国际糖尿病联盟2012年全球2型糖尿病指南解读
莫一菲，周健，贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科，上海市糖尿病临床医学中心，上海市糖尿病重点实验室，上海市糖尿病研究所，上海 200233）
通信作者：贾伟平，Email：wpjia@https://www.doczj.com/doc/f87922009.html,
2012年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation ，IDF ）发表了该组织推荐的2012年全球2型糖尿病指南（以下简称指南）。作为全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一，IDF 为在全球范围内推进糖尿病管理，加强糖尿病防治工作做出了大量努力。此次指南是在2005年2型糖尿病指南的基础上修订而成，针对不同国家和地区存在医疗资源不均衡这一问题，将指南分为三种推荐级别：①推荐级别：适合大部分的国家和地区，遵循当前循证医学的证据，鼓励在所有2型糖尿病患者中普及。②基本级别：适合医疗资源匮乏的国家和地区，满足最基本的诊治需要。③最优级别：在推荐级别的基础上增加了最新、最全面的诊疗手段，适合医疗资源丰富的国家和地区。分级推荐是本指南适合全球范围内推广的最大特点，共讨论了17部分的内容，以下就每个方面的要点进行解读。1 2型糖尿病的筛查和诊断
尽管目前缺乏直接的循证医学证据证明在普通人群中筛查糖尿病是否有利，但2型糖尿病患者往往在出现临床症状以前有较长的临床前期阶段，而一旦诊断为糖尿病时一部分患者已合并了糖尿病慢性并发症[1,2]。因此，指南推荐，是否需要建立筛查项目要结合本地区的流行病学、医疗卫生资源、人口规模及经济学的角度综合考虑。
1.1 推荐级别
（1）每个医疗机构应对是否建立糖尿病筛查项目作出决策。此决策需综合考虑该地区糖尿病的患病率及筛查、诊治糖尿病患者的医疗资源。
（2）筛查项目通常包括：用高危量表来筛查出高风险人群，如FINDRISK 评分[3]和在高风险人群进行血糖监测。
（3）糖尿病诊断标准与世界卫生组织（WHO ）推荐标准相同，推荐将糖化血红蛋白（HbA 1c ）≥6.5作为诊断标准之一[4]。
（4）当患者的随机血糖≥5.6 mmol/L 且＜ 11.1 mmol/L 时，需复查空腹血糖或行口服葡萄糖耐量试验（OGTT ）检查或监测HbA 1c 。
（5）使用HbA 1c 作为糖尿病的诊断标准时，需保证HbA 1c 检测方法规范，且患者不合并影响HbA 1c 结果的其他疾病。
（6）确保筛查出的糖尿病患者能得到有效的治疗。1.2 基本级别
（1）在医疗资源匮乏的情况下，只针对高危人群行糖尿病筛查。
（2）诊断以空腹血浆血糖为主。
（3）若缺乏检测血糖的资源，在典型临床表现的前提下尿糖阳性，可能也可作为诊断标准。1.3 最优级别
（1）常规使用HbA1c作为诊断糖尿病的手段。
（2）诊断糖尿病的同时，提供糖尿病分型检查及胰岛功能的相关检查。
2 2型糖尿病患者治疗方案总体原则
IDF本着遵循灵活性、适应性和普及性的原则，对2型糖尿病患者治疗方案的制定提出了如下推荐。
2.1 推荐级别
（1）对所有糖尿病患者给予治疗。
（2）让患者参与到诊治过程中，鼓励提问并积极帮助患者解决治疗中遇到的困难。
（3）每年对糖尿病的控制情况与并发症发生发展情况作定期评估，并确保患者积极进行随访。
（4）与患者共同制定个体化的治疗计划
（5）治疗时参照指南推荐的治疗方式。
（6）由多学科医疗团队参与糖尿病患者的管理中，提供持续、专业的糖尿病教育[5]。
（7）了解患者对疾病认识不足的地方，与当地糖尿病协会共同指导患者。
2.2 基本级别
（1）每年对糖尿病的控制情况与并发症发生发展情况作定期评估，治疗时参照指南推荐的治疗方式，并确保患者积极进行随访。
（2）由受过良好训练的医疗专业工作人员进行糖尿病诊治与指导。
2.3 最优级别
糖尿病患者能远程进入电子病历系统了解自己病情。指南推荐，每年糖尿病的管理与并发症发生发展情况评估内容主要包括：糖尿病相关知识、生活方式管理、心理精神状态、自我血糖监测的技能与血糖仪的使用、体重、血压、血糖、血脂水平、心血管事件发生风险、神经病变及性功能、足部情况、眼底及肾脏情况、药物使用情况。
3 糖尿病教育
目前，糖尿病教育已成为糖尿病治疗的重要组成部分。糖尿病是一个与生活方式紧密相关的疾病，要求患者每天针对不同的进食、活动及降糖方案进行自我管理与调整。同时，也要求患者具备自我血糖监测、足病检查等能力。一项关于糖尿病自我管理教育（diabetes self-management education，DSME）的荟萃分析发现，持续DSME 教育可以显著降低HbA1c，说明了教育对于血糖管理的重要作用[6]。
3.1 推荐级别
（1）以患者中心，积极开展系统性的糖尿病自我管理相关教育是糖尿病管理方案中的重要组成部分，糖尿病教育应在初诊为糖尿病时即开始持续地进行。
（2）采用多学科交叉的医疗队伍对糖尿病患者进行个人或者以组为单位的教育，需要时请糖尿病患者的家属及朋友加入。
（3）结合特定的文化、种族、社会心理因素等进行糖尿病教育。可在社区或者地方的糖尿病患者中心开展教育，并介绍不同降糖药物的治疗益处及风险。
（4）让患者积极参与学习，联系患者对于疾病的亲身经历，并结合个人学习方式与习惯开展糖尿病教育。
（5）充分利用现代多媒体的先进科技。
（6）提供持续的自我血糖管理支持。
3.2 基本级别
（1）总体原则与推荐级别一致，但可采用较小的糖尿病教育队伍（一位医师及一位糖尿病教育专职医护人员）。
（2）利用可利用的一切技术与资源开展教育。
3.3 最优级别
总体原则与推荐级别一致，可提供一对一的教育。
4 心理治疗
糖尿病患者的心理因素与糖尿病管理中的每个方面都息息相关。指南特别强调患者良好的疾病管理必须包括身体和心理两方面的管理。既往研究证实糖尿病患者中存在精神障碍的患病率比普通人群更高，比如糖尿病患者患抑郁症的风险
是正常人的两倍[7]，因此，重视糖尿病患者心理及精神因素已被纳入到许多地区的指南中。
4.1 推荐级别
（1）尊重患者，并以患者为治疗的中心，采取客观独立的态度与患者交流。
（2）了解患者的社会地位、生活态度、信仰和对疾病的困惑与担忧，必要时与医疗团队中的其他工作人员交流。
（3）提供长期的糖尿病教育与帮助。
（4）当患者有以下情况时需要将其转诊至具备糖尿病知识的精神科医师继续就诊：忧郁症临床表现，焦虑症表现，人格障碍表现，药物成瘾、认知功能障碍等。
4.2 基本级别
警惕患者有无情绪、认知、行为上的改变，必要时转诊至精神科医师继续治疗。
4.3 最优级别
（1）除了上述的推荐级别的总体原则以外，在多学科糖尿病管理团队中引入精神科医师，提供精神心理方面的咨询、心理治疗、参与团队会议以及帮助团队中的其他医师共同处理患者行为方面的问题。
（2）定期利用电子信息自动化管理系统来更全面评估患者的精神状态。
5 生活方式管理
循证医学证据表明生活方式的改善对于2型糖尿病患者管理起到了重要的作用。UKPDS研究证实饮食营养管理对于降低血糖非常有效，部分患者仅靠饮食管理得以较好地控制血糖[8,9]。
5.1 推荐级别
（1）向所有新诊断的2型糖尿病患者提供生活方式管理的建议。
（2）定期每年或每次调整治疗方案时向患者提供持续的生活方式的建议与评估。
（3）专职营养师向患者提供指导。
（4）提供个体化的建议，结合患者的文化及饮食习惯针对特定的食物进行指导。
（5）建议患者如何减少卡路里、脂肪、酒精类饮料的摄取。
（6）指导患者如何进食及体育运动，如何使用降糖药物、胰岛素及药物使用时间。
（7）指导患者如何进食从而预防及管理低血糖。
（8）基于患者的意愿及能力，提供个体化的体育运动方案。
（9）鼓励患者增加体育运动的时间及频率，推荐每周3～5天，每天30～45分钟或者每周累计150分钟的中等强度的有氧训练（达到50%～70%的目标心率）。
5.2 基本级别
原则和内容与推荐级别相符，营养学方面的指导可由受过相关训练的医务工作人员进行，不一定由专业的营养师进行。
5.3 最优级别
原则和内容与推荐级别相符，可定期由专职人员针对生活方式、体重管理、有氧体育锻炼及对抗训练进行指导。
6 血糖管理目标
血糖控制对于2型糖尿病患者预防并发症非常重要，大部分指南根据DCCT研究的结果，将目标HbA1c制定于7%[10]。目前没有充分的证据证明HbA1c小于7%的严格血糖管理比HbA1c等于7%的管理对患者更有益处。因此，IDF指南将目标HbA1c 制定为7%。
6.1 推荐级别
