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安全事故致因理论

事故与事故致因理论概述

一、事故的特征

1、危险性:任何事故都会一定程度上给个人、集体和社会带来身体、经济和社会效益方面的损失和危害,威胁企业的生存和影响社会的安定。

2、意外性:从主观愿望来说,人们都不愿意发生事故,而事故往往发生在人们意想不到的地点和时刻。

3、紧急性:不少事故从发生到结束的速度很快,允许组织和个人作出反应时间很短,这就要求人们平时要研究、了解预防对策和紧急对策,届时作出正确的决策,尽量降低事故的损失。

二、事故发展四阶段

1、事故的孕育阶段:由事故基础原因所致,如社会历史原因、技术教育原因、设备在设计和制造过程中存在缺陷,使其先天潜伏着危险性,潜在危险不一定成为事故,它需要诱发因素。根据事故特点,这一阶段是消灭事故最好时机,可以将事故消灭在萌芽状态之中。

2、事故的成长阶段:由于人的不安全行为或物的不安全状态,再加上管理的失误或缺陷,促使事故隐患的增长,系统危险性增大,是事故发生的前提条件,这一阶段事故危险性已有征兆,一旦被激发因素作用,将会发生事故。

3、事故的爆发阶段:这一阶段必然会对人或物造成伤害或损失,事故发生已不可挽回,具有意外性和紧急性的特点,事故损失跟偶

然因素有关。

4、事故的持续阶段:事故造成后果仍然存在的阶段,持续时间越长,所造成的危害就越大,要消除后果,需要花费较大的力量。

三、事故构成要素分析

1、人要素:人在生产过程忽视和违反安全规程、误操作等不安全行为。

2、物要素:设备、仪器、工具、原料、燃料等生产资料不安全状态。

3、环境要素:自然环境、生产环境和社会环境对人的精神、情绪和生理状况的影响,从而导致人的不安全行为和物的不安全状态。

4、管理要素:由于管理上缺陷或失误,可导致技术设计缺陷、对操作者不良教育、劳动组织不合理、缺乏现场的合理指挥、没有严格有效执行安全标准和规范等。

四、1∶29∶300法则

美国安全工程师海因里希调查和分析了550000多起工业事故,发现其中:死亡和重伤事故1666起,轻伤事故48334起,无伤害事故500000起;即构成1∶29∶300的事故发生频率与伤害严重度的重要法则。也就是说,在同一个人身上发生了330起同种事故,只有1起造成严重伤害,29起造成轻微伤害,300起无造成伤害。此法则表明了事故发生频率与伤害严重度之间的普通规律,即严重伤害的情况是很少的,而轻微伤害及无伤害的情况是大量的,人在受到伤害以前,曾发生过多次同样危险但并不发生事故,事故仅是偶

然事件,它有多次隐患为前提,事故发生后伤害的严重度是有随机性,一旦发生事故,控制事故的结果和严重度是十分困难的。对于不同事故而言,其无伤害、轻伤、重伤比率并不相同。为了防止事故,必须防止不安全行为和不安全状态,并且必须对所有事故(包括未遂)予以收集和研究,采取相应安全措施进行防范。

五、事故致因理论

1、海因里希事故因果连锁论

海因里希提出事故因果连锁论,用来阐明导致伤害事故各种原因因素及与伤害间关系,认为人的不安全行为和物的不安全状态是事故发生的直接原因,伤亡事故是由于五个因素(社会环境、人的过失、不安全行为或物的不安全状态、事故、伤亡)按顺序发展的结果,如多米诺骨牌一样发生连锁反应。如果移去一颗骨牌(不安全行为),则伤害不会发生。

(1)事故的因果连锁:

(A)人员伤亡的发生是事故的结果;

(B)事故发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态造成的;

(C)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的;

(D)人的缺点是由不良社会环境诱发、或者是由于先天的遗传因素造成的。

(2)构成事故五个因素

(A)遗传及社会环境

遗传因素可能造成鲁莽、固执的性格;社会环境因素可能妨碍教育、

助长性格上的缺点发展。

(B)人的缺点

是指先天的缺点有鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等;后天的缺点有缺乏安全生产知识和技能等。

(C)人的不安全行为或物的不安全状态

是指那些曾经引起事故或可能引起事故的人的行为或机械、物质的状态。

(D)事故

是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的,出乎意外的,失去控制的事件。

(E)伤害

由于事故产生的人身伤害。

(3)事故因果连锁实际运用

海因里希认为:企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械等物的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

2、现代事故因果连锁(博德Frank Bird)

