十四、药事和药物使用管理与持续改进
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庐山区人民医院 迎 评 应 知 应 会 手 册 二零一六年八月 页脚.
目录 第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………
等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。 三、等级医院评审的目的、主题、理念 目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。 主题:质量、安全、服务、管理和绩效。 理念:以病人为中心。 等级医院评审方式 一、检查方法: 评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。 二、管理工具和组织 1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。 2、关于PDCA(戴明循环法则) PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施：确实执行计划。 C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行 比较。 A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将 此新对策标准化。 3、医院的院、科两级质量管理组织 （1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。 （2）科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。 如何应对检查 一、如何应对检查者的提问： 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以
麻、精药品三级管理制度 我院所用的麻醉药品、第一类精神药品（以下称麻、精药品）按《麻醉药品管理办法》使用，药剂科要严格执行其有关规定，实行麻醉药品的三级管理。 麻、精药品实行专人管理，责任到人。采购、验收、入库、保管人员须具有药学专业主管药师及以上职称的药学专业人员负责。 门诊药房、病区药房的麻、精药品管理由主管药师及以上职称的药学专业人员专人负责。各科室、手术室、急诊室配备的麻、精药品有主管护师专人负责管理。 一、药库管理制度： 1、麻、精药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。 2、对麻、精药品储存等各个环节应制定专人负责，明确责任，交接班应当有详细的记录。麻、精药品实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。 3、麻、精药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。门诊，病区药房应配备保险柜作为周转柜，并配备相应的防盗措施。 4、对进出专柜的麻、精药品建立专用账册，进出逐笔记录，内
容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。 5、专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 6、在验收中发现缺少、缺损的麻、精药品应当双人清点登记，报药库负责人向供货单位查询、处理。 7、对过期、损坏的麻、精药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。 8、相关人员要求工作责任心强、业务熟悉，熟练掌握相关法律、法规、规定的内容和要求。工作岗位要保持相对的稳定，并由医院定期进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。 二、门诊、病区药房管理制度： 1、门诊、病区药房可以根据本院的相关规定设置麻、精药品周转柜，但库存不得超过规定数量。周转柜内的麻、精药品药由专人负责每日清点结算。 2、门诊、病区药房发药窗口的麻、精药品调配基数不得超过规定数量。 3、门诊、病区药房应当固定发药窗口，并设立明显标识，由专人负责麻、精药品的调配。 4、门诊、病区药房应当对麻、精药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。
大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考） 1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督 查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结 分析、调整反馈。 1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。 3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识 别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混 药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全 院统一“警示标识”。 3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与 使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、 4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进 等资料和会议记录 4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评
估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。 4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条 件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督 反馈，实施分级管理。 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记 录，有监督反馈，实施分级管理。 4.6. 5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关 人员进行培训。 4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良 反应监测报告制度。 4.14.1.1 药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每 年不少于4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计 划和年度工作总结，能体现持续改进。 4.14.1.2 药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准” 的要 求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 4.14.1.3 药剂科人员岗位设置和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医 院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院 卫生专业技术人员总数的8% ，具有本科药学专业学历的不低于 10% 。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准” 要求。 4.14.2.1 有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目 录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品
二甲评审是对医院每位医务工作者工作作风，工作态度的考核，下面是小编整理的这篇二甲评审后的心得体会，为大家总结通过二甲评审后，医院工作作风的主要情况汇报和如何改进的方法 二甲评审后的心得体会 xx我院接受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。 在这次评审准备及评审过程中，根据二甲评审细则及各位专家的指导意见严格对照和检查我们平时的工作，我们深深意识到我们的工作还有不足之处，暴露出的问题需高度重视。不积跬步，无以至千里，我们还必须正确对待、分析实际工作中的优势与不足正确估价自己，在改革中前行才能确保医院健康可持续发展。首先值得我们肯定的有以下几个方面： 一、在此次检查中团队协作精神得到了极致的体现，从院领导到每一位医务工作者都相互支持、相互沟通、团结合作，本着主人翁的精神和责任感全面准备迎检工作，同时拉近了同事之间和科室之间的协作关系为以后的工作打下了更好的基础。 二、治未病科、院感科、急诊室的单独成立、三个病区中医类别执业医师主任和副主任的配备以及病案室的人员按评审要求到位、急诊抢救绿色通道建设等一系列按标准设置，是本次准备工作中边整边改的亮点。没有这些科室及制度的健全和人员到位，二甲评审会有很大困难和阻力。通过这些工作，完善了医疗工作的缺陷，明确细化了各科室职责，提高了本院的整体综合实力。 三、根据中医专科医院等级建设要求明确落实了中医三级医师查房制度，细化了从科主任到住院医师的工作要求，更好的规范了日常医疗行为，保证了医疗安全。国家优势病种临床路径和诊疗方案的贯彻和落实以及我院特色疗法的不断优化，使我院中医病案质量和规范管理迈上了一个新台阶，这将极为有力的推进我院业务水平及学术水平的提高。
