附件1
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务
及服务流程图
一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案
根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率
和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数
量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级
诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的
电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊
疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档
案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及
康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双
向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体
检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫
生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责
急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导
和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，
对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专
业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中
医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求
为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在
慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点
地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为
核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，
将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按
照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→
对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知
情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、
体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊
前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级
及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转
诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者
上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基
层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，
对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者
和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开
具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将
患者下转至基层医疗卫生机构。
全科医生
病情较重住院诊疗
出院病
情
变
化
患者到所在地
日常管理
患者专科医生病情稳定
基层医疗卫生病情监测
专科医生确诊
机构
病情不稳定
符合转诊条件双向转诊
继续观察诊疗
慢性病健康
管理人员
图1：二级及以上医院分级诊疗服务流程
体格检查、实验室检查、健康评估等，有条
件的开展并发症筛查或转诊至二级及以上医
院开展并发症筛查和诊断。
执行日常治
知
情
同
意个体化治疗
个体化健
病史采集填写全科医生
日常管理
双
向
转
诊
疗方案
患者
康评估方案制定
项目调查表
病情监测专科医生签
约
专科医生
慢性病
健康管理人员
评估并发症，制定、评估健康教育、日常
诊疗方案和诊疗质量等随访等
图2：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
安徽省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版） 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）、患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为％，糖尿病前期的比例为％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。 （三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范
围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型 （一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 （二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。 表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 型糖尿病 型糖尿病 3.特殊类型糖尿病 4.妊娠糖尿病 三、糖尿病的筛查、诊断与评估
附件2 高血压分级诊疗服务技术方案高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。 一、我国高血压的现状 （一）患病率。2002年中国居民营养与健康状况调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。根据高血压患病率的增长趋势，2012年我国15岁以上人群高血压患病率约为24%。据此估算，全国现有高血压患者约2.7亿人（包括患病但没有就诊的患者）。 （二）发病率。目前，我国高血压的发病率尚无权威数据，根据国内不同队列研究的数据推算，我国40岁以上人群高血压的年发病率约为3%，每年新发患者至少1800万。
（三）高血压患者情况。据估算，现患高血压患者中接受治疗的约为1.2亿，在基层医疗卫生机构管理的患者约为8600万人。在二级及以上医院治疗的高血压患者中适合分级诊疗基层管理的患者约占60%。 二、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。 （二）路径（如下图）。 （三）双向转诊标准。 1.上转至二级及以上医院的标准。
（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一： 多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。 （2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一： 采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。 2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。 三、高血压患者的筛查、诊断与评估 （一）高血压筛查。 1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。 2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在单位医务室、医院等日常