强调管理因素作为背后的原因,在事故中的重要作用,人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因,必须追究;但是它们只不过是其背后深层原因的征兆,是管理上缺陷的反映,只有找出深层的背后的原因,改进企业安全管理,才能有效地防止事故。

(1)控制不足——管理

现代事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解,他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即:安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机制(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制,包括人的不安全行为,物的不安全状态的控制。它就是安全管理工作的核心。

(2)基本原因——起源论

为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因和工作条件的原因。个人原因包括缺乏知识或技能,动机不正确,身体上或精力上的问题。工作条件的原因包括操作规程不合适;设备、材料不合格;施工环境差等因素。只有找出这些基本原因,才能有效地控制事故的发生。

(3)直接原因——征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因,这一直是最重要的,必须加以追究的原因。但是,直接原因不过是象基本原因那样,是深层原因的征兆一种表面的现象。在实际工作中,如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因,就永远不能从根本上杜绝事故的发生。

(4)事故——接触

从实用的目的出发,往往把事故定义为最终导致人员伤亡,财物的损失,不希望发生的事件。但是,越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看成是人的身体或构筑物,设备与超过其最大值的能

量的接触;或人体与妨碍正常生理活动的物质接触。于是,防止事故就是防止接触。为了防止接触,可以通过改进装置,材料及设施防止能量释放;通过训练提高工人识别危险的能力,佩戴个人保护用品等来实现。

(5)伤害——损坏——损失

伤害包括工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面全身性的不利影响。人员伤害及财产损坏统称为损失。在许多情况下,采取恰当的措施,使事故造成的损失最大限度地减少。如对受伤人员进行正确地迅速抢救等。

总之,如果我们把人的不安全行为与物的不安全状态统称为现场失误;把企业领导和安全工作人员的管理欠缺统称为管理失误。那么,现代事故因果连锁理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究,现场失误是由管理失误造成的。

3、能量意外释放理论

(1)能量意外释放理论观点

大多数伤亡事故都是因为过剩的能量,或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放而引起的。这种过量的能量或危险物质的释放,都是由于人的不安全行为或物的不安全状态所造成。即人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制,是能量或危险物质释放的导火线。各种形式的能量是构成伤害的直接原因。能量一般分为势能、动能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能等。为了防止事故的发生,可以通过技术改进来

防止能量意外释放;通过教育、训练来提高职工识别危险的能力;通过佩戴个人防护用品来避免伤害。

(2)防止事故屏蔽措施

(A)用安全的能源代替不安全的能源(如:用液动扳手代替电动扳手等);

(B)限制能量(如:容器的安全阀等);

(C)防止能量积蓄(如:建筑物的避雷装置等);

(D)缓慢地释放能量(如:减压装置等);

(E)设置屏蔽措施(如:设置安全围栏,安全网等);

(F)在时间或空间上把能量与人隔离(如:将无损探伤安排在大部分施工人员下班后的中午或夜晚进行等);

(G)信息形式屏蔽(如:挂安全警告牌等)。

4、轨迹交叉论

(1)轨迹交叉理论观点

一起事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种物的不安全状态,只有两种因素同时出现,才能发生事故。轨迹交叉论认为,在事故发展进程中人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点,就是事故发生的时间和空间。或者说人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间,或者说两者相遇,则在此时间、空间发生事故。

(2)人的因素运动轨迹

(A)遗传、社会环境或管理缺陷;

(B)由(A)原因造成心理上、生理上的弱点,安全意识低下,缺乏知识和技能;

(C)人的不安全行为。

(3)物的因素运动轨迹

(A)设计、制造缺陷;

(B)使用、维护、保养过程中潜在的故障,毛病;

(C)物的不安全状态。

(4)实际运用的意义

作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论,可以通过避免人与物两种状态同时出现来预防事故的发生。

事故致因理论

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。 现如今,最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。按照系统安全的观点,世界上不存在绝对安全的事物,任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源,他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性,它可以用危险度来度量。 在事故致因理论方面,系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性,从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误,人失误不仅包括了工人的不安全行为,而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误,因而对人的因素的研究也较之前更深入了。 按照事故致因理论,事故的发生、发展过程可以描述为:基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。从事物发展运动的角度,这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。 如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑,则人的因素的运动轨迹是:1)遗传、社会环境或管理缺陷。 2)由于1)造成的心理、生理上的弱点,安全意识低下,缺乏安全知识及技能等特点。 3)人的不安全行为。 而物的因素的运动轨迹是: 1)设计、制造缺陷。 2)使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长,由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障;超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。 3)物的不安全状态。 人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点,即人的不安全行为与物的不安全状态,同时、同地出现,则将发生事故。 值得注意的是,许多情况下人与物又互为因果。例如:有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展,或者导致新的不安全状态出现。因而,实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行,而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论,强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全

(整理)事故致因理论.

