跟骨骨折行不同方法治疗的效果观察
目的：探讨在跟骨骨折患者中，应用不同治疗方案的临床疗效。方法：选取笔者所在医院收治的跟骨骨折患者70例进行分析，将其随机分为对照组和观察组，每组35例。对照组采用切开复位钢板内固定方案，观察组采用克氏针框架结构方案，观察两组患者的临床治疗效果及并发症发生情况。结果：观察组患者治疗优良率为97.1%，对照组为91.4%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者并发症发生率（5.7%）明显低于对照组（22.9%），术中出血量少，手术时间更短，与对照组相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于跟骨骨折患者而言，应根据病情的不同选择合适的治疗方案。其中切开复位钢板内固定和克氏针框架结构疗效相当，但后者手术指标更优，并发症少，有利于恢复和预后，如无禁忌优先选用。
标签：跟骨骨折；治疗方案；临床疗效；并发症
跟骨骨折是临床上常见的骨折类型，青壮年是高发群体，随着社会经济的发展，调查数据显示发生率近年来有所提升[1]。跟骨内血运丰富，治疗后均能愈合，但不同的治疗方法其效果也不同。如果疗效不佳，患者会有疼痛、跛行等后遗症发生，影响到正常的功能。临床实践表明，对骨折部位进行早期固定和后期功能锻炼，能够加快功能恢复，降低病残率[2]。为此，选取笔者所在医院收治的跟骨骨折患者进行分析，分别采用切开复位钢板内固定治疗方法和克氏针框架结构治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2013年7月-2014年6月笔者所在医院收治的跟骨骨折患者70例，将其按照随机数字表法分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。对照组患者中，男21例，女14例；年龄19～68岁，平均（47.5±2.2）岁；左足15例，右足18例，双足2例；Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例；致伤原因：交通事故21例，高处坠落7例，重物挤压4例，其他3例。观察组患者中，男20例，女15例；年龄21～70岁，平均（48.2±2.7）岁；左足17例，右足15例，双足3例；Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例；致伤原因：交通事故19例，高处坠落8例，重物挤压6例，其他2例。两组患者性别、年龄、病情等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床诊断标准
（1）患者均经X线片和CT检查后确诊为跟骨骨折；（2）排除精神疾病患者，心肝肾功能不全患者，不能配合研究患者。
1.3 治疗方法
跟骨骨折的临床治疗分析彭贻龙 发表时间：2017-09-15T15:51:36.557Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年5月第9期作者：彭贻龙 [导读] 本文就其治疗方法及进展作一综述。 湖北省恩施土家族苗族自治州优抚医院老年科 445000 【关键词】跟骨骨折 跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％。多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数为撕脱骨折，跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折一直受到人们的重视，然而跟骨骨折的生物力学研究刚刚起步，其临床分型多种多样，治疗方法尤其是波及距下关节的处理争论甚多。本文就其治疗方法及进展作一综述。 1 骨折的分型 分型的目的在于治疗方案的选择及对预后的判断。1952年，Essexlopresti提出第一个为多数学者接受的分型系统，其根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，分为Ⅰ型：未波及距下关节骨折，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；Ⅱ型：波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行（暴力作用时依赖逆行段）分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。 CT问世后，通过骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类：在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。 由于Essexlopresti分型不能准确反映关节内骨折移位情况，而Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此，现在大部分学者在临床结合采用Essexlopresti分型和Sanders分型。 2 治疗方法及研究进展 跟骨骨折的治疗分为手术及非手术治疗，各种方法的适应证150年来一直未有统一标准，目前除治疗目的达成共识外，有关处理的很多方面仍存在争论。其治疗目的为：恢复跟骨的高度、宽度，恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系（Bhler角、Gissane 角及Perie角），达到跟骨的重新塑型，恢复关节的灵活性。 