跟骨骨折的手术治疗 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50%通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 一、手术时机： 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella 优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。 缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。 注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 2. 伤后3—7天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 3. 急诊延迟：伤后1—2周 优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小 缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以 发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 4. 晚期手术： 二、不同手术入路的切开复位内固定 (一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984): 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 1，适应证： A·伤后2一3周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。
跟骨骨折护理 一、疾病概述：跟骨为足的主要承重骨，是足纵弓的后侧支撑点，它与距骨协同承担足负重量的一半以上，跟骨的形态和位置对维持足的纵弓和负重，有极其重要意义。跟骨可分为体部及跟结节；跟结节为跟腱附着点，有强大的蹠屈作用。跟骨体的上部有前，中、后3个关节面，与距骨相应关节面相对应，构成跟距关节。使足有内翻、外翻、内收，外展的活动。以适应往高低不平道路上行走。在跟骨的前内缘有载距突为支撑距骨体和颈的一部分，又为坚强的跟舟韧带附着部，支持距骨头承担体重，跟骨前端与骰骨构成跟骰关节。 跟骨结节上缘与跟距关节面成40°左右的跟骨结节角为跟距关系正常与否的一个重要标志。跟骨骨折时，此角常变小，甚至呈负角，如不矫正，将降低腓肠肌的收缩力，而影响足的功能。 跟骨骨折为足部常见骨折，多发于成年男性。多为间接暴力引起，由高处坠下足跟着地，为跟骨骨折的最常见原因。由于坠地时，足常不能平衡着地，可导致不同部位的骨折。如由高坠地，身体重力沿胫骨（经）距骨向下传导至跟骨，则跟骨可被垂直压缩或劈裂骨折。如由高坠下足踝外翻足跟着地时，则可引起跟骨结节纵形骨折；内翻足跟着地时，可引起跟骨载距突骨折；若由高坠下足蹠屈着地时，可引起跟骨结节的横形撕脱；足的强力扭旋，可引起跟骨的前突部骨折。 二、临床表现
1.伤后足跟部疼痛，不能站立和负重。 2.足跟横径增宽，可有内翻或外翻畸形。并有程度不等的肿胀和瘀血斑。 3.可有前足增长和足纵弓低平，多有外踝下膨出，甚至足呈舟状畸形。 4.足跟两侧挤压和足跟底部按压及沿跟骨纵轴扣压均有明显疼痛。 5.踝关节背伸、蹠屈及内翻外翻活动，均有明显受限。 6.由高处坠下足跟着地或继而臀部着地时，除引起跟骨骨折外，尚可合并腰椎压缩骨折，甚至颅底骨折和颅脑损伤，应注意全面检查，以免漏诊。 三、护理要点 1.近跟距关节面的跟骨体部骨折，复位需配合跟骨牵引，应注意牵引的位置，重心、患者的体位等。 2.穿针外固定或内固定术后要注意观察患者针眼，伤口的渗液渗血情况。如发现渗出不止者，将患足抬高，报告医生给予止血等处理。保持针眼伤口干燥，预防感染。 3.跟骨反弹器固定，应注意针锁有无松动，以防滑脱。 四局部护理 1．病人应卧床休息，抬高患肢以利静脉血回流，减轻局部肿胀或疼痛。限制患肢活动，必要时用石膏托固定于功能位，可解除疼痛，避免患肢畸形及病理性骨折。由于骨组织感染后可发生骨质疏松和破坏，容易发生病理性骨折，因此在搬动患肢时避免患处产生
中医骨伤科临床诊疗指南?跟骨骨折（修订） （草案） 1 范围 本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。 本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 跟骨骨折calcaneus fracture 凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。 3 诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史 有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。 3.1.2症状体征 主要症状是足跟部疼痛、活动受限。查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。 3.1.3影像检查 X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量B?hler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。 CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。 3.2分型 临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。 二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型： I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少； Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC； Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线； Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。 3.3 诊断与鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确诊断。 成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。 4辨证 本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。 跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝
