重型颅脑损伤术后远期迟发性脑内出血 1 例
何吉洪1，练湘红2,3
【期刊名称】《神经损伤与功能重建》【年(卷),期】2019(014)011 【总页数】2
【关键词】关键词脑挫伤；进展性出血；分子机制；凝血功能
·个案报道·
何吉洪,练湘红.重型颅脑损伤术后远期迟发性脑内出血 1 例[J].神经损伤与功能重建,2019,14(11):593-594.
颅脑外伤后脑组织损伤的严重程度由原发性损伤决定，由撞击时所传递的动能
引起，再加上大量的继发性损伤反应，几乎不可避免地加重原发性损伤。当头
部外伤导致脑挫伤时，出血性病变通常在撞击后的最初几个小时内进展，或扩
大或发展为新的、非连续的出血性病变，这种现象称为挫伤出血性进展( hemorrhagic progression of contusion ，HPC )[1] 。由于出血性挫伤标志着挫伤脑组织基本完全丧失功能，而且血液是大脑可接触到的毒性最强的物质之一，因此HPC 是创伤性脑损伤( traumatic brain injury ，TBI)后最严重的继发性损伤类型之一。国外一次大规模创伤性脑实质内出血试验( traumatic intracerebral hemorrhage ，TICH )表明，进行早期手术可能是治疗TICH 宝贵的工具，特别是在格拉斯哥昏迷评分( Glasgow coma scale ，GCS)9 ～12 分时[2] 。早期的研究显示，原发性脑损伤时，脑微血管破裂导致持续出血是HPC 的重要原因，于是产生持续出血可能是由于显性或隐性凝血功能障碍导致的观点，促使人们尝试用重组因子Ⅶa 等药物使凝血功能正常化[3,4] 。最近，
标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效目的：探讨标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法： 回顾性分析2009年6月-2012年5月治疗的64例重型颅脑损伤患者的临床资料。结果：观察组和对照组的良好率依次为46.88%、21.88%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组的死亡率依次为15.63%、37.50%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组脑切口疝率和硬膜下积液率显著优于对照组。结论：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效显著优于常规骨瓣开颅术，疗效显著，且并发症较少，值得临床推广使用。 标签：标准外伤大骨瓣开颅术；重型颅脑损伤；常规骨瓣开颅术 重症颅脑损伤多见于神经外科的急诊中，该病多是由车祸、高空作业坠落或重物撞击所致，一般病情复杂、情况危急、治疗效果差且病死率较高[1]。由于多种因素的影响，近年来该病的发生率明显升高，因此，该病的治疗越来越备受国内外众多学者和专家的关注。目前治疗重症颅脑损伤的开颅方法有多种，主要包括标准外伤大骨瓣开颅术和常规骨瓣开颅术，有研究表明，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重症颅脑损伤的效果明显优于常规骨瓣开颅术。为了探讨标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效，本文作者回顾性分析笔者所在医院治疗的64例重型颅脑损伤患者的临床资料。具体内容现整理报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机选取2009年6月-2012年5月笔者所在医院治疗的64例重型颅脑损伤患者作为本次研究对象。所有患者中，男40例，女24例；年龄29～69岁，平均（42.5±8.2）岁；GCS评分均小于8分；52例患者伤后持续昏迷，其中28例一侧瞳孔散大，11例双侧瞳孔散大；其余12例患者伤后意识清醒。根据治疗方法将所有患者分成两组，即观察组和对照组，每组32例。两组患者性别、年龄、GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 观察组患者采用标准外伤大骨瓣开颅术，去骨瓣13 cm×15 cm，颞肌筋膜减张以修补硬脑膜；对照组患者采用常规开颅术，去骨瓣9.5 cm×10 cm，剪开硬脑膜降低压力。两组患者术后的治疗基本一致，观察脑脊液漏、骨窗压力以及外伤性癫痫；头部再次进行CT检查，了解硬膜下积液、脑组织切口疝以及脑积水的状况。 1.3 疗效判定标准 良好：GOS评分为5分；中残：GOS评分为4分；重残：GOS评分为3分；
