关于2型糖尿病的全球指南
袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任）
大家知道糖尿病在我国是越来越多，我国的糖尿病人是4000万，各国也有糖尿病治疗的自己指南，中华糖尿病协会也有自己的指南，为什么今天讨论全球的指南，主要是在2005年全球糖尿病联盟，请了各国全世界中的发达国家、发展中国家和贫穷国家，这些国家都有代表参加来讨论究竟糖尿病这样一个复杂病怎么治，应该怎么全面治疗，怎么才能达到所谓治疗的目的，怎样才能规范达标。目前糖尿病的治疗，比如降血压治疗的达标率可以达到20％，降血糖治疗只有25％，由于血糖控制不好难免并发症逃不了。因此，我们一定要全面控制，有了糖尿病要全面预防并发症。为此国家糖尿病联盟定了全球指南。
今天给我们汇报的全球指南不是我有什么借鉴，而是国际上糖尿病专家们一起得出的指南。所谓指南是给我们同行在诊断治疗的过程中是把握一个方向，达到一个什么样的目标，用什么样的手段能够使得糖尿病病人的利益获得最大的益处。指南由英国纽卡斯尔糖尿病中心及纽卡斯尔大学的教授来，有指南有个网站，是https://www.doczj.com/doc/b56659829.html,。
什么是国际糖尿病联合会？IDF是全球糖尿病患者的代言人，是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟。IDF是西太平洋区有其自己的活动。IDF为什么要制定全球指南？从循证指南的20世纪末临床研究比较科学的方法，很多国家没有以循证医学为基础的指南，所以他为了弥补各国缺乏指南，所以要定指南。而指南主要目的是为了更多地糖尿病患者，要得到最佳治疗、最好的治疗。主要为了全球糖尿病病人能够获得最佳的治疗，而且获得最佳治疗一定要改善他的生活质量、要提供依据。依据来至于大量的循证医学。这次指南跟以前不一样的是，专家们重视了费用和效益之间的关系。不是用药越贵越好，不是这样。大家在讲义上也看到，特别重视费用和效益之间的比例，用最少的钱，能够使得病人获得最佳的效果。总指南目的建立国际通用标准循证医学指南，按照循证医学为基础的指南，使得国际上不管是发达国家还是发展中国家以及贫穷国家的糖尿病人都能获益。因为各国经济不一样，指南的特点，第一次把治疗分成三个层次，1、标准式的；2、标准治疗；3、全面治疗。针对三种经济水平情况的国家采用不同的方式进行治疗。不管是穷人、有钱人方法可以不一样，但治疗的控制达标应该是一样的。
标准治疗是适合最大多数国家的治疗，标准治疗应该是适合于所有的糖尿病患者。达到这个治疗目标应该是所有的国家只要有健全治疗体系最好能够按照标准治疗来治疗，所以标准治疗是核心。我国的各大城市的糖尿病病人应该获得标准治疗的方法。而我国西部边缘地区比较贫穷的农村可能获得标准治疗就有困难。因此，来看看贫穷地区进行基本治疗，基本治疗尽管经济不太发达，但糖尿病的患者也应该获得的最低水平的治疗。钱可以花的少，但我们的治疗也应该达标，所以治疗的目标是一样的。他在经济不发达的情况下，也应该得到最低水平的治疗，也是相对于我们医保最低水平的治疗。国际糖尿病联盟说了，所不幸的是，许多糖尿病患者尽管是在发展中国家还是发达国家他们还没有达到这种治疗水平，他说的非常对。就拿北京、上海应该是医疗资源非常丰富的地方，曾经在北京西直门外人民医院附近做过调查，调查1000多名糖尿病病人，尽管在医院看病定期吃药，但是中间治疗达标的也就10％－20％，也在吃药也在治疗，但治疗并没有达到预期目标，因此这样的治疗也是不够满意的。循证医学要求治疗达到才能避免基本的并发症。
全面治疗适合于发达国家、适合有钱人，有钱人希望达到最佳的治疗目标、最好的治疗
目标。最佳治疗目标在标准中规定的用药都是循证医学基础。全面治疗有一些新药出来、新器械出来还没有循证医学的基础人家有钱想用也可以用。比如，要打胰岛素，胰岛素泵现在还没有形成循证医学的文章，他有钱想用就可以用胰岛素泵就可以把糖尿病控制的更好。比方说，人们都盼望着口服胰岛素出来，只要有钱哪样贵就用哪个。但目标是一个必须达标，不能随便吃而治疗不达目标这是不行的。
因此，评价医疗上根据经济情况和治疗级别是这样，标准治疗是核心、基本治疗是贫穷地区、比穷困地区还要差是低于基本治疗，低于基本治疗比如给了降糖灵，吃了之后不好好检查，这样的治疗是不达到目标的。如果到达基本治疗生活好了可以往达到标准治疗方向前进。总而言之，希望我们的病人能够治疗达标、全面预防并发症。
用什么手段使糖尿病的管理能够达标？因此在国际糖尿病联盟中这次的指南上特别强调生活方式干预。所有按标准治疗为核心，生活方式的干预在标准治疗中，生活方式提了13条，13条中前8条都是关于饮食治疗。比方说，得糖尿病后经过生活方式调整，通过改变饮食习惯和锻炼习惯可以有效控制多种危险因素。通过生活方式的干预就能有效达到各种危险因素，但生活方式干预中间分成饮食和锻炼两部分，前面8条都是饮食。第二条可以看到糖尿病病人一旦诊断出来之后国外强调饮食以营养师管理。而国内没有这么多的营养师，是以大夫为主。经过确认之后要与营养师各体各面的交流，通过两三次可以建立起一个个体化的初步饮食计划。饮食计划需要实施、调整，需要连续性提供营养饮食咨询。不断随着病情变化，饮食的合理情况也要进行挑战。原来发现没有肾病，后来有糖尿病、肾病，饮食就需要调整。肾病出钱不用限蛋白，到严重期就要必须渗入蛋白的限量。每个人根据糖尿病代谢情况以及文化提供合理饮食，总体而言糖尿病饮食应该是低糖低脂的饮水，并控制饮酒。有地方说每天要喝红酒，活血化淤改善心脏功能，我想这个说法是没有循证医学依据。一般病人是控制饮酒，打胰岛素的病人防止喝白酒，戒烟是需要提，而饮酒是控制。个体化的饮食控制，很多人经常忘记吃药，必要的时候，吃药融合到生活方式中去，只要每天吃饭就想着吃药，就不容易忘，糖尿病吃饭与吃药是紧密相连。
反是打胰岛素的人，建议病人合理地进一些碳水化合物，现在的人是说肉吃多了、鱼吃多了、粮食吃少了。同仁医院教授发现我说你吃饭你的粮食吃的还不少，我说我讲糖尿病的合理饮食不能粮食吃少，粮食的碳水化合物总总量的50％－60％，碳水化合物少了必然要吃肉，肉吃多了就是大肚子。所以打胰岛素的人应该要有一定的碳水化合物。并且针对胰岛素病人的饮食量要有一定的匹配。
打胰岛素就很有可能低血糖，因此在指导中间要告诉他，低血糖是什么症状，如何调整饮食避免低血糖。体育锻炼原则是根据每个人的心肺功能、根据每个人的情况定出体育锻炼的计划，体育锻炼要个体化、贵在坚持，而且体育锻炼循序渐进，锻炼时避免骨折、避免摩破糖尿病人的脚。对于肥胖糖尿病病人可以把减肥药物放入辅助治疗。
目前在标准治疗的基础上讲基本治疗，基本治疗的目标跟标准治疗目标一样，只不过标准治疗应该是个体化、更细致的，能一对一最好。基本治疗来不及一对一，十来个人讲讲课，怎么注意饮食，这就是基本治疗。国外的饮食治疗都是一对一，国内是病人少、医生多，我们一般都是讲200人的课。基本治疗也要给饮食治疗、锻炼治疗，但可以线条粗一些，原则是一样的。
英国前瞻性战略研究中糖化血红蛋白的自然进展，英国一共有5000多例病人，进行长达20年的观察，平均一个人观察12－15年，糖化血红蛋白一开始是高的，大家入组的时候都是9不能左右，通过入组管理数值下来，但蓝色是保守的常规治疗，而这一条是强化治疗。强化治疗在并发症的作用上有很大发挥作用。病人都是2型糖尿病，刚诊断没有症状的病人，因此他们可以通过饮食控制，但随着时间推移，饮食控制逐渐没下，因此慢慢加入药物治疗，逐渐随着病程的延长，药物治疗占的份额多了，饮食控制只不到20％。