（1）建议糖尿病患者控制HbA1c在7%以下，以减少发生并发症的风险。
（2）在安全和方便的前提下，可以要求更严格的HbA1c达标目标。
（3）若患者合并其他疾病，或曾经历过严重低血糖事件，建议放宽HbA1c达标目标。
（4）结合患者的安全性、耐受性要求个体化达标目标。
（5）连续两次HbA1c不达标时，需要讨论并改变治疗方案。
（6）HbA1c与毛细血管血糖的关系如下：HbA1c＜6%近似等于空腹毛细血管血糖5.5 mmol/L，餐后毛细血管血糖7.8 mmol/L；HbA1c＜7%近似等
于空腹毛细血管血糖6.5 mmol/L，餐后毛细血管血糖9.0 mmol/L。
6.2 基本级别
若医疗资源过于匮乏无法获得HbA1c检查，可通过检测血浆葡萄糖值来控制血糖。
6.3 最优级别
与推荐级别相同。
7 临床监测
7.1 推荐级别
（1）通过准确检测HbA1c来监测血糖，并排除患者存在影响HbA1c的情况。
（2）根据血糖管理是否稳定以及是否需要调整治疗方案，每2～6个月监测一次HbA1c。
（3）推荐患者就诊于门诊之前检测HbA1c，以便就诊。
（4）如果HbA1c不准确，可以监测血糖或者血清白蛋白来监测。在血红蛋白异常的患者中不应使用HbA1c作为监测标准。
（5）血清白蛋白不应取代HbA1c。
（6）仅部分国家选择通过HbA1c换算成预测平均血糖（estimated average glucose，eAG）。
（7）住院患者常规监测血糖，应保证使用的血糖仪的准确性。
7.2 基本级别
（1）如果无法获得HbA1c监测结果，可使用血糖结果（毛细血管血糖值或者静脉血浆葡萄糖值均可）。
（2）毛细血管血糖仪必须经过校正，保证准确。
7.3 最优级别
尽管在2型糖尿病患者中不常规推荐，动态血糖监测仍可作为血糖管理不佳患者的另外一种手段。
8 自我血糖监测
使用自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）对于降低HbA1c，发现低血糖以及持续的血糖教育与自我管理至关重要。既往针对使用胰岛素的糖尿病患者的大型临床试验显示，SMBG有益于减少糖尿病并发症的发生。但在2型糖尿病中，非胰岛素治疗的患者使用SMBG的益处仍不明确[11]。
8.1 推荐级别
（1）SMBG仅适用于已经掌握糖尿病相关知识、技巧及有明确意愿参与血糖控制的糖尿病患者。
（2）患者及医务人员需对于是否进行SMBG 达成一致。
（3）使用胰岛素治疗的患者建议长期进行SMBG。
（4）在使用口服降糖药的患者中，当需了解以下信息时可以使用SMBG：低血糖信息、观察血糖随着用药及生活方式的改变而改变的情况、观察食物对餐后血糖的影响、在合并其他疾病时血糖的改变。
（5）当患者单独使用饮食控制或口服降糖药治疗时，不推荐常规使用SMBG。
（6）个体化制订SMBG的方案。
（7）每年评估患者SMBG的技能以及使用的血糖仪的准确性。
8.2 基本级别
使用胰岛素降糖的患者建议长期应用SMBG。
8.3 最优级别
（1）无论2型糖尿病患者的治疗方案如何，SMBG应作为全面、持续的血糖教育及治疗项目中的一部分。
（2）在使用胰岛素治疗的2型糖尿病中可使用动态血糖监测。
9 降糖治疗
9.1 推荐级别
（1）当生活方式干预无法控制血糖在目标水平时，需要启动口服降糖药治疗，同时还需进行生化方式的干预。每新开始使用一种药物或者新增至某剂量时，可观察3个月；考虑成本和获益。
（2）一线用药：除了存在肾功能损害或者其他禁忌证，二甲双胍是2型糖尿病患者的第一线用药。缓慢增加二甲双胍剂量以减少胃肠道不良反应。定期监测肾功能，若eGFR＜45 ml/（min?1.73m2），需谨慎用药。若二甲双胍不宜使
用时，其他的替代方案包括磺脲类药物（或格列奈类药物）或者α-糖苷酶抑制剂。
（3）二线用药：当血糖未达到控制目标时，加用磺脲类药物。其他的替代方案包括二甲双胍、DPP-4抑制剂、噻唑皖二酮类药物、或速效胰岛素类似物。
（4）三线用药：当血糖仍未达到控制目标时，启动胰岛素治疗（基础胰岛素或者预混胰岛素）或加用第三种口服药物（α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑皖二酮类药物或GLP-1类似物）。
（5）四线用药：当口服降糖药物失效时，启动胰岛素治疗。
（6）胰岛素治疗：开始胰岛素治疗及加大剂量时，需要监测血糖变化，向患者解释适用胰岛素的理由。
（7）在使用胰岛素治疗的同时可以继续使用二甲双胍。其他口服降糖药也可与胰岛素连用。
起始胰岛素治疗：选用NPH、甘精胰岛素或者地特胰岛素、或1天1次或2次的预混胰岛素治疗。
9.2 基本级别
（1）使用胰岛素治疗时可以选用便宜的人胰岛素。
（2）胰岛素治疗应保证持续性。
9.3 最优级别
（1）二甲双胍仍为第一线用药，其他更昂贵的治疗方式和胰岛素也可以在病程的早期考虑使用。
（2）必要时可考虑胰岛素泵治疗。
10 血压控制
2型糖尿病如合并高血压病，可导致许多不良临床后果如心血管事件、肾脏及眼底的损害等。
10.1 推荐级别
（1）至少每年定期测一次血压，如下患者每次门诊就诊时都应测量血压：明确已知冠心病的患者，既往超过目标血压的患者或者正在服用降压药的患者。
（2）每次量血压时，袖带的大小应合适，血压计需确保准确。测量血压前要求患者静坐5分钟以上，手臂与心脏平面平行，以第一和第五克氏音为准。必要时建议使用24小时动态血压监测。
（3）若患者合并有肾脏疾病、电解质紊乱或者其他并发症时需考虑继发性高血压的可能。
（4）若患者血压持续在130/80 mm Hg以上时，需考虑降压治疗。
（5）既往明确诊断为冠心病的患者排除禁忌后均需接受降压治疗。
（6）2型糖尿病患者血压的目标为≤130/80 mm Hg。若患者有明显的体位性低血压发生，可适当放宽血压目标。
（7）结合生活方式改善及教育（限盐饮食、增加体育活动，减少酒精摄入）。
（8）若糖尿病患者尚未出现白蛋白尿，各类降压药均可使用（α-受体阻滞剂除外）。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）推荐为糖尿病患者降压治疗的一线药物，但两者不可同时使用。在充血性心力衰竭的患者中需避免使用钙离子拮抗剂（CCB）类降压药。推荐在心绞痛的患者中使用β-受体阻滞剂；在冠心病的患者中使用β-受体阻滞剂及ACEI类药物；在心衰患者中使用ACEI及利尿剂；在脑血管疾病患者中使用ACEI及小剂量的噻嗪类利尿剂或者ACEI及CCB。谨慎联用噻嗪类药物和β-受体阻滞剂。
（9）单一药物用到大剂量仍不能控制血压在目标范围时应联用其他种类的降压药。推荐联用的药物有ACEI和CCB、ACEI和小剂量的噻嗪类利尿剂。
10.2 基本级别
（1）强调生活方式改变及教育。
（2）根据成本及医疗资源合适选用药物。10.3 最优级别
患者可通过半自动化的血压仪进行自我血压监测。
11 预防心血管风险
除了上述提到的血压、血糖控制及生活方式干预以外，IDF指南针对患者心血管风险的评估、
调脂治疗以及抗血小板治疗等方面进行了讨论。
11.1 推荐级别
（1）在诊断为糖尿病及之后的每年要评估心血管风险：包括既往是否诊断为心血管疾病；年龄、体重指数（BMI）、是否腹型肥胖；传统的心血管疾病风险因素包括吸烟、血压、血脂及家族性早发心血管疾病史，肾脏损害（尤其是蛋白尿）以及既往有无心房颤动史。
（2）既往患有心血管疾病的患者应该在排除禁忌的前提下联合使用生活方式的改变、小剂量阿司匹林（或氯吡格雷）、他汀类药物和降压药物。
（3）高危患者应积极采取措施降低心血管疾病风险。不常规推荐在既往未患有心血管疾病的高危患者中使用抗血小板药物。
（4）鼓励患者戒烟或者减少吸烟量。
（5）排除禁忌后推荐在高危患者中使用他汀类药物。
（6）当甘油三酯＞2.3 mmol/L，尤其是合并有视网膜病变时，推荐使用贝特类降脂药。
（7）降脂目标为：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.0 mmol/L，甘油三酯＜2.3 mmol/ L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＞1.0 mmol/ L。既往明确有心血管疾病的2型糖尿病患者LDL-C更为严格：LDL-C＜1.8 mmol/L
（8）早期诊断及治疗有临床表现的外周血管病变的患者，必要时行血管重建。
11.2 基本级别
与推荐级别基本相同。
11.3 最优级别
（1）早期治疗无症状的外周血管病变患者、冠心病患者及颈动脉斑块患者。推荐常规检查血脂。
（2）超敏C反应蛋白＞2 mg/L提示更积极的他汀类药物治疗。