2.1 非手术治疗 非手术治疗包括手法复位加石膏固定、单纯牵引、加压包扎等，适合于无移位或微小移位的未波及距下关节的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。载距突骨折，无移位的给予石膏固定于功能位4～6周，有移位的经手法复位后石膏固定；跟骨前突撕脱骨折，小腿管型石膏固定6周，如有不愈合者可切除前突；跟骨结节纵形骨折，无移位的加压包扎，有移位的跟骨牵引侧位加压复位后石膏外固定；跟骨结节水平骨折，无移位的石膏固定，有移位的手法复位后石膏固定；接近跟距关节的骨折，无移位的石膏固定，有明显移位的行跟骨结节牵引整复跟骨增宽畸形后石膏固定。 非手术治疗操作虽较简单，但多数无法完全恢复足内外弓高度以及跟距、跟骰关节面的解剖关系，（如手法挤压牵引复位，因挤压力量不足很难使压缩、增宽的跟骨得到恢复），由此带来距下关节及邻近关节的疼痛、足跟内翻、足跟变宽等一系列后遗症。 2.2 手术治疗 手术治疗的具体方法有：撬拨复位加骨圆针固定、外固定架、关节融合术、切开复位内固定（ORIF）及微创技术。其中切开复位内固定已成为波及距下关节骨折的主要治疗方法，其疗效已经在多中心的大型临床试验中得到证实。 2.2.1 撬拨复位加骨圆针固定 撬拨复位加骨圆针固定主要适用于舌状骨折及某些关节压缩型骨折，这种方法操作简单，易于掌握，创伤小，花费少。对舌状骨折以往多数学者采用撬拨复位加单根骨圆针固定，由于固定很不牢固，术后须用石膏托外固定。殷西川等于撬拨复位后以4枚骨圆针交叉内固定，认为据此形成的立体结构既可有效固定跟骨结节骨折块及舌状骨折块，又可对抗由于跟腱的牵拉而引起的向上移位趋势，恢复跟腱的正常生理紧张度，有效防止因继发性跖腱膜炎而引起的疼痛。 2.2.2 外固定支架 外固定支架适用于严重粉碎性跟骨骨折或伴有严重软组织损伤的骨折，其优点在于：术后可早期负重，同时保持距下关节分离，负重时不会对距下关节面产生压力，达到保护离断的后关节面的目的。早期负重对于周围软组织的恢复非常重要，可减少足跟和相邻软组织轻微负重疼痛及废用性萎缩的后遗症。 2.2.3 跟距关节融合术 跟距关节融合术适用于波及距下关节的严重粉碎性骨折，此类骨折因后关节面破坏严重以及软骨损坏，从技术上及生物学上讲均无法达到完全解剖复位。一些学者认为ORIF术后行此术不仅可以解决腓肠肌松驰或挛缩、邻近关节的关节炎等后遗症，而且由于解剖上的部分复位使跟距融合术更易实施；另外部分学者则认为保守治疗后早期行跟距关节融合术更适合此类骨折，理由是：跟距关节早期形成骨性强直能较迅速恢复足部功能，同时可避免两次手术的痛苦。 2.2.4 切开复位内固定（ORIF） 随着骨科医生对创伤和骨折愈合的深入理解，以及生物学、生物力学的飞速发展，切开复位内固定（ORIF）方法已经在临床得到越来越广泛的应用。以前的观点认为ORIF适用于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折和移位较大的关节外骨折。 2.2.5 微创技术及距下关节镜 Gavlik等研究了利用经皮复位和微创螺钉在距下关节镜下治疗SandersⅡA及SandersⅡB型骨折的方法：将65mm的斯氏钉以平行结节上端皮质的方向插入跟骨结节，直到移位的后关节面断端，然后依据骨折的位置通过前外侧或后外侧入口伸入距下关节镜，利用斯氏钉撬拨恢复跟骨的宽度、高度及内翻、外翻角，通过关节镜观察复位的准确程度，满意后再经皮穿入K-导丝或骨拨调整后关节面侧方及中间骨
关于X线跟骨轴位的最佳投照方法的专题报告 江苏省连云港市第一人民医院放射科张天成 跟骨是最大的一块附骨，呈不规则形。从上面观察其形状约为长方形，其长宽比约为2：1，由于跟骨解剖位置的特殊性，对获取其正位影像的方法为轴位摄影。 跟骨骨折是足部常见损伤，占全身骨折的1.5％，占所有跗骨骨折的60％，常由突然的高速冲击力作用于足跟引起的。最常见的损伤机制是机动车事故或由于高处坠落跟骨首先触地所造成。〔1〕其预后往往因不同的个体表现出很大的差异，主要是由于骨折类型的不同及治疗方法的选择。有的跟骨骨折本应恢复较好，但由于诊断不及时，结果往往令人失望。〔2〕由于X线检查具有快速、无创、低成本等优点，目前已成为诊断跟骨损伤的常用方法。本文探讨跟骨轴位的投照方法以及对此法对跟骨损伤的临床应用价值。 本组选取2008年2月～2008年9月，临床怀疑跟骨骨折患者35例，男26例，女9例。年龄31～67岁，平均49岁。 致伤因素28例为高处坠落跟骨触地损伤，9例为交通事故。 临床表现患者有典型的外伤史，足跟部疼痛，病足均不能着地，并伴有不同程度的肿胀及皮下淤血，压痛感明显。均摄跟骨侧轴位片。 所用仪器为飞利浦专用摄片机，DR系统，ACE自动曝光系统，GE—PACS系统。 片示： 跟骨轴位片显示跟骨呈轴位投影像，载距突、跟骨体和跟骨各突均能清晰显示。 跟骨外伤病人原则上都应摄跟骨正侧位轴位片
投照方法临床怀疑跟骨骨折均应摄跟骨轴侧位，其中跟骨侧位的投照是难点，尤其是日常工作中一定遇到过打了厚厚的石膏来摄跟骨轴位和侧位的，现归纳如下 （1）体位患者仰卧或坐于摄影台上．对侧膝部弯曲。被检测下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。踝关节极度背屈，可用一绷带绕于足部．嘱患者向后拉住。这样能帮助踝关节背屈，使跟骨不致被跖骨和跗骨所重叠。如患者踝关节因疼痛或因功能受限（如石膏固定）不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足长轴与台面形成直角，并适当增加焦片距以补偿较大的物片距。 （2）中心线向足底倾斜35－45度，从内外踝连线中点摄入，经过第三跖骨的底部射入胶片中心。