第二节事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的发展,事故发生的本质规律在不断变化,人们对事故原因的 认识也在不断深入,因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 一、事故致因理论的发展 在20 世纪50 年代以前,资本主义工业化大生产飞速发展,美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器,包括操作要求和工作节奏,一切以机器为中心,人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应,人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年,由格林伍德(M .Greenwood)和伍兹(H .Woods)提出了“事故倾向性格”论,后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939 年分别对其进行了补充。该理论认为,从事同样的工作和在同样的工作环境下,某些人比其他人更易发生事故,这些人是事故倾向者,他们的存在会使生产中的事故增多;如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣,则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性,至今仍有某些人赞成这一理论,但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。 1936 年由美国人海因里希(W .H.Heinrich) 所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为,伤害事故的发生是一连串的事件,按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系,即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下,最后一块牌即为伤害。因此,该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念,并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了75 000 件工伤事故,发现其中有98%是可以预防的。在可预防的工伤事故中,以人的不安全行为为主要原因的占89.8%,而以设备的、物质的不安全状态 为主要原因的只占10.2%。按照这种统计结果,绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为,即使有些事故是由于物的不安全状态引起的,其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此,这一理论与事故倾向性格论一样,将事件链中的原因大部分归于操作者的错误,表现出时代的局限性。 第二次世界大战爆发后,高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现,带来了操 作的复杂性和紧张度,使得人们难以适应,常常发生动作失误。于是,产生了专门研究人类 的工作能力及其限制的学问——人机工程学,它对战后工业安全的发展也产生了深刻的影响。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机器关系的重大改变。以前是按机械的特性来 训练操作者,让操作者满足机械的要求;现在是根据人的特性来设计机械,使机械适合人的操作。 这种在人机系统中以人为主、让机器适合人的观念,促使人们对事故原因重新进行认识。越来越多的人认为,不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意,应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用,强调实现生产条件、机械设备的固有安全,才能切实有效地减少事故的发生。 1949年,葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理,提出了“用于事故的流行病学方法”理论。葛登认为,流行病病因与事故致因之间具有相似性,可以参照分析 流行病因的方法分析事故。 流行病的病因有三种:①当事者(病者)的特征,如年龄、性别、心理状况、免疫能力等;②环境特征,如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等;③致病媒介特征,如病毒、细菌、支原体等。这三种因素的相互作用,可以导致人的疾病发生。与此相类似,对于事故,一要考虑人的因素,二要考虑作业环境因素,三要考虑引起事故的媒介。 这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步,它明确地提出事故因素间的关系特征,事故是三种因素相互作用的结果,并推动了关于这三种因素的研究和调查。但是,这种理论也有明显的不足,主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒等在任何时间

事故致因理论——安全工程师考试辅导《安全生产管理》

事故致因理论——安全工程师考试辅导《安全生产管理》 事故发生有其自身的发展规律和特点,只有掌握了事故发生的规律才能保证安全生产系统处于安全状态。前人站在不同的角度,对事故进行研究,给出了很多事故致因理论,下面简要介绍三种。 (一)事故频发倾向理论 事故频发倾向理论是说,事故频发倾向者是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业中减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。 这种理论把事故致因归咎于人的天性。显然是不合理的。许多研究结果表明,事故频发倾向者并不存在。事故频发倾向理论已被排除在事故致因理论之外,只能说明前段的研究历史而已,目前已没有实际应用价值。 (二)海因里希因果连锁理论 海因里希因果连锁理论,是把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁,即:人员伤亡的发生是事故的结果,事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态,人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的,人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。 海因里希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素: 1)遗传及社会环境 2)人的缺点 3)人的不安全行为或物的不安全状态 4)事故 5)伤害 海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故的因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中,一枚骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余几枚骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一枚骨脾,则连锁被破坏,事故过程被中止。 该理论的核心就是,认为企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程,从而避免事故的发生。是我们目前仍在应用的理论之一。 (三)能量意外释放理论 1.能量意外释放理论,事故是一种不正常的或不希望的能量释放,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。

