第二十一章腹腔镜胆肠吻合术
腹腔镜胆肠吻合术主要是用于治疗不能切除的胰腺癌，以缓解梗阻性黄疸。也有少数病例报告用于胆管结石取石后胆肠通道的建立。胆肠吻合的方式主要有胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合以及附加的胃空肠吻合术。由于胆管结石病理改变较为复杂，多伴有肝内胆管结石与狭窄，腹腔镜技术治疗困难较多，故腹腔镜胆肠吻合较少用于胆管结石的治疗。
手术切除仍是目前胰腺癌首选治疗方案。但是由于手术时已见广泛浸润或转移，能够切除的胰腺癌不足20％。70％～85％的胰腺癌发生于胰头、颈和钩突部。最常见的临床表现是梗阻性黄疸，其次是十二指肠梗阻。目前对不能切除的胰腺癌的治疗措施包括手术转流、放射治疗以及内镜放置胆道支架或经皮肝穿刺引流。上述治疗方法各有其局限性：开腹转流手术死亡率和并发症发生率都比较高。内镜置人支架或经皮肝穿刺引流创伤较小，但是黄疸复发、胆管炎以及支架堵塞是术后经常遇见的问题。目前腹腔镜技术是否适合用于恶性肿瘤切除仍是有争议的问题。但是其用于这类疾病的姑息性治疗则被广泛接受。比较常用的是胆肠、胃肠双转流技术，以同时缓解胆道梗阻和预防或缓解十二指肠梗阻。
第一节手术指证与术前准备
腹腔镜胆肠吻合术的基本指证是不能切除的胰腺癌。由于胃肠道梗阻症状出现的比较晚，对无明显症状者也可不行胃肠道转流。胰头癌通常发展比较快，对肿瘤比较大， x线检查有明显十二指肠受压征象或有胃肠道梗阻症状者，应同时行胃肠道转流术。
术前判断胰腺肿瘤能否切除取决于一些辅助检查，如B超、CT、MRl、内镜超声或血管造影。提示胰腺癌不可切除的征象有肿块较大、胰周血管浸润、门静脉或肠系膜上血管浸润。x线或胃镜检查以及相应临床表现可提供胃肠道梗阻的证据。B超、CT或MRl可提供肝转移的征象。
术前准备同常规开腹手术。包括心、肝、肺、肾等重要脏器功能的评估，改善肝功能，补充营养及多种维生素，尤其是维生素K1。术前常规预防性应用抗生素、置胃管和尿管。
特殊器械包括内镜用直线组织钉合器、持针器和胃肠抓钳等。
(朱江帆)
第二节手术技术
病人置于平卧位。建立气腹后，于脐下套管中置入l0 mm、30°腹腔镜。直视下置人另两个穿刺套管。首先在镜下探查腹腔，了解肝脏、盆腔和腹膜有无转移。打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，探查胰腺肿块范围及与周围组织有无浸润，尤其是十二指肠上段胆管有无浸润。
一般先行胃空肠吻合术。可以行结肠前，亦可行结肠后吻合。结肠后吻合的方法是：提起横结肠，寻找空肠起始段。打开 Treitz韧带旁的横结肠系膜。显露胃后壁。将胃大弯的后、内侧经打开的横结肠系膜裂孔提出，与距Treitz韧带20 cm处空肠袢(长10 cm)做二针间断缝线以对拢、固定。用电凝剪或超声刀在右侧固定缝线外分别打开胃壁和空肠，其大小容下钉合器底座和钉仓即可。将线性组织钉合器底座和钉仓分别置入打开的胃、空肠造口内，闭合后击发。退出钉合器，用持针器夹持雪橇针缝合留下的小孔。亦可用抓钳提起／I,孔的两侧壁，在其内侧用钉合器钉合。
用腹腔镜用穿刺针穿刺胆囊，抽出部分胆汁后注入造影剂行胆道系统造影。了解胆囊管是否通畅，以及胆总管下端梗阻部位。以确保胆囊空肠吻合后的引流效果。将胃空肠吻合口远端适当长度空肠提至结肠上，与胆囊做两针间断缝线对合。于空肠和胆囊壁各做一造口。置入吻合器，击发后完成胆囊空肠吻合。留下的小孔给予手工缝合。检查吻合口通畅，无渗
漏。于胆肠吻合口旁置一根腹腔镜引流管，以防胆瘘发生。
胆囊空肠吻合的方法很多，如胆囊空肠 Roux—en—Y式吻合或袢式吻合。其基本方法同开腹手术。胆管空肠吻合术文献报告不多，但目前技术上是可行的。
(朱江帆) 第三节腹腔镜胆肠吻合术的评价
绝大多数胰腺癌病人最终要并发胆道梗阻(75％)或胃输出道梗阻(30％～40％)。此时治疗的目的是缓解临床症状、并尽可能提高生存质量。近十余年来，胆肠、胃肠吻合已成为具有上述症状的经典治疗。
缓解梗阻性黄疸的另一个选择是内镜支架。同手术减黄相比，内镜支架置放创伤要小得多。存在问题一是技术上有一定困难；其次是内镜支架置放本身也有一定危险和并发症。另外易于堵塞也是置放支架后存在的重要问题。据文献报告，内镜放置支架后黄疸复发率为5％～24％。
利用腹腔镜技术完成胆肠、胃肠吻合是可行的，技术上并不十分复杂，应该作为梗阻性黄疸姑息性治疗的较好选择。但其基本前提是肿瘤距胆囊管要有一定距离，在一定时间内保证胆囊管通畅，以达到有效引流的目的。术中经胆囊穿刺行胆道造影是判断胆道系统梗阻部位的有效措施。同时行腹腔镜胆肠和胃肠转流可以迅速解除胆道和胃流出道梗阻。和手术或介入治疗相比，具有安全、可靠、创伤小等优点。