跟骨正常解剖：足部最大骨 四个关节面：前关节面、中关节面、后关节面、跟骰关节面
跟骨两个角度：Bohler′s角(以跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角)；Gissane′s角(跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角)
跟骨内侧观 跟骨外侧观
跟骨骨折的不良后果： 1.长度缩短 2.高度降低：创伤性平足 3.宽度增大：穿鞋困难，腓骨长短肌腱卡压 4.距下关节不平整：距下关节炎 5.跟骨轴侧向成角 6.跟骨结节关节角（贝氏角）变小 7.Gissane角变大或变小 外踝下降造成跟腓撞击综合征，小腿三头肌肌力减弱，足踝关节运动力线不正常，肢体不等长严重者影响下肢和脊柱的功能 跟骨骨折分型： Essex-Lopresti根据骨折线是否波及距下关节分两类1.未波及距下关节的跟骨结节骨折和跟骰关节骨折 2.波及距下关节的舌型骨折和压缩骨折
跟骨骨折的复位固定满足以下几点： 1、准确复位，涉及关节面骨折解剖复位 2、恢复跟骨整体外形和长、宽、高等几何参数 3、恢复距下关节面平整和三个关节面之间的正常解剖关系 4、恢复Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线
各类型跟骨骨折治疗共同的目标： ⑴复距下关节后关节面的外形； ⑵恢复跟骨的高度（B?hler角）； ⑶恢复跟骨的宽度； ⑷腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压； ⑸复跟骨结节的内翻对线； ⑹如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。 美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统 疼痛(40分) 功能(50分) 活动受限及支撑情况（10分） 最大行走距离（5分）
跟骨骨折治疗方法的选择 足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。 标签：跟骨；骨折；手术治疗 许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。 1跟骨概述 1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。 1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。 这种分型方法，于1990年由Sanders提出。这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块； ④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。 2跟骨治疗方式的选择 跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。保守治疗适合于移位小的骨折，手术治疗针对于移位较大或粉碎性骨折。 2.1跟骨治疗应考虑的因素 2.1.1患者年龄老年患者（生理年龄50～55岁的患者）优先选择保守治疗的方法；
跟骨骨折手术后神经损伤的研究 刘丙根庞清江余霄 摘要：周围神经损伤是跟骨骨折术后一种常见的并发症。本文阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后神经损伤并发症的发生率不同。跟骨骨折手术入路包括外侧横行切口、外侧扩大L形切口、跗骨窦切口、经皮撬拨微小切口等，通过本文描述不同的手术入路治疗跟骨骨折导致神经损伤发生率的关系，来预防神经损伤及治疗神经疼痛，为将来探索新的手术入路提供一定的帮助，能够进一步减少对神经损伤。 关键词：跟骨骨折，手术入路，神经损伤 The research of nerve injury after operative repair of calcaneal fractures Abstract：Peripheral nerve injury is a common problem after operative repair of calcaneal fractures.We look at evidence of nerve injury as it relates to different operative approaches to the fractured calcaneus.the direct lateral, extended lateral, sinus tarsi, and percutaneous approaches are discussed and the reported incidence of nerve injury in each is identified. And prevention and treatment of nerve pain, nerve injury, To provideing some help for the future exploration of new surgical approach can be further reduced to nerve injury.