事故致因理论简介

事故致因理论简介 4能量转移论 一般一个生产系统及过程大体上可以用图4的模型来表示: 图4 生产系统模型 由图4可见,向生产系统中输入的工作介质(物质流、能量流、信息流……统称为流通质)在系统内的传递、作用、变化过程是相互依赖的,能量使机器工作、物质变化,人驱动能量便扩大了自身能量系统的能力。正常情况下,输入的物质(原材料)在能量作用(能量做有用功)、信息的控制下变为所需要的产品,但如果能量推动控制而作用于人或机器设备,就要造成人员伤亡或机械设备的损坏,这就发生了事故灾害。 所以,在关于“为什么会发生事故”、“事故发生经历怎样的过程”所谓事故致因理论的研究中便提出了“能量转移论”。这就是约翰逊关于事故的定义。他说,事故是造成人员伤亡、财产损失或延缓工作进程的所不希望的能量转移。也可说成是“失控的能量释放或转移”、“能量的逆流(于人体或设备)或逸散”。总之,中心问题是能量。对安全问题的认识和管理,除人以外就是对能量的认识和管理。 此种理论对于提示事故的致因是非常本质、深刻和重要的。所说危险性最根本的是“物”,特别是物质的危险性。而物总是和“能量”联系在一起的。能量既是物质存在的一种形式,又是物质运动和变化的原

因或结果。所以从安全角度考虑,具有潜在危险性的“物”,在一定意义上是一种“能量危险性”。处于高处的重物和压缩状态的气体具有大的势能,高速运动的交通工具具有大的动能,火焰与高温物体具有大的热能,火炸药之类的含能材料及有机过氧化物等自反应性化学物质具有较高的化学能,等等。 依据这种理论,还可以进一步帮助我们分析、认识和解决以下三个问题,即: a)安全科学技术在现代社会中的重要性 众所周知,人类文明社会的发展、进步是从对能量(火)的发明与应用开始的,又是随着各种新能源、新能量转化方法的发明、应用及深化、推广而突飞猛进的。因此,人们常用对能量的占有和消费量来衡量人类社会文明程度和一个国家的生产、生活发展水平。例如,1955年将全世界的能源消费量折合成标准煤(29.3×103kJ/kg)约为34×105kt,而到了1975年就达88×105kt,其年平均增长率差不多和国民生产总值的增长率相等。我国1970年能源消耗量为2.93×105kt标准煤,到1983年达6.56×105kt,年平均增长率约8.8%。在这些能量消费于生产、生活的过程中,因为这样那样的原因总是伴随着事故灾害这种“反作用”的发生。它们之间有着什么关系吗?日本的熊野阳平在1986年就注意到这个问题,提出了火灾致死人数同能量消费之间有着很大的相关性的看法;高桥浩一朗等到了1988年在对日本长期积累了大量数据统计分析基础上,进而提出了火灾事故起数及其损失随能量消费增加而增加的论点(1932年关东大地震及1945年遭原子弹空

2020年安全知识复习讲义:事故致因理论

事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防,提供科学依据。 一、事故因果连锁理论 (一)海因里希事故因果连锁理论 事故因果连锁理论最早由海因里希(Heinrich)提出,又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。 海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述,如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生连锁反应,后面的骨牌会相继被碰倒(相继发生)。 该理论积极的意义在于,如果移去因果连锁中的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安

全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程,避免伤害的发生。 海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上,各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下,后面的牌不一定倒下。事故并一定造成伤害,不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。尽管如此,海因里希的理论促进了事故致因理论的发展,成为事故研究科学化的先导,具有重要的历史地位。 (二)现代因果连锁理论 1.博德事故因果连锁理论 在海因里希的事故因果连锁中,把遗传和社会环境看作事故的根本原因,表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响,却不是影响人员行为的主要因素。在企业中,若管理者能充分发挥管理控制技能,则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。博德(Frank Brind)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。 博德的事故因果连锁过程同样为5个因素,如图1所示。

论述事故致因理论的基本内容

论述事故致因理论的基本内容 一、事故频发倾向论 1、事故频发倾向 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 2、事故遭遇倾向 事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事 故的倾向。 理解:事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人;事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时,也认为事故与生产作业条件有关。事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发,但同时这也是它的局限性,它忽略了人与生产环境的统一;事故遭遇倾向就注意到了这点,但是,许多研究结果表明,事故频发倾向者并不存在,因此,事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。但是在生活中,有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度,个别粗心乃至工作态度随便的人,还是容易在工作时发生事故。所以,我觉得这一理论有一定的科学性。 二、事故因果论 1、因果继承原则 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性,因果是多层次相继发生。事故原因有直接原因和间接原因。直接原因有物与人的原因。间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。 2、事故因果类型 (1)集中型:几个原因各自独立共同导致某一事故发生,即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果

