二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
二甲医院评审资料之医 务科工作 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考） 1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督 查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结 分析、调整反馈。 1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。 3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识 别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混 药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全 院统一“警示标识”。 3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与 使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、 4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进 等资料和会议记录 4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评
估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。 4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条 件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督 反馈，实施分级管理。 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记 录，有监督反馈，实施分级管理。 4.6. 5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关 人员进行培训。 4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良 反应监测报告制度。 4.14.1.1 药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每 年不少于4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计 划和年度工作总结，能体现持续改进。 4.14.1.2 药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准” 的要 求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 4.14.1.3 药剂科人员岗位设置和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医 院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院 卫生专业技术人员总数的8% ，具有本科药学专业学历的不低于 10% 。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准” 要求。 4.14.2.1 有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目 录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二甲评审现场可能访谈的内容 第一章医院功能任务 1. 医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？ 2、你的工作职责？ 3. 临床路径与单病种质量控制的规定、意义 4.不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度 5.健康教育内容、健康促进措施、健康咨询方式、吸烟的危害 6.突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工 7. 开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告 8.员工都应知晓停电时的对策及程序（停电预案，要有培训） 9.继续医学教育工作制度╱规范╱管理 10.二级医院“对口支援”（负责人，受援人员方案╱计划掌握情况）→应熟悉方案内容 第二章医院服务 11、名词释义：1“出院复诊预约”→指当日办理出院的病人对出院后需定期复查 进行预约挂号。 12.、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员 13、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？ 14、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施 15.突发事件（停电，水，火情，计算机故障，病人摔倒，突发病情）处理流程 16.急诊、急救转接服务相关规定（急诊及科室5名医护、医技人员） 17.绿色通道及危重病人服务流程（5名医护、医技、药剂及急诊人员）
18.熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定（各科室1名医护人员） 19.一名医生做一项心肺复苏操作。 20.3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。 21.临床3名医护人员1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务？ 2、如何把握适宜的时机？ 22. 临床医护人员1、转诊╱转科时如何告知病人或家属？2、转科制度╱流程 23.临床5名医护人员对出院患者健康教育，出院时告知的内容及注意事项 24.对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。 25.名词：“患者合法权益”→患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权，患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权 26.临床5名医护人员，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。 27.访谈：患者及家属----合法权益的知情、理解情况 28.6询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。 29. 1、医务人员）维护和尊重患者合法权益制度和规定 2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施 30. 1、名词：投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求 医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议 2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人及主管部门， 体现投诉全过程 31.访谈：负责人---创建“平安医院”9点要求主要内容知晓率. 第三章患者安全 32、1、5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定
二甲医院评审之医务科 工作 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
目录 医院功能定位 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 （1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实
实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研 教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年
迎“二甲”评审 提自身水平近期，我院经历了“二甲”评审检查，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我们医务科虽然做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证日常工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对于我们是一次严峻的挑战。 然而，挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，我们首先要认识到一个医院，医疗水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创二甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创二甲”既能全面提高医院的内涵质量，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。 在这次检查准备过程中我们从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲”评审能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们都以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。我们反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。 我们认识到在日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，我经过仔细对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差
距。从关注每一个细节开始，将细节渗透到每一项日常工作中去。平时还要执行核心制度，落实好医院、本科的各项流程。 “天下难事必作於易，天下大事必作於细”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。坚信院兴我荣，院衰我耻。任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！ 医务科 2013年11月28日
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)
医院二甲评审现场访谈内容（药学部分） 一、临床药学 1、（1）对于科内人员不足，是否有改善？ 答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。 （2）你们医院是否有协定处方？ 答：我们医院没有协定处方。 （3）输液操作规程与护理部的一致不？ 答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。 （4）操作规程不够精细 答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。 （5）是否有麻黄碱的的管理制度？ 答：麻黄碱列入麻精药品的管理。 （6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起 答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。 （7）有职能部门督查药剂科的工作吗？ 答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。 2、（1）医院有细菌耐药预警的吗？ 答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。 （2）对紧急情况药品征集有预案吗？ 答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗？ 答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议 3、药品不良反应在病程中有记录吗？ 答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录 4、对激素药品和血液制品有点评吗 答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。 二、药库人员 1、（1）麻醉药品怎样管理？ 答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。 （2）对冰箱的温度有登记吗？ 答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记 2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组？
目录 1、1医院功能定位 １。1。1医院有承担常见病、多发病得诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力,可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展得科室、人员与管理体系(１)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (２)必须设有内、外科 １.１、2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (１)人员梯队配置必须达到二级水平 (２)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 １.1、5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (１)纳入院长目标计划 (２)相关实施方案 (３)专人负责 ２、对政府安排得人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案与具体保障措施 (1)相关制度 (2)培训方案 (３)保障措施