附件3 糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。 （二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根
据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约680万。 （三）糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 （一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。
基层医疗 卫生机构 明确诊断的 T2DM患者 病情稳定 控制良好 复诊取药，日常糖尿病教育出现需二级及以上医院诊疗 转诊至二级及以上医院筛查转诊至二级及 以上医院处理 需要专科医师 调整治疗方案 转诊至二级 及以上医院 既往有血糖异 常记录，但不能 转诊至二级及 以上医院明确 未达到糖尿病 诊断标准者 适时复诊 不适随诊 明确诊断为 T2DM患者 糖尿病教育评 估并确定治疗 （二）流程（如下图）。
国家卫生和计划生育委员会办公厅、国家中医药管理局办公室关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作 的通知 文章属性 •【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销),国家中医药管理局 •【公布日期】2015.11.17 •【文号】国卫办医函〔2015〕1026号 •【施行日期】2015.11.17 •【效力等级】部门规范性文件 •【时效性】现行有效 •【主题分类】慢性病防控 正文 关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知 国卫办医函〔2015〕1026号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），指导综合医改试点省份和公立医院改革国家联系试点城市做好高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同组织制定了相关技术方案，现印发给你们（可从国家卫生计生委医政医管栏目、国家中医药管理局政府网站通知公告栏目下载），请参照执行。 各省级卫生计生行政部门、中医药管理部门要加强对分级诊疗试点工作的组织领导，有关工作进展情况及成效、问题及时报国家卫生计生委和国家中医药管理局。 国家卫生计生委联系人：医政医管局白生蕾、王斐 电话：************、68791889
传真：************ 邮箱：**************** 国家中医药管理局联系人：孟庆彬 电话：************ 传真：************ 邮箱：********************** 附件：1.高血压、糖尿病分级诊疗重点任务 2.高血压分级诊疗服务技术方案 3.糖尿病分级诊疗服务技术方案 4.高血压分级诊疗服务中医技术方案 5.糖尿病分级诊疗服务中医技术方案 国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室 2015年11月17日
县域糖尿病分级诊疗技术方案 我国是糖尿病患者数最多的国家，我国成人糖尿病的患病率为11.9%，患者总数约有1.25亿，约占全球糖尿病患者的27%。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升且发病日趋年轻化，经济发达地区患病率明显高于不发达地区，但农村人群患病率增长快速。糖尿病主要危害是微血管和大血管并发症，心血管疾病已成为导致糖尿病患者死亡、致残的主要原因。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和高凝状态等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的风险，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其并发症的发生和进展风险、致残率和病死率。本方案的制定对推动落实县域医疗机构功能定位，为患者提供一体化、高质量的医疗服务，降低国家和患者的疾病负担有着积极作用。 一、县域不同医疗机构功能定位 （一）村卫生室。 承担糖尿病一级预防（即在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生）及二级预防（即在高危、糖尿病前期人群中开展健康干预，指导
其进行自我管理，以便早发现、早诊断和早治疗；对已诊断的糖尿病患者预防并发症的发生）的责任，负责糖尿病高危人群筛查，并负责患者定期随访工作；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。 （二）乡镇卫生院。 负责所辖区域糖尿病筛查，开展糖尿病患者（含部分并发症）的诊断及基本治疗。对糖尿病高危人群、糖尿病前期及治疗后病情稳定患者进行随访评估。实施糖尿病患者年度体检，并发症筛查。对糖尿病诊断困难、并发症严重、治疗困难者，以及基层医师判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病，上转至县级医院。接收由县级医院转诊的诊断和治疗方案明确且病情稳定的糖尿病患者，提供继续治疗和护理服务。负责村级医疗机构健康教育培训。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。 （三）县级医院。 对疑似糖尿病急危重症患者进行评估、诊断及治疗。对需明确诊断和分型者、治疗困难及并发症严重患者，诊断明确并确定治疗方案。有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的治疗方案。实施糖尿病患者年度专科体检，并发症筛查。接收上级医院下转的病情稳定的糖尿病患者，对超出自身诊疗服务能力的患者需上转至上级医疗机构。负责乡镇医疗机构糖尿病管理质量控制，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；建立糖尿病健康教育分级培训体系。已加入县
县域高血压分级诊疗技术方案（2022 ）要点高血压是最常 见的慢性病之一,也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑 卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残 率、致死率高。 实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管危险因素综合管理,可明显减少脑卒中及心血管事件。本方案的制定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地为高血压患者提供一体化、高质量的医疗服务，进而显著改善患者的生存质量、有效降低国家和患者的疾病负担。 —、县域不同医疗机构功能定位 （-）村卫生室。 村卫生室负责开展高血压相关健康教育,筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。 （二）乡镇卫生院。 参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使用安全有效、高血压 一旦确诊，首先进行临床评估，按照危险分层决定高血压的管理方案。
1. 病史米集。 2. 体格检查。 3. 实验室检查。 4. 高血压的危险分层。 表4高血压的危险分层表（其他心血管危险因素和疾病史〃血压水平〃危险度）无其他心血管危险因素和疾病史//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 //SBP140-159 和（或）DBP90~99〃低危//SBP160-179和（或） DBP100-109//中危 //SBP>180ffi （或）DBP110//高危1〜2个其他危险因素 //SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃低危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃中危 // SBP160-179 和（或）DBP100-109 //中高危//SBP>180 和（或）DBP110//很高危 >3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病