(2)连锁型:某一原因要素促成下一个要素发生,下一要素再形成更下一要素发生,因果相继发生的事故 (3)复合型:某些因果连锁,又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果 3、起因物和施害物 起因物:造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等 施害物:直接造成事故而加害于人的物质 4、事故因果连锁论 伤害事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的结果是伤害,事故的原因包括三个层次:直接原因、间接原因、基本原因。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即: ①人员伤亡的发生是事故的结果; ②事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态; ③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的; ④人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括:遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 5、关于多米诺骨牌事故新模型 可用多米诺骨牌原理来阐述一种可防止的伤亡事故的发生,是一连串事故在一定顺序下发生的结果。按因果顺序,伤亡事故的五因素:社会环境和管理欠缺促成人为的过失,人为的过失又造成了不安全动

事故致因理论

关于事故致因理论的概述 一、事故致因理论简介 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为 们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。 1、因果论 事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。 2、轨迹交叉论 一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或

事故的致因理论

一、事故及其特征 安全系统工程的目标是要控制危险、消除事故,因此必须对事故进行研究。 1.事故的定义 事故是人们在实现其目的的行动过程中,突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永终止的一种意外事件。 这个定义有三重意思:一是事故的背景,即定义中的“存在某种实现目的的行动过程”,例如人们需要某种产品而开办工厂进行生产,或者是人们为了探亲而去旅行等;二是“突然发生了意想不到的事件”,即事故是突发事件;三是事故的后果,即迫使行动暂时或永远终止。显然,事故有生产事故和非生产事故之分,生产事故才是需要着重讨论的对象。 2.生产事故 生产事故是指企业在生产过程中突然发生的,伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。 根据生产事故所造成的后果不同,有设备事故、人身伤亡事故(又称工伤事故)、险肇事故(又称未遂事故)3种。人身伤亡事故又称为工伤事故。 按照国家的有关规定,对工伤事故的定义为:企业的职工为了生产和工作,在生产时间和生产活动区域内,受生产过程中存在的危险因素的影响,或虽然不在生产和工作岗位上,但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良,致使身体受到伤害,暂时地或长期地丧失劳动能力。工伤事故通常称为事故。 因公伤亡与工伤事故是两个不同的概念。两者在处理上、对策上都是不同的。 3.事故的特征 事故的特征主要包括:事故的因果性,事故的偶然性、必然性和

规律性,事故的潜在性、再现性和预测性。 (1)事故的因果性 因果即原因和结果。因果性即事物之间,一事物是另一事物发生的根据。事故是许多因素互为因果连续发生的结果。一个因素是前一个因素的结果,而又是后一个因素的原因。也就是说,因果关系有继承性,是多层次的。 (2)事故的偶然性、必然性和规律性 从本质上讲,伤亡事故属于在一定条件下可能发生、也可能不发生的随机事件。就一特定事故而言,其发生的时问、地点、状况等均无法预测。 事故是由于客观存在不安全因素,随着时间的推移,出现某些意外情况而发生的,这些意外情况往往是难以预知的。因此,事故的偶然性是客观存在的,这与是否掌握事故的原因毫无关系。换言之,即使完全掌握了事故原因,也不能保证绝对不发生事故。 事故的偶然性还表现在事故是否产生后果(人员伤亡、财产损失),以及后果的大小如何都是难以预测的。反复发生的同类事故并不一定产生相同的后果。事故的偶然性决定了要完全杜绝事故发生是困难的,甚至是不可能的。 事故的因果性决定了事故的必然性。事故是一系列因素互为因果、连续发生的结果。 事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生。其随机性仅表现在何时、何地、因什么意外事件触发而产生。 掌握事故的因果关系,切断事故因素的因果连锁,就消除了事故发生的必然性,就可能防止事故发生。 事故的必然性中包含着规律性。既为必然,就有规律可循。必然性来自因果性,深入探查、了解事故因果关系,就可以发现事故发生的客观规律,从而为防止事故发生提供依据。应用概率理论,收集尽

事故致因理论基础培训

事故致因理论基础培训 事故致因理论基础培训 一、概述 安全生产是企业发展的重要基础,事故的发生对企业和社会均会造成难以弥补的损失。因此,掌握事故致因理论,加强事故防范和处理,对企业和个人均具有重要意义。 本次课程将介绍事故致因理论的基本概念和主要内容,以及预防和处理事故的基本方法。 二、事故致因理论的基本概念 1、事故 事故是指在工作和生活中,由于人、物、环境等各种因素的作用而导致的突发性不良事件。 2、事故致因 事故致因是指诱发事故的原因、因素和机制。 3、事故致因理论 事故致因理论是将事故的发生看作是一个系统内部因素与外部因素相互作用的结果,通过对事故发生机理的深入研究,提出合理有效的事故预防和管理方法。 三、事故致因理论的主要内容 1、人、物、环境三方面因素