（3）既往存在多次心血管事件、外周动脉血管疾病或者搭桥术的患者，考虑使用氯吡格雷替代阿司匹林。
12 眼部筛查
糖尿病视网膜病变是2型糖尿病患者最常见的并发症。控制血糖、血压、血脂可以预防和延缓糖尿病视网膜病变的发生，但往往患者出现视网膜病的临床表现时已经产生了不可逆的损害。12.1 推荐级别
（1）当患者诊断为2型糖尿病时即行眼部筛查，此后常规1～2年进行检查，包括视力检查、扩瞳后眼底摄片、眼压测定。
（2）与患者沟通行眼部检查的必要性。
（3）随访频率：无糖尿病视网膜病变患者推荐1～2年行一次检查；轻度病变患者12月1次，重度病变患者3～6月1次；妊娠妇女更为频繁。
（4）发生以下情况时需转诊至眼科医师：突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；新生血管活跃、虹膜红变或玻璃体积血需在1周内转诊眼科；视力减退或其他视网膜疾病需在1～2月内转诊眼科。
（5）糖尿病视网膜病变不是使用阿司匹林的禁忌证。
12.2 基本级别
医疗资源缺乏时可使用眼底镜直接观察眼底。
12.3 最优级别
与推荐级别一致。
13 糖尿病肾病预防
糖尿病肾病是慢性肾脏病最常见的原因之一。2型糖尿病患者中慢性肾脏病的患病率在25%～50%之间。
13.1 推荐级别
（1）每年需检查尿常规看有无蛋白尿、测血肌酐并计算肾小球滤过率（GFR）。
（2）推荐晨尿检查尿白蛋白与肌酐比值（ACR）。
（3）若ACR升高时推荐患者在4个月内随访。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿。
（4）出现尿白蛋白或尿蛋白升高，或eGFR ＜60 ml/（min?1.73m2）（MDRD公式推算）即诊断为慢性肾脏病。
（5）慢性肾脏病患者推荐治疗：微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者使用ACEI或者ARB；控制血压≤130/80 mm Hg；控制血糖；监测ACR、eGFR和血钾；建议患者控制蛋白质的摄入小于1 g/（kg?d）。
（6）当出现eGFR＜30 ml/（min?1.73m2）、肾功能进行性恶化、持续蛋白尿等情况时转诊至肾脏专科医师。
13.2 基本级别
（1）每年检查患者有无尿蛋白、肌酐水平。
（2）原则与推荐级别基本相同。
13.3 最优级别
原则与推荐级别基本相同，当患者出现蛋白尿时可进行相关检查排除其他疾病可能，如行超声检查、肾脏穿刺病理以及自身抗体等检查。
14 糖尿病足的预防
14.1 推荐级别
（1）每年定期检查有无以下糖尿病足发生的风险因素：①询问过去有无足部溃疡或截肢病史；②有无足部畸形；③周围神经病变的表现；
④足背动脉搏动是否良好，必要时超声检查有无血管闭塞。
（2）根据上述4个危险因素，将患者分为①低风险患者：无上述危险因素；②有风险患者：有一项危险因素；③高风险患者：2项以上危险因素。
（3）对于低风险患者，提供足部护理的教育，与患者沟通足部护理的重要性；对于有风险患者：定期由足部专业护理人员至少半年检查一次。高风险患者：定期由足部专业护理人员至少3～6月检查一次。
（4）对于以下情况的患者需要截肢：镇痛药物或血管重建无法缓解缺血性疼痛；无法控制的足部感染影响患者生命；除了截肢以外无法治疗的足部溃疡。其他的足病情况可依具体情况转诊至专科医师。
14.2 基本级别
原则与推荐级别相同。
14.3 最优级别
请血管外科医师、骨科医师、社工等共同参与到多学科的糖尿病管理队伍中，必要时行血管造影。
15 糖尿病神经病变的预防
15.1 推荐级别
（1）通过相关的体格检查检测感觉运动神经功能，并排除如药物、甲状腺功能异常等其他造成神经功能损害的原因。
（2）对于患有疼痛性糖尿病神经病变的患者控制血糖、使用镇痛药，必要时加用三环类抗抑郁药。对于患有性功能障碍的患者，综合药物及心理辅导积极予以治疗。对于患有胃轻瘫患者给予促胃动力药物。
15.2 基本级别
原则与推荐级别相同。
15.3 最优级别
在推荐级别的基础上，使用定量的检测手段（如振动或温度）来筛查及诊断神经病变。
16 大于70岁的2型糖尿病患者
对于大于70岁的老年糖尿病患者，指南特别提出了以下几点：
（1）HbA1c在老年人的目标为7.0%～7.5%，若合并有其他疾病可进一步放宽。
（2）为防止低血糖发生，避免FPG＜6 mmol/L。
（3）针对以下几方面对老年糖尿病患者进行评估：①基本生活自理及行走情况；②记忆情况；③营养评估；④心血管风险评估。
（4）基础胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳。
（5）70～80岁患者的血压目标为小于140/90 mm Hg，大于80岁患者小于150/90 mm Hg。
17 住院患者
推荐级别：
（1）所有的住院糖尿病患者应进行血糖监测。
（2）住院期间由专业的糖尿病专科医护人员指导和帮助患者。
（3）入院后需监测血糖、HbA1c、常规生化检查、血脂及其他影像学检查。
（4）住院患者血糖控制目标：餐前血糖＜ 8 mmol/L，随机血糖＜10 mmol/L。
18 IDF指南与中国2型糖尿病防治指南的比较
（1）与IDF指南一致的是，2010年版《中国2型糖尿病防治指南》[12]把HbA1c的控制标准定为＜ 7.0%。不同于IDF指南的是，《中国2型糖尿病防治指南》暂不推荐将HbA1c作为诊断标准。而2010年美国糖尿病学会指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但目前HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。而且，中国人群中HbA1c诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实。
（2）IDF调脂目标较《中国2型糖尿病防治指南》的目标更为严格：IDF推荐既往无心血管疾病患者的LDL-C＜2.0 mmol/L；而既往明确有心血管疾病的2型糖尿病患者LDL-C＜1.8 mmol/L。我国的标准分别为LDL-C＜2.6 mmol/L和LDL-C＜ 2.07 mmol/L。
此次IDF指南与各国各地区的2型糖尿病指南最大不同之处在于本指南是一份全球性的指南，针对全球各国不同医疗资源的地区提出了不同的要求。鉴于我国存在地域广、人口多、医疗资源不均衡的特点，因此根据IDF指南选择合适的糖尿病患者管理方案对于指导我国2型糖尿病患者管理有着非常重要的作用。及时了解IDF指南推荐对于我国各领域政府工作政策的制定与实施具有重要的参考价值。
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收稿日期：2012-10-20
II型糖尿病治愈机理研究及成效 ---复方中药制剂《梅糖》临床效果概述-梅连武 糖尿病在是一种常见病，多发病，被世界卫生组织列为三大疑难病之一。美国糖尿病协会曾宣称“糖尿病是一种不可治愈的疾病”，事实上西医已经把糖尿病列为“不治之症”。在我国糖尿病是一种古已有之的疾病，中医称之为“消渴症”或“消渴病”。但从病症和发病机理上看中西医对糖尿病认知基本是一致的，但对糖尿病治愈的理念和方法完全不同。我们课题组是一个以老、中、青结合的中医科研团队，针对治愈糖尿病的课题经历了近三十年、几代老科学家的艰辛努力，经过无数次的实验、论证和研究，终于研究成功复方中药制剂—“梅糖”。2013年此研究成果正式申报了国家生物医药技术专利（专利号201310121761.8），我本人作为次成果的研发人之一，并委托广东边防武警医院经过近几年的临床验证，最终治愈人数近390人，平均治愈时间为4个月，有效治愈率为95%以上，全过程验证了糖尿病可以治愈的事实。 一、糖尿病治愈机理分析 现代医学对糖尿病是遗传因素和环境因素相互作用而引起的一组代 谢异常综合征，内在发病的表现形式是胰岛素抵抗和胰岛素不足或存在缺陷。传统的中医认为糖尿病属于“消渴”病范畴，治疗糖尿病是根据临床症状进行三消论治。近年来,随着社会和经济的高速发展，生活环境及生活方式等因素发生了重大的改变,而我们人类的遗传基因还是老样子。这才是当代“现代病”“富贵病”爆发的主要原因。
