行业及产业业研究业评证券研究
报告
2020
）》：外资仍是主流，国产逐步发力
倍；扣除金
行
/ 行点
医药生物
2015年05月10日
恒瑞医药：年海外仿制药力争10亿美金收入，长效GCSF5月将迎来现场检查
看好
——医药生物行业周报（20150504-20150510）
相关研究
《看好医药零售连锁药店行业板块性机会——医药生物行业周报（20150309-201503013 2015/03/15
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《互联网医疗：进化与颠覆——医药生物行业周报（20150323-20150327）》 2015-03-30
《互联网医疗：进化与颠覆——医药生物行业周报（20150330-20150403）》 2015/04/07
《重点关注外延、转型预期和次新股——医药生物行业周报（20150427-20150430）》 2015/5/4
本期投资提示：
● 我们于上周参加了恒瑞医药股东大会：海外仿制药：2020年争取海外仿制药业务实现10
亿美金收入，为促进战略目标的达成，在海外注册、产品申报和生产体系加大资源配置，到2020年每年申报、研发产品均做了全面精密的部署，预计七氟烷、方达帕鲁、地氟烷等是近期取得重点突破的海外产品；海外创新药：公司今年将申报吡咯替尼美国临床，吡咯替尼在国内临床中已经积累了较好的临床研究基础数据，疗效好，不良反应少，预计海外临床成功率高、商业价值突出。公司将陆续筛选有较强竞争力的项目美国临床，争取2020年有2~3个创新药美国实现上市；国内创新药：长效GCSF 是公司第一个蛋白药物，2014年初申报上市，预计5月份将迎来药监局现场检查，长效GCSF 会是一个销售收入突破20亿RMB 的超级重磅产品，如果5月份现场检查进展顺利，按照正常审评流程，长效GCSF 年内将正式上市。阿帕替尼2015年市场开拓顺利，预计3亿销售收入；免疫治疗：2015年初，公司免疫治疗领域第一个产品注射用SHR-A1210国内首家申报，并获得国家药监局优先审评资格，公司在免疫治疗领域将重点拓展：PD-1、PD-L1等不同靶标免疫治疗药物，细胞治疗，肿瘤疫苗，免疫治疗不同靶标、细胞治疗、小分子抗肿瘤药等不同品种之间的联用等。● 投资策略：重点关注外延、转型预期和次新股。5月重点推荐组合：恒瑞医药、康美药业、
华兰生物、瑞康医药、人福医药、信立泰、老百姓、科华生物、国药一致、现代制药、羚锐制药、交大昂立、佛慈制药等。从2015年板块投资角度，我们看好创新（恒瑞医药、康美药业、天士力；尚荣医疗、鱼跃医疗、凯利泰）和变革（天士力、中新药业、华兰生物受益药价改革；爱尔眼科、复星医药受益医疗服务改革；国药股份、太极集团、江中药业、仙琚制药等将明显受益国企机制改革）。
● 板块表现回顾：本周医药板块下跌0.7%，表现排名第8，跑赢大盘1.7个百分点；2015
年年初至今医药板块上涨57.5%，表现排名第11，跑赢大盘11.6个百分点。目前医药板块2015年预测市盈率39.0倍，医药板块重点公司2015年预测市盈率33.23融服务后，分别相对市场溢价32%、48%。
● 下周股东大会：5月11日（周一）：英特集团（年报）、太龙药业（年报）、莱茵生物；
5月12日（周二）：京新药业（年报）、信邦制药（年报）、瑞康医药（年报）、一心堂（收购广安堂）、葵花药业（年报）、康芝药业（年报）、理邦仪器（年报）、亚宝药业（年报）、健康元；5月13日（周三）：香雪制药（年报）、尔康制药、康恩贝（年报）；5月14日（周四）：九芝堂（年报）、尚荣医疗（年报）、山东药玻（年报）；5月15日（周五）：国药一致、吉林敖东（年报）、仁和药业（年报）、精华制药、千红制药（年报）、台城制药（年报）、福瑞股份（年报）、冠昊生物、迪安诊断、和佳股份（年报）、凯利泰（年报）、金花股份（年报）、中新药业（年报）、鲁抗医药（年报）、钱江生化证券分析师
罗佳荣 A0230513070006 luojr@https://www.doczj.com/doc/ff117499.html,
杜舟 A0230514080008 duzhou@https://www.doczj.com/doc/ff117499.html,
钱正昊 A0230513050005 qianzh@https://www.doczj.com/doc/ff117499.html, 联系人
周子露
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地址：上海市南京东路99号 电话：(8621)23297818
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600276
（
公司已经在免疫治疗领域构筑了领先优势，
1．恒瑞医药（）：2020年海外仿制药力争10亿美金收入，长效GCSF5月将迎来现场检查
全面推进国际化战略，2020年争取海外仿制药业务实现10亿美金收入。经过八年不懈努力，2015年公司仿制药国际化取得重大突破：环磷酰胺和奥沙利铂均实现规模化销售；公司当前全面推进国际化战略，2020年争取海外仿制药业务实现10亿美金收入，为促进战略目标的达成，公司在海外注册、产品申报和生产体系加大资源配置，到2020年每年申报、研发产品均做了全面精密的部署，预计七氟烷、方达帕鲁、地氟烷等是近期取得重点突破的海外产品。
吡咯替尼申报美国临床，争取2020年有2~3个创新药美国实现上市。过去三年，公司瑞格列汀、海曲泊帕、呋格列泛在美国进行了一期临床，综合考虑临床研究风险和未来商业价值，三个项目均未在美国继续推进，但为创新药海外立项和临床积累了宝贵经验。公司今年将申报吡咯替尼美国临床，吡咯替尼在国内临床中已经积累了较好的临床研究基础数据，疗效好，不良反应少，预计海外临床成功率高、商业价值突出。公司将陆续筛选有较强竞争力的项目美国临床。