中心线倾角的大小，以踝关节背屈的角度来决定，角度大者，中心线倾角可小，角度小者，中心线倾角应加大，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线。在病人极度痛苦或石膏固定的情况下，应适当抬高患肢，将踝关节处垫高，垫到跟骨长轴与胶片成基本垂直即可，并加大投照角度。 （3）使用滤线器，焦片距120CM，摄片条件参考跟骨侧位片，应注意“阳极效应”。质控要求 （1）跟骨投影其横径与纵径之比为1：2 （2）距下关节应显示。 （3）距下关节到跟骨粗隆部，均应清晰显示 （4）无明显伪影，层次丰富，对比良好 若跟骨影像显示其长宽比例大于或小于2：1，则说明摄影时所打角度不合适。角度小了则比例小于2：1；角度打了则比例大于2：1. 在这里我想重申一个基本摄影原则，就是x线束应垂直摄入被检部位。 注意要点: 1 要把解剖位置记清了，心里大概有跟骨的位置和跟距关节的位置，倾斜角度随着跟骨屈曲而改变，当然，是在35-45度之间。当然，主要是操作人员用心就行。 2 碰到有石膏的病人，不用用力牵拉，轴位你要把小腿垫高后，放入暗盒再向足跟 侧倾斜中心线即可。踝关节处垫高，垫到你认为跟骨长轴与胶片成基本垂直即可， 中心线向头侧倾斜，当然投照条件要适当。 3 注意“阳极效应” 4 采用起跑式的投照方法，患足踏于暗合上方，足底与胶片平行，踝关节尽量屈曲， 身体前扑，将重心前移；健足跨前一步，类似起跑动作；球管中心线向头侧倾斜35 度，通过跟腱穿过第五跖骨基底部达暗合。有时不实用，实际工作中不是每位患者 都能达到体位要求的 5 足底的软组织厚度大约2CM，加上摄取跟骨轴位时要斜球管，更据光学投影的 原理跟骨在照片上投影时要梢向上移约1-2CM，因此，摄取跟骨轴位时将足底软组织与暗合边缘平其即可达到最好的取景效果。 6 拍跟骨轴位片时，如果踝关节的屈曲度小，那么球管向头侧倾斜度要大。一般 轴位的KV要比侧位大3~5KV，这样拍出来的效果会比较好。 7 防止跟骨变形，下肢长轴、暗盒长轴和中心线射入方向三者就保持一致，可借 助绷带牵拉，中心线倾角的大小，以踝关节背屈的和度来决定，角度大者，中心线 倾角可小，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线！
许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下： 跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。 图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。） 图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。 载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。 图3 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。
术前病例讨论 基本信息 赵某某女101岁 主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左踝正侧位片+跟骨轴位片 1．跟骨前突骨折 2. 跟骨结节的垂直骨折 3. 载距突骨折4. 跟骨压缩性骨折 5. 跟骨粉碎性骨折
胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症
思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
足踝外科的最新进展 摘要 本文概述了足踝矫形外科专业的最新研究进展，文章均为2009年8月至2010年6月间出版或发表的文章，来源包括JBJS-Am、JBJS-Br，FAI，2010年AAOS（美国骨科医师学会）年会（此次年会于2010年3月13日在路易斯安那州新奥尔良召开）上的专题日会议记录以及AOFAS（美国足踝外科医师学会）夏季会议（2010年7月7日到10日在马里兰州国家港湾区召开）论文。 胫骨Plafond骨折（译者注：胫骨Plafond骨折，1911 年法国放射科医生Destot 首先提出“tibial Pilon”一词, 1950 年Bonin 称之为“tibial Plafond”,因此Pilon 骨折又称为Plafond 骨折。） 由于踝关节周围的软组织覆盖薄弱，开放性胫骨Plafond骨折在以往的手术治疗中常常会出现相关的软组织并发症。Boraiah等报道了其开放性胫骨Plafond骨折切开复位内固定的治疗效果，其治疗策略包括早期外固定，细致的处理软组织，分期进行确定性固定手术及软组织覆盖手术。59例患者中52例得以治愈，6例患者由于骨不愈合，在二次手术时需要进行植骨，1例患者由于游离组织转移手术失败需要截肢。所有患者中只有2例患者(3%)出现伤口深部感染，3例出现浅表感染，无发生慢性骨髓炎的病例。这些研究的结果表明，通过分期手术方式切开复位内固定可成功地治疗高能量开放性胫骨Plafond损伤，并可进一步降低软组织并发症。 踝关节骨折 不稳定性踝关节骨折的标准手术方式是通过坚强的内固定维持骨折的复位。然而，有时却很难确定踝关节的不稳，特别是单纯腓骨骨折的病例，对于这些病例，不好确定其深部的三角韧带损伤是否损伤，其深部三角韧带撕裂诊断的影像学依据是明显的内侧踝关节间隙增宽。Saldua等的研究证实了内侧踝关节间隙测量中踝关节位置的影响。25名健康志愿者在踝关节的4个跖屈位置（0_, 15_, 30_, 及45_）投照其踝穴位X线片。随着跖屈的逐渐增加，内侧踝关节间隙也逐步增宽，并同时伴有距骨后面对于踝穴的占据空间变窄。