高血压、糖尿病防治知识讲座精选课件 高血压、糖尿病防治知识讲座精选课件 引言 高血压和糖尿病是现代社会常见的慢性疾病，对人类的健康产生巨大威胁。了解这两种疾病的预防和治疗知识，对于维护自身健康具有重要意义。本课件将详细介绍高血压和糖尿病的病因、症状、危害及预防措施，帮助大家更好地认识这两种疾病，从而采取有效措施来降低患病风险。 高血压的防控 高血压的病因主要包括遗传、环境因素和不良生活习惯等。其症状通常表现为头痛、头晕、耳鸣等，但有时也可能无任何症状。高血压若长期得不到有效控制，可能导致心脑血管疾病、肾脏疾病等严重并发症。 高血压的防控措施包括：合理饮食，减少盐分摄入，增加水果、蔬菜、纤维素和蛋白质的摄入；戒烟限酒；适当运动，保持健康的体重；定期检查血压，发现问题及时就医。 糖尿病的防控 糖尿病是一种代谢性疾病，主要由胰岛素分泌不足或作用障碍引起。
糖尿病的症状包括多饮、多食、多尿、体重减轻等，有时可能出现视力下降、感染等症状。长期血糖控制不佳可能导致心脑血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病等严重并发症。 糖尿病的防控措施包括：控制饮食，合理安排碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量，避免高糖、高脂、高盐的食物；定期检查血糖，遵医嘱用药；适当运动，增强体质；保持良好的心理状态。 两病的关系 高血压和糖尿病存在一定的关联。一方面，高血压和糖尿病都与不良的生活习惯、遗传和环境因素有关，如高盐高脂饮食、缺乏运动、吸烟酗酒等。另一方面，高血压和糖尿病可能互相影响，如高血压患者容易合并糖尿病，而糖尿病患者也容易并发高血压。了解这两者之间的关系对于制定综合防控措施具有重要意义。 案例分析 让我们来看一个真实的案例。李先生今年55岁，平时饮食习惯偏咸，长期吸烟喝酒，最近发现自己出现了头痛、头晕的症状，经检查发现患有高血压。在医生的建议下，李先生开始调整饮食，戒烟限酒，增加运动，并接受了降压药物治疗。经过一段时间的治疗，李先生的血压得到了有效控制，头痛、头晕的症状也逐渐消失。 从这个案例我们可以看到，李先生通过改变不良生活习惯、接受药物
糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总 数达9240万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类 型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿 病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。
二）发病率。我国每年新发2型糖尿病患者约680万。 三）糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。 二）流程。基层医疗卫生机构明确诊断的T2DM患者，病情稳定需要专科医师控制良好，调整治疗方案，复诊取药，日出现需转诊至二级及以上医院。常规糖尿病教育及以上医院筛查和处理。 三）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准。 1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。 3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 5）反复发生低血糖。 6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。 微血管并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和神经病变，其中神经病变包括感觉性和自主神经性，后者包括性功能异常和胃轻瘫等。大血管并发症包括心血管病、脑血管病和外周动脉疾病。此外，糖尿病还可能合并高血压、血脂紊乱、
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务 及服务流程图 一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率 和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级 诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电 子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊 疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档 案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及 康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双 向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专 科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院 负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术 指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的 救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务
培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专 业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中 医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求 为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在 慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点 地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为 核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约， 将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按 照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。 签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→ 对诊断为原发性高血压、2 型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
硚口辨别级诊疗效劳流程 上转流程 1、社区卫生效劳站医师一样平常对辖区住平易近的躯体安康进行开端筛查。并倡议疑似高血压、糖尿病的住平易近到对应的基 层医疗机构〔社区卫生效劳核心〕确诊。 2、患者选择下层医疗机构首诊。 3、下层医疗机构全科大夫接诊患者并进展诊断，制订 医治计划。对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，按 签约内容展开一样平常医治跟安康治理。 / 4、全科大夫推断患者契合转诊规范→转诊前与患者跟 或家眷充沛相同→签订双向转诊知情赞同书→全科大夫填写 双向转诊上转单→医保办注销后→联系医联体下级病院。 5、医联体下级病院相干部分任务职员接到转诊信息后， 依照上转出院患者材料，告诉拟转入科室预备接诊并向下层 医疗机构实时反应接诊科室信息。 6、接诊科室为拟转入病人提早布置出院床位及接诊医 生。病人持上转单至下级病院医保办注销后，毋庸登记，直 接到住院部指定科室开住院证操持出院；关于病情急危重的 患者，可由120抢救车直截了当转送病院相干科室，相干科室在 接到告诉后破刻启动接诊绿色通道，直截了当接诊处置病 人。