基于英国前瞻性糖尿病研究的结果，说明糖尿病用药的必然性，所以引出IDF的全球指南，口服药如何掌握？1、根据血糖控制目标。2、选择降糖药物。3、降糖药物如何应用。4、与胰岛素联合治疗。以什么评定药物治疗，是否满意、是否达标会有三个指标：1、糖化血红蛋白，血红蛋白被血糖起了化学作用叫做糖化血红蛋白。2、空腹血糖、3、餐后血糖。
糖化血红蛋白，这是双乳结构，这是红血膜，黑颗粒是血糖，血糖渗着半透膜，糖化血红蛋白辨不回去，利用这样的道理来了解临床上对糖尿病控制是否达标，用长期化血红蛋白来指导他是稳定的。因为糖化血红蛋白红血球寿命是120天，一般反映2－3月白天、黑夜测量出血红的平均水平。
在座都是临床的主任医师，大家对于糖化血红蛋白拿不住，糖化血红蛋白每变化是1％，所对应的平均学堂的变化为30MG/D1。糖尿病病人，血红蛋白长期化的比例增加了，正常是4－6，假如病人测试出糖化血红蛋白是7％或者是8％，他会问大夫正常是多少？我可以告诉他是4％－6％，他会觉得还可以，就高了1。这张图片让大家明白，糖化血红蛋白是不可以高出1％，高1％就不行。我们来看糖化血红蛋白对应是7的时候，对应水平明天是155毫克分升，每升高1％相当于30毫克分升，接近1.5毫米还多一些。糖化血红蛋白本身不是血糖，但高一个1％带来的风险会高很多。
糖化血红蛋白高出带来心肌梗塞的危险带来是多少？后面会说。血红蛋白反映两到三夜白天黑夜整个血糖的水平，因此比较稳定，原来的指南是观察糖尿病治疗是否达标，就用糖化血红蛋白，因此仍然强调糖化血红蛋白的金标准。美国1型和英国2大型得糖尿病研究中已经说明糖化血红蛋白是控制达标的重要性，因此认为糖化血红蛋白是金标准。糖化血红蛋白在中国测一个糖化血红蛋白北京是70元/次，有的测不起，在全球的情况下已经考虑这个问题，虽然谈到糖化血红蛋白是金标准，但在贫穷国家基本治疗检测手段，假如不能测糖化血红蛋白也可以用血糖来测试是否达标，这是第一次在国际指南中强调，血糖也可以反映是否达标。特别是可以用血浆、血糖，也可以用毛细血孔的血糖。空腹血糖应该小于6.0，餐后的血糖应该是小于8.0，如果在边缘地区看病，假设在北京郊区老百姓也测不起，一说70块钱，一个月才200多块钱，一拿以后还这个月还怎么吃饭。
英国UKPDS提出纵坐标是并发症发生率，红坐标是糖化血红蛋白，当糖化血红蛋白很小5－6之间很低，这里是支微血管并发症。随着糖化血红蛋白7以上后并发症很陡峭地上升了。究竟糖化血红蛋白升高1％，微血管并发症的危险会增加多少？会增加37％。至于大血管并发症，拿心肌梗死来看，随着糖化血红蛋白的增高他也增高，但不像这一条曲线这么相关。因此提出单纯的控制血糖还不能完全预防大血管的并发症。
告诉大家对糖化血红蛋白的达标是小于6.5，空腹是小于6.0，餐后应该是小于8.0，8.0相当于血糖40毫克分升，6.0相当于31毫克分升。这种指标是适用于不适合做糖化血红蛋白的人来做的指标。这样的情况可以告诉他，对并发症的风险就可以减到最低。要求病人配合我们能够定期复查、能够听我们的话。
这次指南上还提到，糖化血红蛋白小于6.5或者在不发生低血糖的前提下，能够更低则更好。虽然没有规定血糖下线，以前规定血糖下线不要低于4.4，他说只要不发生低血糖血糖控制越低发生并发症的风险越少。糖化血红蛋白刚才讲每升高1％并发症发生率是37％，心肌梗死的发生率是14％，脑中风的风险是12％。
由此引申出药物治疗，降糖药物有四类，但排序有变化。首先把双胍类放在第一位，其次是磺脲类，像速下胰岛素促分泌剂。然后是提高胰岛素敏感性和抑制小肠葡萄糖吸收α
葡萄糖苷酶抑制剂。
在二甲双胍当中作为一个亮点，有的人说二甲双胍伤肾，而在国际上提出不伤肾，除非本身的肾有风险有这样的情况下一开始就应该用二甲双胍。他的使用从小剂量开始一直到最有效的剂量是2千克。
磺脲类药物是二线降糖药物及国外所提的是格华止，因为他的提升以磺脲成为二线药物。在血管药物不达标的时候磺脲类药物也可以用。为什么这么提？磺脲类药容易发生低血糖，所以不如二甲双胍安全。但毕竟磺脲类药物不是特别明显，但还没有打入冷宫，磺脲类药物还是应该用的。
胰岛素蒸皿器还是可以用，对于我们国家胰岛素蒸皿器太贵所以不用，在降压不达标的时候才用。关于胰岛素蒸皿器提到一个要点，糖尿病患者使用后容易水肿可以引起心功能三级以上禁用。α糖苷煤抑制剂可作为三线降糖药物。国内对α糖苷酶抑制剂可作为下一步治疗选择，在不能耐受其他药物的病人中应用这类药物，可能也有一定的作用。把糖尿病治疗的口服药列如程序，不管是否胖一上来就用二甲双胍，加磺脲类药物阿卡波糖小量到足量，可以考虑加入噻唑烷二酮类药物。这些药都用了要考虑联合胰岛素治疗。
基本治疗只是病人经济问题，可以应用相应比较便宜的药，去年做了健康之路，农村支付不起的用降糖灵也是可以的及但是用完之后会引起乳酸降糖乳，但一定要注意二甲双胍用完之后不影响肾功能。
全面治疗的原则和目标一样，用药可以用一些贵的药，二甲双胍即可以适合基本治疗也可以适应全面治疗。糖尿病所有原因的死亡、心肌梗死在磺脲类胰岛素这一组虽然有所下降，但没有显著性差异。而在格华止这儿，糖尿病相关终点实践下降32％，糖尿病相关死亡下降42％，全因死亡下降36％，心肌梗死下降39％。在表上有磺脲类有格列酮类，有α糖苷抑制剂，我就不详细讲了。
2型糖尿病病人随着病程的延长，6年就要考虑胰岛素联合治疗。目前对药物的治疗一般的趋势是早用药早联合，不要用单一的药，单一的药容易失效。胰岛素的结果，胰岛素的
优点可以降低血糖，糖化血红蛋白可以降低更好，但是带来低血糖的风险和体重的增加是不可避免的。临床结果的死亡率和微血管病变、大血管病变的循证学结果还没有出来。胰岛素治疗后的研究目前还得不出循证医学的结果，但经验医学证明，得了糖尿病以后，得病6
年β细胞只剩下25％，这个时候应该联合胰岛素治疗。用胰岛素治疗他得好处是糖化血红蛋白得到改善，而且微血管的病变有可能是减少的，大血管的病变和死亡率没有一定的结果，但前面所讲的低血糖增加了。
在全球指南中提到，如果经济比较平穷，可以用400单位的用注射器打胰岛素，仍然可以用动物胰岛素，并不一定所有的人都用胰岛素笔，当然还可以使用胰岛素泵，使用的方法可以根据经济水平选择。
胰岛素强化治疗总体而言，可以使微血管的并发症得到改善，大血管并发症必须要应用，把格华止应用起来才能使大血管并发症减少。格华止是循证医学奠定的，而他是国外的经验，而不是国产的。他们的格华止运用49年了，1957年上市到现在2006年是不是49年，证明他没有对肾脏的毒性，他是安全有效，而且降低大血管并发症是唯一有效的药。
格华止运用49年，每年是13000万人在应用，很多病人来了都说，我不用二甲双胍，我说为什么？他说伤肾，我一用就腰疼。血糖高才伤肾，只有把血糖降下来糖化血红蛋白降下来才能健康。格华止糖尿病治疗史上在循证医学的证据很充分。美国有DPP试验，第一个D是糖尿病，P是预防，P是计划。美国用了3234个糖尿病减低的病人，分两大组，第一大组是强化生活方式干预的，第二大组是标准生活方式干预的，在标准生活方式干预的人中又分成一组配合吃格华止，一组用的安慰剂，观察三年后的结果，当他们入组的时候没有代谢综合症临床表现的人，三年后用安慰剂发生代谢综合症的风险高，用格华止的发生代谢综合症的风险性降低了17％。大系列的人群证明用了格华止可以使还没有代谢综合症的人，三年发生代谢综合症的纪律减少17％，代谢综合症就意味着心血管危险，可以降低17％非常好。
