足踝外科的最新进展
摘要
本文概述了足踝矫形外科专业的最新研究进展，文章均为2009年8月至2010年6月间出版或发表的文章，来源包括JBJS-Am、JBJS-Br，FAI，2010年AAOS（美国骨科医师学会）年会（此次年会于2010年3月13日在路易斯安那州新奥尔良召开）上的专题日会议记录以及AOFAS（美国足踝外科医师学会）夏季会议（2010年7月7日到10日在马里兰州国家港湾区召开）论文。
胫骨Plafond骨折（译者注：胫骨Plafond骨折，1911 年法国放射科医生Destot 首先提出“tibial Pilon”一词, 1950 年Bonin 称之为“tibial Plafond”,因此Pilon 骨折又称为Plafond 骨折。）
由于踝关节周围的软组织覆盖薄弱，开放性胫骨Plafond骨折在以往的手术治疗中常常会出现相关的软组织并发症。Boraiah等报道了其开放性胫骨Plafond骨折切开复位内固定的治疗效果，其治疗策略包括早期外固定，细致的处理软组织，分期进行确定性固定手术及软组织覆盖手术。59例患者中52例得以治愈，6例患者由于骨不愈合，在二次手术时需要进行植骨，1例患者由于游离组织转移手术失败需要截肢。所有患者中只有2例患者(3%)出现伤口深部感染，3例出现浅表感染，无发生慢性骨髓炎的病例。这些研究的结果表明，通过分期手术方式切开复位内固定可成功地治疗高能量开放性胫骨Plafond损伤，并可进一步降低软组织并发症。
踝关节骨折
不稳定性踝关节骨折的标准手术方式是通过坚强的内固定维持骨折的复位。然而，有时却很难确定踝关节的不稳，特别是单纯腓骨骨折的病例，对于这些病例，不好确定其深部的三角韧带损伤是否损伤，其深部三角韧带撕裂诊断的影像学依据是明显的内侧踝关节间隙增宽。Saldua等的研究证实了内侧踝关节间隙测量中踝关节位置的影响。25名健康志愿者在踝关节的4个跖屈位置（0_, 15_, 30_, 及45_）投照其踝穴位X线片。随着跖屈的逐渐增加，内侧踝关节间隙也逐步增宽，并同时伴有距骨后面对于踝穴的占据空间变窄。内侧间隙增宽的显著性水平出现在跖屈45度时，此时内侧踝关节间隙平均增宽0.38mm。另外，将内侧间隙与后侧间隙的比率作为诊断依据时，三角韧带损伤的假阳性发生率会随着跖屈的增加而升高。该研究重点强调了踝关节跖屈位置对踝关节内侧间隙测量的影响，这会在更大程度上用于决定是否进行手术治疗。作者推荐在踝关节中立位下进行X线检查，以确保内侧间隙测量的准确性。当不能确定深部三角韧带是否完整时，应进一步进行自重应力试验检查，该试验可进行人工应力测试，也可应用MRI进行检查，对于治疗有一定的指导意义。在手术中，踝关节骨折固定后进行联合韧带的探查可用于指导下胫腓关节的固定。联合韧带确切的诊断标准及术中外旋试验和外侧应力试验的意义尚不明确。Stoffel等为了确定这两项应力试验用于诊断联合韧带不稳的准确性实施了一项尸体研究。其结果证实，外侧应力试验（可应用骨钩对于腓骨施以外侧应力）及胫腓关节间隙的测量用于检查联合韧带损伤是最适合地。外旋
应力试验用于联合韧带损伤的检查只能测量内侧间隙；然而，在单纯三角韧带损伤的病例中也会出现内侧间隙的增宽。该研究表明，术中外侧应力X线相上，胫腓间隙>5 mm对于联合韧带断裂的诊断是最准确地。
为了明确创伤后关节炎发展中关节软骨缺损的作用，Stufkens等通过一项长期研究考察了急性踝关节骨折固定中关节镜下可见的关节内软骨损伤情况。临床效果的评价应用AOFAS后足评分，影像学疗效评价应用改良Kannus关节炎评分，平均12.9年后发现原来关节镜下发现的软骨损害与临床评估及影像学评估结果相关。在实施踝关节骨折固定时所发现的软骨损害是创伤后踝关节炎进展的独立预测因素。尤其值得注意的是，距骨前、外侧面及内踝的软骨缺损与较低的临床评分相关。深度缺损的定义为软骨缺损超过软骨厚度的50%，这也较差的长期疗效相关。这一研究提供了一项创伤后踝关节形成的相关证据，即其发展与踝关节骨折所致的软骨损害持续存在有关。为了获得最佳的长期治疗效果，踝关节骨折的解剖复位依然是手术固定要实现的目标。关节镜检查及其改善踝关节骨折所致持续性软骨损伤远期疗效的能力仍然在未来的研究中占重要地位。
骨科中右腿的损伤及制动对于驾驶能力的影响在医学及法律中的意义仍未明确。Tremblay 等在模拟驾驶状态下考察了不同制动方式对健康志愿者刹车能力的影响。对志愿者分别在三种情况实施测试：穿跑鞋时；穿泡沫透气旅游鞋时；穿短腿防滑徒步鞋时。紧急刹车时，在刹车反应时间和整体刹车时间上，穿跑鞋制动者明显短于其他两种穿鞋方式制动者。另外，在最大刹车力量方面，防滑鞋组显著低于跑鞋组和旅游鞋组，这之前已经提出了充分刹车所需的力量，但研究中三者的平均值仍高于这一数值。尽管这项研究表明骨科中的制动的确会对驾驶能力产生消极影响，但是尚不足以证明这一负面效应与临床相关，也不表示这几种制动方式就是危险地。骨科中损伤及制动对驾驶能力的影响尚需进一步研究的证实，以便提供循证医学证据并规划和实施相关治疗方案。
跟骨骨折及后足创伤
Potter and Nunley报道了跟骨骨折手术治疗的长期效果，这是此类报道到目前为止最大的一项患者列队研究。疗效的验证措施包括校正AOFAS踝-后足评分，足功能指数评分以及跟骨骨折评分系统。通过这些验证措施对73例患者进行临床评价，评估时患者的损伤后中位数时间为12.8年。平均校正AOFAS踝-后足评分为65.4分，平均足功能指数评分为20.5分，平均跟骨骨折评分系统评分为69.3。将这些评分结果与之前一些较小的相似患者列队研究比较后发现，在长期疗效方面，由于交通意外所致的跟骨骨折较跌落伤所致的跟骨骨折效果为差。令人感兴趣地是，接受工伤补偿的患者其疗初次手术效与未接受工伤补偿的患者间无显著差异。较早的研究报道称，接受工伤补偿的患者其短期手术效果很差，但此次列队研究对患者长期随访观察后未发现这一结果。出现这一差异的原因可能与研究中接受工伤补偿的人数相对较少（12例），损伤的低能量机制（跌落伤），缺乏多报写残疾的鼓励机制，或对于二次补偿的限制等因素有关。
距下关节脱位相对少见，常伴有骨折。Jungbluth等结合两个重点大学创伤中心超过13年的研究数据，报道了23例不伴骨损伤的距下关节脱位的研究结果。平均随访58.3个月，应用AOFAS踝-后足评分、关节活动度及影像学等评估手段对患者进行评估。16例患者的脱位发生在内侧，6例在外侧，1例为后脱位。对于闭合复位成功者应用短腿石膏固定6周进行治疗，之后逐步实施理疗措施和负重。7例开放性脱位患者通过闭合复位难于复位，均实施切开复位外固定架固定6周进行治疗，之后同样逐步实施理疗措施和负重。平均AOFAS踝-后足评分为82.3分，测得的平均距下关节活动度为41.3_，这在最初的脱位方式间无差异。只有6例患者被证实存在轻微的放射学改变。损伤时有工作的患者最终可返回工作岗位中。
损伤前参与体育运动的所有患者均能恢复到无限制时的相同竞技水平。对于所有距下关节脱位的病例均应实施CT扫描以便能准确地认识距下关节的脱位特征。最终的结果表明，距下关节的单纯软组织脱位其临床及影像学预后良好。
冲击波疗法作为一种新兴治疗方法具有安全，无创等特点，可选择应用于骨折手术后不愈合的治疗。在一项回顾性前瞻列队研究中，Furia等比较了髓内螺钉固定与高能量冲击波疗法对于不愈合愈合的治疗效果，研究对象为50例跖骨近侧干骺端骨折不愈合的患者。23例经3个月的高能量冲击波（2000-4000冲击量，每脉冲能量通量密度为0.35 mJ/mm2）治疗之后，20例患者的骨不愈合得以治愈。另一组患者的骨不愈合应用6.5或4.5的髓内半螺纹螺钉进行固定，这一组20例患者中有18例的骨不愈合得以治愈。冲击波治疗组中3例未治愈的患者，1例在6个月后得以愈合，另外2例患者经第二次冲击波治疗后得以愈合。两种治疗方式的整体治愈率相似，但是相关并发症的发生率有所不同。总体上，冲击波疗法的耐受性良好，只有1例报道有微小的并发症，出现暂短性瘀斑。在髓内螺钉固定组中，11例出现并发症，其中9例的症状与内固定物的置入相关,1例出现再骨折，另有1例出现浅表蜂窝织炎。尽管冲击波疗法促进不愈合的机制尚不清楚，但对于骨不愈合的治疗而言，这一治疗方式却是一种值得探索的治疗选择。
踝关节扭伤及其失稳
对于翻转性踝关节扭伤的预防，预防性踝关节支具的作用和效果还不明确。在一项前瞻性对照研究中，Frey等将高校排球运动员作为研究对象，试验组运动员在所有运动活动中都穿戴支具，而对照组运动员不戴支具；比较两组的踝关节扭伤发生率。共有957名运动员在整个赛季中随机地接受了商用支具预防措施，应用的支具分为硬式，半硬式，非硬式等几种类型。总体上，该研究不能证明无论使用哪种类型的预防性踝关节支具都没能显著降低翻转性踝关节扭伤的发生率。然而，将既往曾有踝关节扭伤病史的运动员从研究中剔除后，再次分析显示，踝关节主动活动训练器和气垫式运动蹬形支具分别作为硬式支具和半硬式支具可降低踝关节扭伤的发生率。戴非硬式支具的女性其踝关节扭伤的发生率显著高于戴相同类型支具的男性。同样是女性，戴非硬式支具的运动员其踝关节扭伤的发生率显著高于戴半硬式支具的运动员。该研究的结果表明，硬式支具或半硬式支具有助于降低首次踝关节扭伤的发生率。