胃转流选择结肠后途径是可行的。但是晚期胰头癌并局部播散或远处转移的病人，横结肠系膜可能被肿瘤浸润、挛缩。此种情况不可能完成结肠后胃空肠吻合。Kuriansky认为当病人存在一、两项或两项以上因素时，无论有无胃流出道梗阻的症状，都应加做胃肠转流手术。以预防将来有可能会发展成胃出口梗阻。这些因素包括：①病人小于60岁；②血红蛋白<115g／L；③无肝转移；④预期生存率>3个月。这些病人发展成胃出口梗阻的机会为25％。
总之，同时行腹腔镜胆肠、胃肠吻合是缓解胰腺癌引起的梗阻性黄疸有效、安全的途径，且基本上不损害病人生活质量。有严重伴发病、门静脉高压或凝血功能障碍的病人不适合行腹腔镜胆肠吻合术。
(朱江帆)
(1)胆总管空肠吻合术 这种方法就是将胆总管和空肠作“Y”形吻合，手术操作比较复杂、费时。但这种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用来输送胆汁，食糜逆流到胆总管内需经过较长的距离，故引起胆道感染的机会较小，这是本手术的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总管有狭窄(外伤性或炎症性)的病人和肝内胆管结石的病人。胆总管下端癌肿不能作手术切除的病人，有时也可做这种手术。 (2)胆总管十二指肠吻合术 这种手术是将胆总管和十二指肠第一段直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。胆总管和十二指肠靠得很近，故这个手术的操作较为简单。胆总管十二指肠吻合术后，因无括约肌的作用，食物经过十二指肠时，可通过吻合口而进入胆总管内，有引起“上升性”胆总管感染的可能，但实际上只要吻合口做得足够大，食物进去容易，出来也容易，引起胆道感染的机会就较小，手术后也会取得较好的效果。手术的适应症基本与胆总管空肠吻合术相同。 (3)奥狄氏括约肌切开术 这种手术方法是将十二指肠切开，找到胆总管的开口处乳头，将奥狄氏括约肌切断。括约肌是环形肌肉，切断后就不能再关闭，胆总管和十二指肠之间的交通就通畅。这个手术主要适用于伴有奥狄氏括约肌狭窄的慢性胰腺炎病人，有时结石堵在胆总管下端也可以作这一手术取出结石。奥狄氏括约肌部位的解剖结构非常精细，同时还有胰管的开口，故这种手术的操作比较复杂，有时手术后会伴有一定的并发症，实际应用不如上面两种手术普遍
胰管空肠吻合的方式可使用胰管空肠端侧吻合和胰腺空肠端端套入法两种。在一般情况下不宜采用胰腺空肠端端套入法，此术式术后发生胰漏的并发症高于前者。因此除非胰管很细，确实难以吻合时方可采用。 胆管空肠端侧吻合。胆管管径一般均较粗吻合多无困难。为了防止胃液、胰液的返流而影响胆肠吻合的愈合，应在吻合的上方，置T型管外引流。
腹腔镜技术在肝胆外科领域的应用 张继红 现代外科手术向着扩大化、精准化和微创化方向发展。腹腔镜手术是快速发展起来的一门微创手术方法，是目前手术方法发展的主要趋势。手术器械的创新、相关学科的融合为开展腹腔镜手术这一新技术奠定了坚定基础，加之外科医生越来越娴熟的操作技能，使得许多过去的开放性手术逐渐被腹腔镜手术所取代，进一步凸显现代外科技术特点，增加了医生和病人的手术选择机会。 一、腹腔镜技术简介 腹腔镜与电子胃、肠镜类似，是一种带有微型摄像头用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在全麻情况下应用于外科患者，可直接清楚地观察患者腹腔内情况，对病变作出临床诊断和手术治疗。运用腹腔镜系统技术，医生只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，在电脑屏幕前直观患者体内情况，施行精确手术操作，可同时兼具微创化、精细化、扩大化的现代手术优势。如病例选择适当，操作熟练，大多手术过程仅需很短的时间。 腹腔镜手术的基本原理是应用电子、光学等先进设备在密闭的腹腔内完成手术，是传统剖腹手术的跨时代进步。摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜头，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，外科医生在显示屏监视、引导下，通过穿刺导管建立的工作通道植入腹腔镜和手术器械，医生在腹腔外操纵手术器械，对病变组织进行探查、分离、暴露、切开、缝合、结扎、止血等手术操作，达到和开放式手术同样的诊断治疗效果。