住院志医保号 足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民 性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组 年龄：45岁入院日期：2010-7-24 民族：汉族记录日期：2010-7-24 籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：基本可靠 主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。 现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。 自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。
住院志 足踝科住院号1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。 婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 体格检查 体温36.4℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg） 一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型 皮肤粘膜：颜色正常皮疹无 出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无 鼻：鼻中隔居中分泌物无 口腔：粘膜红润，无异常分泌物 咽：不红，双侧扁桃体无
论著·临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 跟骨骨折是足部最常见的骨折，多为高处坠落伤所致，其占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%，其中关节内骨折约占75%，98%闭合性骨折，7%～15%双侧骨折[1-3]。发生在关节内的骨折一般都比较复杂，与周围解剖结构的毗邻关系多变，使得其治疗难度大，如果处理不当很容易留下后遗症，给患者的生活造成严重的影响。随着科学技术的发展，影像学检查手段和骨科手术技术也有了重大的进步，目前，对于跟骨骨折的治疗，最主要的手段是切开复位内固定[4-5]，但术后患者切口不愈合、感染、皮缘坏死等成为常见并发症。2008年1月-2013年12月收治跟骨骨折患者64例(76足)，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，目的是避免这类并发症的发生。资料与方法本组患者64例(76足)，男39例，女25例；年龄19～66岁，平均40.3岁；其中双侧跟骨骨折12例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通伤21例，其他伤7例。其中伴有脊柱、骨盆等多发骨折9例，合并同侧距骨、舟骨等相邻部位骨折或脱位4例。术前常规进行踝关节正侧位以及跟骨轴位X 线检查，跟骨CT 平扫加三维重建。76足骨折根据Sanders 分型：Ⅱ型39足，Ⅲ型24足，Ⅳ型13足。手术资料：①术前准备：患者入院后给予严格卧床、石膏托制动、抬高患肢等治疗，同时应用冷敷、脱水药物等减轻局部肿胀。伤后6～14d 肿胀基本消退，皮肤皱纹试验(+)，根据患者骨折类型、程度、软组织损伤情况以及全身状况制定手术方案：常规足外侧“L”形入路切开复位者为伤后7～21d，平均约14d；微创切开复位或撬拨复位者，手术时间可相对提前，平均约10d。②手术方法：a.常规足外侧“L”形入路切开复位：足外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处，减少软组织的游离，直接切至骨面，勿用电刀，3枚克氏针打入距骨辅助显露，掀开外侧壁显露塌陷之距下关节，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane 角；跟骨结节处横穿1枚斯氏针向下牵引，恢复Bohler 角，沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。若骨缺损范围＞2cm，不能支撑关节面的碎骨块，则予以自体或同种异体骨、人工骨植入。选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内以提高稳定性，若无法做到，则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。若骨折粉碎严重、骨质疏松明显，则采用锁定钢板固定。b.微创切开复位内固定：对于关节外骨折或骨折累及距下关节面但没有移位的患者，在骨折部位采用微创小切口局部切开，辅以克氏针固定牵拉骨折块，C 型臂X 线机下按压跟骨内、外侧， 使其骨折块复位，行螺钉内固定。c.钢 针撬拨复位固定：对于距下关节面骨折 块移位程度轻，尤其是舌状骨折合并软组织挫伤较重或其他基础疾病的患者，我们采用经皮斯氏针撬拨复位。在C 型 跟骨骨折术后并发症分析及总结 纪强陈志红李晓苏季俊庄文华 215300昆山市第二人民医院骨科 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.25 摘要目的：探讨跟骨骨折术后并发症的预防策略。方法：收治跟骨骨折患者64例(76足)，采用手术治疗，记录术 后并发症情况。