内侧间隙增宽的显著性水平出现在跖屈45度时，此时内侧踝关节间隙平均增宽0.38mm。另外，将内侧间隙与后侧间隙的比率作为诊断依据时，三角韧带损伤的假阳性发生率会随着跖屈的增加而升高。该研究重点强调了踝关节跖屈位置对踝关节内侧间隙测量的影响，这会在更大程度上用于决定是否进行手术治疗。作者推荐在踝关节中立位下进行X线检查，以确保内侧间隙测量的准确性。当不能确定深部三角韧带是否完整时，应进一步进行自重应力试验检查，该试验可进行人工应力测试，也可应用MRI进行检查，对于治疗有一定的指导意义。在手术中，踝关节骨折固定后进行联合韧带的探查可用于指导下胫腓关节的固定。联合韧带确切的诊断标准及术中外旋试验和外侧应力试验的意义尚不明确。Stoffel等为了确定这两项应力试验用于诊断联合韧带不稳的准确性实施了一项尸体研究。其结果证实，外侧应力试验（可应用骨钩对于腓骨施以外侧应力）及胫腓关节间隙的测量用于检查联合韧带损伤是最适合地。外旋
跟骨骨折从解剖到诊断 许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下： 跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。 图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。）
图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。 载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。
图3 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。 骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。 跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）。
锁骨骨折 ［类病鉴别】 1、肩锁关节脱位锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状崎形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可回复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。 2、胸锁关节脱位两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。 3、臂丛神经瘫疾易与婴幼儿锁骨骨折相混淆。前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩部内收内旋、肘部伸直畸形；一般在2个月—3个月后可有显著恢复。 肩胛骨骨折 【类病鉴别】 1、肋骨骨折伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加重；挤压胸廊时，骨折部分疼痛加剧；有时可合并气、血胸；X线片示肋骨骨折． 2、肱骨外科颈骨折多为传达暴力所致，上臂内侧可见瘀斑，有疼痛、压痛、功能障碍，可触及骨擦感及异常活动． 肱骨大结节骨折 【类病鉴别】 l,肩关节前脱位受伤机制与本病相近，也表现为肩部肿痛，活动受限．但有方肩畸形，可扪及异位肱骨头，肩关节弹性固定．有时两者常合并存在． 2、肩峰骨折均为肩部肿痛，但压痛点位于肩峰部，被动外展时可有一定的活动度；x线片可见肩峰骨折． 3、肱骨外科颈骨折症状、体征相似，但本病肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛，可有异常活动；X线片见骨折线位于肱骨外颈．亦可两者合并存在． 肱骨外科颈骨折 【类病鉴别】 1,肩关节前脱位亦表现肩部疼痛、压痛、活动受限，典型方肩畸形；但伤肢外展250一300位弹性固定，搭肩试验阳性；X线可鉴别．有时两者合并存在． 2、肱骨大结节骨折肩外侧大结节处压痛，外展活动受限，上臂内侧无瘀斑，无环形压痛． 3、肩部挫伤系直接暴力所致．局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位，无环形压痛及纵向叩击痛；X线片无骨折征象． 肱骨干骨折 【类病鉴别】 1, 肱骨外科颈骨折肿痛在肩部，肱骨上端压痛；X线正位片及穿胸位可显示骨折线在肱骨解剖颈下2厘米一3厘米；治疗后骨折多能愈合。 2、肱骨肱骨上骨折多发生于儿童，肘部肿胀较明显，呈靴状畸形；X线片示骨折线在肱骨下端扁薄处；治疗后常遗有肘内翻畸形． 3、上臂扭伤压痛局限于损伤部位，有牵拉痛，上臂功能障碍较轻；无环形压痛及纵向叩击痛，无异常活动．肱骨髁上骨折 【类病鉴别】 1、肘关节后脱位儿童肘关节后脱位极少见，脱位后肘后三角关系改变，患肢缩短，屈肘弹性固定；X线摄征可确诊． 2、肱骨外髁骨折肿胀及压痛局限于肘外侧，有时可触及骨折块；X片摄片桡骨纵轴线不通过肱骨小头骨化中心． 肱骨髁间骨折 【类病鉴别】 1. 肱骨髁上骨折多发生于儿童，肘部肿胀疼痛相对较轻；X线片示骨折线未波及关节面；治疗后肘关节功能恢复较好． 2、肘关节后脱位弹性固定于135。左右，肘窝前方饱满，可扪及肱骨滑车；肘后鹰嘴异常后突，上方凹陷、空虚；X线摄片有脱位征象，无骨折。 肱骨外髁骨折 【类病鉴别】