注射用SHR-A1210PD-1）内资首家申报，仅是免疫治疗领域开篇之作。2015年初，公司免疫治疗领域第一个产品注射用SHR-A1210国内首家申报，并获得国家药监局优先审评资格，公司非常看好免疫治疗的临床应用前景，PD-1单抗仅是免疫治疗领域开篇之作。公司在免疫治疗领域将重点拓展：PD-1、PD-L1等不同靶标免疫治疗药物，细胞治疗，肿瘤疫苗，免疫治疗不同靶标、细胞治疗、小分子抗肿瘤药等不同品种之间的联用等。未来将通过自主开发、联合研究等方式重点拓展。
长效GCSF预计5月份现场检查，又一超级重磅产品2015年将上市。长效GCSF 是公司第一个蛋白药物，2014年初申报上市，预计5月份将迎来药监局现场检查。长效GCSF主要针对肿瘤治疗过程中病人慢性粒细胞减少症状，国内临床应用的基本都是短效产品。公司长效GCSF拥有物质专利，拥有单独的通用名称，临床疗效优于国外同类产品，而Amgen的原研产品海外销售规模突破40亿美金。我们认为，长效GCSF会是一个销售收入突破20亿RMB的超级重磅产品，如果5月份现场检查进展顺利，按照正常审评流程，长效GCSF年内将正式上市。
仿制药：新产品梯队即将批量上市，高品质仿制药将明显享受进口替代。公司对仿制药进行了大批量储备，当前储备品种已经超过100个，公司仿制药产品布局思路有二：1）人有我快，抢仿首仿；2）人无我有，开发高技术壁垒仿制药。公司近年仿制药受制于国家审评延缓拖累，上市新产品数量较少，药监局承诺三年内解决申报产品积压问题，恒瑞将大大受益。根据我们对化学仿制药行业的长期跟踪，从产品储备
2015年有望实现资本大规模出海。创新药尚未真正发力，年每股收益预测至
20150510
资料来源：
端来看，恒瑞、正大天晴、豪森、石药、齐鲁、科伦等少数企业将垄断未来90%以
上的首仿药，这几家大企业在全国医院覆盖形成了强大的优势，国家鼓励高品质国产
药发展，对原研药进口替代将越来越明显。恒瑞仿制药业务收入增速不会减速，是行
业集中度提升的最大受益者。
海外制剂出口与创新药共同发力，未来十二个月市值有望冲击1500亿。海外制剂产
品储备丰富，高增长持续，
阿帕替尼、长效GCSF是2015、2016年创新药板块的核心增长点。公司高增长并
非昙花一现，是进入了上市以来第二轮高增长期，我们认为，未来十二个月市值有望
冲击1500亿，我们维持2015-2017 1.41元、1.83元、2.30元，
同比增长40%、30%、26%，维持买入评级。
2.本周医药板块小幅跑赢大盘
本周（20150504至）医药板块下跌0.7%，表现排名第8，跑赢大盘1.7个百分点；2015年年初至今医药板块上涨57.5%，表现排名第11，跑赢大盘
11.6个百分点。
资料来源：WIND、申万宏源研究WIND、申万宏源研究
目前医药板块2015年预测市盈率39.0倍，医药板块重点公司2015年预测市盈率33.23倍；扣除金融服务后，分别相对市场溢价32%、48%。
：医药生物
资料来源：
图3：医药生物15PE39.0倍（全部A股）图415PE33.23倍（重点公司）
资料来源：WIND、申万宏源研究WIND、申万宏源研究
资料来源：WIND、申万宏源研究资料来源：WIND、申万宏源研究
本周涨幅前二十个股：美康生物（新股）、广生堂（新股）、老百姓（新股）、阳普医疗（外延进军医疗服务预期）、瑞康医药（设立山东网络医院等）、千山药机
（拓展基因芯片覆盖治疗领域）、康芝药业（员工持股计划完成股权购买）、北陆药
业（精准治疗主题）、博腾股份（吉利德索非布韦一季度销售超预期）
本周跌幅前二十个股：ST古汉（连续两年亏损为ST）、北大医药（短期涨幅过大）、金花股份（短期涨幅过大）、尚荣医疗（短期涨幅过大）、中恒集团（短期涨
幅过大）、桐君阁（短期涨幅过大）、新华制药（短期涨幅过大）
表1：2015年年初至今涨跌幅前二十：本周涨跌幅前二十
表2
3.过去一周重要报告
《重点关注外延、转型预期和次新股——医药生物行业周报（20150427-20150430）》2015-05-04，联系人：罗佳荣、杜舟、钱正昊；
《康美药业（600518）点评报告——中药材供应链集成服务模式落地，线上线下全渠道别具竞争力》2015-05-05，联系人：罗佳荣。
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本公司隶属于申万宏源证券有限公司。
以报告日后的
我们在此提醒您，不同证券研究机构采用不同的评级术语及评级标准。我们采用的是相对评级体系，表示投资的相对比重
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股票投资评级说明
证券的投资评级：
以报告日后的6个月内，证券相对于市场基准指数的涨跌幅为标准，定义如下：
买入（Buy）：相对强于市场表现20％以上；
增持（Outperform）：相对强于市场表现5％～20％；
中性(Neutral) ：相对市场表现在－5％～＋5％之间波动；
减持(Underperform) ：相对弱于市场表现5％以下。
行业的投资评级：
6个月内，行业相对于市场基准指数的涨跌幅为标准，定义如下：
看好（Overweight）：行业超越整体市场表现；
中性(Neutral) ：行业与整体市场表现基本持平；
看淡(Underweight) ：行业弱于整体市场表现。
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附件2：医疗机构依法执业综合检查表 医疗机构名称： 序号项目重点检查内容检查结果1卫生监督管理医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执√ 业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机 构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监 档案 督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书）， 医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等 2机构管理《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验；是 《放射诊疗许可证》正在审验否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖 、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许 可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、无 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制 临床应用的医疗技术（2015 版）是否经审批并在副本备注栏注明。 