它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范，具有创伤小、恢复快、并发症少、安全无痛等特点。腹腔镜手术是目前最先进、最尖端的微创技术之一，发展迅猛，风靡全球。 机器人手术是腹腔镜手术的延伸，主刀医生通过电脑操控手术，操作技术更加精细、灵活，但也失去了腹腔镜手术的一些固有优势，如术者不亲临手术床直接操作，对助手要求较高。 二、腹腔镜手术的优势 （1）创伤小：腔镜技术最为鲜明的特点就是微创,能很大程度地减少手术创伤,尤其是手术入路造成的创伤。建立观察孔和操作孔的腹壁切口通常只有 0.5-1.0cm，术中以电切电凝、超声刀等器械操作为主，对腹腔内组织和脏器干扰小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染，止血彻底，出血极少，术后腹腔感染、切口感染、脂肪液化等并发症发生率极低。 （2易显露：腔镜技术主要以内窥镜作为基础,来窥视体内结构,通过“延伸”的器械来完成手术操作,可以在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查，体现其多角度“视察”，效果直观，更利于显露病灶和手术视野，比传统手术观察更仔细，特别是对体型肥胖开腹难于暴露者更具优势。 （3）恢复快：腔镜手术在密闭的腹腔内进行，内环境受到的干扰很小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，术后疼痛轻、睡眠好、早期即可下床活动和恢复饮食，并发症和后遗症少而轻，有利于患者快速康复。 （4）住院时间短：由于创伤小，对正常生理功能影响较小，术后即可迅速恢复正常生活和工作，大大缩短住院时间，增加医院病床使用率。 （5）伤口愈合后不影响腹壁外观：传统手术疤呈长线状，影响外观。腔镜
第二十一章腹腔镜胆肠吻合术 腹腔镜胆肠吻合术主要是用于治疗不能切除的胰腺癌，以缓解梗阻性黄疸。也有少数病例报告用于胆管结石取石后胆肠通道的建立。胆肠吻合的方式主要有胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合以及附加的胃空肠吻合术。由于胆管结石病理改变较为复杂，多伴有肝内胆管结石与狭窄，腹腔镜技术治疗困难较多，故腹腔镜胆肠吻合较少用于胆管结石的治疗。 手术切除仍是目前胰腺癌首选治疗方案。但是由于手术时已见广泛浸润或转移，能够切除的胰腺癌不足20％。70％～85％的胰腺癌发生于胰头、颈和钩突部。最常见的临床表现是梗阻性黄疸，其次是十二指肠梗阻。目前对不能切除的胰腺癌的治疗措施包括手术转流、放射治疗以及内镜放置胆道支架或经皮肝穿刺引流。上述治疗方法各有其局限性：开腹转流手术死亡率和并发症发生率都比较高。内镜置人支架或经皮肝穿刺引流创伤较小，但是黄疸复发、胆管炎以及支架堵塞是术后经常遇见的问题。目前腹腔镜技术是否适合用于恶性肿瘤切除仍是有争议的问题。但是其用于这类疾病的姑息性治疗则被广泛接受。比较常用的是胆肠、胃肠双转流技术，以同时缓解胆道梗阻和预防或缓解十二指肠梗阻。 第一节手术指证与术前准备 腹腔镜胆肠吻合术的基本指证是不能切除的胰腺癌。由于胃肠道梗阻症状出现的比较晚，对无明显症状者也可不行胃肠道转流。胰头癌通常发展比较快，对肿瘤比较大， x线检查有明显十二指肠受压征象或有胃肠道梗阻症状者，应同时行胃肠道转流术。 术前判断胰腺肿瘤能否切除取决于一些辅助检查，如B超、CT、MRl、内镜超声或血管造影。提示胰腺癌不可切除的征象有肿块较大、胰周血管浸润、门静脉或肠系膜上血管浸润。x线或胃镜检查以及相应临床表现可提供胃肠道梗阻的证据。B超、CT或MRl可提供肝转移的征象。 术前准备同常规开腹手术。包括心、肝、肺、肾等重要脏器功能的评估，改善肝功能，补充营养及多种维生素，尤其是维生素K1。术前常规预防性应用抗生素、置胃管和尿管。 特殊器械包括内镜用直线组织钉合器、持针器和胃肠抓钳等。 (朱江帆) 第二节手术技术 病人置于平卧位。建立气腹后，于脐下套管中置入l0 mm、30°腹腔镜。直视下置人另两个穿刺套管。首先在镜下探查腹腔，了解肝脏、盆腔和腹膜有无转移。打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，探查胰腺肿块范围及与周围组织有无浸润，尤其是十二指肠上段胆管有无浸润。 一般先行胃空肠吻合术。可以行结肠前，亦可行结肠后吻合。结肠后吻合的方法是：提起横结肠，寻找空肠起始段。打开 Treitz韧带旁的横结肠系膜。显露胃后壁。将胃大弯的后、内侧经打开的横结肠系膜裂孔提出，与距Treitz韧带20 cm处空肠袢(长10 cm)做二针间断缝线以对拢、固定。用电凝剪或超声刀在右侧固定缝线外分别打开胃壁和空肠，其大小容下钉合器底座和钉仓即可。将线性组织钉合器底座和钉仓分别置入打开的胃、空肠造口内，闭合后击发。退出钉合器，用持针器夹持雪橇针缝合留下的小孔。亦可用抓钳提起／I,孔的两侧壁，在其内侧用钉合器钉合。 用腹腔镜用穿刺针穿刺胆囊，抽出部分胆汁后注入造影剂行胆道系统造影。了解胆囊管是否通畅，以及胆总管下端梗阻部位。以确保胆囊空肠吻合后的引流效果。将胃空肠吻合口远端适当长度空肠提至结肠上，与胆囊做两针间断缝线对合。于空肠和胆囊壁各做一造口。置入吻合器，击发后完成胆囊空肠吻合。留下的小孔给予手工缝合。检查吻合口通畅，无渗