随着现代医学诊断技术的发展，我们必须用中医辨证和西医辨病的双重利刃来破解医治糖尿病的难题。为此，我们课题组在研制复方中药制剂—“梅糖”时，确定了以下两个课题： 1、复方中药制剂“梅糖”--对II型糖尿病胰岛细胞的激活和修复的机理研究。 2、复方中药制剂“梅糖”--对II型糖尿病胰岛细胞的激活和修复能力的临床验证。 我们总结研究这一机理的主要体现在三个字上：调、养、生。 首先，“调”是前提。西药治疗糖尿病关键是体现在“控”上，就是以控制住血糖值为主攻目标。我们研制的中药制剂主要把功夫用在“调”上，根据“病在脏腑，根在细胞”的理论，全面调理五脏平衡、气血平衡和阴阳平衡，作用点就是从源头上解决了体内“胰岛素抵抗”的问题。依据是我们在临床实践中经过验证的：患者在服用“梅糖”的当天可以立即停用所有降糖药和胰岛素（后文有图示分析），当“梅糖”服用到7-20天以后，血糖值开始逐步下降，并逐步向血糖值的平稳趋势行进。最终结果是同时达到“调”与“控”的双重目的。 第二，“养”是基础。西医不能治愈糖尿病主要是体现在患者需要终身注射胰岛素和服用降糖药物，这些办法也只是解决了胰岛素缺乏的暂时问题，却没有解决胰岛素的自给自足的根本问题，而解决这个问题的方法是“养”，通过养来弥补胰岛素分泌不足和作用缺陷问题。其实上一步的“调”已经为下一步的“养”创造了一个改善后的体内
糖尿病 什么是糖尿病？ 糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。 糖尿病有哪些特点？ 1、常见病 2、终身疾病 3、可控制疾病 4、需配合部分管理的疾病 5、病情不断变化的疾病 哪些人容易患上糖尿病呢？ 1、糖尿病家族史 2、超重、肥胖 3、多食少动 4、年龄>45岁 5、出生时低体重<5斤 6、有异常分娩史。如有原因不明的多次流产史、死胎、死产、早产、畸形儿或巨大儿等。
糖尿病有哪临床表现？ 一、糖尿病的典型症状：“三多一少”，即多饮、多尿、多食和消瘦（体重下降）。 有典型症状的糖尿病病友通常会主动就诊，而绝大多数的糖尿病病友，特别是2型糖尿病病友都没有任何症状，或者只有一些不引人注意的不舒服，若不加以注意，则慢慢地随着糖尿病的发展，才会出现一些其他并发症症状。 二、糖尿病的不典型症状： 1、反复生痔长痈、皮肤损伤或手术后伤口不愈合； 2、皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染； 3、不明原因的双眼视力减退、视物模糊； 4、男性不明原因性功能减退、勃起功能障碍（阳痿）者； 5、过早发生高血压、冠心病或脑卒中； 6、下肢麻木、烧灼感； 7、尿中有蛋白（微量或明显蛋白尿）。
2型糖尿病会出现在孩子身上吗？ 在临床中发现，前来就诊的2型糖尿病患儿多数是“小胖墩”，他们的生活方式有很大的共性，如偏食、嗜食肉类、薯片等油炸类食品，排斥蔬菜、水果，喜欢吃肯德基、麦当劳等“洋快餐”，贪睡，不爱运动，一有时间不是玩电子游戏就是看电视。正是这些不良的生活习惯使“小胖墩”越来越多，也使2型糖尿病离孩子们越来越近。 夫妻，母子、祖孙之间会“传染”糖尿病吗? 有血缘关系的人可能具有相同的遗传基因，即父母与孩子之问、爷爷奶奶与孙子孙女之间无论哪一个人得了糖尿病，同家族的人得糖尿病的可能性也比较大。遗传因素另一方面的含义是，没有血缘关系的人不会传染糖尿病，如夫妻之间、朋友之间或同事之间，即使有紧密接触，也没有传染糖尿病的可能。 当然，妻子得了糖尿病，不会因为做家务、做饭就把疾病传染给丈夫和孩子，奶奶也不会因为带孙子就把糖尿病传染给孙子。但是，与糖尿病病友有血缘关系的人到底会不会得糖尿病，还取决于环境因素。大量的流行病学资料显示，环境因素是发生糖尿病的重要因素，其中生活方式、饮食习惯、运动习惯．性格等都与糖尿病的发生有关。
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》要点 2020年11月25-27日，中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS）在苏州市以线上线下相结合的形式火热召开。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的发布无疑是本次大会最为引人注目的焦点之一，更新版指南结合了最新的国际糖尿病管理指南和临床证据，为我国2型糖尿病的临床诊疗提供指导。 更新要点一：糖尿病患病率 2020版指南：根据最新的流调数据，依WHO诊断标准，我国糖尿病患病率上升至11.2%。
图1 我国糖尿病患病率的变化 更新要点二：将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准 2020版指南：在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 表1 糖尿病的诊断标准 更新要点三：新增个体化HbA1c控制目标设定的“主要影响因素” 2020版指南：HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
图2 个体化HbA1c控制目标的主要影响因素 更新要点四：高血糖的药物治疗要点 2020版指南： ?生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） ?一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） ?合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
2型糖尿病人应该怎样运动？ 运动对 2型糖尿病人的辅助康复作用已经被公认。西医对糖尿病治疗的“五驾马车”中，运动疗法是其中一驾马车。 西医认为，运动可以消耗能量，加快2型糖尿病人体内聚集的糖、脂肪消耗掉，改善血糖、血脂水平。 运动可以促进血液循环，帮助改善2型糖尿病人四肢末端血液循环障碍。 国外已经有多项研究表明：2型糖尿病人按照计划运动之后，糖化血红蛋白水平明显降低。 西医对2型糖尿病人运动要求主要是强调有氧运动，即在运动过程中，全身大多数的肌肉都参与,运动强度在低、中等之间，以心跳和呼吸不出现明显改变为度，持续时间为15－40 分钟或更长。快走是西医推荐给2型糖尿病人最主要的运动形式。人体吸入的氧气与需求相等，体内的糖和脂肪在氧气充足的条件下，能够充分氧化，转化为能量、二氧化碳和水，不产生酮体、乳酸等酸性物质，运动后肌肉没有酸痛感。 但是，从临床的实际情况来看，有的2型糖尿病人运动后精力增加，血糖下降，有的人运动后却更加疲劳，状态更差。 这是因为没有根据2型糖尿病人身体的具体情况进行“辨证运动”。 传统的运动养生学认为，运动方式不同可以对机体产生“补”或“泻”的作用。如果运动方式不当，不但对健康没有帮助，还会对身体产生损害。西门子公司的前中国区总裁就是因为没有根据身体状态的具体情况，盲目运动而猝死在健身房里的。因此，2型糖尿病人想通过运动来辅助康复，首先必须分清运动的补泻。 缓慢的匀速的松和的运动，运动后感觉不到呼吸和心跳的异常，周身微微有温热感，不出汗，为补； 速度较快，运动后感觉呼吸和心跳比平时加速，大量出汗，为泻。适合做泻性运动的2 型糖尿病人，做泻性运动时，最快速度不要超过慢跑，可以快走，运动后的呼吸和心跳不要比平时超过10%。 功能衰退的2型糖尿病人适合补性运动；负担过重的2型糖尿病人适合泻性运动。 2型糖尿病人散步运动注意事项： ①最好是进餐完毕 30分钟以后开始慢走，太饱太饿都不要进行。 ②天气太冷太热都不要到户外慢走，以免感冒或者中暑，户内的锻炼效果也一样。 ③根据身体情况，选择补泻运动，掌握好运动量。如果身上有汗出，应及时在避风处用干毛巾把汗擦干，及时更换内衣，保持内衣干爽。无论补、泻，每次运动后四肢末端没有达到温热感，就不能起到锻炼效果。每天运动的时间累计应该能达到1-2个小时左右。体重超标者最好能到达2个小时。 ④严重下肢血管病变者、行动不便者应该在医生的指导下进行。 传统运动养生学认为，用匀速松柔的方式，做特定的运动姿势，可以带动体内气血的运行，达到调整脏腑功能的目的。2型糖尿病人是脾功能出了问题。下面的运动，有利于脾功能的恢复。 方法：两腿自然分开，与肩同宽，膝关节微微弯曲，全身放松站立，双手自然下垂，然后双臂于身前交叉，缓慢由内向上划弧，高过头顶，再向外向下划弧，双手下落到起始状态，为1圈。全身一定要放松，动作一定要舒缓，才能带动内部气血的运行。 运动量：闲暇时间均可进行，每次锻炼应累计不少于100圈，才能起到锻炼效果，如果体力限制不能一次连续完成100圈，可以分组完成，每组20圈或者30圈，休息几分钟做下一组。 养生作用：此锻炼方法能调畅三焦，通顺胃肠，促进脾肺之气的宣发，促进营养成分在机体的运化输送，对肩周炎、颈椎病的康复也有好处。2型糖尿病患者每顿饭餐后用此锻炼方法，能改善糖耐量。运动后出现打嗝、排气增多，是达到养生效果的表现。 注意事项： ①全身放松，动作缓慢舒展，胸腹尽量扩展。 ②吃饭后稍事休息即可进行，太饿的时候不要进行。 ③疲劳或者下肢行动不便者可以坐着进行锻炼，一样能起到锻炼效果。