距骨的骨软骨缺损
距骨大块的囊性骨软骨缺损是目前的一大治疗难题。Raikin前瞻性的考察和收集了15例距骨大块囊性骨软骨缺损患者的病例资料，所有病例均通过大块新鲜同种异体骨软骨移植进行手术治疗。距骨缺损平均体积为6059 mm3，患者的平均随访时间为54个月。平均AOFAS 踝-后足评分从术前的38分提高到术后的83分，然而直观类比标度(VAS)评分从术前的平均8.5分变为术后的平均3.3分。影像学结果显示，14例患者中有10例患者经证实存在移植物的吸收或塌陷，另有10例踝关节出现移植物上方的关节间隙狭窄。2例患者因移植物塌陷或关节炎而接受了关节固定术。总体来讲，11例患者的效果评价优良，进行同种异体移植手术的所有15例患者均感满意。通过大块新鲜同种异体骨软骨移植治疗距骨大块的囊性骨软骨缺损似乎是一项充满希望的手术治疗选择。但其移植物的长期生存率及患者的长期疗效尚不清楚。
两项相似的研究评估了同种异体新鲜骨软骨移植治疗症状性距骨骨软骨损害的治疗效果。Hahn等的研究中共有13例患者接受了同种异体新鲜骨软骨移植治疗，研究报告显示，患者
的平均AOFAS评分从术前的45分提高到术后的81分，平均足功能指数(FFI)从术前的5.56改善为术后的2.01分。尽管术后平均48个月的X线片显示除了1例外所有患者存在骨赘和轻度关节炎改变，但所有患者均能够恢复日常生活。13例患者中4例因撞击需取出螺钉，所有移植物均获愈合。G¨ortz等的研究包括11例（12踝）距骨新鲜同种异体骨移植的患者，其研究报告显示，患者的平均Olerud- Molander踝关节评分(OMAS)从术前的28分提高到术后平均38个月时的71分。3例出现并发症的患者中，1例患者因移植物的塌陷和碎裂需要进行距骨新鲜同种异体骨移植翻修手术，第2例患者术后因持续性疼痛和存在巨大软骨下囊肿改为踝关节固定术，第3例患者接受了进一步的关节镜清理术。总体上11例患者中只有5例患者获得了良好的临床效果。对于距骨新鲜同种异体骨移植这种治疗方式，这一小型病例报道表明其短期疗效尚可接受，但还存在不完善的地方。距骨新鲜同种异体骨移植手术作为距骨透明软骨的替代疗法，在实施踝关节融合术或置换术前是一种可供选择的手术治疗方式。一些研究中报道将研制的局部金属表面植入物作为代替髋、膝及肩关节置换术的治疗选择。Anderson等在其研究中应用金属植入物（HemiCAP; Arthrosurface，富兰克林，马萨诸塞州）对尸体距骨骨软骨缺损进行表面重建，从关节接触力学角度评估了假体的定位和效果。表面植入物对于出现在距骨背部的15-mm骨软骨缺损实现了90%的正常关节接触面积的重建。实施金属植入物手术后接触应力峰值有所提高。另外，当植入物凸出仅0.25 mm时，假体-软骨接触应力峰值就进一步提高到完整标本的220%。在存在距骨骨软骨缺损的踝关节中，局部金属表面植入治疗对于重建其关节机械力学是一种潜在的解决方式，但关节接触应力峰值的变化对假体的定位高度敏感，这会反过来显著影响临床效果。
全踝关节置换术
Saltzman等进行了一项多中心前瞻性研究以比较三部分“移动平台”假体全踝关节置换与踝关节融合术对于终末期坏关节炎的治疗效果。该研究应有的假体（Scandinavian全踝关节置换假体，STAR; Link公司, 汉堡，德国）经美国食品和药物管理局(FDA)的调查研究性器械豁免(IDE)批准后得以应用。研究中的比较对象包括158例全踝关节置换患者与66例踝关节融合患者，患者的随访期至少为24个月。踝关节置换组表现出更高的功能评分和等效程度的疼痛缓解；然而，本组的并发症发生率和再次手术率也更高。另外有448例登记过的踝关节置换病例通过临床回顾直接加入到研究中进行比较，与后来的STAR假体列队研究相比，其继发的主要和次要并发症发生率下降了一半。从患者的总体成功率上，符合标准的STAR 踝关节置换并不劣于踝关节融合术。基于这些临床试验的结果，2009年5月经FDA批准的Scandinavian全踝关节置换假体在美国可用于疼痛性踝关节炎、创伤性关节炎或类风湿性关节炎的治疗。
通过对早期假体实效模式的评判性分析，新型改良设计全踝关节假体得以长足发展。很少有生物力学模型用于评估踝关节假体的实效模式。Fukuda等考察了距骨假体旋转对线不良对踝关节接触压和接触应力的影响。研究中以不同的距骨假体旋转对线方式将两部分型假体（Agility全人工踝系统，DePuy公司，华沙，印第安纳）安装到6例尸体踝关节中。随后的生物力学测试及压力记录证实了增加接触压和旋转扭矩的可重复模式，测试中距骨假体的内、外旋转不良越接近极限，整个胫距接触面积越小，最终变为两点接触。两点接触的方向与距骨假体对线不良的方向相反，可导致压力峰值增加和接触面积减小，同时也增加了对抗对线不良的旋转扭矩。这一研究的结果可更加深刻的理解距骨假体对线不良对踝关节接触压和接触应力的影响，接触压和接触应力的增加会有助于过早的出现聚乙烯磨损及假体松动。Espinosa等也通过其两部分人工踝关节假体的有限元模型研究强调了全踝关节置换中假体正确定位的重要性。这一研究中评估的假体类型为Agility全人工踝系统(DePuy)以及移动平
台Mobility全人工踝系统(DePuy)，通过计算机模拟此类两部分假体设计的胫骨模型对线不良、距骨模型及其假体的相对旋转。应用尸体对有限元模型进行验证。当假体定位与假体制造商提供的安装指南一致时，Agility两部分假体的平均关节接触压超过了聚乙烯的屈服应力。随着假体定位相对假体制造商提供的安装指南出现对线不良的逐步增加，接触压出现了预料之中的增加。Mobility三部分假体所产生的接触压低于基线水平，受假体对线不良的影响较小。然而，Mobility假体模型偏离5度时平均接触应力即增加到接近聚乙烯的屈服应力水平。为了实现更长的人工踝假体的使用寿命，降低关节接触压，就必须实现胫骨及距骨假体的恰当定位。三部分假体设计可使得异常关节接触压的影响效应降低，这在个性化假体中尤为值得注意。
跖筋膜炎
Scher等通过美国国家军事大型国防医学流行病学数据库考察了跖筋膜炎的发病率和人口特征。对数据库中1998年至2006年间国际疾病分类（第九版）临床修订(ICD-9-CM)编码进行搜索，共查到127,057例诊断为原发性跖筋膜炎患者。跖筋膜炎的总体发病率为10.5/1000人/年。经证实跖筋膜炎的发生存在多种风险因素，包括女性；少年入伍，青年入伍以及高级军官职位人群；在军队或海军陆战队服役；年龄的不断增长等。这一调查结果所提供的信息有助于确定哪些人容易罹患跖筋膜炎，哪些人可从预防性治疗措施中获益。
尽管顽固地慢性跖筋膜炎可通过其他方法进行治疗，但专用跟腱及特定跖筋膜延长方案依然是跖筋膜炎的一线治疗方式。Ibrahim等实施了一项慢性跖筋膜炎治疗的随机性前瞻研究，对放射学体外冲击波疗法与安慰剂的治疗效果进行比较，研究中的所有病例均为标准非手术治疗失败的患者。放射学体外冲击波疗法只实施两个疗程，间隔时间为1周，每个疗程发送2000脉冲。相比安慰剂组（作为测量的一中直观类比标度），放射学体外冲击波疗法在各个随访时间点（直至24周）的疼痛缓解效果显著，明显改善基本生活质量（应用Roles -Maudsley 评分进行评价）。这种放射学体外冲击波疗法对于慢性跖筋膜炎的治疗是一种有效的措施，该研究中的放射学体外冲击波疗法只实施2个疗程，间隔时间为1周，而不是之前报道的3个疗程。
在一项前瞻性随机试验研究中，Lohrer等对放射学体外冲击波疗法与集中冲击波疗法对于慢性跖筋膜炎的治疗效果进行了比较，研究中的病例也为为非手术治疗失败的患者。冲击波治疗的实施方式为3个疗程，间隔时间为1周，每个疗程2000脉冲。应用足功能指数(FFI)，神经肌肉性能以及源于基线的综合评分对疗效进行评估，随访时间为12周。总体的治疗效果表现为集中冲击波疗法具有治疗优越的趋势，在对年龄进行校正后，这一优势更为明显。但尚需进一步的研究以证实何种形式冲击波疗法的治疗效果更佳。
跟腱
跟腱断裂的切开修复存在潜在的伤口愈合及感染等并发症风险。Yepes等实施了一项跟腱表层覆盖的数字血管图像研究，以便更好的认识跟腱断裂修复中皮肤切口的愈合能力。将10例尸体小腿通过一氧化铅注射进行全身动脉灌注，对跟腱表层的覆盖进行解剖，再进行血管造影以进行数字血管成像。确定三个血管区域，内侧血管区定位于跟腱的后内侧边缘与内踝的后缘之间，胫后动脉供应该区域的血运，且较后侧区血供更为丰富。外侧血管区定位于跟腱的后外侧边缘与外踝的后缘之间，腓动脉或其折返支供应该区域的动脉血运，也较后侧区血供丰富。跟腱表面的后侧皮肤中线被定义为纵向少血管区。这一后侧区的血供来源除了跟腱后侧腱旁皮下组织与皮肤间的连接小动脉还包括任意一侧肌腱的穿动脉。跟腱后侧覆盖的
血供较差，这有助于解释后侧皮肤切口相关的切口愈合及感染并发症的高发生率。
胫骨前肌腱