胆管空肠Roux-Y式吻合术胆管空肠Roux-Y式吻合术 ⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 ⑵双侧狭窄作“Y”形切开 ⑶肝胆管狭窄的成形示意
⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形 ⑹在十二指肠上缘切断胆总管
⑺关闭胆总管的远端 ⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合
⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔 ⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 ⑾胆管与空肠作单层外翻缝合
[适应证] 1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。 2.肝内胆管结石， 慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 3.复发性胆管结 石，胆管明显扩大 者。 ⑿T 形管经空肠引出 ⒀胆管与空肠吻合完毕 图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术
4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。 5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。 7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。 [术前准备] 1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。 2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。 3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。 4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。 5.需注意凝血机制障碍的纠正。 6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。 8.术晨下胃肠减压管。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
胆肠吻合术再次手术原因分析及处理 发表时间：2014-07-11T11:22:26.483Z 来源：《中外健康文摘》2014年第6期供稿作者：王鹤峰 [导读] 通过对我院81例胆肠吻合术再次手术患者病例的分析，手术术式选择不当、手术操作不当是导致再手术的重要原因。 王鹤峰 (辽宁省丹东市中心医院外一科 118000) 【摘要】目的：探讨胆肠吻合术后再手术原因、处理方法及预防措施,总结外科治疗经验，为临床提供参考。方法：收集本院2012年1月～2014年1月收治的81例胆肠吻合术后再手术患者的临床资料，对再手术原因及处理方法进行研究探讨。结果：81例患者再手术主要有5种原因，胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石伴急性化脓性胆管炎；胆肠吻合口扩大；继发肝内胆管癌。81例随访3个月-13年，7例仍有间歇性畏寒发热和右上腹不适等症状。结论：再手术主要原因是肝胆管残留结石、胆肠吻合口狭窄合并结石复发,这些主要与手术适应症掌握不严、术中未处理肝内病灶、胆肠吻合方式不当及肝内病灶清除不彻底有关，并发胆管癌也是应当引起重视的再手术原因。 