2型糖尿病的药物治疗 试题正确答案如下：2型糖尿病的药物治疗 选择题（共10题，每题10分） 1.（单选题）下列哪项不是引起2型糖尿病发病的环节？（）雹 A .胰岛素对肝脏、肌肉的胰岛素作用的敏感性降低。 ◎ B .胰岛素对脂肪组织的胰岛素作用的敏感性降低。 C .胰岛素分泌量的增加 目D .胰岛素分泌量的缺陷 E .胰岛素分泌模式异常 2.（单选题）下列哪种药物属于胰岛素增敏剂（）打A .达格列净 ◎ B .格列美脲 已C .沙格列汀 D .利拉鲁肽 E ?吡格列酮
3.（单选题）对于双胍类药物下列说法不正确的是（）◎ A .减少肝脏产生葡萄糖，促进肌肉摄取葡萄糖 口 B .单用不易发生低血糖，与胰岛素或胰岛素促泌剂联合低血糖风险增加。 C ?心血管保护作用尚不明确 D ?可减轻体重 E ?胃肠道不良反应 4.（单选题）对于二甲双胍说法不正确的是（） 雹A ?患者接受静脉用碘化造影剂时必须停用二甲双胍 ◎ B ?二甲双胍在e-GFR<45ml/min 患者不建议使用 C ?二甲双胍可应用于心力衰竭的患者 D ?单独使用二甲双胍不会出现低血糖反应 E ?长期使用应注意补充维生素B12 5?（单选题）主要降低空腹血糖的药物有（） A ?格列喹酮 B .瑞格列奈翅C ?二甲双胍二1 D
?阿卡波糖 E ?利格列汀片 6 .（单选题）患者肾小球滤过率小于30ml/（mi n.1.73m2）,可以优先考虑选择下列哪个降糖药（） 二1 A .格列喹酮 丿B .格列美脲 C ?格列吡嗪 工D .格列本脲 E ?格列齐特 7?（单选题）对于75岁以上老年人或低血糖高危人群者，为保证其降糖效果，应控制血糖在餐前（），餐后（）范围内 厂 A .4.4-6.1mmol/L，6.1-7.8mmol/L 了 B .6.1-7.8mmol/L，7?8-10mmol/L r ，7.8-10mmol/L C .6.1-7.8mmol/L 工 D .7.8-10mmol/L , 10-13.9mmol/L J E .7.8-10mmol/L , 7.8-13.9mmol/L
中国2型糖尿病防治指南（2020版）更新要点更新要点一 最新流调数据显示，糖尿病患病率11.2%（WHO标准）。 更新要点二 糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准。 在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 更新要点三 新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。 HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
更新要点四 高血糖的药物治疗要点。 1.生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） 2.一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） 3.合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） 4.合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 更新要点五 糖尿病治疗路径更新。 如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗。
更新要点六 新添章节：2型糖尿病患者的体重管理。 1.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。（A） 2.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A） 3.肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B） 更新要点七 血糖监测章节，TIR纳入血糖控制目标。 葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B） 2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
运动对2型糖尿病的影响 糖尿病是一组病因和发病机制尚未完全阐明的内分泌一代谢疾病，其发病逐年增多，1997年WHO报道，1995年全世界约有糖尿病患者1.25亿，到2025年将增至299亿。其中2型糖尿病病人占全部糖尿病人的80％以上，这种疾病的主要特征是胰岛素抵抗，胰岛β细胞功能衰竭和胰岛素分泌相对不足。从而引起高血糖，高血糖导致大血管，微血管病变，严重时会危机病人生命。 2型糖尿病的发生除与遗传有关外，还与环境因素有密切的联系。现在认为糖尿病的增加与社会经济的发展，生活方式的改变，尤其与高能量食品摄取过多，饮食结构改变，缺乏运动有关。缺乏运动是2型糖尿病的主要危险因素之一。糖耐量受损(impaired glucse tolerance，IGT)是糖耐量正常向糖尿病过渡的中间状态，防治IGT恶化为糖尿病是糖尿病早期预防的关键。而胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的发病机制。运动是预防糖耐量受损和胰岛素抵抗的有效措施。目前，对于2型糖尿病患者来说最佳的治疗方案包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗非常关键，即饮食结合运动治疗。本文主要就有氧运动和抗阻性运动在2型糖尿病中的预防和控制方面的作用作一综述。 1有氧运动在2型糖尿病中的作用 1．1有氧运动对糖代谢的影响2型糖尿病的治疗主要以血糖正常化为主要目标，来预防和延缓大血管和微血管并发症的发生和降低死亡率。有氧运动可以促进骨骼肌细胞对血液中葡萄糖的直接利用，提高胰岛素转运血糖的活性，纠正胰岛索相对不足所造成的糖代谢紊乱。 Boule通过14项临床实验分析发现50％～60％VO摘要2摘要max踏车练习使2型糖尿病人的糖化血红蛋白(HbAlc)下降了O。66％，表明了血糖控制的提高。2型糖尿病患者葡萄糖输注(GIR)明显比正常对照组低，即糖尿病人葡萄糖利用较差。在随后的30分钟运动中，两组的GIR均显著增加，运动30～60分钟后下降。不同的是在糖尿病组，运动后GIR显著高于运动前休息状态，说明了运动能增加2型糖尿病患者胰岛素诱导的葡萄糖利用率。 运动使骨骼肌对葡萄糖的利用增加，促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接摄取。运动时，肌肉首先利用肌糖原，因肌糖原储备有限，继而利用循环中的葡萄糖和游离脂肪酸(FFA)。正常情况下，运动中肌肉对葡萄糖的摄取与肝脏葡萄糖的产生保持平衡，使血糖维持稳定，如果运动继续进行(大约90分钟左右)，肝脏产生的葡萄糖不能维持肌肉对糖的摄取的需要，血糖逐渐下降。对于2型糖尿病患者来说，急性运动引起血糖下降，理论上；这可能是由于肝糖输出减少(肝糖元分解和肝葡萄糖异生受损)造成，也可能是2型糖尿病患者运动过程中对血
中国2型糖尿病防治指南2017版目录：
一、编写说明 贾伟平陆菊明DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.002 作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院（贾伟平）；解放军总医院内分泌科（陆菊明） 中国糖尿病防治指南于2003年首次发表，2007、2010和2013年进行了三次修订。近年来国内外2型糖尿病的研究取得了许多重要进展，中华医学会对指南的编写有了明确要求，因此有必要在2013版指南[1]的基础上对我国糖尿病防治指南再次进行修订[2]。为了使读者更好地了解本版指南修订的主要内容，特作如下编写说明。 一、编写要求 在本版指南的每章伊始，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C。本版指南对证据级别水平定义表述如下：证据级别A：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。证据级别B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。指南工作组制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价筛选出相关文献。检索文献库分别为中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、中国知识资源总库（CNKI）、美国生物医学文献数据库（PubMed）和荷兰医学文摘检索系统（EMBASE）。 修订本版指南参考了WHO、中华医学会临床指南制订的标准流程，并要求以2013年后中国作者的文献（中英文）和中国已颁布的相关指南为基础，适当参考欧美国家及国际糖尿病联盟的相关指南。 二、中国糖尿病的患病率