不同手术方法治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水疗效比较 目的比较不同手术方法治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水疗效。方法随机选取我院神经外科2013年1月～2014年1月应用去骨瓣减压术治疗的颅脑损伤并发脑积水患者70例，所有患者根据手术方法不同分为A组（脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术）35例、B组（先行脑室腹腔分流术，待4～6个月后再行颅骨修补术）35例，比较两组治疗前后GOS评分的变化隋况、两组的预后以及并发症情况。结果A组患者治疗后GOS评分显著高于治疗前及B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），A组患者良好比率达57.1%，显著高于B组良好率，A 组患者的预后显著优于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），B组并发症发生率达28，57%，A组并发症发生率为8.57%，显著低于B组，两组比较差异具有显著性（P＜0.05）。结论脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术更适合颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗，可以降低术后并发症，显著改善患者的预后。 标签：颅脑损伤；去骨瓣减压术后；脑积水；并发症 去骨瓣减压术为神经外科治疗颅脑损伤常用手术方法之一，但行去骨瓣减压术后患者易并发脑积水等并发症，严重影响患者的预后及生活质量。本研究选取去骨瓣减压术后并发脑积水患者60例，并应用不同手术方法进行治疗，现对其疗效进行比较并报道如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 随机选取我院神经外科2013年1月～2014年1月应用去骨瓣减压术治疗的颅脑损伤并发脑积水患者70例，所有患者经cT和（或）MRI检查证实，排除脑动脉瘤术后、脑肿瘤术后等非外伤性因素所导致的颅骨缺损合并脑积水者及有肝、心、肾等严重器官功能障碍者。其中男38例，女32例。年龄18～68岁。致伤原因：交通伤50例、坠落伤11例、殴打9伤。患者的主要临床表现：呕吐41例；视力下降11例；行走不稳10例；癫痫5例；颅骨缺损部位：颞顶部20例，额顶部6例，额颞顶部24例。所有患者根据手术方法不同分为A组（脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术）35例、B组（先行脑室腹腔分流术，待4～6个月后再行颅骨修补术）35例，A组男20例，女15例，年龄（34.7±3.6）岁，平均颅骨缺损面积（193 24±18.36）cm2，B组男18例，女17例，年龄（34.6±52）岁，平均颅骨缺损面积（202.15±20.05）cm2，两组入选患者的性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异均不显著（P>0.05），具有可比性。所有患者均经伦理委员会批准并签署知情同意书。 1.2手术方法 A组行同期手术，B组先行脑室腹腔分流术，待4～6个月后再行颅骨修补术。B组全麻后取仰卧侧头位，术中先行脑室腹腔分流术，单侧去骨瓣减压者将
