典型情况如受精神刺激，情绪紧张或更换环境后可突然闭经。
FSH、LH和E 2水平可在正常范围，由于GnRH脉冲分泌的节律受到干扰导致无排卵从而出现闭经。
因刻意减肥，追求苗条身材所致的神经性厌食在青少年女孩中屡见不鲜。
她们从节食到厌食或形成怪癖的饮食习惯，严重消瘦、闭经，以至发生甲状腺、肾上腺、性腺及胰腺等多器官的功能低下，甚至发生水及电解质紊乱和极度营养不良危及生命，此类患者多数可追问出与精神心理因素有关的病史。
一般FSH、LH和E 2水平均低下。
此外，假孕也是一种精神心理因素导致的中枢下丘脑功能异常。
常发生于盼子心切的不育妇女。
3.其他内分泌异常引起不适当的反馈调节 (1)雄激素过多：过多的雄激素可来自卵巢及(或)肾上腺。
临床上在青少年女子中最常见的是多囊性卵巢综合征。
其主要的病理生理特点是雄激素C D D C D D C D D C DD过多及持续无排卵，表现为闭经或月经失调、多毛和肥胖，以及卵巢多囊性增大等一系列症状与体征。
过多的雄激素主要来源于卵巢，部分来自肾上腺。
增加的雄激素在周围组织内转化为雌激素。
这种持续的无周期性的雌激素转化使垂体对GnRH的敏感性增强，导致LH分泌增多，并失去周期性，而FSH相对不足。
多囊性卵巢综合征患者血循环中的雄激素水平约比正常女性高50%～100%。
若雄激素异常升高，应注意与其他情况进行鉴别，如卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，酶缺陷所致的先天性肾上腺皮质增生及其他性发育异常。
先天性肾上腺皮质增生是女孩中另一种较常见的雄激素过多情况。
是由于肾上腺皮质在合成类固醇激素过程中缺乏某种酶而生成过多的雄激素，使下丘脑-垂体-性腺轴功能受干扰而出现月经不调或闭经。
除此之外，患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。
(2)甲状腺激素异常：甲状腺激素参与体内各种物质的新陈代谢。
因此，甲状腺激素过多或过少都可直接影响生殖激素及生殖功能，如有些甲亢患者可表现有月经过少或闭经。
(3)分泌性激素肿瘤：以卵巢和肾上腺肿瘤多见。
肿瘤分泌过多的性激素可通过反馈机制抑制下丘脑及垂体的分泌调节功能，破坏其周期性，导致无排卵或闭经。
根据血中雌激素或雄激素水平异常增高的特点，可判断肿瘤分泌激素的性质。
仔细的盆腔检查，相应部位的影像学检查，如盆腔及肾上腺B超、CT扫描、MRI等有助于肿瘤的确诊。
(4)运动与闭经：运动员、芭蕾舞演员等因从事大运动量活动，身体中脂肪过少，会出现运动性闭经。
能量的消耗以及训练和比赛的精神压力均可影响神经内分泌代谢功能，使下丘脑GnRH分泌异常，导致闭经。
(5)药物性闭经：有些药物能影响下丘脑功能而引起闭经，特别是噻嗪类镇静药，大剂量应用常能引起闭经泌乳，停药后月经能恢复。
少数妇女注C D D C D D C D D C DD射长效避孕针或长期口服大剂量避孕药后导致继发闭经，是药物对下丘脑-垂体轴持续性的抑制所致。
(6)肥胖：肥胖有时伴其他内分泌异常。
这里指单纯肥胖。
体重与下丘脑-垂体-性腺轴关系密切。
脂肪组织是雌激素蓄积场所，又是雄激素腺外转化为雌激素的主要部位。
过多的脂肪组织导致雌激素的增加。
这种无周期性生成的雌激素通过反馈机制，对下丘脑-垂体产生持续的抑制，导致无排卵或闭经。
临床表现： 1.精神性闭经 该类患者常有精神刺激史，仅有月经稀发与闭经，可有不孕及体重减轻。
有关检查示血皮质醇水平较高，但无相关临床症状；促性腺激素释放激素刺激试验示垂体有反应或对外源性GnRH反应迟钝。
2.假孕(pseudocyesis) 患者渴望生育而出现抑郁、闭经、乳汁分泌，可有恶心呕吐、食欲不振等早孕样反应，是一种典型的神经内分泌疾病。
在患者认为怀孕时检查可见BBT持续高温相，血中PRL和LH分泌脉冲幅度增高，E 2、P水平维持在黄体期，但患者得知自己未怀孕，其上述激素水平可急剧下降，随之月经可来潮。
3.神经性厌食症(anorexia nervosa) 临床表现：常见于青春期或青年女性，年龄范围15～30岁，来自中上层家庭。
迷恋消瘦体形，过分地限制饮食，诱发呕吐，甚至几乎不进食。
消瘦明显，至少比原来体重下降25%甚至40%以下。
患者厌食，顽固性拒食或出现其他饮食功能障碍的症状。