可以看看对糖尿病的预防，生活方式干涉三年，得糖尿病下降58％，这是最好的方法。但，生活方式干预最难坚持，因为他的生活方式干预不是合理饮食、适当运动。是要求量化，要求病人的体重，体重平均下降原来的7％，这样才有效。他的生活干预之后让糖量减低的人不发展为糖尿病可以有58％，但很难坚持。用标准生活干预吃格华止，可以预防糖尿病37％，可以让37％的人不变成糖尿病。正基于这样的计划，国际糖尿病指南中，把生活方式规定的非常具体，强调又强调，这也是有根据的。格华止有很好的降糖作用，能够有1.5、1.5的效果，以及还有降低体重的作用，这是其他药物所没有的。在DPP的计划中，第一年平均体重下降2.9公斤，第一年腰围下降2.1厘米，这是非常惊奇的。用安慰剂的第一年体重下降是0.4公斤，第一年腰围下降的是0.7厘米。到别处讲课，人袁教授，我有肥胖但没有糖尿病，能不能吃格华止，但不行，格华止只适合用到糖尿病。2型糖尿病死亡70％－85％都是死于心血管疾病，因此我们使用格华止来保护糖尿病病人免予死亡。
国内几十家都在生产二甲双胍，血糖已经上升半天还没有崩解，有的血糖还没有升高就已经崩解了。主张能用国产尽量用国产，价钱能便宜一些。当国产二甲双胍不能降低血糖的时候，这时不如换一下格华止，这个时候能够得到更好的降糖效果、能够更好预防糖尿病的危险。
格华止强调在生活方式的干预和二甲双胍是贯穿治疗糖尿病的全过程，这个标准在讲义上都有，要求空腹血糖小于6.0，餐后血糖小于8.0。有糖尿病病人的血压要维持在130/80，糖尿病合并肾病特别是三期以上的肾病要求血压降低在150－75。每个礼拜要有150分钟的锻炼也放进了指南当中。尿白蛋白也放进了指南中，按照单位要求尿白蛋白也要达标。为什么尿白蛋白要有达标？因为尿的微量白蛋白增高往往是反映内皮细胞损伤的标志，所以高了不好。把尿白蛋白降低之后，大血管并发症的风险就能够降低。
让我们大家共同努力，把周围的糖尿病人以及通过主任医师学术年会培训后带给我们当地医生进行培训，希望大家共同把糖尿病病人管理的更好一些。
嘉宾提问：
餐前血糖是6.3，餐后血糖是9.8，这些年来一直是餐前吃一瓶拜糖瓶，一天三瓶，但血糖一直是这样的情况，降不下去，也不往上升。
袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任）：
糖尿病刚得2型糖尿病的病人，刚刚发生是没有症状，体检出来的2型糖尿病病人，国外研究证明，胰岛功能只有正常认得50％，得糖尿病6年以后胰岛功能只有正常人的25％。因此为什么6年是界限，6年后如果血糖控制不达标要考虑联合胰岛素。您得病3年，说明您不是病程很长的，这是需要知道的第一点。
第二，回答糖尿病病人的时候，要看是否胖，胖人不胖人血压不一样。您现在用的药有知道拜糖瓶是降低餐后血糖比较好，但是降低夜间的血糖不是很好。你看起来不胖，如果胃不是非常不好的话试一试二甲双胍，或者是格华止。第一步先换格华止，因为他一天是500毫克，500毫克便利，早一次晚一次，格华止怕对胃肠有刺激让餐后服进去。先吃两次试试过一礼拜再测血糖。如果不行建议你还可以用一个药，一天吃两片格华止或者叫格列酶尿，中国国产叫万舒平，一次吃一瓶，配合使用就完全可以达标。
嘉宾提问：
尊敬的袁教授您好，您了您的演讲报告受益匪浅。请问两个问题：胰岛素受抗的问题，胰岛素增高、定量的问题，目前是一个什么样的情况？
袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任）：
您的问题很好，2型糖尿病一般的胰岛素水平可以带尝性的增高。分析起来是高增高血症，而不是真的胰岛素。这样的人存在着胰岛素抵抗，所以对这种人的治疗应该说首选二甲双胍，可以给他用国产二甲双胍，平常都这么用，用.5EIP，效果不好再换别格华止看看。
格华止是最好的二甲双胍。在二甲双胍中格华止的效果最好。
嘉宾提问：
医院中主任用搬胰岛素是不是不正确，我母亲一开始用二甲双胍效果不好改用胰岛素，用胰岛素已经两年，血糖一直控制在6.0多到7.0，这样的情况是不是需要加用格华止？
袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任）：
她打胰岛素是不是也用口服药？一天打几次？
嘉宾提问：
不用，32是2次。
袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任）：
如果你母亲胖就用格华止，胰岛素用的不满意的时候在加格华止。最初剂量可以是1
片1天，一天吃1吃，一天吃一次逐渐增加到一天吃两次。介意你母亲先吃一片。与胰岛素合用的话，降糖是以格华止为主要的降糖以胰岛素作为配角，每个人的治疗方案都是一个经验、科学和艺术的结合。要考虑病人的可操作性。
嘉宾提问：
请介绍胰岛素泵的效果和近况？
袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任）：
胰岛素泵是胰岛素的注射工具，他具有电脑设计，用针联着肚皮底下，一般根据血糖情况，规定打进去多少胰岛素，胰岛素用的都是短效胰岛素，普通的速效胰岛素。泵可以根据24小时来泵进去胰岛素。泵可以定为几个不同的基础胰岛素用量，基础胰岛素每小时泵进去0.4单位、0.5单位/小时，餐前胰岛素就要用的大，餐前就要大量，分成基础胰岛素和餐前胰岛素，需要因人而宜地设计。
安徽省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版） 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）、患病率2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历
年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。 （三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型 （一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 （二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。 表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 1.1型糖尿病 2.2型糖尿病 3.特殊类型糖尿病
糖尿病 什么是糖尿病？ 糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。 糖尿病有哪些特点？ 1、常见病 2、终身疾病 3、可控制疾病 4、需配合部分管理的疾病 5、病情不断变化的疾病 哪些人容易患上糖尿病呢？ 1、糖尿病家族史 2、超重、肥胖 3、多食少动 4、年龄>45岁 5、出生时低体重<5斤 6、有异常分娩史。如有原因不明的多次流产史、死胎、死产、早产、畸形儿或巨大儿等。