事故的发生与人、物、环境三方面因素密切相关。人是工作中的最活跃的因素,人的行为决定了工作的质量;物是工作活动中的物质载体,物的质量及装备状况直接影响着工作效率;环境是人们工作和生活的场所,环境的卫生与安全状况直接决定着人们的身体健康。 2、事故链 事故链是一个系统内部因素与外部因素相互作用的结果。事故链由诱因、继发因素和直接原因三部分构成。诱因是导致事故发生的间接原因,继发因素是诱因作用下发生的中间因素,直接原因是直接导致事故的根本因素。 3、事故树 事故树是将事故链的各个环节以树状结构图形式表示出来。事故树可以表示一般事故的发生机理,同时也可以分析复杂事故的发生机理。 四、事故的预防方法 1、识别和评估风险因素 根据事故致因理论,制定事故预防计划必须要对可能诱发事故的因素进行识别和评估,并提出科学的控制措施。 2、落实 prevention is better than cure 的原则 事故的预防工作是安全管理的前提,预防工作必须始终贯彻预防优先战略,优先采取措施,千万不要等到事故已经发生,再采取补救措施。

事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)

事故的致因理论 事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中存在的安全问题不同,特别是随着生产形式的变化,人在工业生产过程中所处地位的变化,引起人们安全观念的变化,促使新的事故致因理论相继出现。概括地讲,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论,以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论,现代的系统安全理论。 (一)事故频发倾向论 1.事故频发倾向 事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验:泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。通过统计分析,结果发现,工厂中存在着事故频发倾向者。 1939年,法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。 2.事故遭遇倾向 事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 许多研究结果表明,事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件,工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。明兹(A.Mintz)和布卢姆(M.L.B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。 3.关于事故频发倾向理论 自格林伍德的研究起,迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上,事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。 近年来许多研究结果认为,“事故频发倾向者”并不存在。事实上,把事故发生次数多的工人调离以后,企业的事故发生率并没有降低;又如某一段时间里发生事故次数多的工人,在企业安全生产条件改善以后往往不再发生多发事故。数十年的实验研究很难找出“事故频发者”的稳定个人特征。换言之,许多人发生事故只是由于他们行为的某种临时特征引起的。 (二)事故因果连锁论 1.海因理希事故因果连锁论 1931年海因里希(w.H.Heinrich)首先提出了事故因果连锁论,用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为,事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的原因可概括为3个层次:直接原因,间接原因,基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素:遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 海因里希的事故因果连锁论,提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。但是,海因里希理论也和事故频发倾向理论一样。把

事故致因理论范围和分类

事故致因理论范围和分类 事故致因理论范围和分类 事故致因理论是研究事故发生原因和预防措施的重要理论体系。以下是常见的事故致因理论及其分类: 1.事故因果论 事故因果论是一种通过分析事故原因及其因果关系来预防事故的理论。该理论认为事故的发生是由一系列因果关系导致的,包括人、机、环等多个因素。通过对这些因素进行分析,可以找到事故的根源,从而采取有效的预防措施。2.轨迹交叉论 轨迹交叉论是一种研究事故发生机理的理论,它关注的是人的不安全行为和物的不安全状态在时间上的交叉点。该理论认为事故是由于人的不安全行为与物的不安全状态在时间上的重叠导致的。通过避免这种交叉,可以预防事故的发生。 3.能量意外释放论 能量意外释放论是一种从能量转换和传递的角度研究事故原因的理论。该理论认为事故是由于能量在传递或转换过程中失去控制而导致的。在事故发生前,往往存在高能量物质或过程,如果失去控制,将会导致伤害或破坏。因此,该理论的核心是控制和减缓能量的释放。 4.事故多米诺骨牌模型 事故多米诺骨牌模型是一种将事故发生原因分解为多个因素的理论模型。该模型认为事故是由一系列因素连锁反应导致的,类似于多米诺骨牌的倒塌。这些因素包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良等因素。只有当每个因素都得到解决,才能有效地预防事故的发生。 5.扰动起源论 扰动起源论是一种研究事故起源的理论,它关注的是导致事故发生的初始扰动因素。该理论认为事故是由于某些微小的扰动因素导致的,这些因素可能