跟腱、胫骨后肌腱以及腓骨肌腱的肌腱变性被认为是一种退化性疾病。Beischer等回顾了29例（32足）诊断为胫骨前肌腱变性的患者资料，以便确定其临床表现及临床特征。典型表现为内侧足弓的烧灼痛或钝痛，夜间常加重，常发生于妇女中（29例患者中27例为女性）。查体发现，肿胀常出现在肌腱部位，足踝经被动跖屈联合外翻、外展及旋前等活动时（胫前被动牵拉试验[TAPS]）症状重复出现。胫骨前肌腱变性的MRI征象为肌腱增厚，肌腱内信号增强，腱膜水肿滑膜炎以及纵向分离撕裂。这一疾病的自然史及治疗仍需进一步研究。胫骨前肌腱断裂并不常见，但与多种病症相关，例如疼痛，步态障碍以及背屈力量减弱等。在一项回顾性研究中，Ellington等报道其15例（14例患者）胫骨前肌腱断裂的手术重建经验。5例通过一期肌腱修复治疗，10例应用拇长伸肌腱移位治疗，1例通过趾长伸肌腱移位治疗。平均AOFAS后足评分为88.8，平均SF-36量表评分为76.4。7例患者对治疗非常满意，6例患者有较小的异议，1例患者的异议较大。手术侧的平均背屈力量显著低于对侧。这一研究结果增加了通过外科修复重建治疗胫骨前肌腱断裂的支持建议。
成人后天性扁平足畸形
外侧柱延长在辅助矫正扁平足畸形中应用较为普遍，特别是在处理前足外展畸形时。Ellis 等通过比较术后与否存在外侧足底痛的患者考察了外侧柱延长与足底压力增高之间的关系。存在外侧足底痛的患者其SF-36量表评分和足踝疗效评分结果显著低于无感觉不适的患者。另外，足底压力测试显示，有症状的患者其足底压力沿足弓外侧边增高。手术医生应注意外侧柱延长术会使足底外侧边出现过度负重的倾向，应该在术中对此做出矫正以尽可能地减少并发症的发生。
拇外翻
交叉螺钉结构传统用于Lapidus关节固定术的固定操作中（Lapidus关节，第1跖跗关节）。Klos等实施了一项基于尸体的试验研究，对传统交叉螺钉技术与辅助单枚螺钉的锁定钢板（2.4/2.7X-锁定钢板，索洛图恩，瑞士）的稳定性进行比较。在进行交叉螺钉固定时，应用两枚4.0mm的中空半螺纹不锈钢螺钉。应用锁定钢板进行关节固定时，在锁定钢板的中心辅助应用一枚4.0mm的中空半螺纹不锈钢螺钉。生物力学测试表明二者的初始结构刚度无显著差异。进一步的循环测试显示在所有循环评估期，钢板螺钉结构的关节固定部位的足底间隙显著减小。循环失效量在钢板-螺钉结构中也显著增高。
在小关节融合手术中，如Lapidus关节固定术中应用锁定钢板技术具有更佳的耐载荷失效作用。但增加的钢板-螺钉结构的生物力学强度是否能在临床中降低不愈合的发生率以及缩短术后的非负重时间尚不确定。
多种近端和骨干中段截骨被描述用于矫正伴有第一跖骨内翻的中重度拇外翻。Robinson等一项涉及115例系列患者的前瞻性对照研究，研究中应用两种骨干中段截骨术（Scarf 截骨术和Ludloff截骨术）矫正中重度第一跖骨内翻，对两种截骨术的临床疗效进行比较。经6-12个月的随访观察，为发现在患者的主观满意度、AOFAS评分、功能活动改善情况以及活动度等方面存在显著差异。在疼痛及病变改善程度上，Scarf 截骨术组更具优势。在6-12个月的随访中，在跖骨间角、拇外翻角，跖骨远端关节角以及籽骨位置的影像学矫正方面，Scarf
截骨术组的效果更好。作者认为对于第一跖骨内翻的矫正，Scarf 截骨术优于Ludloff截骨术。
短趾问题
跖骨过短一种少见的先天性跖骨短缩畸形，常发生于第四跖骨。Lee等实施了一项回顾性研究以评价延长术对第四跖骨过短的治疗效果，研究中包括153足应用三种不同的手术延长技术的病例。手术技术包括：(1)三皮质髂骨居中植骨(2)失状锯横行截骨后进行外固定器固定(3) 多处钻孔，骨凿截骨，然后应用相同的外固定器固定。在最终的随访中，植骨组的第四跖骨平均延长了13.9mm，失状锯截骨组延长了17.8mm，预钻孔骨凿组延长了16.8mm。预钻孔骨凿组无不满意的患者，而13.6%失状锯截骨组患者和11.1%植骨组患者对手术不满意。失状锯组中有8例患者术后不能成骨。钻孔骨凿截骨术之后应用外固定器进行第四跖骨渐进式牵引成骨对于第四跖骨过短所产生的治疗效果最为可靠。Ellington等报道在近端趾间关节融合术中应用髓内融合装置以矫正槌状趾和爪形趾。这一回顾性研究评估了38例趾骨，均使用StayFuse装置进行融合手术，该装置的两个螺纹内置物以中心连接。总体融合率为60.5%，一期手术后为75%，翻修矫正之后为53.8%。大部分患者的冠状面和矢状面对线均可维持足够地矫正；然而，包括不愈合在内的总体并发症发生率为55.3%。尽管应用这种髓内装置似乎可维持对槌状趾和爪形趾的矫正，但仍需长期的随访以考察其高不愈合率是否影响疗效。
糖尿病
糖尿病及其相关并发症被广泛认为是导致术后感染的风险因素。然而，尚未研究对糖尿病患者实施足踝外科手术之后的感染发病率进行评估。Wukich等在一项对1000例接受足踝外科手术患者的回顾性性研究中，比较了糖尿病患者与非糖尿病患者的术后感染发生率。在研究中，糖尿病组占患者总数的19%，患者年龄显著高于非糖尿病组（平均年龄，57.3岁vs 44.2岁）。总体感染率为4.8%，糖尿病组的感染率显著高于对照组（13.2% vs 2.8%）。考虑存在末梢器官并发症的糖尿病患者其感染风险十倍于非糖尿病患者，六倍于无并发症的糖尿病患者。无并发症的糖尿病患者其术后感染风险较非糖尿病患者并未增加。Younger等实施了一项回顾性研究，将成功实现经跖骨截肢的患者与需要再次手术行膝下截肢的患者进行比较。所有病例在实施初次经跖骨截肢术时均行经皮跟腱延长以降低前足压力。只有两项评估变量被认为能显著预测初次经跖骨截肢的失败：(1) 通过糖化血红蛋白（HbA1c）的水平衡量血糖控制情况；(2) 由于伤口延迟愈合或感染，术后需要对截肢部位进行清创。研究中发现，显著存在的情况为经跖骨截肢之前的持续溃疡和烟草依赖。全身性疾病的进展指标，如肾透析，血红蛋白水平以及糖尿病的持续时间等在经跖骨截肢成功与失败患者间无显著差异。血糖控制对确定手术能否成功是十分重要地，如果手术可行，应在手术前、后严格控制血糖水平。HbA1c水平反映前九十天的血糖控制情况，因此不能期待急症或保肢手术之前HbA1c水平检测正常。
腓肠肌退缩/跟腱延长
经Silferski ¨old的研究作出诊断的单纯性腓肠肌挛缩被设想为多种足踝疾患的根源。由此所产生的马蹄足畸形改变了足的生物力学，且增加了前足的压力，这一疾患的个体易感因素包括跖痛症，足底筋膜炎，胫骨后肌功能障碍，拇外翻以及糖尿病足部溃疡等。Maskill等实
施了一项包括29例（34足）患者回顾性研究，研究中伴有单纯性腓肠肌挛缩但无机构异常的患者只接受腓肠肌退缩术治疗其足痛症。除了非结构性足痛症，患者其他的诊断情况为足底筋膜炎25例，跖痛症6例，足弓痛3足。患者的平均VAS评分从术前的8/10改善为术后的2/10。患有足底筋膜炎和跖痛症的患者在接受腓肠肌退缩术治疗后，其VAS评分得以显著改善。尽管足弓痛患者的VAS评分有改善趋势，但并不显著。该研究支持目前一个尚存争议的观点，即单纯紧缩的腓肠肌-肌腱是众多足踝疾患的病因之一。尽管腓肠肌退缩术单独治疗顽固性足痛症的适应症尚不明确，但该手术的确能缓解足踝压力。
Chimera等设计了一项前瞻性研究去评估腓肠肌退缩术对下肢功能和力量的影响。对单纯性腓肠肌挛缩患者行腓肠肌退缩术前、后的踝关节背屈、功能以及跖屈力量进行考察。相比对照组，单纯性腓肠肌挛缩患者在行腓肠肌退缩术后其踝关节被动背屈及活动功能显著减低。腓肠肌退缩术组的平均踝关节被动背屈从术前的1度增加到手术后3个月的3度。功能评分和最大跖屈力量在腓肠肌退缩术后3个月未见降低。
腓肠肌退缩和跟腱延长是目前足踝手术中经常应用的手术方式，对于这两种术式如何影响足底肌肉组织还不是很清楚。通过活体家兔模型Booth等比较了腓肠肌退缩、跟腱延长以及单纯石膏固定对腓肠肌/比目鱼肌的组织学影响。与对照组样本相比，腓肠肌退缩组的小腿三头肌的重量减少了22.6%，这一变化并不显著；但本组的肌容量(23.6%)和脂肪百分比(189.1%)可见显著减少。相比对照组样本，跟腱延长组表现出肌肉重量(39.4%)、容量(37.7%)、脂肪百分比(197.8%)的显著减少。与上述情况相比，石膏固定治疗对于腓肠肌的影响并不显著。两种手术方式中的腓肠肌退缩术比跟腱延长术在保持小腿三头肌的重量方面更为显著，但在肌容量和脂肪百分比方面二者无差异。
足下垂
Rodriguez回顾报道了Bridle手术对足背屈瘫痪的治疗效果。接受Bridle手术的34名患者（37足）用以重建足的背屈力量。所有患者中术前胫骨后肌肌力功能4或5级的29例患者其足背屈功能临床效果满意。胫骨后肌肌力功能3级的5例患者在Bridle手术后无主动背屈活动功能；然而，踝关节可保持在跖中立位。Bridle手术对于重建背屈功能可能是一项成功的手术技术。这一研究强调了胫骨后肌的术前肌力功能在优化疗效中的重要性。如果胫骨后肌的术前肌力为3级，作者推荐Bridle手术之前实施三关节融合术。
手术技术