【关键词】胆肠吻合再手术原因分析 【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）06-0083-02 胆肠吻合术是胆道外科治疗胆道疾病常用的手术方式，但有多种原因导致手术效果并不满意，经常需要再次手术甚至是多次手术。现本文就胆肠吻合术后再手术原因及处理进行了分析总结，报道如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 此81例患者，男性43例，女性38例，年龄25～70岁，平均年龄40.5岁。胆肠吻合再次手术距上次手术时间间隔最短3个月最长21年。其中前次手术在外院39例，在本院42例。既往有1次手术史58例，2次手术史20例，3次以上3例。 1.2 术前诊断 术前经影像学检查证实，此81例患者中，27例患者为胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；39例为肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎7例；胆肠吻合口扩大5例；继发肝内胆管癌3例。 2.治疗及结果 2.1治疗 2.1.1胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成，处理方法常常是拆除原有吻合口，准备出更大的胆道开口，再次行胆肠吻合或者直接行Longmire 术，取净结石，重建吻合口。 2.1.2肝内胆管继发结石，取出部分肝内胆管结石，留置T管，术后多次以纤维胆道镜经T管窦道取石，直至取净肝内胆管残余结石。 2.1.3肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎，急诊手术，尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，使胆汁的排出畅通。手术的方法可采取高位胆管切开取石、胆肠内引流、消除肝内感染性病灶。 2.1.4继发肝内胆管癌3例，3例均为早期进行手术切除。 2.2术后并发症 手术创面渗血1例；胆肠吻合口后壁出血1例；再手术后发生切口感染2例；胆漏1例置管引流一月余；胸腔积液、膈下感染、肺部感染、胆漏各1例；全组无死亡发生。 3.讨论 3.1 胆肠吻合再次手术原因 3.1.1吻合口狭窄是胆肠吻合术后再手术的最常见原因。吻合口狭窄常与下列因素有关①吻合口血运差。胆管壁过度游离容易导致吻合口血供障碍。②吻合口径过小。在胆管壁慢性炎症、管壁增厚时做胆肠吻合以及胆管空肠对端吻合、对端套入吻合均容易导致吻合口径过小，使吻合口环形缩窄。③吻合技术及材料选择不当。吻合口张力过大黏膜对合不平整，两层内翻缝合及不吸收粗线缝合都会导致吻合口狭窄。④反流性胆管炎。肝内病灶未清除而作了胆肠吻合、胆肠侧侧吻合、胆总管十二指肠吻合，都可以引起反流性胆管炎，最后吻合口周围炎症、纤维增生，导致吻合口狭窄。⑤电热伤等医源性胆管损伤。未待损伤平面确定而仓促作了胆肠吻合术，术后损伤平面会继续上升，导致吻合口狭窄。 3.1.2手术适应证及手术方式选择不当。胆肠吻合术主要用于胆道外科修复胆道损伤，恢复正常的胆汁引流。手术适应症掌握不好或者手术方式选择不当，可引起诸多并发症，如盲襻综合征、反流性胆管炎、吻合口狭窄、胆管癌变、结石再生及胆汁引流不畅等。 3.1.3胆管肿瘤主要有漏诊性胆管癌或早期胆管癌变。在肝内胆管结石或狭窄时应注意是否合并胆管早期癌变，术中多点病理取材以防漏诊。总结发现长期肝内胆管结石及先天性胆管扩张症患者术后也易发生胆管癌变。如果术后长期发热并出现黄疸时应首先排除“胆管癌变”。 3.2胆肠吻合再次手术的合理处理 3.2.1做好充分的胆肠吻合再次手术前准备，这样可以提高再次手术的疗效并且减少并发症。通过B超或者CT充分了解肝内外结石分布，肿瘤或者梗阻患者行PTC、MRCP了解部位，胆道连续性未中断患者采用ERCP检查。术前必须作出正确的评估，设计出正确的手术方案。 3.2.2术中主要注意以下几点①术中操作应细致要循序渐进。②切口暴露充分，采用右肋缘下切口或双肋缘下屋顶样切口，顶端再作一纵切口。③要充分暴露肝门。应紧贴肝脏面包膜，从右向左、由浅入深逐步分离，暴露肝门。肝门胆管显露可采用降低肝门板技术、肝方叶切除或肝正中裂劈开。④要充分暴露原胆肠吻合口。寻找原吻合口应先找到胆肠襻，再向上寻找吻合口或者切开胆肠襻向上探查原吻合口。也可以自十二指肠降部外侧逐步向上寻找吻合口。 3.2.3根据术中探查结果，结合影像学检查、胆道镜探查，明确再手术原因并选择合理的手术方式。局限性肝内胆管结石或狭窄、肝内胆管癌变、局限的肝内胆管括压症采用肝叶段切除彻底去除病灶。胆管十二指肠吻合所致的反流性胆管炎患者改做胆肠Roux-Y吻合或加做毕II式胃空肠吻合术。单纯吻合口狭窄患者切除原吻合口瘢痕切开胆管扩大吻合口径。胆总管囊肿患者切除囊肿行胆肠Roux-Y吻合。无胆