二甲评审现场可能访谈的内容 第一章医院功能任务 1. 医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？ 2、你的工作职责？ 3. 临床路径与单病种质量控制的规定、意义 4.不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度 5.健康教育内容、健康促进措施、健康咨询方式、吸烟的危害 6.突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工 7. 开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告 8.员工都应知晓停电时的对策及程序（停电预案，要有培训） 9.继续医学教育工作制度╱规范╱管理 10.二级医院“对口支援”（负责人，受援人员方案╱计划掌握情况）→应熟悉方案内容 第二章医院服务 11、名词释义：1“出院复诊预约”→指当日办理出院的病人对出院后需定期复查 进行预约挂号。 12.、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员 13、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？ 14、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施 15.突发事件（停电，水，火情，计算机故障，病人摔倒，突发病情）处理流程 16.急诊、急救转接服务相关规定（急诊及科室5名医护、医技人员） 17.绿色通道及危重病人服务流程（5名医护、医技、药剂及急诊人员）
18.熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定（各科室1名医护人员） 19.一名医生做一项心肺复苏操作。 20.3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。 21.临床3名医护人员1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务？ 2、如何把握适宜的时机？ 22. 临床医护人员1、转诊╱转科时如何告知病人或家属？2、转科制度╱流程 23.临床5名医护人员对出院患者健康教育，出院时告知的内容及注意事项 24.对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。 25.名词：“患者合法权益”→患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权，患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权 26.临床5名医护人员，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。 27.访谈：患者及家属----合法权益的知情、理解情况 28.6询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。 29. 1、医务人员）维护和尊重患者合法权益制度和规定 2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施 30. 1、名词：投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求 医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议 2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人及主管部门， 体现投诉全过程 31.访谈：负责人---创建“平安医院”9点要求主要内容知晓率. 第三章患者安全 32、1、5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定
四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告 受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下： 一、医院基本情况 武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。 经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等
临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。 医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。 二、工作成效 （一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。 县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行年度工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫
医院二甲评审现场访谈内容（药学部分） 一、临床药学 1、（1）对于科内人员不足，是否有改善？ 答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。 （2）你们医院是否有协定处方？ 答：我们医院没有协定处方。 （3）输液操作规程与护理部的一致不？ 答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。 （4）操作规程不够精细 答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。 （5）是否有麻黄碱的的管理制度？ 答：麻黄碱列入麻精药品的管理。 （6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起 答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。 （7）有职能部门督查药剂科的工作吗？ 答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。 2、（1）医院有细菌耐药预警的吗？ 答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。 （2）对紧急情况药品征集有预案吗？ 答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗？ 答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议 3、药品不良反应在病程中有记录吗？ 答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录 4、对激素药品和血液制品有点评吗 答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。 二、药库人员 1、（1）麻醉药品怎样管理？ 答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。 （2）对冰箱的温度有登记吗？ 答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记 2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组？
二甲复审医院处方点评制度及实施细则华佗中医院处方点评制度及实施细则 一、总则 1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。 3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 二、组织管理 1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。 2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下: 组长: 副组长: 成员: 3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。 、处方点评的实施