本版指南所列出的中国糖尿病的患病率是依据WHO（1999年）标准。2007至2008年,中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%。2010年及2013年，在全国范围内开展的18岁以上人群的糖尿病患病率分别是9.7%和10.4%。还报道了2013年部分少数民族的糖尿病患病率。 三、糖尿病的综合控制目标 本版指南中血糖控制目标与2013年版相同。关于血脂和血压的控制目标与最新版《中国成人血脂异常防治指南》[3]和《中国高血压防治指南》一致，即血脂一级预防控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L，二级预防控制目标为LDL-C<1.8 mmol/L；血压控制目标为<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 四、心血管危险因素的综合治疗 心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。包括生活方式干预、降血糖、降血压、调节血脂和抗血小板等综合治疗是降低心血管事件的主要措施，本版指南修订了伴高危心血管病变一级预防的抗血小板治疗年龄为≥50岁。五、糖尿病眼底病变的治疗中增加了新的治疗方法 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于治疗中心型糖尿病性黄斑水肿。六、降糖药物的选择和治疗流程图 关于糖尿病治疗流程图，分为单药治疗、二联治疗（二联治疗分为口服类和注射类）、三联治疗和胰岛素多次注射。进一步强调了二甲双胍在治疗中的重要地位。二联治疗时可以选择多种药物，包括胰岛素和胰高糖素样肽-1受体激动剂。鉴于预混胰岛素多次注射与基础胰岛素加餐时胰岛素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此该二种方案可以互换。药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。此外，本版指南及时跟进了各种降糖药物在中国人群中的临床证据并更新了相关内容，已在附录中全部列出。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版) 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 (Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS)于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[1]。在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异[2-3]。2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术(AGB)等治疗方式基本退出历史舞台[4-5]。鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。 1 手术适应证及禁忌证 1.1 手术适应证 单纯肥胖病人手术适应证：(1)BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术[6-7]。(2)男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组(MDT)广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级[8]。(3)建议手术年龄为16～65岁。 注：(1)代谢综合征组分(国际糖尿病联盟定义)包括：高三酰甘油(TG，空腹≥ 1.70mmol/L)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch，男性空腹＜1.03mmol/L，女性空腹＜1.29mmol/L)、高血压(动脉收缩压≥130mmHg或动脉舒张压≥85mmHg， 1mmHg=0.133kPa)。(2)合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病(T2DM)等慢性并发症。(3)对BMI为27.5～＜32.5的病人有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，建议慎重开展。(4)如双能X线吸收法测量Android脂肪含量与腹部脂肪及内脏脂肪分部相关，如Android脂肪含量显著升高提示中心型肥胖。或MRI对腹部内脏脂肪含量进行评估
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》更新要点 11月26日下午，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》发布仪式在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）期间举行。 更新要点一 最新流调数据显示，糖尿病患病率11.2%（WHO标准）。 更新要点二 糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准。 在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 更新要点三 新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。 HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖
及其他不良反应的情况下可采取严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B） 更新要点四 高血糖的药物治疗要点。 ?生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） ?一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） ?合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） ?合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 更新要点五 糖尿病治疗路径更新。 如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗。 更新要点六