糖尿病有哪临床表现？ 一、糖尿病的典型症状：“三多一少”，即多饮、多尿、多食和消瘦（体重下降）。 有典型症状的糖尿病病友通常会主动就诊，而绝大多数的糖尿病病友，特别是2型糖尿病病友都没有任何症状，或者只有一些不引人注意的不舒服，若不加以注意，则慢慢地随着糖尿病的发展，才会出现一些其他并发症症状。 二、糖尿病的不典型症状： 1、反复生痔长痈、皮肤损伤或手术后伤口不愈合； 2、皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染； 3、不明原因的双眼视力减退、视物模糊； 4、男性不明原因性功能减退、勃起功能障碍（阳痿）者； 5、过早发生高血压、冠心病或脑卒中； 6、下肢麻木、烧灼感； 7、尿中有蛋白（微量或明显蛋白尿）。
2型糖尿病会出现在孩子身上吗？ 在临床中发现，前来就诊的2型糖尿病患儿多数是“小胖墩”，他们的生活方式有很大的共性，如偏食、嗜食肉类、薯片等油炸类食品，排斥蔬菜、水果，喜欢吃肯德基、麦当劳等“洋快餐”，贪睡，不爱运动，一有时间不是玩电子游戏就是看电视。正是这些不良的生活习惯使“小胖墩”越来越多，也使2型糖尿病离孩子们越来越近。 夫妻，母子、祖孙之间会“传染”糖尿病吗? 有血缘关系的人可能具有相同的遗传基因，即父母与孩子之问、爷爷奶奶与孙子孙女之间无论哪一个人得了糖尿病，同家族的人得糖尿病的可能性也比较大。遗传因素另一方面的含义是，没有血缘关系的人不会传染糖尿病，如夫妻之间、朋友之间或同事之间，即使有紧密接触，也没有传染糖尿病的可能。 当然，妻子得了糖尿病，不会因为做家务、做饭就把疾病传染给丈夫和孩子，奶奶也不会因为带孙子就把糖尿病传染给孙子。但是，与糖尿病病友有血缘关系的人到底会不会得糖尿病，还取决于环境因素。大量的流行病学资料显示，环境因素是发生糖尿病的重要因素，其中生活方式、饮食习惯、运动习惯．性格等都与糖尿病的发生有关。
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》要点 2020年11月25-27日，中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS）在苏州市以线上线下相结合的形式火热召开。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的发布无疑是本次大会最为引人注目的焦点之一，更新版指南结合了最新的国际糖尿病管理指南和临床证据，为我国2型糖尿病的临床诊疗提供指导。 更新要点一：糖尿病患病率 2020版指南：根据最新的流调数据，依WHO诊断标准，我国糖尿病患病率上升至11.2%。
图1 我国糖尿病患病率的变化 更新要点二：将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准 2020版指南：在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 表1 糖尿病的诊断标准 更新要点三：新增个体化HbA1c控制目标设定的“主要影响因素” 2020版指南：HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
图2 个体化HbA1c控制目标的主要影响因素 更新要点四：高血糖的药物治疗要点 2020版指南： ?生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） ?一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） ?合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
标准与规范 2型糖尿病病证结合诊疗指南 糖尿病是一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征，是由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足或作用缺陷，以血中葡萄糖水平升高为生化特征及多饮、多食、多尿、消瘦、乏力为临床表现的代谢紊乱综合群［1~2］,其中2型糖尿病约占95%左右⑵。糖尿病属于中医“消渴病”“脾痺”等病症范畴。既往糖尿病中医防治指南缺乏临床操作流程，因此迫切需要一份具有临床操作流程的糖尿病中医病证结合诊疗指南。 本指南在中国医师协会中西医结合分会的指导下，内分泌代谢病专业委员会组织全国中医内分泌重点专科临床一线专家，基于临床证据和专家共识意见制定形成。本指南主要介绍临床采用病证结合原则，诊断和治疗糖尿病的基本流程和操作方法，主要介绍糖尿病病证结合诊断、病证结合治疗和病证结合康复。本指南主要适用于一线从事临床工作的主治医师、住院医师、规范化培训医师和非内分泌专科的临床医师，在临床采用病证结合原则诊断和治疗糖尿病时使用。本指南的推广以期对培养我国年轻医师形成主动应用中医药的临床思维，形成主动应用中医病证结合原则诊断和治疗糖尿病的临床习惯，提高我国糖尿病住院患者中医诊疗水平有所助益。 1病证结合诊断 1. 1 西医诊断标准 采用WHO 1999年2型糖尿病诊断标准⑶。 1.2 中医辨证标准 参照中国中西医结合学会内分泌专业委员会《中西医结合糖尿病诊疗标准（草案）》⑷拟定为早期、中期、晚期3期。 1.2.1早期主要临床表现为口干多饮，身重困倦，小便频数，大便黏滞不爽或便秘，舌质红、苔黄，脉弦数为主。该期病位主要在肺、胃、脾、肝。病程多在5年之内。尚无明显并发症。主要表现为高血糖、肥胖、胰岛素相对不足或胰岛素抵抗。该期主要有热盛伤津证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热蕴结证等。 1.2.2中期主要临床表现为神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，烦渴欲饮，午后额红，小便短少，大便干结，舌体瘦薄，苔少而干，脉虚数。该期主要病位在肺、脾、肾。病程多在5?10年。兼有不同程度的微血管并发症。主要表现为胰岛素分泌不足及峰值延迟，可伴见胰岛素抵抗。该期主要有肺肾阴虚证、脾气亏虚证、脾肾气虚证。 1.2.3晚期主要临床表现为小便频数，眩晕耳鸣，口干夜甚，手足抽搐，多梦遗精，舌红少苔, 脉沉细；或见眩晕耳鸣，神疲，畏寒肢凉，五心烦热，心悸腰酸，舌淡少津，脉弱而数。该期主要病位在肝、脾、肾。病程多在10年以上。已出现大血管并发症，病情复杂。表现为胰岛日细胞功能减退，脏腑功能受损。该期主要有肝肾阴虚证和阴阳两虚证。 2病证结合治疗 2.1 分期治疗 2.1. 1 早期 1）热盛伤津证
中国2型糖尿病防治指南（2020版）更新要点更新要点一 最新流调数据显示，糖尿病患病率11.2%（WHO标准）。 更新要点二 糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准。 在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 更新要点三 新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。 HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