1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评 工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 %。，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评; 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。 4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。 6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信 息共享。 > b、/、° 四、处方点评的结果 1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3. 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; （2）
医院二甲评审药剂科必备资料三目录 第四部分 药库管理 54 药库工作制度 54 药品购进管理制度 55 首营企业和首营品种审核管理制度 55 药品采购工作制度 56 药品采购岗位责任 57 药品验收和保管工作制度 57 药品验收保管岗位责任 57 药品检查验收管理制度 58 药品储存保管管理制度 58 药品摆放管理制度 59 药品养护管理制度 59 药品出库复核制度 60 第五部分调剂室管理 60 门诊调剂室工作制度 60 中药房工作制度 60 病房调剂室工作制度 61 处方调剂操作规程 61 药剂科查对制度 63
药品拆零管理制度 63 调剂岗位责任 63 第六部分临床药学管理 64 临床药师工作制度 64 临床药师会诊制度 64 临床药师职责 65 合理用药咨询制度 65 药学情报管理制度 65 第四部分药库管理 药库工作制度 一．药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。 二．在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 三．根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。 四．特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。 五．应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：
防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。 六．药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。 七．药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。 八．药品库房建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。 九．管账与管物、采购与库房保管等工作分别由专人担任。各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。十．药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。 十一．库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。十二．药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 药品购进管理制度 一．为了保证购进药品的合法、合格，保证人民用药安全，维护企业的质量信誉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品
药剂科在二甲评审中需各科室配合的项目 1. 高危药品要求：在各病区储存则专锁专柜，有高危药品标示，做到全院统一“警示标识”。 2.精麻药品管理：处方书写不规范，，超剂量，特别是临床科室对住院患者处方总汇总时开方不及时，影响住院药房做逐日消耗登记。 3 .门诊处方管理：书写不规范，漏项多， 大部缺：诊断、地址、年龄、性别，并且用法用量80％不准确，在处方点评时，抽不出合格的处方来。希望领导给予加强培训。 4.急救药品管理：由药剂科和护理部负责制定急救药品目录及清单和制度，要求急救药品“统一储存位置”，“统一规范管理”“统一清单格式” 5. 各相关病区有相应的特殊管理药品制度（由药剂科提供）。（该制度是否上墙） 6 .护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，做到护士在给药前后观察患者用药过程中的反应并记录，及护士对患者的每次给药均应记录。（《在二甲评审中》第11 页）（建议由护理部主管） 7.住院患者就诊前后所在处方及医嘱用药均应在病例中记录，住院患者病程记录中有用药依据及分析 8. 住院病人抗菌药物使用率，一类切口手术抗菌使用率.使用时间每月一报。 微生物样本送检使用率每月一报。
此项目均是检查中重点，请领导予以重视并协调解决。 药剂科王宜现 沈伟 2012年7月18日 附：高危药品目录及《处方管理办法》各一份 药品不良反应检测报告制度 一、药品不良反应监测工作在分管院长、医务处和药事管理委员会领导下， 由药剂科负责实施。 二、药品不良反应检测工作实行院、科两级负责制。医院设立药品不良反应 监测小组，各科室设立药品不良反应检测员，负责各科室药品不良反应的检测和督导报告工作。 三、药品不良反应实行逐级报告制度。严重或罕见的药品不良反应必须随时 向有关部门汇报并通报上级主管部门。 四、药品不良反应主要指合格药品在正常用法用量下出现的无关的或意外地 有害反应。药品不良反应监察报告的范围：1.根据国家有关规定，对投产已
2015年药事管理与治疗学委员会工作计划 2015年医院药事管理与治疗学委员会将在各位委员努力下和临床各科室干部职工的支持下，对照“二甲评审标准”积极开展以下几方面的工作： 一、高度重视医院药事管理工作，把安全、有效、合理、经济地使用药物作为药事管理委员会的头等任务 定期召开临床用药方面的相关药事管理工作会议，制定相关工作制度，有目的地研究、解决和通报医院药事工作方面的相关问题，并根据评审标准要求，结合我院工作实际，修定我院《基本用药目录》和《医院处方集》，加强临床合理用药监测工作和考评机制，使药事管理工作逐渐与标准接轨，提高我院药事管理委员会的工作效率。 二、强化药品质量基础管理，保证临床用药安全 强化药品质量安全管理意识，进一步加强对特殊药品、抗菌药物及高危药品的管理。按照药事管理标准逐条梳理管理细则，规范工作行为。药事管理委员会将组织临床药师对药品使用和药品基础管理方面的问题进行检查、督导。 严格药品采购、新药引进等程序和措施，保证购进药品质量。对药品储存、流通和使用全过程加强监管，层层把关，责任落实到人，严防各个环节出现质量事故和安全隐患，加强退药管理，保证临床用药安全。 转变医院药事管理工作思路，强化合理用药、药学服务意识
医院药事管理工作必须适应新形势的发展需要，应逐步从保障药品供应向以临床药学为主体方面转移和过渡。应紧密围绕“安全合理用药”这个主题，深化医院药事管理工作，强化药学服务意识，把病人的利益、安危放在首位。积极探索门、急诊窗口优质服务流程和管理模式。药事管理委员会要在合理用药、行风建设等方面多下功夫，率领药学人员对对抗菌药物、血液制品、激素类及其它高风险药品进行重点监测、调查和分析，制定相应的规范和措施，减少医药资源浪费，提高用药的安全性、有效性和经济性。 鼓励并引导药剂科开展临床需要并为患者所欢迎的形式多样的新型药学服务，如患者用药教育等，并在临床做好相应的宣教工作，配合临床开展个体化给药方案的制定，重视药品不良反应监测有目的地进行相关案例分析和临床预警，协助临床规避可能的药品使用风险，把药品质量安全落实在具体的细节和行为上，使临床药师真正成为临床医生和护士的好帮手。 推进临床药师制建设，不断提高药学服务质量 药事管理委员会要重视对临床药师的培养，指导和帮助临床药师顺利开展临床用药分析和调查，落实药品不良反应报告和监测工作的执行情况，重视临床药师的意见。为他们更好地开展药物咨询、治疗药物监测等工作提供制度上的保证。临床药师应定期向药物管理委员会汇报工作，包括用药调查结果等，并做好相应的工作日记、药历及疑难病例讨论的准备材料和相应记录。通
二甲涉及应急预案汇编1、1.4.1.1 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2、1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。3、1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。4、1.4.3.1 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 5、1.4.3.2 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 6、1.4.3.2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。7、1.4.3.2 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 8、1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法