中医骨伤科临床诊疗指南?跟骨骨折（修订） （草案） 1 范围 本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。 本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 跟骨骨折calcaneus fracture 凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。 3 诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史 有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。 3.1.2症状体征 主要症状是足跟部疼痛、活动受限。查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。 3.1.3影像检查 X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量B?hler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。 CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。 3.2分型 临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。 二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型： I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少； Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC； Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线； Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。 3.3 诊断与鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确诊断。 成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。 4辨证 本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。 跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝
跟骨骨折治疗方法的选择 足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。 标签：跟骨；骨折；手术治疗 许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。 1跟骨概述 1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。 1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。 这种分型方法，于1990年由Sanders提出。这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块； ④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。 2跟骨治疗方式的选择 跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。保守治疗适合于移位小的骨折，手术治疗针对于移位较大或粉碎性骨折。 2.1跟骨治疗应考虑的因素 2.1.1患者年龄老年患者（生理年龄50～55岁的患者）优先选择保守治疗的方法；
xxxx 医院 住院病历 科别：骨科病房：xx 床号：xx床门诊号：无住院号：xx 姓名 xx 性别男年龄55岁籍贯xxxx 职业务农婚配已婚民族汉住院日期 2018-01-11 现在住址xx 病史采取日期 2018-01-11 联系人 xx 与病人关系xx 病史叙述者患者本人 联系人住址同上住址可靠程度可靠 联系人电话xx 过敏史无 骨科第1次住院记录 主诉：右足跟部肿痛、畸形、活动受限2天。 现病史：2天前患者在家接灯泡时从梯子上滑下蹲伤，致右足跟部持续性 剧烈疼痛、肿胀、畸形明显，足跟部活动受限，伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，在当地医院行右足跟骨正侧位片示：右足跟骨骨折，给予石膏外固定，门诊以“右 足跟骨骨折”收住我科。近期患者饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显 变化。 既往史：平素体健，无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无食物、 药物过敏史，无输血、献血史，预防接种随社会进行，其它各系统回顾未见异常。 个人史：生于原籍，无疫区生活史，无有害物接触史，无烟酒等特殊不良 嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻感情好，婚后育2子1女均体健。 家族史：父母已故（死因不详），余近亲亲属均体健，家族成员中无遗传倾 向疾病患者。 以上病史采集无误，请患者或家属签字确认：医师签名： 体格检查 T: 36.9℃ P：103次/分 R：21次/分 BP：138/67mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、 蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异