术中应用足压力计作为一种统计测量分析患者仰卧位时的足部力量分布的方法已经得以验证。Richter and Zech设计了一项随机前瞻性研究以确定应用这一技术是否能相应地改善临床效果。作者之一（即是术中足压力计装置的发明者）征募了100名患者进入该研究，患者在接受足踝固定术时，或应用术中足压力计，或不应用该设备。随机应用术中足压力计组患者为52名，初始固定手术之后的力量分布分析用以指导医生调整骨位置和固定的时间占手术时间的46%。中足及前足矫正病例最有可能需要做调整，最少做调整的是踝及距下关节矫正病例。术中压力计的应用使得手术时间平均增加了5分钟，用以分析的任何初始固定调整可平均增加15分钟的时间。平均随访2年之后，术中压力计组的平均AOFAS和SF-36评分较高，特别是实施中足和前足关节固定术的病例。这一研究结果表明，术中足压力计的应用可指导医生在手术分析足部压力，进而可改善治疗效果。
基础研究
最近有两项实验研究去关注关节内注射局麻药对关节软骨细胞的毒性作用。Grishko等从接受全膝关节置换术的患者中获取软骨，并将其暴露于2%、1%及0.5%的利多卡因，0.5%和0.25%的布比卡因以及0.5% 和0.2%的罗哌卡因中以培养软骨细胞。软骨细胞培养基暴露于局麻药中1小时即可产生软骨毒性效应，在2%的利多卡因中暴露24小时会由于大量坏死导致有活力的软骨细胞损失殆尽，暴露于1%的利多卡因和0.5%的布比卡因24小时后可见软骨细胞活力减低但并不显著。除了0.2%的罗哌卡因，暴露于其他局麻药浓度后120小时后，所有培养基中的软骨细胞其活力均显著降低，并伴有凋亡细胞的增加。Chu等在体评估了单关节内注射0.5%布比卡因对关节软骨的效应。在研究中，将0.5%的布比卡因、0.6%的单碘醋酸或盐水溶液注入48例SD大鼠的关节内，在注射后1、4、12周、6个月对关节面进行大体评估，并对关节软骨做组织学定量评估。注射0.5%的布比卡因后在大体评估及组织学评估中关节软骨仍保持完整；然而，在6个月后发现软骨细胞密度显著降低。相比盐水溶液，0.5%的布比卡因组的软骨细胞密度在6个月的时间里减少了50%。0.6%的单碘醋酸组从第1周开始就表现出广泛的软骨细胞坏死和全层病理改变。该实验论证了局麻药对关节软骨的损害效应。除了选择性诊断性注射，在院内术后或门诊用于缓解疼痛中关节内注射局麻药是非常普遍地，实验结果可影响医生关节内使用局麻药的临床决策。
髂骨植骨是自体植骨的金标准。然而，由于髂骨取骨相关的症状及术后痛的出现，使得医生试图在其他部位进行自体取骨，如胫骨近端。Chiodo等在一项研究中将10例自体髂骨植骨标本与10例自体胫骨近端植骨标本进行了组织学比较。所有髂骨标本显示骨髓造血活跃，而胫骨近端标本表现为更多的脂肪和稀疏的造血骨髓。应用I 到VI级的标度对邻近造血活跃骨髓的骨面百分比进行组织学分级，结果显示髂骨的分级为IV级或更高(41% - 60%)，而胫骨近端标本的分级均为II级或更低(1% - 20%)。尽管胫骨近端可提供骨传导性小梁骨，但其细胞促成作用及骨传导活性尚存质疑。
肌肉骨骼系统肿瘤学
足踝部的肿瘤比较少见，报道足踝部骨与软组织肿瘤发病率的文献资料也很匮乏。Chou等对一家三级转诊中心2660例肿瘤病例进行了回顾分析，为该中心20多年以所有解剖部位肿瘤病例且均经手术治疗。其中153例(5.75%)为足踝部骨与软组织肿瘤，患者的平均年龄为33.2岁。总体上，39.2%的足踝部肿瘤被认为是恶性地，另外的60.8%的病例为良性肿瘤。80例软组织肿瘤中以腱鞘巨细胞瘤和色素绒毛结节性滑膜炎最为常见。73例骨肿瘤中也骨巨细胞瘤最为常见。对于这一区域，从业医师应当对肿瘤类型保持警惕。
骨科循证医学
杂志评论员对最新发表的与骨骼肌肉系统相关的研究论文进行的回顾分析，其循证医学级别为I或II级水平。接受文章分析的杂志超过100种，论文均为高质量的研究设计。除了本杂志之前发表或最新报道中引用一些文章，另有1篇与足踝外科相关的论文，经证实为I级水平。我们在标准目录之后附出了该文的短评，以便指导读者在询证医学模式下专科领域的深入阅读。
将近的教育大事
在未来的一段时间里将由AAOS，AOFAS以及AANA（北美关节镜学会）主办或联合主办
多项关于足踝外科的课程和会议。
AOFAS年会专题日将于2011年2月19日在加州圣地亚哥会议中心召开。
AOFAS年会夏季会议将于2011年7月13日至16日在科罗拉多州Keystone会议中心召开。
第一章:无菌术 一、选择题 A型题： 1、检验高压灭菌效果最可靠的方法 A 作细菌培养 B 包内和包外各一条灭菌指示纸带 C 置入包内的升华硫磺是否融化 D 观察手术切口有无感染 E 置入包内的明矾粉是否液化 2、手术区皮肤消毒范围应包括切口周围： A 5cm B 10cm C 15cm D 20cm E 30cm 3、特殊感染病人用过的敷料，最好的处理方法是：
A 紫外线照射 B 石炭酸浸泡 C 烈日暴晒 D 流动蒸汽灭菌 E 焚烧法 4、戴无菌手套时只允许已消毒手指接触手套哪一面？ A 手背部位 B 手套掌背部位 C 套口翻转部位内面 D 套口翻转部位外面 E 以上都正确 5、化学消毒液洗手的主攻目标是常驻菌，它常寄生于： A 毛囊、汗腺、皮脂腺内 B 皮肤表面 C 皮肤皱褶处 D 指甲下 E 以上都正确
6、压力蒸汽灭菌的优点不包括： A 适用于耐高湿物品的灭菌 B 穿透力强 C 灭菌快速 D 不遗留毒性 E 能杀灭所有微生物 7、用煮沸法杀灭细菌繁殖体所需时间是： A 30分钟 B 60分钟 C 20分钟 D 5～10分钟 E 15分钟 8、手术过程中不慎被缝针刺破手套后应： A 用3％碘酒擦拭 B 用3％碘酒擦拭后更换手套 C 更换手套及套袖 D 用碘酒擦拭后更换手套及袖套
E 重新洗手更换手套 9、下列哪类物品可在术中使用？ A 无菌包的包布稍有潮湿 B 灭菌效果基本肯定 C 灭菌后有效时间基本肯定 D 无菌包外层仅有≤1cm大小破洞 E 限制区内的灭菌包 10、手臂消毒法能消灭： A 皮肤毛囊内的细菌 B 皮肤皮脂腺内的细菌 C 皮肤汗新洁尔灭腺内的细菌 D 皮肤表面的细菌 E 皮肤深层细菌 11、用煮沸法灭菌，杀灭带芽胞的细菌至少需煮沸： A 30′ B 60′ C 100′
神经外科病例分析题说明： 本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血” 6 个病种的病例。问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。 问题后标记E (easy)表示难度稍低；H ( hard )表示难度 稍高。请酌情挑选问题考核。
脑挫裂伤病例 病史概要：李XX,男，36岁。6小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，患者又陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。 体格检查：T C , R 20次/分，P 110 次/分，BP 9670mmHg < 浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。Omm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。 呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形．左侧Babinski 征（+）。 头颅CT平扫示：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。 一、诊断及诊断依据E 1 ．诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。
2. 诊断依据： （ l ）外伤病史，有中间清醒期。 （ 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski 征（+）。 辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。 二、本例患者治疗原则E 积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。 三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H （一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。 （二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。 （三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。 （四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。 1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。 2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长 者，应尽早行气管切开术。 （五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药