适合2型糖尿病患者的运动方式 不可否认，糖友运动是有许多好处的。其一，提高胰岛素敏感性，改善血糖控制。其二，加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢。其三，增强体力及免疫力功能。 2型糖尿病患者的运动 运动计划的制定 制定运动计划不能偏离以下原则：1。量力而行，适度运动，循序渐进，持之以恒；2。不宜参加激烈的比赛和剧烈的无氧运动，而应进行有一定耐力、持续缓慢消耗能量的有氧运动；3。运动项目和运动量要实现个体化。值得提醒的是，所有患者在制定运动计划前要进行全面的健康体检（包括监测运动前后的血糖、心电图或运动试验、眼底检查、足部检查、关节检查、肾脏检查），以排除潜在疾病或损伤，并了解其慢性并发症情况，从而选择适合的运动方式。 运动计划应包括运动时间、运动量、运动强度和运动项目4个方面。 运动时间 2型糖尿病患者应从第一口饭算起的饭后1小时开始运动。此时血糖 较高，运动时不易发生低血糖。早晨运动时，只要运动持续时间掌握得当，无明显不适，亦可接受；只要有运动的观念，在平时的生活和工作中都可以进行运动，运动时间和内容可以灵活选择；避开药物作用高峰，以减少低血糖的发生。 运动量对体重正常的患者，运动所消耗的能量应与其饮食摄入的能量保持平衡；对肥胖和超重的人要求运动消耗的能量大于饮食摄入的能量，才可达到减肥目的。年龄在70岁以下，无严重合并症者，在注意控制饮食的条件下，一日的运动量消耗在300千卡左右为宜。 运动强度 2型糖尿病患者每周应进行3~5次，每次30分钟左右的中等强度运动；进行中等强度运动时心率应该达到最大心跳数的60%~70%。运动后，患者应感觉周身发热，微微出汗，但不是大汗淋漓。2型糖尿病患者运动时最大心率为220-年龄。 运动项目适合2型糖尿病患者的运动主要包括以下几种：高强度运动如跳绳、运动球类、游泳、快跑；中等强度运动如快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操；轻度运动如广播操、太极拳；非常轻度运动如购物、散步、做家务。 2型糖尿病患者在运动前应进行5~10分钟的热身运动，如肢体伸展的运动等， 以增加肌肉和关节的弹性，动作宜由大至小。运动后再进行适当的整理运动。 适合2型糖尿病的减肥运动 1、跳舞：跳30分钟消耗热量为165卡，1小时为330卡。 2、爬坡快走：30分钟可消耗热量320卡，1小时达650卡。
中国2型糖尿病防治指南（2017年版）(四) 高血糖的药物治疗要点提示●生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗（A）●二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首选（A）●在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B） 一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛b细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖
的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗。
2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。 （一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA1c下降1.0%～1.5%，并可减轻体重[101-103]。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%[104-105]。在500～2 000 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应[104,106]，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似[107-108]。UKPDS结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关[109]。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二
2型糖尿病运动指南 美国运动医学学院 GDM的防治 考虑到全球糖尿病患病率持续不断地上升，迫切需要确定此类疾病的高危人群，并需要采取战略性措施来预防或延缓其发生。 曾有GDM既往史的妇女，2型糖尿病风险会大幅增加；研究表明，PA (physical activity)可用来预防GDM以及远期2型糖尿病的发生。虽然相关妊娠的研究很少（一项病例对照研究，一项回顾性研究，以及一项旨在观察PA显著益处的西班牙裔妇女队列研究），但一般认为，孕前的PA可以降低GDM的发生风险。 在没有内科或产科并发症的妊娠女性，通常建议进行中等强度的PA（如，快走）30分钟，每周2.5小时。 然而，很少有初级预防研究对“PA降低GDM发生风险”进行探讨。研究人员在2006年对4项随机对照试验进行了荟萃分析，结果显示，在确诊有GDM的妊娠女性，进行骑车或阻力训练（每周3次，每次20分钟～45分钟）可以使血糖控制更好（空腹和餐后血糖水平降低），心肺功能获得改善。但是，胰岛素使用频率和运动前的差异性不明显，妊娠结局也没有明显改变。 运动前的安全性评估 如果糖尿病患者存在并发症（如，心血管疾病、高血压、神经病变或微血管病变），运动的安全性问题就比较复杂。 对于希望进行低强度PA（如，散步）的患者，医务人员应考虑是否需要进行运动前的评估。像散步这种运动，就没有必要在运动前进行负荷试验。 对于久坐和老年糖尿病患者，在进行高强度PA（和快走相比）之前，进行CVD风险相关的运动前评估可能有益处；因为评估结果会显示某些活动不适合或容易导致损伤。 如果患者存在严重的周围神经病变、严重的自主神经病变、以及增殖前期糖尿病性视网膜病变或增生性视网膜病变，在进行高强度PA之前，应接受详细的评估，内容包括血糖控制情况、身体自身的限制、药物禁忌、以及大血管和微血管并发症。 CVD风险相关的运动前评估指的是一项分级负荷试验，它是依据患者的年龄、糖尿病病程以及存在的除糖尿病之外的其他CVD危险因素而定的。考虑到2型糖尿病患者的冠心病（无论有症状还是无症状）发病率较高，最高负荷试验，可以识别一小部分有严重冠状动脉阻塞的无症状患者。 对于大多数年轻人（低CVD风险人群）而言，没有必要进行运动前的负荷试验，因为不能获益。 AHEAD试验结果显示，在最高负荷试验，22.5%的受试者（1303名）出现了运动相关的异常，这种异常的增加和年龄较大相关。
2型糖尿病治疗原则有哪些 2型糖尿病治疗原则，用各种方法使血糖尽量接近正常水平是预防和控制并发症的根本方法。提出了达到这个目标的五种方法，这五种方法是每个糖尿病人都可以做到的。 一：如果你吸烟，请马上戒掉。“如果你有了糖尿病还在吸烟，那就等于是慢性自杀”，斯农说，吸烟会让糖尿病的任何一种并发症速度加快。请寻求医生的帮助以便早日戒掉。 二：放松，再放松。如果你紧张，你的身体会出现相应的生理反应，这就是人们常说的“应激”，而应激反应对血糖控制非常不利，但是，斯农说，“应激不仅仅是说压力，还包括人们如何应对。2型糖尿病治疗原则通常情况下，如果一个人处于压力状态下，他的饮食会受影响”。可以用冥想，深呼吸和一些使人放松的运动来帮助缓解压力。 三：调整血糖水平。斯农喜欢“调整”这个词，而不喜欢说“检测”。他认为检测含有“经历失败”的意思，这个词会发出错误的信息。2型糖尿病治疗原则，他说：“我们需要在一天当中的不同时刻去看看我们的血糖是什么状况，这样我们就会知道自己之前所作的努力是否有了结果，是否需要改变一些措施等等”。
四，减轻10磅体重(1磅=0.45公斤)。“被诊断为2型糖尿病的人里面有80%都属于肥胖一族，但是如果让人减少40磅或者50磅，会吓倒很多人。那就减少10磅吧，这个你绝对可以做到的。只要减少10磅，就会对你的血糖水平产生巨大的影响“。 2型糖尿病治疗原则有两个关键的饮食方式可以达到这一目标，他说：一是广泛的选择各种食物，二是限制蛋白摄入。“花点时间去称称你的食物，看看自己到底吃了多少。人们都知道一份大米有110卡热量，但是他们经常吃一大碗，还以为这就是一份，只有110卡，事实上已经有350卡”，他说到。 五，多活动。“我一般都避免使用运动这个词，运动听起来很迷人，但是人们通常很少去做，即使做了，也很少能坚持下来。但是每个人在日常生活中都可以多活动”，斯农说。 建议：用爬楼梯取代电梯。如果你在10楼办公，你可以坐电梯到9楼，然后再爬上去。散步尤其有好处，所以斯农经常告诉他的病