3人员管理医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作； 无护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规 范。 4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保 险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药 品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。 符合要求5病历管理是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案 的保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记 录完成时间是否符合要求。
医疗质量自查报告及整改措施 1医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和
陇西县中医医院 医疗质量自查报告及整改措施 尊敬的县卫生和计划生育局： 我院在接到国家卫生计生委制定下发的《医疗质量管理办法》后，即 时将文件转发至各科室，并组织全院干部职工学习《医疗质量管理办法》，认真的领会文件精神，并根据《医疗质量管理办法》对我院的 医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对十七项核心制度，特别是首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度等，有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内
容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范；各别患者的自费药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相 符等情况依然存在。 （四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 （五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 （六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： （一）进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、 质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。将医疗质量管理责任到人，要求科室主任、护士长为该科医疗质量的第一责任人，医务科、院委会分管领导为相关责任人，对相关科室的医疗质量
医疗质量安全自查报告及整改措施 为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院医疗质量安全管理过程中存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，流于形式。 3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。 二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了晨会上通报外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历
医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查.现就自查结果 及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾: （一）我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人. 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责.医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量 分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进. （二）加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高. 我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书.加强了法律、法规及规章制度的培训和考核.举办了“医疗质量安全”等培训.安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核 心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高. 加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上. （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制.