1999年级本科生外科学试卷 一、A型题：(每题一个正确答案，每题一分) 1.脓肿形成的主要体征是：e A.局部有搏动性跳痛 B.周围组织有红肿 C.局部有明显压痛 D.局部有炎性肿块 E.局部有波动感 2.干性坏疽，下列哪一项叙述是错误的？d A.病变部位剧烈疼痛 B.病变部位皮肤由苍白逐渐变成黑色 C.病变部位干枯 D.病变部位与正常组织分界不明显 E.多无严重感染及全身症状 3.关于破伤风，下列哪项是错误的？B A.破伤风杆菌为厌氧杆菌 B.破伤风由毒素与神经组织结合引起肌痉挛 C.T.A.T只能中和解离毒素 D.潜伏期越长，预后愈佳 E.新生儿与年老人预后较差 4.有关外科临床的水、电解质及酸磴平衡失调以下 哪项是错误的？d A.等渗性脱水，因液体丧失于第三I'可隙内 B.急腹症常伴有轻重不等的代谢性酸中毒 C.胃肠减压，呕吐等常引起电解质大量丢失 D.常用11.2%碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒 E.严重创伤，腹部大手术后最初三天一般不需 补钾 5.局麻药中加入肾上腺素最主要目的是：e A.防止麻醉中血压下降 B.防止麻醉中心率减慢 C.延缓麻药吸收防止中毒 D.防止术野出血 E.延长作用时间 6.胃切除术后合并严重肺炎，呼吸急促曰唇轻度紫 幻f、测定：pH7.38, PCO220mmHg BE -10mEg/L 考虑有e A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性碱中毒 D.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 E.呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒 7.预防开放性伤口感染最关键的措施是d A.早期大剂量使用广谱抗菌素 B.注射破伤风类毒素 C.输血、抗休克 D.伤口早期彻底清创 E.增加营养，提高机体抵抗力 8.恶性肿瘤的临床特点是:d A.生长快、易转移、多有包膜、易复发 B.浸润生长、边界不清、多无包膜、易根治 C.浸润生长、易转移、易夏发、边界清 D.浸润生长、边界不清、多无包膜、易转移 E.生长迅速、常有溃疡、多无包膜、表面光滑 9.引起代谢性碱中毒的最常见的外科疾病是:d A.低位小肠梗阻 B.高位小肠梗阻 C.结肠梗阻 D.幽门梗阻 E.十二指肠第三段梗阻 10.关于输血的作用,下列哪项是错误的:d A.可补充血容量 B.改善循环能力 C.增加血浆蛋白，使伤口愈合 D.输入抗体可杀灭细菌 E.改善凝血功能，有助于止.血 11.反映微循环效能量可靠的指征是：c A.血压 B.脉搏 C.尿量 D.中心静脉压 E.皮肤温度 12.关于诊断休克的标准,下列哪项是错误的:e A.四肢湿冷 B.收缩压V12kPa(90mmHg) C.尿量＜30ml/h D.脉压＜4kPa(30mmHg) E.脉搏＜90次/分 13.低血容量休克时，所谓有效循环量是指：d A.单位时间内通过毛细血管的血量 B.循环系统血量，加贮存于脾脏内的血量 C.|门1流至心脏内的血量 D.单位时间内心血管系统内循环的血量 E.每分钟内心脏搏出的血量 14.土坎崩塌压伤，当即昏迷。由学员护送，安全 到西安。途中做了一件最重要的措施是：e A.给止痛剂 B.输液抗休克 C.氧气吸入 D.给中枢兴奋剂 E.保持呼吸道通畅 15.患者男性30岁，左鼻唇沟部长一小布已一周, 自行挤压后，局部红肿扩大，同侧眼结合膜水肿，伴有头痛、头昏，并寒战高热，诊断应考虑为：d A.蜂窝织炎 B.唇痈 C.败血症
神经外科住院医师规范化培训结业考核临床实践能 力考核规程 为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设，提高考核质量，维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化，特制订本规程。 一、适用范围 本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核——外科专业（神经外科方向）实践能力考核评估。 二、制定依据 根据国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》、《外科（神经外科方向）住院医师培训细则》和《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》等要求，结合我省住院医师规范化培训的实际，特制订本规程。 三、考核对象 按照《住院医师规范化培训管理办法（试行）》规定要求招录的住院医师学员、符 合国家有关规定的在读临床医学专业学位研究生，在规定时间内，在培训基地完成外科（神经外科方向）专业住院医师规范化培训的相关内容，培训过程考核合格，并取得《医师资 格证书》。 四、考核内容 根据《外科（神经外科方向）住院医师培训细则》的要求，重点考核住院医师对外科多发病、常见病的独立诊治能力。临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各方面，包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等。 五、考核形式及考站设置 住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（OSCE）的方式，使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人（模具）上实际操作，共设置临床结果判读（Medical Data Interpreting）；病人接诊（Patient Interviewing）；医疗文书
考试题库及答案（外科第二部分） 以下每一考题以下有A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选一个最佳答案 1．等渗性脱水病人，如大量输人生理盐水治疗可导致 A．低氯血症 B．低钙血症 C．低钾血症 D．高钾血症 E．高氯血症 2．人体酸碱平衡的调节主要依靠 A．泌尿系统调节固定酸 B．血液缓冲系统 C．呼吸系统排出挥发酸 D．以上三者共同作用 E．肾素一血管紧张素一醛固酮系统和抗利尿激素的共同作用 3．下列哪一个选项为低钾区别于高钾的心电图表现 A．QT间期延长 B．U波 C．QT间期延长 D．QRS增宽 E．以上均不是 4．关于补钾原则，下列哪种说法正确 A. 补钾的浓度宜低于0．3％ B. 补钾的速度一般不宜超过20mmol/h C．每日补钾量不宜超过100~200mmol D．每小时尿量超过40ml后，再从静脉输给氯化钾溶液 E．以上各项均对 5．下列哪一项为自体输血的适应证 A．胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者 B．合并阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者 C．脓毒血症或茵血症者 D．异位妊娠破裂 E．凝血因子缺乏者 6．造成休克死亡的最主要的原因是
A．呼吸困难综合征 B．急性心肌梗塞 C．急性肾功能衰竭 D．脑疝 E．急性肝功能衰竭 7．在休克监测中，哪项观察结果表示预后极差甚至死亡率可达100％A．中心静脉压低于0．49KPa B．肺动脉楔压超过4．OKPa C．乳酸盐浓度超过8mmol/L D．动脉二氧化碳分压高于5．33KPa E．血小板计数低于8．0×10 10/L 8．如未发生休克，休克指数应是 A．0．1 B．0．5 C．1．0 D．1．5 E．2．0 9．在心肺复苏过程中，如发生阵发性室性心动过速，宜首选 A．肾上腺素 B．阿托品 C．氯化钙 D．利多卡因 E．碳酸氢钠 10．下列哪一个手术属于择期手术 A．脾破裂 B．乳癌根治术 C．嵌顿疝 D．绞窄疝 E．胃溃疡的胃大部切除术 11．下列各项感染中，哪一种属于特异性感染 A．大叶性肺炎 B. 肝脓肿 C．唇痈 D．新生儿皮下坏疽
