牙体牙髓病病历书写

之宇文皓月创作1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。

现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙实质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。

X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边沿见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。

诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP棉球开放引流。

隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，惯例医嘱。

（2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX丈量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。

EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。

1周复诊，惯例医嘱。

复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。

处置：10号锉疏通根管，Root-ZX丈量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。

EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。

主诉牙位区疼痛日期。

现病史患者自述牙位日期前曾治疗；曾有疼痛已缓解；曾服用静滴药物药物，疼痛无/有缓解；日期前发现牙齿疼痛；今来我科就诊。

既往史患者自述否认系统病史、传染病史、手术史，患者自述否认药物过敏史。

检查1、牙位图牙面龋坏，探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况牙位图牙面龋坏至牙龈下约mm，牙面见隐裂纹,探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况2、牙位图牙体缺损情况,牙位图阻生情况3、口腔卫生口腔卫生状况，牙石（+）色素（+），牙龈情况，BOP(+), 伴有牙周附着丧失。

4开闭口型：正常弹响无压痛今测血压：/mmHg医学检验牙位图放射片示牙面牙体组织密度减低影，近髓，髓腔弥漫性钙化，牙根名称呈"S"型近中/远中弯曲倾斜，根管影像不清，根尖周X线牙体，牙槽骨X线牙周,根尖与上颌窦关系密切。

诊断1、牙位图龋齿2、牙位图根尖周炎3、慢性牙周炎治疗计划1、牙位图尝试根管治疗，患牙经根管治疗后仍有可能出现问题，如出现/复发根尖炎症、折裂等问题，需作相应处理，如根管再治疗、根尖切除术、拔除患牙等，患者知情，同意试治。

治疗后如无明显症状，继续修复治疗。

牙位图根尖与上颌窦关系密切，建议治疗后1-2年CBCT复查，若上颌窦有问题，可考虑拔除牙位图。

若治疗效果可，建议择期继续修复治疗2、择期拔除牙位图后修复治疗或种植治疗3、择期治疗牙位图，择期拔除牙位图4、牙周治疗5、口腔健康卫生指导处置向患者交代病情，治疗方案，治疗次数、费用、治疗风险，经知情同意：牙位图局麻橡皮障隔湿法不良修复体拆除术行显微根管治疗术（根管不通，需显微镜下疏通时收费）根管治疗术，牙位图麻药局麻下上橡皮障,去腐备洞，降合，揭髓顶，探查根管口，1/2/3/4/5根管；拔髓，10#，15#K锉疏通根管，1％次氯酸钠冲洗，置封药，开放引流。

测定工作长度，其中根管mm 根管mm根管mm根管mm，EDTA+手扩＋G钻＋机用镍钛根管预备至镍钛器械,激光处理根管后，置封药,ZOE玻璃离子封。

急性牙髓炎的病历病历书写：急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。

检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。

刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。

诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放2，2日复诊。

姓名李小性别男年龄30 就诊日期：2006年5 月31 日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。

现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。

自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。

即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。

无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm 大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。

颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。

全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。

诊断：近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写上一篇/ 下一篇2007-05-18 18:16:59查看( 49 ) / 评论( 0 ) / 评分( 0 / 0 )一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。

现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙本质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。

X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。

诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP棉球开放引流。

隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，常规医嘱。

（2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。

EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。

1周复诊，常规医嘱。

复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。

处置：10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。

EDTA 辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。

复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。

牙髓炎病例书写案例1. 嘿,各位牙医小伙伴们,今天咱们来聊聊牙髓炎病例书写这个又专业又有趣的话题!别一听就觉得枯燥啊,这可是咱们每天都要打交道的重要工作呢!2. 想想看,病例就像是咱们给病人的"牙齿日记",记录着他们的"牙齿冒险史"。

写得好不好,可关系到病人的治疗效果和咱们的职业生涯呢!3. 来,我给你们讲个真实的案例。

有个叫小李的实习医生,刚来牙科没多久,就遇到了一个棘手的牙髓炎病例。

4. 病人是个30岁的大叔,一进诊室就哇哇大叫:"医生啊,我的牙疼得快要上天了!"小李心想:"哎呀,这是遇到'牙痛如绞'的活案例了!"5. 检查后发现,这位大叔的右下第一磨牙有深龋,冷热刺激反应明显,叩诊痛++。