（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业. （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等.按计划认真执行完成. （3）临床护理管理 树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处.对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划.各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容. （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组.业务院长担任医院感染管理办公室主任, （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人.每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点. （3）加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象.加强了一次性使用用品的管理.各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次
XX医疗质量自查报告 进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识， 下面是的医疗质量自查报告，欢迎大家参考! 根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查 并作出如下总结： 一、严抓医疗质量，确保医疗安全 1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。 2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度， 5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。 6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。 7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。 9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。 11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实 12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。 二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是非常重要的环节。 (1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告 根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中
发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。 （三）健全了防医疗事故纠纷、防非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院
医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培
Xxx医院医疗质量中存在问题及整改措施 一、存在问题： （一）部分医疗管理制度落实不到位 个别医务人员安全意识不高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 部分科室抗菌药物使用不合理；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写不规范 部分住院医师病历书写不及时，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，过于形式化。患者知情同意书告知签字不规范，无患者指印；自费项目未签知情同意书。 （四）存在不合理医疗收费 医疗服务收费检查中，共查出30份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等不规范收费、重复收费3755.6元。 二、整改措施： （一）进一步加强医务人员安全教育，提高安全质量意识。 1、针对存在的问题，医院及时开展了以“落实核心制度强化责任意识”为主题的活动，组织全院职工进行医疗法律、法规、规章制度培训学习。要求医务人员必须掌握相关法律法规、医疗核心制度，
提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实，邀请中附院专家易华来院讲课，规范各项核心制度，加强业务查房和运行病历检查工作，对查到的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。 3、加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，提高急救能力。 4、加强病案质量的管理，在全院开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和病历检查标准，提高归档病历书写质量。对不按时完成病历的医生按不良行为记录论处，每份病历积分1分。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，注重监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核内容，保证合理使用抗菌药。 6、全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。
Xxxxxx医院Xxxxxx医院医疗安全检查自查报告 为了深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，根据湖北省卫计委《关于开展医疗安全专项整顿活动的通知》和孝感市卫计委相关工作要求，我院进行了一次全院范围内的医疗安全大检查活动，现将检查结果汇报如下： 一、存在的问题： (一)医疗质量方面存在的问题 1、部分年轻医生的理论基础较差，现场考核专业知识难以过关。 2、门诊部存在的问题：处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历，一日一处方的制度未落实，造成退药现象仍存在，门诊普遍使用限制级使用抗生素。 3、住院部抗生素使用不合理，造成抗生素使用率普遍偏高。