病案分析 某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。 处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 病案分析 1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。 答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。 试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据（3）抢救治疗原则。 答案要点：（1）诊断复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸 闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克 （2）诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满， 捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。 脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。 左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。 失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷； （3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】 1．12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。
编号：1 病例摘要： 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，医学全.在线网.站.提供.神经系统检查未见阳性体征。头颅平 片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断1.右额颞急性硬膜外血肿4分 (二)诊断依据 1.有明确的外伤史1分 2.有典型的中间清醒期1分 3.头部受力点处有线形骨折1分 4.出现进行性颅内压增高并脑疝1分 二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿5分 同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明 确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 1.头颅CT平扫4分 四、治疗原则(3分). 急诊行开颅血肿清除术3分 编号：2 病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断右额颞急性硬膜外血肿 （二）诊断依据 1.有明确的外伤史
【病例分析题】 ４５岁男性患者,摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体:肘后肿胀,肘后=角关系存在.上臂明显缩短畸形。因病人不合作,未能进行神经及血管功能检查、 试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案:病人存在伸直型肱骨髁上骨折、鉴别要点: ①肘关节脱位:肘后三角关系发生改变,弹性固定; ②屈曲型肱骨髁上骨折:多为肘关节着地,肘后方可扪及骨折断端。进一步检查:①前臂桡神经功能及正中神经功能检查,需作伸腕检查桡神经就是否损伤,对掌检查正中神经就是否损伤;②桡动脉与尺动脉检查:了解肱动脉就是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动,了解有无桡动脉损伤。 【病例分析】 1、35 岁男性患者,人院前４小时自3m 高处摔下,臀部着地,伤后胸背部痛、查体:胸背部明显肿胀、压痛,后突畸形,双下肢肌力O 级,为软瘫,无感觉存在,损伤平面下无反射,X 线显示T１1爆裂骨折,局部后突角为３1°问:患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查？主要治疗方案就是？答案:分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及 反射存在,说明仍处于脊髓休克期,不能判断脊髓 损伤程度,只有待休克期过后才能确定。还需行 CＴ扫描与(或)MRI 检查,确定椎管骨折块侵占 情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超 过８小时,可用甲基强得松龙治疗。患者为不稳 定性脊柱骨折,需手术治疗稳定脊柱。如推管存 在压迫,当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接 减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤,目 得就是稳定脊柱、减压已无很大意义、脊髓休 克未过,不能正确判断脊髓损伤程度时,手术方案 按不全损伤处理。 ２、４0 岁女性患者,骑车时摔倒,前额着地,伤后 上肢肌力为0～Ⅱ级,下肢肌力为Ⅳ级,括约肌功 能正常。X 线检查无骨折,可见颈椎明显退变,该 患者得诊断就是什么?还需要什么辅助检查？ 答案:颈椎过伸性颈髓损伤,脊髓中央管损伤。还 要行颈椎ＭRI 检查明确就是否有脊髓受压,如有 则需手术减压治疗。骨折常见得并发症有哪些？ 中示该诊断。 【病例分析】 男性,40 岁,腰背痛3 年,与气候无关,休息时症状 减轻或消失,劳累时加重,弯腰活动受限,腰部过伸 或轻叩时疼痛减轻。检查:腰部两侧相当于棘突 两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,下肢无异 常。试述诊断及治疗。 答案:男性病人,40 岁,腰背痛休息时症状减轻 或消失,劳累时加重,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻, 腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力 增强及压痛,故诊断为腰部慢性损伤得可能性较 大。治疗:①制动:适当休息,使用腰围;②理疗、 按摩;③局部注射肾上腺皮质激素;④非甾体抗炎 药;⑤手术治疗;⑥防治结合:定时改变姿势,训练 腰部肌力量,注意搬抬时得姿势。 【病例分析】 1. １2 岁女病人,发热(体温38—39℃)四天,伴有 咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全腹轻 度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱、 腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能 得诊断就是什么？简述治疗方案。 答案要点:诊断为肺内感染,合并原发性腹膜炎、 治疗包括:采取半卧位;腹胀或呕吐明显者可禁食 与胃肠减压;纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;补充 热量与营养;应用青霉素类或头孢菌素等抗生素; 对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局 限趋势者,可考虑手术、
中医外科学试题及答案 一、单项选择题（在每小题的四个备选答案中选出一个正确的答案，并将正确答案的序号填在题中的括号内。每小题1分，共25分。） 1.外科疾病发生、发展的根本原因是（） A.气血盛衰 B.脏腑功能失调 C.阴阳失调 D.经络阻塞 2.下列除（）外，均正确反映了脏腑功能与外科疾病的关系。 A.脾胃湿热，火毒蕴结可以发为疮疡 B.诸痛痒疮皆属于心 C.体表疮疡可以影响脏腑而发生病变 D."五善七恶"是 脏腑功能失常的表现 3.下列哪项不是辨心恶的症状（） A.神志昏糊 B.惊悸时作 C.疮色紫黑 D.言语呢喃 4.辨肿块时，如肿硬似馒，有囊性感属（） A.寒 B.湿 C.痰 D.气 5.肿疡溃后脓水稀少，坚肿不消，身热乏力，面色少华，脉数乏力，治宜（） A.内托法 B.补法 C.透脓法 D.补托法 6.下面哪一项不宜用药线引流（） A.创孔小，不宜排脓 B.脓腔深，流出浅黄色粘稠液体 C.创孔内有坏死组织 D.怀疑附骨疽创口内骨质已破坏 7.溃疡脓出不畅，有少量带脓者，宜选（） A.内服清热解毒的 B.扩创法 C.垫棉法 D.外用升丹提 脓 8.手掌肿胀，失去正常凹陷，疼痛剧烈者为（） A.蛇肚疔 B.托盘疔 C.蛇头疔 D.蛀节疔 9.颈后皮肤初起如粟米样丘疹，继而增大坚硬，肿胀作痛，脓头多个，状如蜂窝 ，诊断应为（） A.疔 B.痈 C.有头疽 D.发 10.诊断附骨疽，X线摄片最早应在什么时候进行？（） A.发病1-2天内 B.发病一周时 C.发病10-14天 D.发病四周时 11.溃后脓出黄稠，后稀薄，髋关节畸形，僵硬，诊断考试为（） A.附骨疽 B.环跳疽 C.历节风 D.流痰 12.流痰除由风寒痰浊凝聚而形成外，还与哪脏亏损有关（） A.肝 B.脾 C.肺 D.肾 13.一男青年，右侧大腿疼痛彻骨，肿胀，皮色不红，近膝关节处显著压痛，伴恶 寒发热，应诊断为（） A.