7、在患者出院医治后，主诊医师或管床护士应告诉患 者及家眷双向转诊的下转规范及响应的优惠政策与品质控 制办法，并告诉在下层医疗机构痊愈医治的上风。 8、关于上转至病院的患者，经医师检诊，以为病情严 重有进一步上转指征的，应实时将病人转至上一级病院。 下转流程 1、患者在下级病院住院医治后，病情波动，契合下转 前提的，签订双向转诊知情赞同书，由主诊医师填写双向转 诊下转单，经病院医保办盖印后，患者持下转单转至对口基 层医疗机构接着医治。下级病院须给下层医疗机构出具具体 的病历文书跟安康干涉计划。待病人抵达下层医疗机构确认 下转后，由下层医疗机构联系员告诉下级病院相干部分 。 2、患者在下层医疗机构的病情曾经完整痊愈或完整控 制后，下层医疗机构应当将患者的相干材料移交患者地点区 域的“家庭大夫〞团队，由他们担任患者后续的安康干涉治理。
高血压的分级诊疗 高血压的分级诊疗：提高患者健康管理水平的重要途径 随着生活节奏的加快和人口老龄化趋势的加剧，高血压已成为威胁人类健康的主要疾病之一。为了更有效地管理高血压，提高患者的生活质量，分级诊疗应运而生。本文将详细介绍高血压的分级标准及其实践效果，以揭示分级诊疗在高血压治疗中的重要性和价值。 一、高血压分级标准及其治疗方案 根据血压水平及其它危险因素的数量和程度，高血压被分为三个等级：1级、2级和3级。具体分级标准如下： 1级高血压：收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg； 2级高血压：收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg； 3级高血压：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。 针对不同级别的高血压，治疗方案也有所差异。一般来说，1级高血压采用单一药物治疗，2级高血压多采用两种药物联合治疗，3级高 血压则可能需要三种以上药物联合治疗。此外，还需根据患者具体情况，制定相应的非药物治疗措施，如合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等。 二、分级诊疗的优势与实践效果
分级诊疗能够根据患者的具体病情，将其分流到不同级别的医疗机构进行治疗，实现了医疗资源的合理配置，提高了治疗效果。具体来说，分级诊疗具有以下优势： 1、提高基层医疗机构的利用率：分级诊疗使轻症患者能够在基层医疗机构得到有效治疗，避免了大量患者涌向大医院，提高了基层医疗机构的利用率。 2、降低医疗费用：分级诊疗使患者能够在合适的医疗机构得到治疗，避免了过度医疗和不必要的检查，从而降低了医疗费用。 3、提高治疗效果：分级诊疗使患者得到更加个性化、精准的治疗方案，提高了治疗效果，缩短了治疗时间。 实践证明，分级诊疗在高血压治疗中取得了显著的成效。许多国家和地区实施了分级诊疗制度，使得高血压的发现率、治疗率和控制率都得到了显著提高，有效降低了心脑血管事件的发生率。 三、对比分析不同等级患者的医疗费用和治疗效果 通过对不同等级高血压患者的医疗费用和治疗效果进行对比分析，可以更直观地展现分级诊疗的优势。研究数据显示，随着高血压等级的提高，医疗费用也随之增加。1级高血压的医疗费用比2级高血压低20%-30%，2级高血压的医疗费用比3级高血压低10%-20%。然而，治疗效果并未随医疗费用的增加而提高，相反，分级诊疗后，各级高血
2021年糖尿病分级诊疗指南(版) 糖尿病（DM）是一种常见的慢性病，其主要危害在于并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和大血管病变等。根据循证医学研究，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可以显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性。对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊干预措施，可以有效降低致残率和病死率，减轻国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状： 一）、据2015年版的XXX（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，但仅有40％的患者获得了诊断。最近的全国性流行病学调查也证实了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病，其中2型糖尿病约占糖尿病患者的90％，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 二）、我国糖尿病的发病率尚无权威数据，但根据历年数据推算，每年新发2型糖尿病患者约有680万人。
三）、根据就诊率60％的推算，全国范围内在各级医疗 卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型： 一）、糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态。 二）、我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分 型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，详见表1. 表1 糖尿病病因学分类（WHO，1999年）： 1.1型糖尿病
高血压分级诊疗 一、我国高血压病的现状 高血压是一种常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。根据最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，2012 年我国18 岁及以上居民高血压患病率为25.2%，安徽省患病率与全国基本一致。 实施高血压分级诊疗的目的在于将高血压这一常见的慢性病防治重点放在基层，实行分级诊疗，让高血压患者得到科学规范的管理。 二、高血压病的定义及分类高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上；在不足5%的患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。 三、高血压患者的筛查、诊断与评估 （一）高血压筛查 1.定期筛查：建议成人至少每两年测血压一次。 2.机会性筛查：在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者，健康体检、单位医务室等偶然发现血压升高者。
3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群：包括（1）血压高值（收缩压130-139mmHg 和/或舒张压85-89 mmHg）；（2） 超重（BMI 24-27.9kg/m）或肥胖（BMI≥28kg/ m），和/或腹型肥胖：腰围男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）；（3）高血压 家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮 酒[每日饮白酒≥100ml（2两）；（6）年龄≥55岁。建议每半年测 血压。 （二）高血压诊断与评估 1、高血压的诊断 目前国内高血压的诊断标准采用2010年《中国高血压防治指南》建议的标准。如下表1。在未用抗高血压药的情况下，非同日3次 测量，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。 患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于 140/90mmHg，也应诊断为高血压。基层医院可以进行高血压诊断， 高血压的鉴别诊断需转至二级及以上医院。 2、血压水平分级 目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时 积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压 22≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24h平均值 ≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。18岁以上成人的血压按不同水 平定义和分级，如表1。表1 高血压诊断与分级（2010年中国高 血压防治指南）类别