重型颅脑损伤患者术后护理 目的探讨重型颅脑损伤患者的术后护理方法。方法回顾性分析笔者所在医院2008年2月~ 2011年10月收治的88例重型颅脑损伤患者的护理资料。结果88例患者，10例患者死亡，56例患者好转，22例患者治愈，术后患者的恢复状态良好，褥疮和感染的几率都得到了有效的控制。结论对重型颅脑损伤患者进行密切观察及精心护理，可以有效预防并发症，提高患者的生存率及生存质量。 标签：颅脑损伤；开颅术；术后护理 颅脑损伤是一种常见创伤，占全身损伤的10%～20%，但其死亡率居各类损伤之首。重型颅脑损伤患者由于病情危急且多变，对护理工作的要求极高，需要认真细致的临床护理观察，熟悉其护理特点，发现异常变化及时抢救，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。现将近年来笔者所在医院有关重型颅脑损伤患者的护理体会进行分析，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 2008年2月～2011年10月，笔者所在医院收治的颅脑损伤患者中，重型急性颅脑损伤患者需立即手术者88例，男76例，女12例，年龄32～82岁，平均（56.6±8.2）岁。重型急性颅脑损伤患者需立即手术者按Glasgow昏迷评分法均在3～8分，由CT扫描定位，其中硬膜下血肿29例，硬膜外血肿27例，脑挫裂伤32例。 1.2病情观察 1.2.1生命体征观察严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温及血氧饱和度（第5生命体征）的变化情况：每15～30分钟检查1次，并做好详细记录。一旦出现指征异常及时告知医生，并采取急救措施。 1.2.2意识状态及瞳孔观察意识的变化标志着病情的好转或恶化。临床上常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）：根据患者睁眼、语言及运动所得的GCS评分来进行评定，用总分表示意识障碍程度，最高分15分，表示意识清醒；13～15分为轻度意识障碍，9～12分为中度意识障碍；8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重[2]。格拉斯哥昏迷计分法见表1。 瞳孔的改变可以作为脑病情变化的可靠依据，尤其对已昏迷的患者，注意观察瞳孔的大小以及对光反射的敏感性，若患者双瞳出现大小不等，一侧进行性散大，对光的敏感性下降甚至消失，并出现不同程度的意识障碍，则表示患者脑组织受到压迫或者脑疝，应立即采取紧急降颅压处理或者进行手术治疗，若患者出
重型颅脑损伤患者的急救 发表时间：2015-03-25T14:34:05.743Z 来源：《医药前沿》2014年第31期供稿作者：高小华陈焕新杨雄[导读] 颅脑损伤是指因暴力直接或间接作用于人体的头部所导致的颅脑组织损伤。高小华陈焕新杨雄（甘肃省徽县人民医院 742300）【摘要】目的总结重型颅脑损伤患者的急救措施和护理重点。方法回顾性分析2010年1月-2013年12月我院收治的210例重型颅脑损伤患者的临床资料，总结分析护理要点，观察并发症情况。结果本组210例重型颅脑损伤患者经急救后，有147例接受手术治疗，63例转入病房继续观察治疗，无1例死亡，急救过程中，有64例出现并发症，占30.5%，经必要的护理干预后均好转。结论重型颅脑损伤患者发病 急，病情严重，正确的急救措施和并发症处理是抢救成功的重要保障。【关键词】重型颅脑损伤院前急救院内急救安全转运【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）31-0035-01 颅脑损伤是指因暴力直接或间接作用于人体的头部所导致的颅脑组织损伤[1]。根据世界卫生组织制定的昏迷计分法，患者昏迷6h以上或者清醒后再次昏迷的为重型颅脑损伤[2]。重型颅脑损伤的救治原则为紧急抢救、清创、抗感染以及手术治疗。为总结重型颅脑损伤患者的急救措施，回顾性分析2011年1月-2013年12月我院收治的210例重型颅脑损伤患者的临床资料，结果报告如下：1 资料与方法 1.1一般资料 资料来源于2010年1月-2013年12月我院收治的210例重型颅脑损伤患者的临床资料，其中，男137例，女73例，年龄在21-65岁之间，平均年龄为（39.4±4.8）岁；初步抢救时间为30-125min，平均抢救时间为（52.1±22.7）min；受伤原因，车祸致伤89例，高处坠落摔伤71例，重物撞击致伤24例，其他原因致伤26例；颅脑损伤类型，硬膜下血肿67例，硬膜外血肿51例，脑挫伤32例，脑干损伤31例，脑疝29例；根据世界卫生组织制定的昏迷计分法，本组210例患者的昏迷评分为3-9分，平均分为（5.3±2.8）分。 