4、少数科室对传染病的筛查及上报未落实到位。（二）院感工作存在的主要问题和原因分析 1、产房、手术室等重要科室布局不十分合理： 原因分析：产房、手术室使用面积过小，不利于分区，手术室医务人员与病人共用通道。 2、消毒供应室不规范； 原因分析：人员配备不足。相关设备欠缺。 3、检验科未开展空间细菌检测工作，导致相关的医院感染管理监测工作无法开展。 原因分析：因检验科专业技术人员过少，未组建细菌培养室。 二、建议及整改措施 （一）医疗质量管理的整改措施 1、各位医生对“医疗十八项核心制度”的学习不能松懈，在执业过程中应严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、耐心、细心的工作态度，既保护自己，也保障医疗安全。 2、各科室组织医生认真学习处方和病历书写的管理规定，提高医疗文书书写水平。 3、全院开展第一季度“三基”训练考试，科室加强“三基三严”理论知识的学习氛围，不断提高业务素质和技术水平。 （二）院感方面的整改措施
上海市医疗机构消防安全检查表 检查人员：检查日期：被检查单位：被检查单位负责人：序号检查内容符合情况具体不符合项说明1．法规、标准与制度 1.1 结合医疗机构实际，对相关消防安全法律法规、行业标准 进行了收集，形成本医疗机构法律法规、行业标准清单 符合□不符合□ 1.2 结合医疗机构实际，对收集的法律法规、行业标准中的条 款逐一辨识，并形成法律法规、行业标准条款辨识清单 符合□不符合□ 1.3 结合医疗机构实际，将辨识的相关法规、行业标准条款转 化成本单位消防安全规章制度，形成系统性的消防安全规 章制度 符合□不符合□ 2．责任落实 2.1 建立逐级消防安全责任制，明确各岗位消防安全职责，形 成各岗位消防安全责任清单 符合□不符合□ 2.2 落实主体消防安全责任，实行“党政同责、一岗双责”制 度，签订各层级人员消防安全责任书和员工消防安全承诺 书 符合□不符合□ 2.3 明确法定代表人或主要负责人是单位的消防安全第一责任 人。 符合□不符合□ 2.4 设立消防安全管理部门，明确该部门职责，职责内容应涵 盖：1负责制定和落实年度消防工作计划，2组织开展防火 巡查、检查和隐患排查，3加强宣传教育培训、应急疏散演 练 符合□不符合□ 2.5 配备专（兼）职消防管理人员，负责实施消防安全管理各 项工作。属于消防安全重点单位的医疗机构有明确的消防 符合□不符合□
安全管理人员。3．日常巡查 3.1 明确巡查人员和重点巡查部位，形成日常巡查人员名单和 巡查部门台账。 符合□不符合□ 3.2 开展日常消防安全巡查，并做好巡查记录，巡查次数要求 如下：住院区及门诊区白天至少2次，住院区及急诊区夜 间至少2次，其他场所每日至少1次 符合□不符合□ 3.3. 应做好如下重点内容的巡查： 1.用火、用电、用油、用气等有无违章情况； 2.安全出口、消防通道是否畅通，安全疏散指示标识、 应急照明系统是否完好； 3.消防报警、灭火系统和其他消防设施、器材以及消 防安全标识是否完好、有效，常闭式防火门是否关闭，防 火卷帘下是否堆放物品； 4.消防控制室、住院区、门诊区、药品库房、实验室、 供氧站、高压氧舱、胶片室、锅炉房、发电机房、配电房、 厨房等重点部位人员是否在岗； 5．医疗机构内施工场所消防安全情况。 符合□不符合□ 3.4 消防控制室实行24小时值班制度，每班不少于2人。应确 保自动消防设施处于正常工作状态 符合□不符合□ 3.5 消防值班人员应具备相应资质，取得消防行业特有工种职 业资格证书方可上岗作业 符合□不符合□ 4．隐患排查 4.1 每月至少组织1次防火检查和消防设施联动运行测试，并 做好检查和测试记录； 符合□不符合□
医疗质量自查报告 医疗质量自查报告范文一: 根据上级相关文件精神和规定,我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结: 一、严抓医疗质量,确保医疗安全 1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作,确保医疗质量和医疗安全。 2、严格执行医生查房制度,并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度, 5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。 6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要,危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次,并对异常结果进行处理和复查。 7、落实会诊制度的执行。 8、科室设立专门的病历质控检查负责医师,随机抽查病历并做好质量控制工作,及时修改错漏地方。 9、针对查房的各项回馈信息,并提出的意见,发现的问题,及时做好整改,避免犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头,进行业务学习,更新诊治方面的新知识和新进展。 11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查,发现问题,限期整改、帮助落实 12、设立疑难病例会诊讨论制度,目的是在解决疑难病例诊疗的同时,提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。 二、落实各项制度,加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是非常重要的环节。 (1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情,危重患者要医师详细交代病情,必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字,并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时,更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者,必须把病情交班给值班医师,让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果,门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用,病情可能出现变化时的处理方法,需要复查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗,药物的作用和副作用,随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通:落实医疗行为的及时到位,各种检查是否及时进行,患者病情的变化是否得到及时处理,是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗,必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通,把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明,并签署知情同意书。