跟骨骨折中医诊疗方案 2015年 一、病名 中医病名：跟骨骨折 西医诊断：跟骨骨折 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94） （1）有明确外伤史。 （2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 （3）跟部肿胀疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 （4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖邢台及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。 （5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社，2009年） （1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤
血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 （2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT平扫及三维重建检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （二）骨折分类及症候诊断 1.骨折分类 （1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。 （3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或称为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。 2.证候诊断 （1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。血离经脉，淤积不散，气血不得宜通；局部淤肿明显，疼痛较甚。 （2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后3周-5周。瘀血未尽，筋骨未愈，淤肿渐退，筋骨不舒。 （3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后5周后。筋骨未坚，肝肾不足；淤肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。（三）常见合并症 如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引
跟骨骨折护理 【术前准备】 1．心理护理顾虑手术效果，担心骨折预后，易于产生焦虑、恐惧心理。应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，并给与悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。 2．饮食宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，且易消化。 3．体位抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。 4．并发症的观察和护理神志、瞳孔、头痛；下肢感觉、活动异常；大小便情况。 5．功能锻炼抬高患肢，24小时后开始主动活动踝关节。 【术后护理】 1．体位同术前护理。 2．功能锻炼方法同术前护理，预防关节僵硬及创伤性关节炎的发生。 健康教育 1．功能锻炼需坚持按计划练习，骨折愈合后，可负重锻炼。 2．心理与营养保持心情愉快，增加营养，利于骨折愈合。 3．复诊定期拍X片，了解恢复情况。
跟骨骨折护理 【术前准备】 1. 心理护理由于对疾病预后的不确定，担心患肢残疾。针对患者的心态采取相应的措施，同情理解患者，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍相同的成功病例经验，稳定患者情绪；做好家属思想工作，允许亲人陪伴，给予患者以亲情的支持，使患者增强自信心，处于最佳心理状态，愉快接受手术。 2. 饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果、早晚各饮鲜牛奶250ml。有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂、5%复方氨基酸。 3. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。减少患肢的不适和疼痛。 4. 观察足趾的末梢血液循环及感觉、温度、活动情况。 5. 合并症的观察与护理 （1）颅底骨折注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳、鼻流液，“熊猫眼”迹象。出现脑脊液耳漏或鼻漏时处理：①避免用力咳嗽；②不可局部冲洗、阻塞外耳道和鼻腔；随时以无菌棉球吸干流出的脑脊液，保持口、鼻、耳清洁；③抬高头部。 （2）脊柱骨折有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。处理：参见“脊柱骨折”相关内容。 6. 骨科常规术前准备，如备皮、皮试等。 【术后护理】 1. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。 