更新要点四 高血糖的药物治疗要点。 1.生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） 2.一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） 3.合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） 4.合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 更新要点五 糖尿病治疗路径更新。 如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗。
更新要点六 新添章节：2型糖尿病患者的体重管理。 1.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。（A） 2.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A） 3.肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B） 更新要点七 血糖监测章节，TIR纳入血糖控制目标。 葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B） 2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
重磅：美国2018年版糖尿病诊疗指南 2017年12月10日，美国糖尿病协会（ADA）公布了2018年版糖尿病诊疗指南。ADA指南每一年更新一次，在国际上具备普遍影响力。最新版指南对于药物防治的保举以下，倡议珍藏浏览。 一、免疫接种 依照惯例接种疫苗。 ≥6个月的患者，每一年均应接种流感疫苗。 19~59岁的糖尿病患者，如不曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如不曾接种乙肝疫苗，能够斟酌接种3次。 二、防备2型糖尿病 对付糖尿病后期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年纪 历久利用二甲双胍能够惹起维生素B12短缺。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴随血虚或四周精神病变的患者，应按期监测维生素B12。 三、AIC目的值 多半非怀胎成人正当的AIC目的是 对付有重大低血糖病史、预期寿命无限、有早期微血管或大血管病并发症、有较多的伴病发、利用了包含胰岛素在内的多种降糖药物医治仍难达标者的糖尿病患者，AIC目的值
对付变动医治方案的患者，每3月检测AIC一次。 四、2型糖尿病药物医治 无忌讳症者，肇端医治首选二甲双胍。 新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应斟酌肇端两药结合医治。 新诊断的2型糖尿病患者，若有显著高血糖症状和/或AIC程度≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，斟酌开端胰岛素医治。 假如单药医治或两药结合医治在3个月内没有到达或保持AIC目的，加用别的一种降糖药物。 对付没有到达血糖目的的2型糖尿病患者，不该推延药物强化医治，包含斟酌胰岛素的医治。 没有明白的证据支撑对不短缺的患者饮食弥补维生素、矿物质、中草药或香料，并且历久摄取抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素能够存在平安性成绩。 五、抗血小板药 伴随动脉粥样软化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级防备医治；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应当利用氯吡格雷（75mg/d）。 包含至多有一项其余重要风险身分（高血压、抽烟、血脂非常或卵白尿）的大多半>50岁男性或女性，且不伴出血高危身分者，可斟酌阿司匹林（75～162mg/d）作为一级防备。 急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板医治一年是正当的，继承医治或者也有好处。 六、糖尿病归并高血压 多半糖尿病归并高血压患者，降压目的值为 怀胎期糖尿病归并高血压者，降压目的值为120-160/80-105mmHg，以削减胎儿发展受损。 诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开端接收药物医治；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物结合医治。 对付糖尿病归并高血压者，保举利用的药物范例包含：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB，以削减糖尿病患者心血管变乱。 对付糖尿病肾病归并高血压者，保举采纳ACEI或ARB的可耐受最大剂量医治。一种药物不克不及耐受时，应采纳另一种药物代替。 对付三种降压药物（包含利尿剂）未到达降压目的的高血压患者，应斟酌用盐皮质激素受体拮抗剂医治。 制止将ACEI和ARB、ACEI和间接肾素抑制剂联用。
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》更新要点 11月26日下午，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》发布仪式在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）期间举行。 更新要点一 最新流调数据显示，糖尿病患病率11.2%（WHO标准）。 更新要点二 糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准。 在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 更新要点三 新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。 HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖
及其他不良反应的情况下可采取严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B） 更新要点四 高血糖的药物治疗要点。 ?生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） ?一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） ?合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） ?合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 更新要点五 糖尿病治疗路径更新。 如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗。 更新要点六