小李暗自庆幸:"还好我没把听诊器往人家嘴里塞,那场面想想就尴尬!"6. 接下来就是书写病例的时候了。

小李握着笔,心里直打鼓:"完蛋,这么多信息,我该怎么写啊?要是写成菜谱就糗大了!"7. 这时,老师走过来说:"别紧张,记住SOAP原则就行。

"小李一头雾水:"啥?肥皂?难道是要我把病例写得像洗衣服一样干净?"8. 老师哭笑不得:"SOAP是"Subjective, Objective, Assessment, Plan"的缩写啦!你先写病人主诉,然后是客观检查结果,再是评估诊断,最后是治疗计划。

"9. 小李恍然大悟,开始奋笔疾书。

主诉:右下后牙疼痛3天,冷热刺激明显。

客观检查:46号牙深龋,冷热敏感,叩诊痛++,X片示牙髓腔钙化。

10. 写到评估诊断时,小李又犯难了:"这是急性牙髓炎还是慢性牙髓炎呢?"他绞尽脑汁回忆课本上的内容,终于下定决心:"根据症状,这应该是急性牙髓炎!"11. 最后是治疗计划,小李写道:"建议行根管治疗"。

急性牙髓炎病历书写范文模板英文回答：Chief Complaint:The patient presented with severe toothache and swelling on the right side of the face.History of Present Illness:The patient reported that the toothache started a few days ago and gradually worsened. The pain was described as sharp and throbbing, and it was aggravated by chewing and consuming hot or cold foods. The patient also noticed swelling on the right side of the face, which was accompanied by tenderness and redness. There was no history of trauma to the affected area.Past Medical History:The patient had no significant past medical history and did not report any chronic illnesses or allergies.Dental History:The patient had a history of dental caries and had undergone several dental fillings in the past. There was no history of previous endodontic treatment or dental trauma.Social History:The patient denied tobacco use and reported occasional alcohol consumption. There was no history of illicit drug use.Clinical Examination:On extraoral examination, facial asymmetry was observed due to swelling on the right side of the face. The swelling was tender to palpation and the overlying skin appeared erythematous. Intraoral examination revealed a decayed tooth with a large carious lesion on the occlusal surface.The tooth was sensitive to percussion and palpation. There were no signs of periodontal disease or dental abscess.Diagnosis:Based on the clinical presentation and examination findings, the patient was diagnosed with acute pulpitis and periapical abscess of tooth #30.Treatment Plan:The treatment plan for the patient includes:1. Prescribing antibiotics (e.g., amoxicillin) to control the infection.2. Administering analgesics (e.g., ibuprofen) torelieve pain and inflammation.3. Performing root canal therapy to remove the infected pulp and alleviate symptoms.4. Placing a temporary filling or crown on the tooth to restore its function and prevent reinfection.5. Providing oral hygiene instructions and emphasizing the importance of regular dental check-ups.Prognosis:With appropriate treatment, the patient's symptoms are expected to improve within a few days. However, long-term follow-up is necessary to monitor the success of the root canal therapy and ensure the tooth's health.中文回答：主诉：患者主诉右侧面部严重牙痛和肿胀。