在事故发生前就已经存在,或者是在事故发生过程中产生的。通过对这些扰动因素进行分析和预防,可以避免事故的发生。 6.人类失误论 人类失误论是一种研究人在操作中失误原因的理论。该理论认为事故是由于人的失误导致的,包括判断错误、操作不当、反应迟钝等因素。通过对人的行为和心理进行分析,可以找到失误的原因,并采取措施来减少或避免人的失误导致的事故。 7.安全系统理论 安全系统理论是一种研究如何设计和实施安全系统的理论。该理论认为安全系统应该包括人、机、环等多个方面,并且需要从系统整体的角度来考虑安全。通过设计和实施完善的安全系统,可以有效地预防事故的发生。 8.事故频发倾向论 事故频发倾向论是一种研究事故频率和倾向的理论。该理论认为某些个体或组织具有事故频发的倾向性,这种倾向性是由个体的性格、行为习惯、组织的管理水平等因素决定的。通过对这些因素进行管理和改进,可以减少事故的发生频率和倾向性。 9.事故遭遇倾向论 事故遭遇倾向论是一种研究人员在遭遇危险时的反应和表现的理论。该理论认为人员在遭遇危险时会有不同的反应和表现,这种倾向性是由个体的生理、心理、经验等因素决定的。通过对这些因素进行培训和锻炼,可以提高人员的应急反应能力和自我保护能力,减少事故造成的损失。 10.事故归因理论 事故归因理论是一种研究事故原因和责任的理论。该理论认为事故的原因可以归结为一系列因素,包括人、机、环等多个方面,而责任则应该根据实际情况进行划分。通过对事故进行深入调查和分析,可以明确事故的原因和责任,从而采取相应的法律和行政措施来预防类似的事故再次发生。

安全事故致因理论简介

安全事故致因理论简介 事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件,事故致因理论是人们在研究了大量的事故之后找出的其相似规律性,对于人们认识事故本质,指导事故调查,事故分析及事故预防都有重要的作用。本文简单介绍了七种事故致因理论,希望能对安全事故的预测评估提供一些合理的建议。 标签:安全;伤害事故;事故致因 为了防止事故,必须弄清事故为什么会发生,造成事故发生的原因因素有哪些。事故致因理论就是研究事故发生原因、提出防止事故发生方法和对策的理论,是研究了大量伤亡事故后得出的正确理论。它有助于人们识事故本质,提高安全生产管理水平,消除和控制事故发生。 事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中会出现不同的安全问题,特别是随着生产方式的变化,人们对事故发生规律的认识也会不同,所以就产生了反映不同安全观念的事故致因理论[1]。 目前世界上的有代表性的事故致因理论有十几种,下面介绍对我国影响比较大的七种理论。 一、事故因果连锁理论 海因里希在1931年最先提出了事故因果连锁论,他引用了多米诺效应的基本含义,阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素: (1)遗传及社会环境(M)。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格,社会环境可能妨碍人的安全素质培养,助长不良性格的发展。 (2)人的缺点(P)。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷,也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。 (3)人的不安全行為或物的不安全状态(H)。这两者是造成事故的直接原因。海因里希认为,人的不安全行为是由于人的缺点而产生的,是造成事故的主要原因。

6个常见事故致因原理

6个常见事故致因原理 (一)事故频发倾向理论 (二)事故因果连锁理论 (三)能量意外释放理论 (四)轨迹交叉理论 (五)系统安全理论 (六)综合原因论 (一)事故频发倾向理论 少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者,他们的存在是工业事故发生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。通过严格的生理、心理检验,从众多的求职人员中选择各方面优秀的人才就业,而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。(二)事故因果连锁理论 1.海因里希事故因果连锁理论 遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。 2.现代因果连锁理论博德(Frank Bird)在海因里希事故因果连锁理

论的基础上,提出了现代事故因果连锁理论。 (三)能量意外释放理论 1.能量意外释放理论概述 1)能量意外释放理论的提出 人受伤害的原因只能是某种能量的转移。 能量逆流于人体造成伤害分为两类: 第一类是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的; 第二类是由影响了局部或全身性能量交换引起的,主要指中毒窒息和冻伤。 3.事故防范对策(1)用安全的能源代替不安全的能源;(2)限制能量;(3)防止能量蓄积;(4)控制能量释放;(5)延缓释放能量;(6)开辟释放能量的渠道;(7)设置屏蔽设施;(8)在人、物与能源之间设置屏障,在时间或空间上把能量与人隔离;(9)提高防护标准;(10)改变工艺流程;(11)修复或急救。 (四)轨迹交叉理论 1.轨迹交叉理论的提出 人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间,或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇,则将在此时间、空间发