可伴有呕吐或腹胀、腹痛、恶心、呃逆等腹部症状，可并发食管炎或溃疡、胰腺炎等。
常伴有皮肤干燥，发黄、毛发脱落、细软，低血压，低体温，便秘，亦可有腹泻，畏寒，心动过缓，情绪容易激动，性格内向，抑郁，神经性贪食或其他神经症状。
患者进行性消瘦，体重日益减轻。
闭经为最C D D C D D C D D C DD主要的表现(原发或继发)，伴不同程度的性征消退。
性功能障碍，月经紊乱或完全闭经。
除上述表现外，还可出现泌尿系统、内分泌系统、骨骼系统、血液系统以及代谢并发症，最后呈严重恶病质。
4.运动性闭经(exercise-related amenorrhea) 此症常见于女性运动员，由于长时间参加剧烈的体育训练或比赛活动，使下丘脑-垂体功能出现异常，引起月经初潮推迟或正常月经出现暂时的月经紊乱以至闭经。
在长跑运动员中闭经的发生率可高达59%，而芭蕾舞演员则高达79%。
并发症：表现为继发性闭经伴消瘦、体重减轻、营养不良。
甚至出现多系统并发症，危及生命。
实验室检查：卵巢功能的检查：1.阴道脱落细胞检查 是较常用的了解雌激素水平的方法。
用棉棍浸生理盐水后取阴道上段侧壁的脱落细胞，涂在玻片上，固定和染色后，观察表、中、底各层细胞的百分比。
表层细胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。
2.宫颈黏液 如发现闭经患者宫颈黏液为透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在显微镜下可见羊齿状结晶，表明该患者卵巢有分泌雌激素的功能。
3.药物性试验 这是临床上常用的对闭经诊断性试验，尤其是在缺乏激素测定的实验设备时，药物试验对估价卵巢功能及子宫内膜功能有重要帮助。
(1)孕激素试验：对闭经患者应用黄体酮，肌注20mg/d，连续3～5天；或甲羟孕酮5～10mg/d，连服5～7天，停药后3～7天(一般最长不超过2周)出现撤药性出血者为试验阳性，提示：子宫内膜有功能，可排除子宫性闭经。
卵巢有分泌雌激素的功能，子宫内膜受一定水平雌激素影响后才能对孕激素起反应而脱落出血。
表明闭经不是缺乏雌激素，而是因各种无排卵C D D C D D C D D C DD所致孕激素缺乏；若孕激素试验阴性，即停药后无出血，提示以下几种可能：一是卵巢功能低下，没有适当的雌激素作用于子宫内膜；二是卵巢功能正常，但子宫内膜缺陷或受损，不能对雌激素发生反应，即不排除子宫性闭经；三是不排除妊娠。
(2)雌激素试验：对孕激素试验阴性的闭经患者口服己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇10µg/d，或相当生物效应的其他雌激素，连续20天。
最后3～5天加黄体酮20mg/d，肌注。
停药后3～7天观察有无撤退出血。
若仍无出血，提示病变可能在子宫，即子宫性闭经。
用上述试验有撤退出血者，说明子宫内膜对雌、孕激素的作用有反应，能发生正常的生长和脱落变化，闭经的原因应在卵巢或更高部位。
应进一步测性激素水平来确诊。
4.性激素水平的测定 垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重要意义。
闭经且雌激素低下的患者应进一步测定血FSH、LH和泌乳素(PRL)的水平。
若FSH与LH升高，提示为卵巢性闭经；若FSH、LH低下，病因可能在垂体或下丘脑；FSH、LH相当于正常卵泡期水平，闭经是由于下丘脑分泌功能失调所致；若LH升高而FSH相对不足，多囊性卵巢综合征的诊断应当考虑；若PRL异常升高，闭经是由于高泌乳素血症所引起，应进一步检查高泌乳素血症的原因，特别应注意垂体瘤的可能。
当FSH、LH水平均低下时，垂体兴奋试验可进一步区别病变在垂体还是在下丘脑。
垂体兴奋试验是将LHRH 100μg溶于生理盐水5ml，静脉注入，30s内注完。
于注射前和注射后15，30，60，120min取血测LH。
若注射后30～60min LH值升至注射前3倍以上，提示垂体功能良好，对下丘脑激素LHRH反应正常，闭经的原因在丘脑下部或更高部位。
若注射后，LH 不增加或增加不明显，表明垂体缺乏反应，闭经的原因可能在垂体。
5.基础体温测定 可间接了解排卵功能(详见妇科内分泌检查方法)。