附骨疽 B.骨肉瘤 C.流注 D.历节风 14.疔疮走黄的内治原则是（） A.凉血清热解毒 B.疏风清热解毒 C.滋阴清热解毒 D. 宣肺泄热解毒 15.乳痈郁乳期内治的方法和方剂是（） A.清热解毒，消肿止痛--仙方活命饮 B.疏肝清胃，通乳散结--瓜蒌牛蒡汤 C.清肝泻胃，通乳散结--龙胆泻肝汤 D.清热解毒，和营消肿--柴胡疏肝汤16.以往有肉瘿病史，突然肿块增大，质地坚硬如石，推之不移，应考虑为（） A.失荣 B.石瘿 C.瘿痈 D.肉瘿 17.不能归于五脏的肿瘤是（） A.气瘤 B.血瘤 C.脂瘤 D.肉瘤 18.诊断乳癌的首要症状是（） A.乳房内可扪及硬而孤立的肿块 B.乳头下陷或抬高 C.乳头有血性分泌物 D.肿块皮肤桔皮样改变 19.多形性红斑粘膜糜烂者宜选用（） A.三黄洗剂外搽 B.青黛膏外涂 C.青吹口油膏外涂 D. 白玉膏外涂 20.酒查皮鼻初起表现为（） A.暂时性阵发性红斑 B.明显的毛细血管扩张 C.脓疱 D.鼻部组织肥厚 21.白庀的别名为（） A.摄颌疮 B.松皮癣 C.白屑风 D.神经性皮炎 22.结节性红斑是（） A.生于两小腿伸侧的红色或紫红色的结节性皮肤病 B.以红斑为主、兼有丘疹、水疱等急性炎症性皮肤病 C.好发于面、胸背及四肢的红色结节，晚期颜面满布大小不等结节 D.生于小腿屈侧的暗红色结节性皮肤病 23.肛门病不可忽视的检查方法是（） A.肛门视诊 B.肛门指诊 C.乙状结肠镜检查 D.钡剂灌 肠X片 24.鉴别痔疮、脱肛、息肉痔常用体位是（） A.侧卧位 B.胸膝位 C.蹲位 D.倒置位 25.一肛瘘患者，外口位于截石位5点，距肛门缘约6厘米，其肛瘘内口大致在肛内 什么方位？（） A.截石位5点 B.截石位6点 C.截石位9点 D.截石位12点 二、多项选择题（在每小题五个备选答案中选出二至五个正确答案，并将正确答 案的序号填入题中的括号内，错选、多选、漏选均不得分。每小题1分，共25分。 ） 1.外科以毒来取名的病的共同点是（） A.传染性 B.发病快 C.病程长 D.病较重 E.预后差 2.疮疡溃后逆证的表现是（） A.溃后皮烂肉坚 B.脓水清稀 C.时流血水 D.疼痛剧烈 E.疮口难敛 3.外科运用补法的适应证是（） A.精神衰疲 B.元气虚弱 C.脓水清稀 D.坚肿不消 E.疮口难敛 4.腐蚀药可用于（） A.头部赘疣 B.臁疮 C.脓腐不脱 D.对汞、砒过敏者 E.肿疡脓成 末溃 5.常用的生肌收口药有（） A.生肌散 B.八宝丹 C.九黄丹 D.红灵丹 E.白降丹
外科学(总论) 1.无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。常用灭菌法包括①高压蒸汽灭菌法，这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法；②煮沸灭菌法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品；③火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正确进行无菌操作的原则(十要点)要求一般了解即可。 2.水、电解质代谢和酸碱平衡失调。 （1）各型缺水（等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水）和钾（低血钾、高钾血症）、钙、镁异常的病理生理、临床表现、诊断和防治原则。 （2）代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和防治。代谢性酸中毒是由于各种原因所致的体内的[HCO3-]减少所致；临床突出表现为深快呼吸，呼气时有时带有酮味。面色潮红，心率增快，脉搏增快，CO2—CP<40%，尿液呈酸性。诊断主要是根据病史及深快呼吸，血PH值及[HCO3-]明显下降等特征。治疗方法一是消除病因，治疗原发病；二是根据[HCO3-]浓度来决定是否补碱，三是防止低钾血症，及时补K+。 （3）体液和酸碱平衡失调的概念和防治原则。呼酸是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液P CO2增高，引起高碳酸血症。呼碱是由于肺泡通气过度，体内生成CO2排出过多，以致P CO2降低，最终引起低碳酸血症，血PH 值升高。 3.输血的适应证包括出血、纠正贫血或低蛋白血症、严重感染和凝血异常。注意事项是①严密查对，②关于保密时间，③血液预热，④不加药物，⑤加强观察，尤其是T、P、BP及尿色。要注意发热反应和过敏反应等并发症。 4.外科休克的基本概念、病因（低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克）及病理生理变化（微循环改变、内脏器官继发损害）、临床表现（休克前期、休克期）、诊断要点及各型休克的治疗原则（一般治疗、扩容补充血容量、应用心血管药物、应用强心剂、纠正酸中毒、应用激素、积极治疗原发病、积极处理无尿者）。 5.疼痛的分类、病理生理变化和治疗。 6.围手术期处理： （1）手术前准备的目的和内容（心理准备、生理准备、特殊处理）。 （2）手术后护理的要点及各种并发症（术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张、尿路感染）的防治。 7.外科病人的营养代谢：人体基本营养代谢的概念，肠内营养和肠外营养的选择及并发症（深静脉插管的并发症、感染、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿、血磷过低）的防治。 8.外科感染 (1)疖、痈、软组织蜂窝织炎、丹毒、淋巴管和淋巴结炎及脓肿的病因、病理、临床表现和治疗原则。 (2)甲沟炎的临床表现及治疗原则：热敷，理疗，应用抗生素。有脓液形成，及时切开引流。如甲床下积脓，应将指甲拔除。 (3) 脓性指头炎的临床表现及治疗原则：肿胀不明显者可保守治疗，一旦出现跳痛、指头压力增高应立即切开引流。 (4)败血症和脓血症的病理生理、临床表现、诊断和治疗。 菌血症的临床表现主要是①骤起高热,可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。菌血症可分为三大类，①革兰染色阳性细菌脓毒症；②革兰染色阴性细菌脓毒症；③真菌脓毒症。治疗一般是：①处理原发感染灶；②应用抗菌药物；③支持疗法；④对症治疗。 (5)破伤风的临床表现（主要是肌肉的强烈收缩，任何刺激均可诱发痉挛和抽搐）和预防（正确处理伤口，彻底清创，敞开引流，不缝合，注射破伤风类毒素）、治疗（清创去除毒素来源，大量给予破伤风抗毒素，对症治疗控制痉挛，防止并发症）。 (6)抗菌药物在控制感染中的应用及选择：①无局限化倾向的感染应用抗菌药物治疗②选择应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱③同样治疗效果时尽量使用单一、窄谱的抗菌素④全身情况不良的患者尽量使用杀菌性抗生素⑤较严重感染，优先从静脉途径给抗生素。 9.创伤 （1）创伤修复过程（炎症期、增生期、塑形期）及影响因素：感染，血液循环障碍，低蛋白血症等身体一般情况欠佳，抗炎药物，糖尿病、尿毒症、肝硬变等疾病。 （2）创伤的处理和治疗：伤口分为清洁伤口、污染伤口、感染伤口。 10.烧伤 （1）烧伤面积的计算（九分法）和深度估计的方法：烧伤深度分为Ⅰ°，浅Ⅱ°，深Ⅱ°Ⅲ°；烧伤严重性分度：轻度，中度，重度，特重。
头部病例分析 病例 1 板球比赛中，犯规击球，球击中旁边球员左侧头部，该球员倒地昏迷长达 3min，队医 检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨方向，视觉模糊。患者左侧 瞳孔中度放大，对光反射迟钝。 临床解剖学问题： 1．上述哪个症状提示颅骨骨折以及形成硬膜外血肿? 2．最可能撕破了哪条动脉?位于何处? 3．最可能是哪块颅骨骨折?血液可能聚集在何处? 4．如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理? 5．你认为神经外科医生会怎样处理? 病例 2 冰球淘汰赛中，一名未戴头盔的队员被击倒，头部剧烈碰撞冰面，短暂头晕，视觉模糊 约 20s。休息后，除迟发性头痛外没有别的主诉。 临床解剖学问题 1．你认为有颅顶骨折吗?试解释之? 2．迟发性头痛提示什么? 3．如果检测到鼻腔流出清亮液体，可能来源于何处? 病例 3 在一场激烈的曲棍球比赛中，一名队员被对方恶意肘击面颅下部，口腔血流不止且不能 正常闭口。 临床解剖学问题 1．可能发生了哪种骨折? 2．下颌骨错位导致咬合困难，这在临床上称作什么?其后果是什么? 3．可能损伤哪些结构?试讨论之。 病例 4 棒球比赛中，一个快速球击中击球手右颊上外侧，颊部塌陷变平。不久，眼周围肿胀、 出现淤斑，患者诉眩晕、右眼复视、右颊麻木。 临床解剖学问题 1．最可能发生哪种骨折?