结果：随访时间3～26个月。术后早期并发症6足，均为皮缘坏死，换药后创面愈合；晚期距下关节 创伤性关节炎5足，经治疗2足缓解不影响生活，3足疼痛存在。优44足，良22足，差10足，优良率87%。结论：对 于跟骨关节内骨折，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，可以减少切 开复位钢板内固定术后并发症的发生，疗效满意。 关键词跟骨骨折；手术切口；并发症；预防 Summary and analysis of complications after calcaneal fracture operation Ji Qiang,Chen Zhihong,Li Xiaosu,Ji Jun,Zhuang Wenhua Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Kunshan City 215300 Abstract Objective:To explore the strategies for the prevention of wound complications after calcaneal fracture operation. Methods:64cases(76feet)of calcaneal fracture patients were selected.They were treated by operation.We recorded postoperative complications.Results:The follow-up time was 3to 26months.After operation,6cases had early complications,6foot were skin necrosis,after changing fresh dressing for a wound,the wound was healed.5feet were late subtalar joint traumatic arthritis,after treatment,the 2feet were relieved without affecting the life,the pain of 3feet was still there.44feet were excellent,22feet were good,10feet were poor,the excellent rate was 87%.Conclusion:For intra-articular fractures of the calcaneus,proper operation time, careful preoperative planning,effective reduction combined with internal fixation and bone graft surgery in operation can reduce complications after open reduction and internal fixation.The curative effect was satisfactory. Key words Calcaneal fracture;Operation incision;Complications;Prevention 41 网络出版时间：2015-09-14 16:53:34 网络出版地址：https://www.doczj.com/doc/7213863828.html,/kcms/detail/11.5189.R.20150914.1653.050.html
跟骨骨折两种手术入路的选择及疗效分析 摘要目的探讨跟骨骨折的手术入路选择及术后疗效分析。方法54例跟骨关节内骨折患者，34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组），20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组），对比分析两组患者疗效、手术时间、术后切口并发症、影像学资料及术后功能恢复情况（按照Maryland 足功能评分标准）。结果术后随访9～21个月，平均随访14个月。A组手术时间为（1.8±0.2）h，长于B组的（1.2±0.3）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组出现局部切口感染及皮肤坏死10例（29.4%），与B组的2例（10.0%）比较，差异具有统计学意义（P>0.05）；末次随访时两组患者影像学表现比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后功能恢复优12例，良22例；B组术后功能恢复优8例，良12例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论跟骨关节内骨折采用经跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板的治疗，取得了的复位优良和固定坚强的效果，在术后早期局部皮肤并发症方面，较跟骨关节内骨折采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗具有较明显的优越性。 关键词跟骨骨折；微创内固定；开放手术 跟骨骨折发生率高，致残严重，在创伤骨科较常见，占所有跗骨骨折的60%，其中90%为21～45岁男性，关节内移位骨折占60%～75%[1]。