胆管空肠吻合手术:Roux-Y式 [适应证] 1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。 2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。 4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。 5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。 7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。 [术前准备] 1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。 2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。 3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。 4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。 5.需注意凝血机制障碍的纠正。 6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。 8.术晨下胃肠减压管。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。 3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。 (1)十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与⑵双侧狭窄作“Y”形切开 空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 4.切开胆管，处理胆管病变切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。在牵引线间先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管；病变主要在上段，切口应尽量向上；根据需要剖开肝总管及左、右肝管，以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。肝门部的狭窄应该切开整形[图⑴-⑸]。结石应用取石钳钳取，刮匙刮出，泥砂石用生理盐水冲洗，用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石篮套取，或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。 ⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管
中国实用外科杂志2014年10月第34卷第10期 作者单位：中国人民解放军总医院肝胆外科医院全军肝胆外科研究所，北京100853 通讯作者：董家鸿，E-mail：dongjh301@https://www.doczj.com/doc/fb2565299.html, 述评 文章编号：1005-2208（2014）10-0909-03 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.10.01 胆肠吻合术——从纷繁走向简约 董家鸿，曾建平 【摘要】胆肠吻合术是许多消化外科疾病手术治疗的基本术式之一，也是消化外科医师必须掌握的基本手术技能。正确选择胆肠吻合术的适应证和术式常是决定整个消化外科手术成功的关键因素。手术适应证的选择须综合考虑胆道生理性重建的可行性、Oddi括约肌的功能状态以及近侧胆管病灶能否去除等因素。虽然胆肠吻合术的手术方式经历过纷繁复杂的演变和改良，但胆管空肠Roux-en-Y吻合仍是适用范围最为广泛、疗效最为确切的术式，应作为胆肠吻合术的标准术式。预防胆管空肠吻合术后反流性胆管炎的关键仍在于通过良好的手术设计和精准的手术操作保证吻合口及近侧胆管的畅通。 