2．也可能发生哪些颅骨的骨折? 3．上颊部最常发生何种骨折? 4．哪个症状提示伤及眼球和眼眶? 病例 5 游击手接球时，球意外反弹，击中鼻翼，出现外鼻畸形，鼻骨错位，检测到鼻软骨损伤， 鼻腔喷射样出血，鼻腔气道堵塞。 临床解剖学问题 1．在有身体接触的体育运动中，鼻骨骨折常见吗? 2．什么叫鼻衄? 3．通常会伤及哪条血管? 4．什么导致鼻腔气道堵塞? 5．如骨折伤及颅腔，可能导致什么结果? 病例 6 一名 16 岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻尖上有一个脓肿(疖子)，顶 部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否则可 能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。 临床解剖学问题 1．描述面部的危险三角。 2．从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散。 3．讨论脑膜感染的可能结果。 病例 7 花样滑冰运动员后脑勺着地摔倒在冰上，神志清醒，只有轻度意识模糊和一过性眼花。 瞳孔正常，触诊发现脑后部有拳头大小的硬性包块。接诊医生说可能存在皮下血肿，需留置 观察患者状态数小时。 临床解剖学问题 1．皮下血肿可能位于何处? 2．什么结构限制了皮下血肿扩散? 3．首先应给予何种治疗? 病例 8 在一次正面相撞的车祸中，一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上，额部皮肤破损，出血
1【病案分析】 某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约 4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃， P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。 处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 2【病案分析】 45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。 答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。 3【病案分析】 一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。
【病例分析题】 45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。 试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变， 弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关 节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作 伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经 是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动 脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。 【病例分析】 1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明 显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级， 为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治 疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动 及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判 断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。 还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折 块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损 伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患 者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。 如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需 间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性 脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意 义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程 度时，手术方案按不全损伤处理。 2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地， 伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括 约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明 显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助 检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。 还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如 有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪 些? 中示该诊断。 【病例分析】 男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息 时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受 限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部 两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强 及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。 答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减 轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼 痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻 度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤 的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使 用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮 质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防 治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注 意搬抬时的姿势。 【病例分析】 1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天， 伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音， 全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠
2015年神经外科学主治医师专业实践能力强化练习题及答案 天宇考王卫生资格中级职称考试题库包含：章节练习、综合复习题、模拟试卷、考前冲刺、历年真题等。神经外科学题库试题量：7217道题。 A1/A2型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。 1、某女性患者，16岁，自幼发育差。突发头痛、呕吐1周。查体：体温38.5℃神清颈强直右侧肢体肌力4级肌张力高心前区可闻杂音。初步考虑诊断为 A、脑膜炎 B、偏头痛 C、脑肿瘤 D、脑脓肿 E、脑出血 正确答案：D 2、幕上急性硬膜外血肿引起再次昏迷的主要原因 A、脑干挫裂伤 B、脑水肿 C、小脑幕切迹疝 D、脑血管痉挛 E、枕骨大孔疝 正确答案：C 3、幕上急性硬膜外血肿最多见于 A、颞区
B、额顶区 C、顶枕区 D、额极区 E、矢状窦区 正确答案：A 4、脑挫裂伤意识障碍下列哪项不正确 A、伤后立即出现 B、程度和持续时间与脑挫裂伤程度相关 C、多在半小时以上 D、程度和持续时间与脑挫裂伤部位相关 E、中间清醒期是其特点 正确答案：E 5、脑震荡的治疗正确的是 A、不需治疗 B、激素治疗 C、脱水治疗 D、止血治疗 E、对症治疗 正确答案：E 6、脑疝发生后下列哪项措施是禁忌的 A、立即静滴甘露醇 B、保持呼吸道通畅
C、脑室穿刺引流脑脊液 D、积极明确病因，尽早去除病因 E、腰椎穿刺引流脑脊液 正确答案：E 7、脑疝确诊后最先采取的治疗措施是 A、立即行CT检查 B、立即行脑室穿刺引流脑脊液 C、立即行MRI检查 D、立即钻孔探查 E、立即静脉输给降颅压药物 正确答案：E 8、全层头皮撕脱伤下列处理哪项不正确 A、妥善止血， B、尽早清创 C、防治休克 D、抗感染 E、中厚皮片植皮 正确答案：E 9、头皮裂伤的处理原则 A、均需输血、抗休克治疗 B、妥善止血、清创、抗感染 C、不需特别处理
外科学总论试卷一 一．选择题：（共45分，每题1分） 【A1型题】 1．较易出现三低现象（低温、低白细胞低血压）的全身性感染的致病菌是： A．革兰氏阴性杆菌B．革兰氏阳性球菌C．无芽胞厌氧菌D．真菌E．以上都不是 2．手术区皮肤消毒的范围要包括手术切口周围多大范围的区域： A．5cm B．10cm C．15cm D．20cm E．25cm 3．T波高而尖是哪种电解质异常的心电图表现： A．低钾血症B．高钾血症C．低钙血症D．高钙血症E．低镁血症 4．代谢性酸中毒最明显的表现是： A．疲乏、眩晕B．呼吸深快，呼出气带有酮味C．心率加快，血压偏低 D．腱反射减弱或消失E．以上都不是 5．What should be supplemented after the isotonic dehydration(等渗性缺水) cured? A.Na+ B．Mg2+ C．Ca2+ D．K+ E．Cl- 6．休克病人应采用的体位是： A．平卧位B．半坐卧位C．侧卧位D．15°～30°头高脚低斜坡卧位 E．头部和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位 7．行肝叶切除的病人，术后出现切口血肿，未化脓，则该病人切口愈合情况应记录为：A．Ⅰ/甲B．Ⅱ/甲C．Ⅲ/甲D．Ⅰ/乙E．Ⅱ/乙 8．To diagnose shock is on the basis of： A．diastolic(舒张期的) pressure<60mmHg，pulse pressure<20mmHg B．diastolic(舒张期的) pressure<60mmHg，pulse pressure <30mmHg C．systolic(收缩期的) pressure<90mmHg，pulse pressure <20mmHg D．systolic(收缩期的) pressure<90mmHg，pulse pressure <30mmHg E．none of above 9．The basal energy expenditure of a normal man is ： A．10kcal/kg B．15kcal/kg C．20kcal/kg D．25kcal/kg E．30kcal/kg 10．脓性指头炎切开引流选用的麻醉方式是： A．局部浸润麻醉B．指神经阻滞C．臂神经丛阻滞D．表面麻醉E．基础麻醉 11．破伤风最先受累的肌群是： A．咀嚼肌B．表情肌C．颈肌D．背腹肌E．四肢肌 12．属于真性肿瘤的是： A．皮样囊肿B．表皮样囊肿C．皮脂腺囊肿D．腱鞘囊肿E．以上都不是 13．休克病人在补充足够量的液体后，中心静脉压正常，血压仍偏低，应给予： A．血管收缩药B．血管扩张药C．利尿剂D．强心药E．大剂量糖皮质激素 14．上腹部手术后出现顽固性呃逆，需首先考虑： A．手术造成膈神经损伤B．膈下感染C．腹膜后血肿刺激腹腔神经丛D．胃潴留E肠粘连 15．肠外营养最严重的并发症是： A．气胸B．血管损伤C．神经损伤D．胸导管损伤E．空气栓塞 16．幽门梗阻病人典型的水电解质酸碱失衡是： A．低氯低钾性碱中毒B．低氯低钾性酸中毒C．低氯高钾性碱中毒 D．低氯高钾性酸中毒E．高氯低钾性碱中毒 17．对于原肺功能正常的患者，最有效的口对口人工呼吸可使PaO2达到：
神经外科住陪试题病 例分析
神经外科病例分析题说明： 本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。 问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。 问题后标记E（easy）表示难度稍低； H （hard）表示难度稍高。请酌情挑选问题考核。
脑挫裂伤 病例 病史概要：李XX，男，36 岁。6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，患者又陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。 体格检查：T 37.1 ℃，R 20次/分，P 110次/分，BP 96/7OmmHg 。 浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0mm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形．左侧Babinski征（+）。 头颅CT平扫示：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约1.5cm；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。
一、诊断及诊断依据E 1 ．诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。 2.诊断依据： ( l ）外伤病史，有中间清醒期。 ( 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski征（+）。 辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。 二、本例患者治疗原则E 积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。 三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H （一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。 （二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。 （三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。 （四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。