现阶段对跟骨关节内移位骨折通常采用切开复位钢板内固定等手术治疗，但跟骨外侧皮肤血运差，皮下无筋膜层覆盖，传统外侧入路手术后皮肤感染坏死率较高。现将本院2008年6月～2015年10月54例跟骨关节内骨折患者治疗情况报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2008年6月～2015年10月收治的54例跟骨关节内骨折患者，男46例，女8例；年龄18～67岁，平均年龄39.1岁。其中双跟骨骨折20例，合并有脊柱复合型损伤12例。所有病例在入院后2～14 d内进行手术。跟骨骨折Sanders分型[2]：Ⅱ型18例，Ⅲ型23例，Ⅳ型13例。两组病例临床表现为软组织不同程度的肿胀、畸形、压痛等。X线表现：距下关节面塌陷，高度丢失，Bohler角变小或消失，最小为-5°，最大为15°。34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组），20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组）。 1. 2 方法 1. 2. 1 术前治疗患肢布朗氏架抬高，消肿及止痛治疗。常规行跟骨侧、轴位X线及CT平扫，辅助三维重建。观察骨折粉碎程度，常规测量Bohler角、Gissane角，评定骨折类型。所有病例在入院后2～14 d行手术，且由同一组医生进行。由麻醉师行硬膜外或全身麻醉，术前0.5 h抗生素预防性用药。
跟骨骨折不同分型治疗方案的选择 目的评价跟骨骨折根据不同分型选择不同治疗方案的临床效果。方法采用非手术治疗Ⅰ型跟骨骨折7例，闭合复位空心螺钉内固定术治疗Ⅱ型跟骨骨折7例，切开复位跟骨解剖型钛板内固定术治疗Ⅱ型跟骨骨折8例、Ⅲ型跟骨骨折16例、Ⅳ型跟骨骨折2例，距下关节融合术治疗Ⅳ型跟骨骨折2例。结果所收录病例治疗后均随访12个月以上，按照Mayland足部评分标准评价治疗效果：Ⅰ型优良率为100.0%，Ⅱ型优良率为93.3%，Ⅲ型优良率为83.3%，Ⅳ型优良率为16.7%。结论（1）跟骨骨折应根据不同分型选择相应治疗方案；（2）骨折分型越严重，治疗越复杂，疗效越差。 标签：跟骨骨折；非手术；闭合复位；切开复位；内固定 跟骨骨折为最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约占跗骨骨折的60%，约有75%的跟骨骨折为关节内骨折[1]。对跟骨骨折要选择合适的治疗方案，手术方式，手术时机和术后处理。本科2007年7月～2012年9月共收治不同类型的跟骨骨折患者35例46足，根据不同骨折分型选择不同的治疗方案，进行了总结分析，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 1.2 治疗方案 1.3 手术方法 闭合复位空心钉内固定术：椎管内麻醉，侧卧位，在C型臂X线机透视下复位，先经跟骨结节偏内侧上方钻入第一根骨圆针，不穿过骨折线，助手一手握持骨圆针向下撬拨，另一手握持足背部，将足弓跖屈，术者双手合抱于足跟内外侧进行侧方挤压，同时纠正内外翻畸形，透视证实骨折复位，Bohler角和Gissane 角恢复，将此骨圆针缓慢钻入穿过骨折线到跟骨前部。此时助手继续维持骨折复位状态，术者经跟骨结节偏外侧向前钻入第二根针（导针），经导针植入直径6.3 mm半螺纹空心螺钉，稍加压固定。拔出第一根骨圆针，针道内插入导针引导，植入第二枚空心钉。切开复位跟骨解剖型钛板螺钉内固定术：患者采用椎管内麻醉或全麻。单侧骨折尽量取侧卧位，有合并其他部位损伤的采取患侧臀部垫高的半侧卧位，对双侧骨折的患者，如无其他合并损伤采取俯卧位，对于伴有其他合并损伤不宜取俯卧位的均采取仰卧位，术中做复位固定的一侧需交替垫高臀部，并内旋髋关节，使手术侧的跟骨外侧朝上，以便手术。切口显露：均采取外侧“L”型切口[2]，在止血带控制下手术。切口的纵向部分，起始于外踝上4 cm，跟腱与腓骨远端后缘连线的中点上，水平部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处，向前达第5跖骨基底近端1 cm处，切口的纵横拐角处尽量圆钝，避免造成皮肤死角。术中尽量不用电刀，采取锐性剥离，用手术刀紧贴跟骨外侧壁骨膜与腓骨长短肌
下肢骨折 股骨颈骨折的分型常用的有以下几种： 1．按骨折部位分为：头下型、经颈型和基底型 2．按骨折线的方向分型 外展型：Pauwels角＜30度，股骨头向外翻，外侧骨皮质有嵌插，为稳定型 中间型：30度＜Pauwels角＜50度，为不稳定型 内收型：Pauwels角＞50度，为极不稳定型 3．按骨折移位程度的分型(Garden分型) GardenI型：不完全性骨折 GardenII型：完全骨折，无移位 GardenIII型：有部分移位 GardenIV型：完全移位 关于GardenIII型和GardenIV型，其主要区别是看髋臼骨小梁与股骨头骨小梁有无移位。临床上还有一个鉴别方法：GardenIII型股骨头往往低头，即内翻畸形；GardenIV型股骨头完全移位，骨小梁力线与髋臼骨小梁重排，侧位x片上可见IV型往往伴有较明显的前后移位。 1．AO/OTA分型 A1 转子间简单骨折 A1.1沿转子间线 A1.2经大转子部 A1.3经小转子下方 A2 经转子部多块骨折 A2.1有一内侧骨折块 A2.2有数块内侧骨折块 A2.3延伸至小转子下超过1cm A3转子间骨折 A3.1反向简单骨折 A3.2横行简单骨折 A3.3粉碎骨折 2．Jensen-Evans分型（由Jensen 于1975年通过改良Evans分型而来） 基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定首先分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两类，前者分为五型 I型：两骨折块，骨折无移位 II型：两骨折块，骨折有移位，大小粗隆完整 III型：三骨折块，有大粗隆骨折