2. 凡是采用石膏外固定者，应严格按石膏护理常规护理。手术后应注意石膏表面的渗血情况，发现问题及时报告医生进行处理。注意患肢末端皮肤色泽、温度及足背动脉搏动和足趾活动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。 3. 并发症的护理 （1）感染跟骨骨折术后感染比较常见，感染一旦发生，切口难以愈合，严重者会导致跟骨骨髓炎。其主要原因是：术前皮肤等软组织水肿明显，该处软组织少，皮肤血运差，抵御感染能力下降。保护措施：术前一天、术中、术后使用抗生素，严格遵守无菌操作，进行支持疗法增强病人体质，增强病人抗感染能力。观察伤口渗液情况，术后充分引流，保持切口清洁干燥。一旦发生感染应加强局部换药，选择敏感抗生素，若久治不愈的深部感染可取出内固定的钢板和螺钉。 （2）切口裂开由于跟骨骨折后，其高度塌陷，改部位皮肤挛缩，伤后2周左右手术，骨折复位后，造成皮肤相对缺损，加上钢板内固定后，缝合切口皮肤张力高，且该处软组织少，此种情况下切口易裂开，钢板外露，一旦出现此并发症，往往需要皮瓣转移闭合创面，方可治愈。护理措施：若条件许可，伤后尽早手术，最好在严重肿胀或张力性水疱出现前手术。抬高患肢，促进血液回流，
附件：2 济宁骨伤医院跟骨骨折 中医疗效分析、总结、评估及优化诊疗方案 一、疗效评价 2013年我院收治跟骨骨折患者94例，全部按照跟骨骨折诊疗方案进行诊治，其总有效率为92%。 二、中医治疗优势总结、评估 跟骨骨折的治疗方法很多，但至今仍没有一种大家都能认可的理想方法。传统闭合复位撬拨术及石膏固定术，虽然损伤小恢复快，但达不到理想复位，后遗症多；开放复位钢板内固定，复位较理想，但较高的手术并发症使治疗结果大打折扣。手法结合经皮撬拨复位穿针内固定术是一种治疗跟骨骨折跟骨的新方法，适用于手法复位失败或复位后单纯外固定不稳定的跟骨骨折。根据骨折不同类型采用手法复位结合钢针经皮撬拨带动骨折，复位准确后用钢针经皮固定，针尾留皮外，内固定后石膏固定制动。对跟骨各骨折块间固定可采用经导针导入空心螺钉固定，不建议空心螺钉跨关节固定。与各种钢板内固定相比，能尽快地处理骨折，操作简便，避开切口感染皮肤坏死的风险，能早期功能锻炼，有利于距下关节功能早期恢复。 三、治疗难点分析跟骨骨折的复位一直是骨伤难题，特别是严重的塌陷粉碎骨折，良好的复位和关节软骨修复几乎是不可能，距下关节面塌陷超过4mm将出现后期的创伤性关节炎，遗留严重跛行和疼痛。由于手法闭合复位的局限性，暴露程度的减小，对复杂的跟骨骨折难
以达到理想的复位和固定，对距下关节面不能达到解剖复位，因此仍有部分病例出现跟骨外形恢复不满意和后期创伤性关节炎表现。另外，术后患足有较长时间的肿胀与跛行，康复时间长。 四、优化诊疗方案 1、复位固定后，加强关节功能锻炼。 2、加强中药的辩证论治，提高中医辩证准确率，以缩短伤后肿胀期，加强手法复位的准确性。
住院志医保号 足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民 性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组 年龄：45岁入院日期：2010-7-24 民族：汉族记录日期：2010-7-24 籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：基本可靠 主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。 现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。 自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。
住院志 足踝科住院号1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。 婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 体格检查 体温36.4℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg） 一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型 皮肤粘膜：颜色正常皮疹无 出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无 鼻：鼻中隔居中分泌物无 口腔：粘膜红润，无异常分泌物 咽：不红，双侧扁桃体无
跟骨骨折内固定术并发症原因分析及其对策综述 【摘要】：跟骨骨折占全身骨折的2%，且大部分为关节内骨折。跟骨为人体负重骨，手术治疗为其主要治疗方案。跟骨骨折有明显规律，本文从跟骨解剖特点、手术复位原则等方面进行详细分析评价，在跟骨骨折治疗中，严格选择手术适应症，把握手术时机，提高手术技巧。本文还全面综述了分析可能出现的并发症，出现并发症时根据情况作出相应处理。 【关键词】：跟骨；骨折；骨折内固定；并发症 跟骨骨折在临床上较为常见，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，累及距下关节的骨折占全部跟骨骨折的83%，以青壮年伤者最为多见[1]。多年来对其采用保守治疗还是手术治疗一直有较多争议。近年来较多学者主张手术治疗，但在手术治疗后有可能发生切口感染、皮瓣坏死、骨髓炎、距下关节炎等并发症。有文献报道高达30%~50%[2]。因此，对跟骨骨折术后并发症的发生，预防和对策的探讨十分重要。 