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版) 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 (Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS)于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[1]。在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异[2-3]。2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术(AGB)等治疗方式基本退出历史舞台[4-5]。鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。 1 手术适应证及禁忌证 1.1 手术适应证 单纯肥胖病人手术适应证：(1)BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术[6-7]。(2)男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组(MDT)广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级[8]。(3)建议手术年龄为16～65岁。 注：(1)代谢综合征组分(国际糖尿病联盟定义)包括：高三酰甘油(TG，空腹≥ 1.70mmol/L)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch，男性空腹＜1.03mmol/L，女性空腹＜1.29mmol/L)、高血压(动脉收缩压≥130mmHg或动脉舒张压≥85mmHg， 1mmHg=0.133kPa)。(2)合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病(T2DM)等慢性并发症。(3)对BMI为27.5～＜32.5的病人有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，建议慎重开展。(4)如双能X线吸收法测量Android脂肪含量与腹部脂肪及内脏脂肪分部相关，如Android脂肪含量显著升高提示中心型肥胖。或MRI对腹部内脏脂肪含量进行评估
中国2型糖尿病防治指南（2017年版）(四) 高血糖的药物治疗要点提示●生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗（A）●二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首选（A）●在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B） 一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛b细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖
的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗。
2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。 （一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA1c下降1.0%～1.5%，并可减轻体重[101-103]。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%[104-105]。在500～2 000 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应[104,106]，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似[107-108]。UKPDS结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关[109]。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二
关于2型糖尿病的全球指南 袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任） 大家知道糖尿病在我国是越来越多，我国的糖尿病人是4000万，各国也有糖尿病治疗的自己指南，中华糖尿病协会也有自己的指南，为什么今天讨论全球的指南，主要是在2005年全球糖尿病联盟，请了各国全世界中的发达国家、发展中国家和贫穷国家，这些国家都有代表参加来讨论究竟糖尿病这样一个复杂病怎么治，应该怎么全面治疗，怎么才能达到所谓治疗的目的，怎样才能规范达标。目前糖尿病的治疗，比如降血压治疗的达标率可以达到20％，降血糖治疗只有25％，由于血糖控制不好难免并发症逃不了。因此，我们一定要全面控制，有了糖尿病要全面预防并发症。为此国家糖尿病联盟定了全球指南。 今天给我们汇报的全球指南不是我有什么借鉴，而是国际上糖尿病专家们一起得出的指南。所谓指南是给我们同行在诊断治疗的过程中是把握一个方向，达到一个什么样的目标，用什么样的手段能够使得糖尿病病人的利益获得最大的益处。指南由英国纽卡斯尔糖尿病中心及纽卡斯尔大学的教授来，有指南有个网站，是https://www.doczj.com/doc/b56659829.html,。 什么是国际糖尿病联合会？IDF是全球糖尿病患者的代言人，是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟。IDF是西太平洋区有其自己的活动。IDF为什么要制定全球指南？从循证指南的20世纪末临床研究比较科学的方法，很多国家没有以循证医学为基础的指南，所以他为了弥补各国缺乏指南，所以要定指南。而指南主要目的是为了更多地糖尿病患者，要得到最佳治疗、最好的治疗。主要为了全球糖尿病病人能够获得最佳的治疗，而且获得最佳治疗一定要改善他的生活质量、要提供依据。依据来至于大量的循证医学。这次指南跟以前不一样的是，专家们重视了费用和效益之间的关系。不是用药越贵越好，不是这样。大家在讲义上也看到，特别重视费用和效益之间的比例，用最少的钱，能够使得病人获得最佳的效果。总指南目的建立国际通用标准循证医学指南，按照循证医学为基础的指南，使得国际上不管是发达国家还是发展中国家以及贫穷国家的糖尿病人都能获益。因为各国经济不一样，指南的特点，第一次把治疗分成三个层次，1、标准式的；2、标准治疗；3、全面治疗。针对三种经济水平情况的国家采用不同的方式进行治疗。不管是穷人、有钱人方法可以不一样，但治疗的控制达标应该是一样的。 标准治疗是适合最大多数国家的治疗，标准治疗应该是适合于所有的糖尿病患者。