规律运动对2型糖尿病患者治疗效果的影响 摘要】目的探讨规律运动对2型糖尿病患者治疗效果的影响。方法对2008年 2月至2012年12月我院住院及门诊581例2型糖尿病患者制定个体化的规律运动，观察6个月后患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、体重、总胆 固醇与治疗前的变化。结果规律运动后患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后 2h血糖、体重、总胆固醇与治疗前相比明显降低。结论规律运动对糖尿病患者 的治疗起着重要的作用。 【关键词】规律运动糖尿病糖化血红蛋白糖尿病 自2008年2月至2012年12月，我院住院及门诊糖尿病患者581例，采取 个体化的规律运动方案进行治疗，效果显著。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2008年2月至2012年12月我院门诊及住院2型糖尿病患 者581例，其中男性320例，女性261例，年龄22～56岁，符合2012年美国糖 尿病协会发布的糖尿病临床实用指南中诊断标准[1]，排除心肝肾功能障碍及急性 并发症的患者。所有患者血糖控制不佳，未进行过规律运动治疗。 1.2 治疗方法患者入院后，询问患者病史并测量其糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、体重、总胆固醇等指标。根据患者自身的情况及运动耐受量，为 其制定个体化的运动方案，每个患者每周最少进行150min的中强度有氧活动， 每周可分成3天运动，每次间断时间不超过2天。并设置热线咨询电话，根据患 者的情况随时进行调整。 1.3 监测指标记录患者治疗前及治疗后患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐 后2h血糖、体重、总胆固醇。 1.4 统计学处理使用SPSS16.0软件进行数据处理，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 治疗前及随访6个月后患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、体重、总胆固醇较治疗前明显降低，其差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。 表1 规律运动前后糖尿病患者的各项指标变化 3 讨论 糖尿病是一种慢性、终身性疾病，是由于血液中胰岛素不足引起血糖升高， 出现糖尿，从而导致蛋白质、脂肪代谢紊乱，严重时可发生酮症酸中毒等急性或 慢性并发症。近年来，随着我国居民饮食结构及生活方式的改变，2型糖尿病的 患病率逐渐增多。据统计，截止2012年，我国糖尿病患者数量已超过9000万， 成人患病率高达9.7%[2]。 规律运动是预防Ⅱ型糖尿病的一个关键因素[3]。通过规律运动，可以①增加 葡萄糖的利用率，提高胰岛素的敏感性；②保护心脏、胰腺等多种脏器的功能；③加快脂肪分解速度，促进游离的胆固醇和脂肪酸的利用效率，降低总胆固醇的浓度；④减轻体重，减少胰岛细胞的负担；⑤从基因上调节氧化还原信号，改 善血流动力学，降低炎症反应，从而延缓Ⅱ型糖尿病的进展及其并发症的发生[4]。常用的运动方式有慢跑、步行、骑自行车、爬山、游泳等。本组患者在住院期间，医师根据其自身情况，制定个性化的运动方案，通过随诊及热线咨询，根据患者 当时的情况随时调整运动量，6个月后发现患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐
糖尿病知识培训考核试题与答案 一、单选题（每题２分，共4０分） 1.下列药物不属于磺脲类药物的是（A） A.米格列奈Ｂ.优降糖C．美吡哒D．亚莫利 2.吡格列酮口服降糖药是(A) A.胰岛素增敏剂Ｂ.α糖苷酶抑制剂 C.双胍类药物Ｄ．磺脲类药物 3.糖尿病患者死亡的最主要原因是(B） Ａ.视网膜病变 B.大血管并发症Ｃ.微血管并发症D．糖尿病肾病 4. 磺脲类药物的禁忌证是(Ｄ）Ａ．Ｉ型糖尿病 B.肝肾功能不全 C.孕妇、需要手术病人 D. 以上均是 5. 噻唑烷二酮类药物的副作用，包括(D) A.体重增加B．头痛、乏力C．贫血和红细胞减少 D. 以上均是 ６.作用机制主要是增加胰岛素的敏感性，增加肝脏对于胰岛素的敏感性,可以减少肝葡萄糖的输出的药物是(B)。 A. 磺脲类药物 B. 双胍类药物 C. α糖苷酶抑制剂D．胰岛素增敏剂 7.主要抑制多糖的水解，使葡萄糖的吸收减慢,使餐后血糖曲线较为平稳，从而降低餐后高血糖的药物是（C）。 A. 磺脲类药物 B. 双胍类药物C．α糖苷酶抑制剂D．胰
岛素增敏剂 ８. 在中国２型糖尿病防治指南中，除血糖和糖化血红蛋白的达标外,理想的血压是(B）A ＜140/90 mmHｇ B <１30/8０m ｍHg C ＜１35／90 ｍmHg D <130／90 mmHｇ 9. 磺脲类口服降糖药物降糖的机制是（A） A.刺激胰腺分泌胰岛素 B.抑制肝葡萄糖的合成C．增加外周肌肉胰岛素对葡萄糖的摄取和脂肪组织对葡萄糖的摄取 D. 抑制葡萄糖的吸收 10.世界糖尿病日是(Ｃ） A．11月12日 B.11月1３日Ｃ．１1月14日D．11月15日 １1.鱼精蛋白锌的胰岛素类型是（C） Ａ.短效（RI） B.中效(NPH) C.长效（PZI) D. 预混(ＲI+NPH) 12.下列哪些患者不适宜胰岛素强化治疗(D） A.已有晚期并发症者Ｂ.精神病或精神迟缓者Ｃ.２岁以下幼儿D. 以上均是 １3.中国糖尿病防治指南指出，血糖控制的目标是糖化血红蛋白的比例是（Ａ) A.小于等于6.5％Ｂ．大于等于6．５% C. 小于等于７．５% Ｄ. 大于等于7.5％ 14.I型糖尿病的胰岛素分泌特点是（A) A．胰岛素缺乏B．胰岛素缺乏与胰岛素抵抗共同存在C．胰岛
关于2型糖尿病的全球指南 袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任） 大家知道糖尿病在我国是越来越多，我国的糖尿病人是4000万，各国也有糖尿病治疗的自己指南，中华糖尿病协会也有自己的指南，为什么今天讨论全球的指南，主要是在2005年全球糖尿病联盟，请了各国全世界中的发达国家、发展中国家和贫穷国家，这些国家都有代表参加来讨论究竟糖尿病这样一个复杂病怎么治，应该怎么全面治疗，怎么才能达到所谓治疗的目的，怎样才能规范达标。目前糖尿病的治疗，比如降血压治疗的达标率可以达到20％，降血糖治疗只有25％，由于血糖控制不好难免并发症逃不了。因此，我们一定要全面控制，有了糖尿病要全面预防并发症。为此国家糖尿病联盟定了全球指南。 今天给我们汇报的全球指南不是我有什么借鉴，而是国际上糖尿病专家们一起得出的指南。所谓指南是给我们同行在诊断治疗的过程中是把握一个方向，达到一个什么样的目标，用什么样的手段能够使得糖尿病病人的利益获得最大的益处。指南由英国纽卡斯尔糖尿病中心及纽卡斯尔大学的教授来，有指南有个网站，是https://www.doczj.com/doc/f87922009.html,。 什么是国际糖尿病联合会？IDF是全球糖尿病患者的代言人，是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟。IDF是西太平洋区有其自己的活动。IDF为什么要制定全球指南？从循证指南的20世纪末临床研究比较科学的方法，很多国家没有以循证医学为基础的指南，所以他为了弥补各国缺乏指南，所以要定指南。而指南主要目的是为了更多地糖尿病患者，要得到最佳治疗、最好的治疗。主要为了全球糖尿病病人能够获得最佳的治疗，而且获得最佳治疗一定要改善他的生活质量、要提供依据。依据来至于大量的循证医学。这次指南跟以前不一样的是，专家们重视了费用和效益之间的关系。不是用药越贵越好，不是这样。大家在讲义上也看到，特别重视费用和效益之间的比例，用最少的钱，能够使得病人获得最佳的效果。总指南目的建立国际通用标准循证医学指南，按照循证医学为基础的指南，使得国际上不管是发达国家还是发展中国家以及贫穷国家的糖尿病人都能获益。因为各国经济不一样，指南的特点，第一次把治疗分成三个层次，1、标准式的；2、标准治疗；3、全面治疗。针对三种经济水平情况的国家采用不同的方式进行治疗。不管是穷人、有钱人方法可以不一样，但治疗的控制达标应该是一样的。 标准治疗是适合最大多数国家的治疗，标准治疗应该是适合于所有的糖尿病患者。达到这个治疗目标应该是所有的国家只要有健全治疗体系最好能够按照标准治疗来治疗，所以标准治疗是核心。我国的各大城市的糖尿病病人应该获得标准治疗的方法。而我国西部边缘地区比较贫穷的农村可能获得标准治疗就有困难。因此，来看看贫穷地区进行基本治疗，基本治疗尽管经济不太发达，但糖尿病的患者也应该获得的最低水平的治疗。钱可以花的少，但我们的治疗也应该达标，所以治疗的目标是一样的。他在经济不发达的情况下，也应该得到最低水平的治疗，也是相对于我们医保最低水平的治疗。国际糖尿病联盟说了，所不幸的是，许多糖尿病患者尽管是在发展中国家还是发达国家他们还没有达到这种治疗水平，他说的非常对。就拿北京、上海应该是医疗资源非常丰富的地方，曾经在北京西直门外人民医院附近做过调查，调查1000多名糖尿病病人，尽管在医院看病定期吃药，但是中间治疗达标的也就10％－20％，也在吃药也在治疗，但治疗并没有达到预期目标，因此这样的治疗也是不够满意的。循证医学要求治疗达到才能避免基本的并发症。 全面治疗适合于发达国家、适合有钱人，有钱人希望达到最佳的治疗目标、最好的治疗