跟骨骨折的解剖学特点：跟骨为最大的附骨，呈不规则长方体，其上有3个关节面与距骨相关节，后关节面最大，为主要承重区及活动区。前方有以关节面与骰骨相关节。临床解剖观察发现，关节面下部软骨下骨质比较致密，特别是跟骨后关节及Gissane角部，跟底远端关节部；另外，跟骨结节部骨质也比较致密，因为共为负重区，生物力学也决定了它有较高的强度。梅焗等[3]对30例成人跟骨样本进行解剖学观察，发现跟骨骨小梁分布特点为跟骨内、后、上部致密，外、前、下部稀疏。同时发现载距突部骨质、内侧骨皮质均较厚且较致密，这使得跟骨结节及载距突成为跟骨骨折内固定可靠的固定点，而跟骨体部及外侧部成为跟骨骨折塌陷最为常见的区域。梅焗等[4]在另一篇研究中发现，这些结构周围有着坚强的肌腱、韧带及关节囊附着，当跟骨骨折时，这些结构限制了载距突的移位，使得它保持正常的解剖部位，这也为其外侧关节面塌陷移位的骨折块解剖复位提供可靠的参考点。 跟骨骨折多数是由距骨在跟骨上直接的垂直暴力造成的，包含有剪切力及压缩力，前者造成纵行的骨折线，由上方斜向内下方，纵贯或斜贯后关节面或嵌于跟骰关节。手术中发现最多的骨折位于后关节面下部，即跟骨突部，骨折线呈纵行走向，有1~2条骨折线甚至更多。压缩力在Gissane角产生一种“楔形挤压”作用[5]，导致后关节面骨折处再次骨折，使得跟骨骨折进一步复杂化。这种情形常产生四大骨折块：跟骨前部，载距突，跟骨后关节面部（跟骨丘部）几跟骨结节；各部又可细分为细小的骨折。 1.临床观察资料： 有报道统计，校伯平等[6]对189例跟骨骨折手术记录资料进行分析：①跟骨骨折最多的部位位于跟骨后关节面下部，即跟骨突部，骨折线程纵行走向，有1~2条骨折线甚至更多。骨折面呈矢状位，内侧的载距突位置因有其坚强的韧带附着及屈趾长肌腱的固定而几乎没有移位，而其外侧的骨折块往往塌陷进入跟骨体内，关节面向前并向下翻转90°左右，外侧壁向外侧膨出，大部分病例均涉及；②其次70.8%位于Gissane角部，此部使跟骨横断或斜行骨折，使跟骨成前后两大块，Gissane角变大或变小；③再次是跟骨结节部，使跟骨结节分为上下两部分，骨折线由结节部走向跟骨上关节面或体部，骨折面呈轴位（斜水平行）占62.4%；④较少的是跟骨远端骨折，占35.8%，常伴有骨折移位，骨折线也多呈纵行走向，骨折线也多呈矢状位。 2．治疗方案： 取侧卧位，采用外侧“L”型入路，起自外踝上5cm，经跟腱前外缘纵行向下至足背皮肤相交转折处向前达第5跖骨基底部近侧1cm处，全层切开皮肤，皮下组织直至跟骨外侧壁骨膜，用刀锐性自下向上骨膜下剥离，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱。用克氏针
跟骨骨折临床指南和诊疗常规 跟骨骨折较其他跗骨骨折更为多见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，结节间角）这25°~40°，跟骨前后关节面形成Gissane交叉角为135°±10°，这对评估骨折的严重度和评价复位效果有重要参考意义。 【临床表现】青壮年受伤较多，为坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致，外伤后局部疼痛、肿胀、不能负重。 【诊断】 1.症状与体征高处坠落，足跟着地受到纵向暴力是发生跟骨骨折的主要原因，扭转暴力是导致跟骨关节外骨折的原因，尤其是跟骨前突、载距突和内侧突的骨折，而跟骨结节骨折大多由于肌肉牵拉外力所致，直接暴力可以导致跟骨任何部位的骨折。 跟骨骨折可分为不涉及距下关节面的关节外骨折及涉及距下关节面的关节内骨折。跟骨关节外骨折包括跟骨前突、内侧突、跟骨体、跟骨结节（鸟嘴样或撕脱）的骨折。 跟骨骨折后足跟部有肿胀压痛或叩痛，踝关节或距下关节活动受限，足跟不能着地，足跟增宽，足跟内外翻畸形，足弓塌陷等。应注意有无脊柱骨折。 1、影像学检查正确诊断与分类则有赖于X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （1）侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane角，明确关节面塌
陷以及骨片旋转程度有一定帮助。 （2）特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。 （3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。 （4）CT加三维重建检查对诊断有重要参考价值。 【治疗原则】 1、不累及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管形石膏固定4~6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。 2、累及距骨下关节面的跟骨骨折治疗较为复杂，意见尚不完全统一。有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。肿退后石膏固定。 手术治疗适应症：明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。 目的：恢复关节面，恢复跟距角和Gissane角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采用异形接骨板内固定，空隙内应植骨，术中注意软组织的保护，术后引流。 【跟骨骨折的后遗症】 1．距下关节痛：可行跟距关节固定术或三关节融合术。 2．腓骨长肌腱鞘炎：可行局部封闭，症状严重可切除骨刺。 3．跟骰关节炎：局部封闭，严重行三关节固定术。 4．神经卡压：应手术松解。