医疗器械现场检查指导原则 附件医疗器械通用名称命名指导原则本指导原则依据《医疗器械通用名称命名规则》制定，是制定医疗器械通用名称和编制各专业领域命名指导原则的基本要求。 本指导原则是对备案人、注册申请人、审查人员及各专业领域命名指导原则编写人员的指导性文件，不包括注册审批所涉及的行政事项，不作为法规强制执行。若有满足相关法规要求的其他方法，也可采用，并应提供充分的研究资料和验证资料。本指导原则是在现行法规和标准体系以及当前认知水平下制定的，应在遵循相关法规的前提下使用。随着法规和标准的不断完善，以及科学技术的不断发展，本指导原则相关内容也将进行适时的调整。 一、适用范围本指导原则是制定医疗器械通用名称的基本技术要求，同时用于指导各专业领域的命名指导原则编制。对于各专业领域存在的特殊情形，由各专业领域命名指导原则进行具体说明。 本原则不适用于按照医疗器械管理的体外诊断试剂。 二、通用名称组成结构及要求（一）医疗器械通用名称由一个核心词和一般不超过三个特征词组成。 （二）核心词是对具有相同或者相似的技术原理、结构组成或者预期目的的医疗器械的概括表述。 （三）特征词是对医疗器械使用部位、结构特点、技术特点或者材料组成等特定属性的描述。 （四）各领域根据专业领域特性和产品特点分别确定核心词和特征词选取原则。 （五）对现有认知和技术具有重大影响的其他特定属性，视情况需要可增加特征词数量。
（六）一般情况下，描述产品使用形式、提供形式等属性的特征词应放首位，其他类型的特征词应按其对核心词的修饰性从广义到狭义的顺序排列。 （七）由两种及以上医疗器械组合而成，以实现某一临床预期用途的器械组合产品，由各领域根据产品实际情况进行命名，原则上其通用名称应体现组合形式和主要临床预期用途。按医疗器械管理的药械组合产品，根据其专业领域要求，其通用名称宜体现药械组合特性。 三、命名指导原则编制指南（一）基于现有技术发展情况，以技术为主线，从医疗器械的功能和临床使用的角度，按不同专业领域分别编制命名指导原则。按照专科服从通用、分领域服从总领域、全面覆盖、避免重复的原则，做好各领域内的统一、领域间的协调衔接。 （二）在各专业领域体系框架下，按照第二条第二款要求确定核心词概念范畴，确定需要在通用名称中体现产品特点的特征词，按照第二条第六款要求进行排序，形成固定的共有结构，编制医疗器械产品通用名称的核心词和特征词的可选术语。 （三）各专业领域命名指导原则主要内容为：该领域适用范围、核心词及特征词制定原则、通用名称确定原则、命名术语表、利用术语表确定通用名称的方法、参考资料等。 （四）通用名称中未能包含的其他特征可考虑在产品型号、规格、标识、说明书等制造商信息中加以体现，如确有其他特征需在通用名称中体现，或有未能包含的产品，可对命名指导原则进行调整或增补。 四、命名术语表编制（一）命名术语表包含序号、产品类别、术语类型、术语名称和术语描述五项内容。
医疗机构自查报告范文 医疗机构自查报告范文 医疗机构自查报告范文1 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下： 一、领导重视，严密组织 我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。 二、自查基本情况 (一)机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，xx性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：高凯宏;主要负责人：xx。具有xx卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位xx张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积xx平方米。 (二)人员自查情况：我院现有主治医师xx名，住院医师xx名，
主管药剂师xx名，检验师xx名，主管护师xx名，护师xx名，技师(放射)xx名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。 (三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。 (四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由......等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。 (五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”xx，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。 (六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所
医疗核心制度 自查报告及整改措施 2015-01-30
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精 神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和 完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 2015 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科 室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下： 一、首诊医师负责制