【关键词】胆肠吻合术；Oddi括约肌；反流性胆管炎 中图分类号：R6文献标志码：C Bilioenterostomy:From complex to simple DONG Jia-hong,ZENG Jian-ping.Branch of Hepatobiliary Surgery, the General Hospital of PLA，Beijing100853，China Corresponding author:DONG Jia-hong,E-mail:dongjh301@ https://www.doczj.com/doc/fb2565299.html, Abstract Bilioenterostomy is one of the basic procedures to treat various diseases of digestive tract,and is also a fundamental procedure for a digestive surgeon.Proper indications and reasonable choice of operative method of the bilioenterostomy involved are determinant for the outcome of the entire operation.Many factors influence the indications for bilioenterostomy,including the feasibility of physiological reconstruction,the functionality of Oddi sphincter and the possibility to remove the proximal bile duct lesion.Among the various methods of bilioenterostomy,Roux-en-Y hepaticojejunostomy is the most widely-applied and could offer the most favorable long-term outcome.The prevention of reflux cholangitis after Roux-en-Y hepaticojejunostomy relies on the patency of the anastomosis and the proximal bile duct, which is achieved through optimal surgical design and precise manipulation. Keywords bilioenterostomy;Oddi sphincter;reflux cholangitis 胆肠吻合术是指以引流或分流胆汁为目的，将胆道和肠道吻合重建使胆汁流向肠道通路的手术，广泛应用于各种消化道疾病如胆胰恶性肿瘤、肝胆管结石病、胆管囊性扩张症、胆道损伤、反流性胆管炎等的外科治疗。自1882年Winiwarter首次报道以来，胆肠吻合术历经百余年的发展和演变，包括胆囊空肠吻合、胆囊十二指肠吻合、胆管十二指肠吻合、间置空肠胆管十二指肠吻合、胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管空肠袢式吻合、Kasai肝门空肠吻合等术式相继被发明和应用于临床。无论何种胆肠吻合术，其目的均符合以下两种：一是针对胆汁流向消化道的异常，如梗阻、泄漏、中断等，通过胆肠吻合达到引流胆汁的目的。二是针对消化液流向胆道的异常，如胰液反流、肠液反流，通过胆肠吻合达到分流胆汁的目的。能否长期有效地引流和分流胆汁，最大程度地减少术后近期和远期并发症决定了胆肠吻合术的效果，这不仅需要合理选择手术适应证和手术术式，而且需要精准的手术设计和手术操作。 1胆肠吻合术适应证的选择 任何胆肠吻合术均将造成Oddi括约肌阀门作用的丧失。基于十二指肠的各种胆肠吻合术虽然保持了胆汁引流的正常途径，但Oddi括约肌阀门的作用丧失使得胆道处于容易被肠道细菌污染的环境中，消化液和食物容易反流至胆道内造成胆管炎。基于空肠的胆肠吻合术虽然通过构建引流肠袢减少了反流性胆管炎的风险，但同时也改变了胆汁的引流途径。胆汁由于不再流经十二指肠和上段空肠，可造成消化吸收障碍及十二指肠溃疡的发生率增加。因此，即使是疗效最为确切的胆管空肠Roux-en-Y吻合术，也应严格选择手术适应证。通常须综合考虑以下因素。 1.1胆管是否可以生理性修复或重建当胆管的大范围缺损使得胆道的生理性修复、重建无法实现或修复、重建的远期效果不确切时，通过胆肠吻合建立引流胆汁的通路是手术治疗的必然选择。这种情况可见于以下病变：（1） · ·909