Iv型：三骨折块，有小粗隆骨折 V型：大、小粗隆同时骨折，为III型和Iv型的合并 R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方 股骨粗隆下骨折的分型以Seinsheimer分类较为常用，它按骨折块数目、骨折线部位和形状，将其分为五型： I型：骨折无移位，或移位＜2mm II型：骨折移位为两个骨折块 IIA：横行两骨折块 IIB：螺旋形两骨折块，小转子与近骨折端相连 IIc：螺旋形两骨折块，小转子与远骨折端相连 III型：三骨折块 IIIA：螺旋形骨折，小粗隆为第三块骨折块 IIIB：螺旋形骨折，外侧蝶行骨片为第三块骨折块 IV型：粉碎性骨折，骨折块4块或以上 V型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折 I、II型及IIIB型属于稳定性骨折，复位后内侧及后侧骨皮质相接触，固定后相对牢固 IIIA、IV、及V型属于不稳定骨折，即使复位后也无法使骨折块达到稳定的接触，抗压应力落到内固定器上，容易造成骨折处畸形或内固定失败。 根据骨折的形状可分为：横行骨折、斜行骨折、螺旋型骨折、粉碎性骨折、青肢骨折 Winquist将股骨干粉碎性骨折，按其粉碎的程度分为四型： I型：小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响。 II型：较折远、大碎骨片，但骨折的远、近端仍保持50％以上的皮质接触。 III型；较大碎骨片，但骨近端少于50％的接触。 IV型：节段性粉碎骨折，骨折的远、近端无接触。 Muller分型(即AO分型) 根据骨折部位及骨折程度分为三类九型； A型骨折：关节外股骨髁上骨折 A1型：简单骨折，包括①骨突骨折②干骺端斜形或螺旋形骨折③干骺端横形骨折 A2型：干骺端楔形骨折，包括①完整楔形②外侧骨块③内侧骨块
跟骨骨折诊疗常规 2013-03-25 本文行家：骨科收藏 跟骨骨折诊疗常规 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意足部跟骨畸形情况，局部皮瓣血运情况，距下关节活动情况，多为高处坠落伤，同时注意有否存在其他部位的骨折，胸腹部损伤，必要时请专科医生会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X线片（足前后位，侧位，轴位，斜位，broden位X线片）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：进一步明确距下关节面是否受累及骨折移位情况，指导治疗方案的制定。 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质（多为高处坠落伤）、时间、机制、部位、是否合并开放性伤口及有无出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、张力性水泡、跟骨畸形、压痛、反常活动、距下关节关节功能受限。
（3）是否有神经血管损伤则有相应’表现。 （4）X线发现骨折移位情况，侧位判断跟骨高度丢失（Bohler's角丢失）和后关节面的旋转；轴位判断内外翻和足跟宽度；前后位、斜位判断前途、跟骰关节面是否受累；Broden 位判断后关节面移位情况。 2.判断骨折的类型 常用Sanders跟骨骨折分型：根据CT30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3 个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧； I型：所有无移位的关节内骨折 II型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的位置分为A.B.C3个亚型 III型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为AB.AC或BC3个亚型 IV型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性关节内骨折，常不止4个骨块。 3.鉴别诊断：是否合并腓肠神经损伤，周围皮瓣坏死，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。 【治疗方案】 非手术治疗：对存在以下情况者可选择保守治疗。 不能负重的老年患者、全身情况不能耐受手术者、局部皮肤和软组织的条件差、有下肢周围缺血性疾病者；距下关节外骨折：前突骨折、载距突骨折，内侧和外骨突，或体部的关节外骨折无移位或移位＜2mm者（SandersI型），可给以手法复位+石膏外固定4-6周，早期不负重功能锻炼。结节撕脱性骨折，可予螺钉内固定，以恢复跟腱力量。 手术治疗：跟骨骨折后局部软组织会出现肿胀，水泡等其他情况，应等伤后1-2周，消肿后手术，早期可给予外固定架、石膏临时固定。对于合并以下情况之一可以选择手术治疗 （1）跟骨的长度(轴长和水平长):缩短明显； （2）跟骨的宽度:增加1cm； （3）跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低≥2cm；（4）跟骨的Bohler's角:缩小≥15°、消失或反角； （5）跟骨的Gissan's 角:缩小≥90°或增大≥130°； （6）跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)； （7）跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm； （8）伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位；