存在问题： 1. 由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。 2. 因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。 3. 如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。 整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对 于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的 情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的 纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内 容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的 分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。 上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不 出三级医师查房。 整改措施： 1. 提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确 责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、 2. 规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须 遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任 护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带 笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查 房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。 3. 促进医疗文
医疗质量安全自查报告及整改措施为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院医疗质量安全管理过程中存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，流于形式。 3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。 二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了晨会上通报外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历
一. 自检应分的几步： （一）自检的启动 1. 任命自检小组组长 2. 自检小组的组建 3. 有关文件和信息的收集和审阅 4. 与受检部门联系(必要时) （二）现场检查的准备 1. 编制自检计划 2. 自检小组成员分工 3. 自检文件准备 （三）自检的实施 1. 首次会议 2. 现场检查与信息收集 3. 自检发现与汇总分析 4. 末次会议 （四）自检报告 1. 自检报告的编写 2. 自检报告的批准 3. 自检报告的分发于管理 4. 自检结束 （五）自检后续工作 1. 整改措施的制定 2. 整改措施的执行 3. 整改措施的跟踪检查 4. 自建工作的总结 （六）自检内容 1. 机构与人员 2. 厂房与设施 3. 设备 4. 物料 5. 卫生 6. 验证 7. 文件 8. 生产管理 9. 质量管理 10. 产品销售与回收 11. 投诉与不良反应报告 12. 自检
（一）自检的启动 1. 任命自检小组组长： 一般由企业质量负责人担当。其职责是负责组建自检小组；获取现实自检目的所需的背景资料；负责制定自检日程计划和分配自荐任务；编制自检检查表，检查自检准备情况；主持现场检查，对检查绰城的有效性事实控制；与受检查部门领导沟通；组织编写自检不符合报告和自检报告；组织跟踪自检。 2. 自检小组的组建 人员资格、人员数量、自检员与受检查工作的相对独立性、专业知识、自检工作中的协调、人员结构、备受检查部门的认可。 其职责是在自检小组组长的指导下分工编制自检工作文件；完成分工范围内的现场检查任务并做好自检记录；收集和分析有自检证据，进行组内交流；编写不符合项报告，参与编制自检报告；参加整改措施的跟踪检查；管理有关的各种文件和记录。 3. 有关文件和信息的收集和审阅 例： 4. 与受检部门联系(必要时) 主要目的：建立沟通渠道，处理可能出现的自检问题；商议自检预定的时间及自检小组成员信息；要求受检查部门提供相关的文件、记录，以及使用；商议和确定自检日程的安排；确认自检地点有关安全、保密等要求；确认陪同人员的要求。 （二）现场检查的准备 1. 编制自检计划 例：
医疗自查报告 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据商河县卫生局下发的《关于加强医疗机构管理工作的紧急通知》要求，我卫生室对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下： 自查基本情况 （一）机构自查情况：单位全称为：商河弘德中学医务室，法人代表：常宝亭，主要负责人：周志新。具有商河县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2017年6月29日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位1张，诊疗科目为中医科。 （二）人员自查情况：我卫生室现有医师2名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。 （三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。 （五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物
暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。 （七）疫情管理报告情况：我卫生室建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（八）药品管理自查情况：经查我卫生室从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。 今后努力方向 我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导 下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 特此报告 二〇一五年五月八日