8种事故致因理论的基本内容

种事故致因理论的基本内容概述: 随着生产力的发展,生产方式的改变,生产关系所反映 的安全观念的差异,事故致因理论有各种学说,系统安全在很多 方面也发展了事故致因理论,这对我们的生产、生活具有极其重 要的意义,这在一定程度上为我们提供了一定的理论依据,在一 定程度上,有效地减少了事故的发生。 1)事故因果论: 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性,前端的结果往往是下一段的原因。事故的现象是“后果” ,与其前因有必然的联系,因果是多层次相继发生的。事故因果类型分为:多因致果集中型、因果连锁型、集中连锁复合型。 一般而言,事故原因分为直接原因和间接原因。直接原因直接归结于物的原因和人的原因,称为一次原因。间接原因是二次、三次以至多层次继发来自事故本源的基础原因。针对这一原理,即使去掉直接原因,只要间接原因还在,也无法防止在产生新的直接原因。所以作为根本对策,应当追溯到二次原因以至基础原因,以深入研究,加以解决问题。 通过这一理论衍生出了多米诺骨牌事故新模型,更加丰富了该理论的内容,强调事故预防中心就是防止人的不安全行为,以消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 (2)能量转移论 事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体。最基本的两种形式是:一是能量的作用超过人体的承受能力,则将造成人员伤害;二是有机体与周围的环境的正常能量受到干扰。因此各种形式的能量是构成伤害直接原因。能量释放论阐释了事故伤害发生的物理原因。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量,如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐、声能、生物能等。它们的释放都可能造成伤害或损坏。 根据这种理论。人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换,一级不同形式能量的相互作用,防止能量的意外释放或逸出。从能量意外释放论出发,预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量能量或危险物质的接触 (3)扰动起源论 该理论认为:“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状

最新事故致因理论

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事故致因理论论文 【摘要】江苏昆山8.2特别重大爆炸事故刚刚过去,事故造成的严重生命财产损失让人心惊,了解学习事故致因理论,在生产生活实践中避免类似事故发生,维护好我们自身的安全,需要我们共同努力。 事故致因理论是生产力发展到一定水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中出现的安全问题有所不同,特别是随着生产发誓的变化,人在生产过程中所处的地位变化,引起人们安全观念的变化,产生了反映安全观念变化的不同的事故致因理论。 1.海因里希因果连锁理论 海因里希是最早提出事故因果连锁理论的,他的思想为后世新的理论的提出起了很好的借鉴作用,在事故致因理论的发展史上就有开创性作用。该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素: 第一,遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格;社

会环境可能妨碍人的安全素质培养,助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。 第二,人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷,也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。 第三,人的不安全行为或物的不安全状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为,人的不安全行为是由于人的缺点而产生的,是造成事故的主要原因。 第四,事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用,使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。 第五,伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。 上述事故因果连锁关系,可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生连锁反应,后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。

安全事故致因理论介绍之现代因果连锁理论

安全事故致因理论介绍之现代因果连锁理论 一、现代因果连锁理论的提出 与早期的事故频发、海因里希因果连锁理论强调人的性格、遗传特征等不同。第二次世界大战后,人们逐渐认识到管理因素作为背后原因在事故致因中的中重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因,必须加以追究。但是,它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深层次的、背后的原因,改进企业管理,才能有效地防止事故。 博德(Frank Bird)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了现代事故因果连锁理论,其事故连锁过程影响因素为:管理失误→个人因素及工作条件→不安全行为不安全状态→事故→伤亡。 二、博德的因果连锁理论主要论点 1、控制不足——管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分认识到,他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础,即安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制,包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制,这是安全管理工作的核心。 大多数企业中,由于各种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济,也不现实。只有通过提高安全管理工作水平,经过长时间的努力才能防止事故的发生。管理着必须认识到只要生产没有实现高度安全化,就有发生事故及伤害的可能性,因而他们的安全活动中必须包含有针对事故因果连锁中所有要因的控制对策。 在安全管理中,企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产及安全的目标,职员的配备,资料的利用,责任及职权范围的划分,职工的选择、训练、安排、指导及监督,信息传递,设备器材及装置的采购、维修及设计,正常及异常时的操作规程,设备的维修保养等。 管理系统是随着生产的发展而不断发展完善的,十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠,使得能够导致事故的基本原因出现。 2、基本原因——起源论 为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。 基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。只有找出这些基本原因,才能有效地预防事故的发生。所谓起源论是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。只有这样,才能实现有效的控制。 3、直接原因——征兆 不安全行为和不安全状态事事故的直接原因,这一直是最重要的,必须加以追究的原因。但是,直接原因不过是基本原因的征兆,是一种表面现象。在实际工作中,如果只抓住作为表明现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因,就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面,安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因,采取恰当的改善措施;同时,为了在经济上及实际可能的情况下采取长期的控制对策,必须努力找出其基本原因。 4、事故——接触 从实用的目的出发,往往把事故定义最终导致人员肉体损伤、死亡、财产损

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