跟骨骨折临床指南和诊疗常规 跟骨骨折较其他跗骨骨折更为多见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，结节间角）这25°~40°，跟骨前后关节面形成Gissane交叉角为135°±10°，这对评估骨折的严重度和评价复位效果有重要参考意义。 【临床表现】青壮年受伤较多，为坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致，外伤后局部疼痛、肿胀、不能负重。 【诊断】 1.症状与体征高处坠落，足跟着地受到纵向暴力是发生跟骨骨折的主要原因，扭转暴力是导致跟骨关节外骨折的原因，尤其是跟骨前突、载距突和内侧突的骨折，而跟骨结节骨折大多由于肌肉牵拉外力所致，直接暴力可以导致跟骨任何部位的骨折。 跟骨骨折可分为不涉及距下关节面的关节外骨折及涉及距下关节面的关节内骨折。跟骨关节外骨折包括跟骨前突、内侧突、跟骨体、跟骨结节（鸟嘴样或撕脱）的骨折。 跟骨骨折后足跟部有肿胀压痛或叩痛，踝关节或距下关节活动受限，足跟不能着地，足跟增宽，足跟内外翻畸形，足弓塌陷等。应注意有无脊柱骨折。 1、影像学检查正确诊断与分类则有赖于X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （1）侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane角，明确关节面塌
陷以及骨片旋转程度有一定帮助。 （2）特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。 （3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。 （4）CT加三维重建检查对诊断有重要参考价值。 【治疗原则】 1、不累及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管形石膏固定4~6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。 2、累及距骨下关节面的跟骨骨折治疗较为复杂，意见尚不完全统一。有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。肿退后石膏固定。 手术治疗适应症：明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。 目的：恢复关节面，恢复跟距角和Gissane角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采用异形接骨板内固定，空隙内应植骨，术中注意软组织的保护，术后引流。 【跟骨骨折的后遗症】 1．距下关节痛：可行跟距关节固定术或三关节融合术。 2．腓骨长肌腱鞘炎：可行局部封闭，症状严重可切除骨刺。 3．跟骰关节炎：局部封闭，严重行三关节固定术。 4．神经卡压：应手术松解。
跟骨骨折行不同方法治疗的效果观察 目的：探讨在跟骨骨折患者中，应用不同治疗方案的临床疗效。方法：选取笔者所在医院收治的跟骨骨折患者70例进行分析，将其随机分为对照组和观察组，每组35例。对照组采用切开复位钢板内固定方案，观察组采用克氏针框架结构方案，观察两组患者的临床治疗效果及并发症发生情况。结果：观察组患者治疗优良率为97.1%，对照组为91.4%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者并发症发生率（5.7%）明显低于对照组（22.9%），术中出血量少，手术时间更短，与对照组相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于跟骨骨折患者而言，应根据病情的不同选择合适的治疗方案。其中切开复位钢板内固定和克氏针框架结构疗效相当，但后者手术指标更优，并发症少，有利于恢复和预后，如无禁忌优先选用。 标签：跟骨骨折；治疗方案；临床疗效；并发症 跟骨骨折是临床上常见的骨折类型，青壮年是高发群体，随着社会经济的发展，调查数据显示发生率近年来有所提升[1]。跟骨内血运丰富，治疗后均能愈合，但不同的治疗方法其效果也不同。如果疗效不佳，患者会有疼痛、跛行等后遗症发生，影响到正常的功能。临床实践表明，对骨折部位进行早期固定和后期功能锻炼，能够加快功能恢复，降低病残率[2]。为此，选取笔者所在医院收治的跟骨骨折患者进行分析，分别采用切开复位钢板内固定治疗方法和克氏针框架结构治疗方法，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 资料来源于2013年7月-2014年6月笔者所在医院收治的跟骨骨折患者70例，将其按照随机数字表法分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。