３、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定得协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、1。6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确得双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1。3临床医学教育与科研 1.３.1教学部门与人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度与工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度与工作规划 (３)专职管理人员 １。3。2能够承担相应得临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件与能力 (１)条件 (2)能力 1。３、3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范得住院医师培训规划、实施方案、培训条件与资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (４)资金支持 ２、有专职人员负责方案组织落实与质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、3、4指导与培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社
医院二甲评审药剂科必备资料三目录 第四部分 药库管理 54 药库工作制度 54 药品购进管理制度 55 首营企业和首营品种审核管理制度 55 药品采购工作制度 56 药品采购岗位责任 57 药品验收和保管工作制度 57 药品验收保管岗位责任 57 药品检查验收管理制度 58 药品储存保管管理制度 58 药品摆放管理制度 59 药品养护管理制度 59 药品出库复核制度 60 第五部分调剂室管理 60 门诊调剂室工作制度 60 中药房工作制度 60 病房调剂室工作制度 61 处方调剂操作规程 61 药剂科查对制度 63
药品拆零管理制度 63 调剂岗位责任 63 第六部分临床药学管理 64 临床药师工作制度 64 临床药师会诊制度 64 临床药师职责 65 合理用药咨询制度 65 药学情报管理制度 65 第四部分药库管理 药库工作制度 一．药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。 二．在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 三．根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。 四．特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。 五．应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：
防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。 六．药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。 七．药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。 八．药品库房建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。 九．管账与管物、采购与库房保管等工作分别由专人担任。各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。十．药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。 十一．库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。十二．药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 药品购进管理制度 一．为了保证购进药品的合法、合格，保证人民用药安全，维护企业的质量信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品
1.1医院功能定位 1、有相关功能任务幵展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 （1）相关制度 2）培训方案 3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并幵展转诊服务 （1 ）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定
幵展转诊工作 1.3临床医学教育与科研 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 3）培训条件 4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程” “城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 2）实施方案 3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员》10人/年 1、有制度、经费支持幵展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）幵展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果
所有的 C 级标准 4.14.1.1 医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。 【C】 1. 按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度， 日常工作由药剂科门负责。 2. 药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 3. 医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 4.14.1.2 医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。 【C】 1. 药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。 2. 药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级 综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 4.14.1.3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。 【C】 1. 药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》 中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 2. 药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。 4.14.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 【C】 1. 有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 2. 有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 3. 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。 4?列入药品处方集”和基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率< 5% 5. 医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 6. 采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。 4.14.2.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。 【C】 1. 由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。 2. 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 3. 有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。 4.14.2.2 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 【C】 1. 有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。 2. 药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》 中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 3. 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药 品及时妥善处理，有控制措施和记录。 4. 有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。 5. 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。 6. 药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 7. 实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账 物相符。
药剂科在二甲评审中需各科室配合的项目 1. 高危药品要求：在各病区储存则专锁专柜，有高危药品标示，做到全院统一“警示标识”。 2.精麻药品管理：处方书写不规范，，超剂量，特别是临床科室对住院患者处方总汇总时开方不及时，影响住院药房做逐日消耗登记。 3 .门诊处方管理：书写不规范，漏项多， 大部缺：诊断、地址、年龄、性别，并且用法用量80％不准确，在处方点评时，抽不出合格的处方来。希望领导给予加强培训。 4.急救药品管理：由药剂科和护理部负责制定急救药品目录及清单和制度，要求急救药品“统一储存位置”，“统一规范管理”“统一清单格式” 5. 各相关病区有相应的特殊管理药品制度（由药剂科提供）。（该制度是否上墙） 6 .护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，做到护士在给药前后观察患者用药过程中的反应并记录，及护士对患者的每次给药均应记录。（《在二甲评审中》第11 页）（建议由护理部主管） 7.住院患者就诊前后所在处方及医嘱用药均应在病例中记录，住院患者病程记录中有用药依据及分析 8. 住院病人抗菌药物使用率，一类切口手术抗菌使用率.使用时间每月一报。 微生物样本送检使用率每月一报。
此项目均是检查中重点，请领导予以重视并协调解决。 药剂科王宜现 沈伟 2012年7月18日 附：高危药品目录及《处方管理办法》各一份 药品不良反应检测报告制度 一、药品不良反应监测工作在分管院长、医务处和药事管理委员会领导下， 由药剂科负责实施。 二、药品不良反应检测工作实行院、科两级负责制。医院设立药品不良反应 监测小组，各科室设立药品不良反应检测员，负责各科室药品不良反应的检测和督导报告工作。 三、药品不良反应实行逐级报告制度。严重或罕见的药品不良反应必须随时 向有关部门汇报并通报上级主管部门。 四、药品不良反应主要指合格药品在正常用法用量下出现的无关的或意外地 有害反应。药品不良反应监察报告的范围：1.根据国家有关规定，对投产已
医院二甲评审（医务科） 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。 4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办） 11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
药剂科二甲复审工作总结 2013年11月11-12日迎来全国县级中医医院二级甲等检查评审工作。在此之前医院领导下达部署了硬性任务，确保二甲评审任务顺利通过。我们知道二甲评审任务十分艰巨复杂，我们药剂科人员步调一致知难而进，依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，我们所做的迎检评审资料做到精心准备，力争让二甲评审专家组满意，力求评审一次通过让医院领导满意。在此次迎检二甲复审过程中，评审专家组对药学工作进行了全面细致的审核评价。评审专家组对药剂科评审资料给予了充分的首肯，认为评审资料内容各项制度、流程、质量检查表格式管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备全面充分。同时评审专家组指出了药剂科存在的问题与不足，有待补充和改进的意见。 1、存在的不足，中药饮片调剂室面积不达标、中成药调剂室面积不达标。 2、病区小药柜补充流程不健全，效期管理制度不完善，本月将结合护理部将各项制度落实到位。 3、抗菌药物管理小组职责不明确，本月将结合医务科将抗生素的使用率纳入医疗质量考核指标，对与I类切口抗生素的临床预防使用率每月要进行公示，对于预防使用抗生素使用率超过30%的医师将加大力度处罚，力争2014年上半年将I类切口预防
使用抗生素率达到国家中医药管理局的要求。 4、改进处方点评工作，对处方评价、开具不合格的处方，应给予医师处方在医院内部小范围显著位置公示和处罚，不合格处方应有复印件公示，并要纳入医疗质量考核指标。 5.药房所有人员调剂药品要做到“四查十对”，每张处方要有调剂人和复核人双签字，不得使用签章， 药剂科：宋艳芹 2013、12.15