规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。9、1.4.4.2 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。10、2.2.3.2 有门诊突发事件应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。11、3.5.2.1 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 12、3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。13、4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。14、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预 案等进行培训的计划并实施。15、4.3.3.1 有医疗技术风险处臵与损害处置预案。 16、4.3.3.2 申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。17、4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。18、4.5.8.1 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提
竭诚为您提供优质文档/双击可除二甲医院评审工作方案 篇一：20XX年二甲评审工作开展的具体实施方案 二级甲等医院评审工作实施方案 各科室、部门： 医院评审是国家中医药管理局卫生部对全国中医医院、中西医结合医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照国家中医药管理局《二级中西医结合医院评审实施细则20XX版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想 以20XX年《二级中西医结合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科
室建设及整体内涵建设，提升医院中西医结合水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中西医结合特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、目标任务 全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织保障 1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。 2.等级医院评审工作领导小组下设，由各职能部门抽调人员组建的“医院等级评审工作办公室”，负责等级评审的具体工作。领导小组制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，定期进行督促、指导、检查、考核等级评审工作。“医院等级评审工作办公室”人员 的职责是收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下
医院等级评审基本资料（医技部分） 一、药剂科 1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。 3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。 4．药学人员三基训练及继续教育记录本。 5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。 7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物） 8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。 11．特殊药品应用的管理程序与制度。 12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。 13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。 二、医学影像科 1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。 2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。 5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。 6．放射事件的应急预案。 7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8．上级管理部门对环境与设备检测报告。 9．放射防护培训记录。 10．操作人员定期健康检查体检记录。 11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。 三、检验科 1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。 2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4．实验室标本处理消毒制度、规程。 5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录） 6．防止意外事故应急预案。 7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。 9．强制性年检仪器设备的年检记录。 10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。 11．标本接受SOP文件及记录。 12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。
二甲复审自评总结材料 为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内一、内二、儿科、外一、骨科、妇产科等病区，总结出一些问题，现罗列如下： 心内病区： 1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况； 2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善； 3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总； 4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习； 5、临床路径入住率不足； 6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善； 7、病历：①史德之，622床，住院号（2500），手术记录无上级医师签字，PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；②蒋厚云，651床，住院号（2452），病程中上级医师查房及签字不及时； 8、首次病程录中病情评估体现不足； 9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现； 10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等； 11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。 内二病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习； 2、科室人员紧急替代方案的制定未完善； 3、首次病程录中病情评估体现不足； 4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）； 5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，医务科无资料备案，涉嫌非法行医； 6、病历：①信吉兰，住院号（2696）病程中上级医师查房及签字不及时； ②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中上级医师查房及签字不及时； 7、科室工作人员个人档案资料不完善； 8、不良事件登记簿未完善； 9、转科记录本未完善（全院性）。 内一病区： 1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习； 2、科室人员紧急替代方案的制定未完善； 3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等； 4、科室工作人员个人档案资料不完善； 5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）； 6、不良事件登记簿未完善； 7、首次病程录中病情评估体现不足；
年二甲中医院复审应评实施细则(中药药事管理及药事管理部分)