牙体牙髓门诊病历1、龋病1.1 浅龋门诊病历2021-01-25主诉：左上前牙查见白色斑块三天。

现病史：患者三天前刷牙时发现左上前牙有一黄色斑块，斑块不能被刷去，患者自述无其他异常，亦无高氟区生活史。

既往史：否认系统病史、传染病史、过敏史。

〔假设有，需用红笔标出〕检查： 21B 见一黄色卵圆形斑块，斑块约 1×2mm大小，探诊有粗糙感；牙髓温度测试正常；叩痛〔 -〕；余牙未见相似异常。

诊断： 21B 浅龋建议：使用含氟漱口水再矿化治疗，定期检查，如假设病程继续进展，及时复诊进行相应治疗。

处理：含氟漱口水，每日刷牙后使用。

实习生：xxx1.2 中龋门诊病历2021-01-25右上后牙疼痛一周。

现病史：患者右上后牙疼痛一周，疼痛呈间歇性，多在进食或饮水时发作，为一过性敏感。

既往史：否认系统病史、传染病史、过敏史。

〔假设有，需用红笔标出〕检查：16o探及一龋洞，洞底质软；牙髓温度测试正常；叩痛〔-〕； X 线片显示 16o中龋。

诊断：16o中龋建议：去除龋坏组织，消垫底充填。

如假设去龋过程中意外露髓，那么RCT。

处理：去除龋坏组织，消毒，氢氧化钙垫底，酸蚀后充填复合树脂，调合。

实习生：xxx1.3 深龋门诊病历2021-01-25主诉：右下后牙疼痛两天。

现病史：患者右下后牙疼痛两天，疼痛呈间歇性，多在进食或饮水时发作，为一过性敏感。

否认系统病史、传染病史、过敏史。

〔假设有，需用红笔标出〕检查：36O 探及一龋洞，洞底质软；牙髓温度测试正常，在探入龋洞内呈一过性敏感，尤以冷诊明显；叩痛〔 -〕； X 线片显示 36O 深龋，距牙髓约1mm。

诊断： 36O 深龋建议：去除龋坏组织，氢氧化钙间接盖髓治疗，两周复诊，假设无异常，那么行永久性充填治疗。

处理：去除龋坏组织，消毒，氢氧化钙间接盖随。

两周复诊。

实习生：xxx2、"牙髓炎2021-01-25主诉：左下后牙疼痛一周。

现病史：患者左下后牙有龋数年，无不适感，一周前突感疼痛，疼痛剧烈，呈自发性，阵发性加剧，夜间疼痛重于白天。

检查及病历书写（牙体牙髓）1.进行口腔疾病的问诊和病史采集:问诊目的是了解疾病开始发生的时间,表现的症状及其影响因素,疾病发展的过程和治疗的经过.医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问.在问诊过程中要善于抓住重点.按主诉,现病史,既往史,家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史.询问牙科病史：概要地了解病人过去和现在口腔治疗的情况。

这些信息可能会为诊断提供一些线索，同时建立病人对口腔健康和治疗的正确态度的一个机会。

而这些都会影响治疗决策和计划。

应询问曾到过哪些医院就诊，做过哪些治疗，用药情况（药物名称、剂量、时间、疗效）等等。

问诊的步骤和内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。

各疾病除有共同的一般症状外，每一种疾病还有其临床特点，故问诊内容也不相同。

问诊时应根据病人具体情况依次询问。

医疗流程：（1）基本要求：耐心解释，细致检查，操作轻柔（2）专业要求：无菌（严格感染防控标准和无菌操作观念），对于龋病患牙操作中尽量轻柔，避免损伤和激惹牙髓组织（3）医疗沟通和检查：“您好，我是——医生，请问您哪里不舒服吗？”“这是镜子，我们一起来看看您的口腔情况，请您张开嘴”疼痛史围绕病人的症状进行问诊来获取相关信息。

这种方式带有主观性。

所提的问题包括；疼痛的位置有时病人能确定疼痛的位置，但是医生必须谨慎，因为急性牙髓炎一起的疼痛可以象别的部位放散。

口腔颌面部的任何部位可能都会感觉到疼痛。

疼痛的类型及程度病人可能会用许多种方式来描述疼痛，如锐痛、钝痛、跳痛、刺痛、烧灼样痛、电击样痛、表浅痛和深层痛等。

疼痛对病人的生活影响越大，越有可能是不可逆的。

刺激源很多刺激可以导致疼痛，如热、冷、甜、咬合和姿势等。

但是疼痛也可能是自发的。

需要选择特殊的检测来确定引起疼痛的根本原因。

疼痛的缓解缓解疼痛比较常用的方法有使用镇痛药，抗生素，有些病人含冰水也能缓解疼痛。

中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。

既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。

诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。

处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。

③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。

深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。

现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。

既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。

诊断：46°深龋治疗设计：①46°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。

慢性牙髓炎主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。

既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。

检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。

X线示：⊥6°深龋洞，近髓。

诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。

不适随诊，约日复诊。

治疗设计(1)24RCT (2)24桩冠修复处置①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT（格式详见后面附录）。

牙体牙髓病病历书写(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。

既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。

诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。

处理：① OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。

③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。

深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。

现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。

既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。

诊断：46°深龋治疗设计：①46°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。

慢性牙髓炎主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。

既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。

检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。

X线示：⊥6°深龋洞，近髓。

诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。