对照组患者中，男21例，女14例；年龄19～68岁，平均（47.5±2.2）岁；左足15例，右足18例，双足2例；Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例；致伤原因：交通事故21例，高处坠落7例，重物挤压4例，其他3例。观察组患者中，男20例，女15例；年龄21～70岁，平均（48.2±2.7）岁；左足17例，右足15例，双足3例；Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例；致伤原因：交通事故19例，高处坠落8例，重物挤压6例，其他2例。两组患者性别、年龄、病情等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 临床诊断标准 （1）患者均经X线片和CT检查后确诊为跟骨骨折；（2）排除精神疾病患者，心肝肾功能不全患者，不能配合研究患者。 1.3 治疗方法
跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择(一) 跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。因此，及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复意义重大。 1跟骨关节内骨折病因跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。如果外力继续作用，则中央三角区即被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。如果暴力较大，尚有其他不同方向作用力可致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。此外还有内、外翻应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。Bohler角减小、消失。跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。这些改变导致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。继而引起创伤性关节炎。跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。恢复跟骨高度及已增大宽度，准确恢复Bohler角及塌陷后关节面非常重要，这直接关系到术后效果。顾湘杰等认为Bohler角和临界角（即距跟后关节面交角）恢复同疗效的关系有显著相关。 2跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。关节内骨折有很多分类方法，过去关节内骨折多根据X线平片分类，如最常见的分类法把骨折分为舌型骨折和关节压缩型骨折，但X线平片分类难以识别关节内骨折的粉碎情况及骨块的移位情况，对治疗和预后缺乏指导意义。对诊断和治疗比较有指导意义的是根据CT分类法，CT分类法使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，较常见的是Sanders分型，Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有一中央压缩骨块；Ⅳ型骨折累及后关节面四个部分，有四个以上骨折块。跟骨骨折后可以出现：a)跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；b)跟骨宽度增加；c)距下关节面破坏；d)外侧壁突起；e)跟骨结节内翻。治疗跟骨骨折所要达到的理想目标是：a)恢复距下关节面的外形，特别是后距下关节面的解剖关系；b)恢复跟骨的高度和宽度；c)恢复腓骨肌腱走行的腓骨下间隙；d)恢复跟骨结节的内翻对线。跟骨骨折的治疗，过去多采用保守治疗和跟骨撬拨术，但均不能有效地矫正跟骨后关节面骨折的移位，难以恢复向外侧凸起的外侧壁骨块，虽然跟骨撬拨术可以恢复Bhler＇s角，但对后关节面移位、足跟增宽、跟骨内翻难以矫正，且术后须石膏固定，不能早期活动。随着近年来手术技术的进步及内固定材料的改进，对于跟骨关节内骨折予以切开复位内固定的手术效果越来越好。切开复位可直视下整复后关节面骨折块和跟骨外侧壁骨块，纠正足跟增宽，有效防止肌腱炎和创伤性关节炎，术中牵引、撬拨可纠正跟骨短缩和跟骨内翻，恢复Bhler＇s角和Gissane角。钛板及螺钉固定可使骨折得到稳定的固定，利于早期功能锻炼。 足跟外侧软组织较薄，皮肤血运差，抗感染力弱。跟骨关节内骨折，特别是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，多由高能量损伤所至，外力压迫足后跟及周围皮肤，直接或间接导致足后跟及周围皮瓣的血供部分或完全中断。此外手术时需剥离骨折端周围软组织，会再次损伤足后跟及周围皮瓣的血供，产生皮肤坏死，继发感染。因此如何保护局部的软组织血供，如何把握手术时机显得极为重要。皮肤坏死、切口感染是影响切开复位手术开展的重要因素之一。我们的经验是认真做好术前准备，伤后抬高患肢，石膏固定，20％甘露醇静点，待伤后7～10d 破坏的周围血管再生，软组织肿胀消退后再手术。此时手术，可降低皮瓣坏死的机会。