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二甲医院评审标准细则解读 中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读 *等级评审的意义： 中医院评审是中医管理年的深化。 1、修路铺轨 2、引导入轨 3、防止脱轨 中心目的是突出中医特色，提高管理质量。 *如何看待等级评审？ 等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。国家中医药管理局将试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。所谓评审，就是由专家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩是否达标。 作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局领导的要求，等级医院评审要以评促建。因此检查专家既要按标准评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。 *专家评审的要求： 1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能移植标准，绝对不能超出标准。 2、要反复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。 3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。 4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。 一、资料检查 1、资料检查的重点： a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前3年的资料。因此资料的审核要从2009年1月至7月为起始时间点。当然如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。 b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比较容易。但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。因此检查中要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。 c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不缺项，并且内容相对完善，就不扣分。 d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。如果有内容，但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过50%为限。关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。 2、资料检查的顺序 a、资料检查要按评审细则的顺序展开。首先要查阅目录，掌握基本情况。 b、按章节逐项检查。 c、处方等的抽查要随机。如要检查使用率，比如抗生素药物的比例等，要按上报全年总处方量进行日均计算，不能超过正负5%。 二、现场检查 药事管理中，需要现场检查的项目很多，点多面广。现场检查，一定要将所有要求项目现场都走到，只有看到现场，需要操作的要现场判断操作是否符合要求，并判断是否达标，才能进行打分。不能主观臆测，不能漏项。 三、关于材料的整理 可以借鉴，但不能抄袭，更不能照搬。 什么是借鉴：将大众的知识通过消化、吸收、再合成变为自己的东西。获得知识的渠道非常
药剂科二甲复审
十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准评价要点 4.14.1 医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 4.14.1.1 医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。 2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 【B】符合“C”，并 1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 【A】符合“B”，并 1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 4.14.1.2 医院药剂科设臵符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。【C】 1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。 2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 【B】符合“C”，并 麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。 【A】符合“B”，并 开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。 4.14.1.3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【C】 1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。 【B】符合“C”，并 1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。 2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。 3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。
二甲中医院复审应评实施细则中药药事管理及药事管理 部分
二甲医院评审标准细则解读 中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读 *等级评审的意义： 中医院评审是中医管理年的深化。 1、修路铺轨 2、引导入轨 3、防止脱轨 中心目的是突出中医特色，提高管理质量。 *如何看待等级评审？ 等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。国家中医药管理局将试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。所谓评审，就是由专家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩是否达标。 作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局领导的要求，等级医院评审要以评促建。因此检查专家既要按标准评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。 *专家评审的要求： 1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能移植标准，绝对不能超出标准。 2、要重复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。 3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。 4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。
一、资料检查 1、资料检查的重点： a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前3年的资料。因此资料的审核要从1月至7月为起始时间点。当然如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。 b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比较容易。但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。因此检查中要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。 c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不缺项，而且内容相对完善，就不扣分。 d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。如果有内容，但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过50%为限。关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。 2、资料检查的顺序 a、资料检查要按评审细则的顺序展开。首先要查阅目录，掌握基本情况。 b、按章节逐项检查。 c、处方等的抽查要随机。如要检查使用率，比如抗生素药物的比例等，要按上报全年总处方量进行日均计算，不能超过正负5%。 二、现场检查 药事管理中，需要现场检查的项目很多，点多面广。现场检查，