达到这个治疗目标应该是所有的国家只要有健全治疗体系最好能够按照标准治疗来治疗，所以标准治疗是核心。我国的各大城市的糖尿病病人应该获得标准治疗的方法。而我国西部边缘地区比较贫穷的农村可能获得标准治疗就有困难。因此，来看看贫穷地区进行基本治疗，基本治疗尽管经济不太发达，但糖尿病的患者也应该获得的最低水平的治疗。钱可以花的少，但我们的治疗也应该达标，所以治疗的目标是一样的。他在经济不发达的情况下，也应该得到最低水平的治疗，也是相对于我们医保最低水平的治疗。国际糖尿病联盟说了，所不幸的是，许多糖尿病患者尽管是在发展中国家还是发达国家他们还没有达到这种治疗水平，他说的非常对。就拿北京、上海应该是医疗资源非常丰富的地方，曾经在北京西直门外人民医院附近做过调查，调查1000多名糖尿病病人，尽管在医院看病定期吃药，但是中间治疗达标的也就10％－20％，也在吃药也在治疗，但治疗并没有达到预期目标，因此这样的治疗也是不够满意的。循证医学要求治疗达到才能避免基本的并发症。 全面治疗适合于发达国家、适合有钱人，有钱人希望达到最佳的治疗目标、最好的治疗
《2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)》要点 我国2型糖尿病的患病率为10.4％，男性和女性患病率分别为11.1％和9.6％，男性高于女性。肥胖和超重人群的糖尿病患病率显著增加。空腹静脉血浆葡萄糖(简称空腹血糖)和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)负荷后2h 血糖是诊断2型糖尿病的主要指标。其治疗是以生活方式干预结合控制体重、降糖、降压、调脂、抗血小板治疗等多方面的综合管理。 一、定义与分类 糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和/或其生物学作用障碍引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病。 根据WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分为l型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)，其中2型糖尿病占糖尿病的85％～90％。 二、识别、诊断与转诊 (一)识别 1．临床症状和体征：
由血糖升高导致的严重代谢失调，其典型症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降，伴乏力。但许多患者缺乏特异表现。 2．病史询问还需注意以下方面： (1)既往史： (2)药物应用史： (3)饮食习惯： (4)个人史： (5)家族史： (6)其他： 3．辅助检查： (1)静脉血浆葡萄糖：空腹血糖、75gOGTT后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。
(2)尿糖： (3)糖化血红蛋白(HbAlc)： (4)其他： (二)诊断 1. 高血糖状态： 正常血糖指空腹血糖为3.9～6.1mmol/L，OGTT2h血糖<7.8mmol/L。高血糖状态可分为空腹血糖受损(IFG)、糖耐量异常(IGT) 和糖尿病，其中，IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。高血糖状态的分类见表1。 2．糖尿病诊断标准(WHO 1999) （1)具有典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)且随机静脉血糖≥11.1mmol/L或 (2)空腹静脉血糖≥7.0mmol/L或
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读 杨国庆，母义明 根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。 1 基础胰岛素起始治疗 2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。目前临床应用的基础胰岛素包括中效人胰岛素（neutral protamine hagedorn，NPH）和长效胰岛素
IDF发布老年2型糖尿病管理全球指南 [导读]国际糖尿病联盟(IDF )发布最新的《老年2型糖尿病管理全球指南》。该指南专门为70岁以上的老年2型糖尿病人群而制定（也适用于1型糖尿病），旨在改善全球老年糖尿病的管理，并于上周在IDF举办的2013年世界糖尿病大会上首次公布 国际糖尿病联盟(IDF )发布最新的《老年2型糖尿病管理全球指南》。该指南专门为70岁以上的老年2型糖尿病人群而制定（也适用于1型糖尿病），旨在改善全球老年糖尿病的管理，并于上周在IDF举办的2013年世界糖尿病大会上首次公布。（2013IDF老年2型糖尿病管理全球指南下载） IDF估计，60岁～79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.34亿人群。截止2035年，这一数字预计将超过2.52亿。此外，IDF估计超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，导致糖尿病诊断之前就有致残并发症的发生。 新指南指出，当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想，一大部分老年人群的临床和社会需求未被满足。新指南建议临床医生制定适合老年人年龄和身体功能的管理决策，建议设置政府管理标准和医务人员需遵守的目标。 新指南的关键信息是预防，通过主动进行风险评估和筛查来减少老年糖尿病患者的各种风险，基于患者的功能状态（包括精神和身体方面的功能）进行治疗规划，以及开展势在必行的个体化治疗。指南的内容涉及心血管风险、教育、肾脏受损以及糖尿病足等话题，还包括性健康和临终关怀等通常较少强调的领域。 指南编写者之一、IDF副主席Trisha Dunning教授说，管理糖尿病是一项挑战，尤其是在常伴有精神、躯体和感知改变的老年人群中。当合并其他老年相关状况时，糖尿病导致老年人群的结局更差。老年人常见的周围神经病变可增加跌倒和骨折风险；糖尿病发展为痴呆的风险是非糖尿病人群的1.5倍；由于跌倒和承受骨折、疼痛、肾脏和肝损害等伤害的风险更高，老年人的药物治疗更加复杂，并增加药物相互作用等不良事件的风险。因此，老年人管理中测定功能状态和考虑预期寿命十分重要。 Trisha Dunning教授强调，相比年轻糖尿病患者，应该对老年人进行更为频繁的评估。因为身体状况较好的高龄患者一旦出现问题，会突然恶化。另外，低血糖和足部感染应该是治疗老年糖尿病患者时主要关注的问题。在临床实践中，对于身体虚弱的老年患者，其糖化血红蛋白(HbA1c)应稳定在8.5%左右。HbA1c<7 %表明低血糖风险非常高，而＞7 %表明有高血糖风险。长期的高血糖状态会增加尿道感染和足部伤口感染风险，造成截肢率和足部问题的发病率升高。还应注意避免老年糖尿病患者出现高渗性状态，脱水会导致认知改变和谵妄，使住院死亡率高达30%。 指南另一编写者、英国贝德福德大学Alan Sinclair教授说：“许多医务保健人员缺乏为老年糖尿病患者提供教育和管理的知识。因此，政府应制定相应的卫生政策，包括战略计划、强调老年人的具体需求和培养医务保健人员管理老年糖尿病患者的知识和能力。”
2010年版中国2型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会 序 当今世界，随着经济的高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临非传染性疾病的威胁正日益增加，糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升。糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来了严重的负担。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，在2 000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前糖尿病患者已达2.85亿，按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”，包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病患者人数占全球糖尿病患者总数的1/3。2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意
味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约2 /3的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（＜6.5%）。 为遏制糖尿病病魔肆虐，20年前CDS应运而生，与世界各国的同仁一道为防治糖尿病而孜孜不倦地努力。自诞生之日起，CDS秉承“通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病”的使命，培养了大批专科医师、营养师，成功地组织了一系列重大活动，包括糖尿病宣传教育、流行病学调查、预防、治疗和科研等大量工作。 为进一步规范和统一全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有法可依、有据可循，CDS在2003年开始编写《中国2型糖尿病防治指南》并于2007年予以更新。指南作为疾病预防和治疗的规范，是我国指导糖尿病防治的纲领性文件。指南汇集了大量循证医学研究的结果，体现了基于循证医学开展临床实践的精神。其编写不但体现了全球最新的糖尿病研究和实践的进展，而且结合了我国的具体情况，符合本国的国情和疾病变迁特征。我国的循证医学起步较晚，但近年来发展较快，经过数年的潜心努力，已发表了许多为世界同行认可并借鉴的重要研究论文，并为编写适应我国国情的指南提供了第一手资料。有鉴于此，CDS再一次组织全国专家修订了《中国2型糖尿病防治指南》，以适应当今日新月异的糖尿病防治进展水平。 控制糖尿病，刻不容缓。我衷心地希望，每一位从事糖尿病防治的医师、宣传教育工作者和相关医务人员都能时刻牢记使命，不断掌握新的糖
中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿） 中华医学会糖尿病学分会2010.11.20 苏州
序 当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3，2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（<6.5%）。 为遏制糖尿病病魔肆虐，中华医学会糖尿病学分会应运而生，与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜以求的努力。学会自诞生之日起，秉承“通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病”的使命，培养了大批专科医师、营养师，成功地组织了一系列重大活动，包括大量糖尿病宣教、流调、预防、治疗和科研工作。 为进一步统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病
国际糖尿病联盟2012年全球2型糖尿病指南解读 莫一菲，周健，贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科，上海市糖尿病临床医学中心，上海市糖尿病重点实验室，上海市糖尿病研究所，上海 200233） 通信作者：贾伟平，Email：wpjia@https://www.doczj.com/doc/b56659829.html, 2012年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation ，IDF ）发表了该组织推荐的2012年全球2型糖尿病指南（以下简称指南）。作为全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一，IDF 为在全球范围内推进糖尿病管理，加强糖尿病防治工作做出了大量努力。此次指南是在2005年2型糖尿病指南的基础上修订而成，针对不同国家和地区存在医疗资源不均衡这一问题，将指南分为三种推荐级别：①推荐级别：适合大部分的国家和地区，遵循当前循证医学的证据，鼓励在所有2型糖尿病患者中普及。②基本级别：适合医疗资源匮乏的国家和地区，满足最基本的诊治需要。③最优级别：在推荐级别的基础上增加了最新、最全面的诊疗手段，适合医疗资源丰富的国家和地区。分级推荐是本指南适合全球范围内推广的最大特点，共讨论了17部分的内容，以下就每个方面的要点进行解读。1 2型糖尿病的筛查和诊断 尽管目前缺乏直接的循证医学证据证明在普通人群中筛查糖尿病是否有利，但2型糖尿病患者往往在出现临床症状以前有较长的临床前期阶段，而一旦诊断为糖尿病时一部分患者已合并了糖尿病慢性并发症[1,2]。因此，指南推荐，是否需要建立筛查项目要结合本地区的流行病学、医疗卫生资源、人口规模及经济学的角度综合考虑。 1.1 推荐级别 （1）每个医疗机构应对是否建立糖尿病筛查项目作出决策。此决策需综合考虑该地区糖尿病的患病率及筛查、诊治糖尿病患者的医疗资源。 （2）筛查项目通常包括：用高危量表来筛查出高风险人群，如FINDRISK 评分[3]和在高风险人群进行血糖监测。 （3）糖尿病诊断标准与世界卫生组织（WHO ）推荐标准相同，推荐将糖化血红蛋白（HbA 1c ）≥6.5作为诊断标准之一[4]。 （4）当患者的随机血糖≥5.6 mmol/L 且＜ 11.1 mmol/L 时，需复查空腹血糖或行口服葡萄糖耐量试验（OGTT ）检查或监测HbA 1c 。 （5）使用HbA 1c 作为糖尿病的诊断标准时，需保证HbA 1c 检测方法规范，且患者不合并影响HbA 1c 结果的其他疾病。 （6）确保筛查出的糖尿病患者能得到有效的治疗。1.2 基本级别 （1）在医疗资源匮乏的情况下，只针对高危人群行糖尿病筛查。 （2）诊断以空腹血浆血糖为主。 （3）若缺乏检测血糖的资源，在典型临床表现的前提下尿糖阳性，可能也可作为诊断标准。1.3 最优级别