1.2诊断标准 患者深度昏迷，且连续昏迷6h以上或清醒后再次昏迷，伴随明显的神经系统阳性体征。 1.3方法 本组210例患者在转运手术室或后续治疗之前均经急诊初步抢救。 1.3.1院前急救准备根据120预警终端系统提示的患者性别、年龄、主要症状等基本信息，通知急诊医生准备好监护仪、气管插管盘、呼吸机等相关的急救器械。 1.3.2院内急救措施患者进入抢救室之后，首先要保持患者呼吸道的顺畅通气，避免出现严重脑缺氧情况，及时清除患者口、鼻内的分泌物，予以吸氧支持，观察患者的呼吸频率和呼吸幅度，如果出现呼吸衰竭的征象，需要及时进行气管插管治疗和器械辅助通气。迅速了解患者受伤的原因，观察有无内出血状况，及时清创包扎出血伤口，对骨折部位予以固定。待患者病情初步稳定后，需要密切观察患者的意识状态，通过声音、疼痛等多种刺激方式，观察患者的反应能力，判断是否出现意识障碍。通过观察患者的意识变化过程初步判断患者的脑损伤类型，若出现昏迷-清醒-再昏迷的情况，常为硬膜外血肿，若昏迷程度持续性加深，常为急性颅内压升高或脑疝，若患者虽深度昏迷，但对外界刺激有轻微反应迹象，常提示患者病情出现好转。 1.3.3并发症的观察和护理患者可能会出现休克、颅内高压、中枢性高热、应激性溃疡等症状，因此，需要密切观察患者的各项生命体征，判断属于哪种并发症，及时采取相应的护理措施。重型颅脑损伤由于损伤范围大，出血过多，会直接干扰其呼吸系统的正常循环，严重者会发生休克。为发现休克的早期迹象，需要观察患者的瞳孔变化和意识状态，如患者出现心率加快、焦虑不安、尿量减少等症状，则提示有休克的可能，应当及时对症处理促进脑功能的恢复。如果患者已出现休克的明显体征，需要迅速开放静脉通路给予扩容，采用代血浆进行输血治疗。针对颅内高压症状，对血压稳定者给予脱水剂及利尿剂治疗。为预防中枢性高热，避免脑血管的扩张增加脑部代谢，需要做好脑温监测工作，及时采取必要的高热治疗措施。部分患者伴随应激性溃疡症状，多为上消化道黏膜病变所致，其致死率高达50%，因此，针对应激性溃疡的高发期（伤后3-7d），需要密切监测患者的体温、心率、血压、脉搏等生命体征，观察有无恶心、腹胀、喉痒、肠鸣音增强等迹象，一旦确诊，需要立即采用止血药物和制酸药物治疗。 1.3.4安全转运 待患者生命体征平稳后应尽早行CT头颅扫描，观察患者的颅脑损伤程度和出血部位。转运过程中，要带好急救器械和药品，搬运过程中注意保护患者头部，防止颠簸，如患者出现呕吐，应立即将其头部偏向一次，防止窒息。对烦躁无法配合CT检查者，可遵医嘱静脉注射安定，待患者镇静后再行检查。经CT检查后，一旦确定手术方案，应立即通知手术室做好准备，同时做好术前备血、皮试等准备工作，携带必要的急救物品，将患者送往手术室，与手术室医护人员做好交接工作。 1.4观察指标 观察患者在急救过程中有无并发症和后续治疗情况。 1.5统计学方法 采用统计学软件SPSS18.0对本次研究数据进行统计学分析；计数资料用X2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 急救情况本组210例重型颅脑损伤经急救后，有147例接受手术治疗，63例转入病房继续观察治疗，无1例死亡；急救过程中，有64例出现并发症，占30.5%，其中休克32例，颅内高压19例，中枢性高热10例，应激性溃疡3例，经必要的护理干预后，32例患者均好转。结果见表1。 表1 急救情况(n,%)
重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的救治经验 发表时间：2017-08-16T11:29:18.670Z 来源：《心理医生》2017年17期作者：郑强 [导读] 在重型颅脑损伤患者手术治疗过程中，急性脑膨出是威胁程度最高的并发症，本身具有极高的致死率。 （江苏省南京高淳人民医院江苏南京 211300） 【摘要】目的：探析重型颅脑损伤患者在开颅术治疗过程中急性脑膨出的对应处理措施及效果。方法：分析资料选自于2015年—2017年期间开颅术手段治疗重型颅脑损伤患者相关临床数据，患者均在手术过程中出现急性脑膨出，随机抽取患者30例，对患者相关临床资料回归性分析并归纳对其急性脑膨出的救治干预措施和应用价值。结果：常见引发重型颅脑损伤患者开颅术过程出现急性脑膨出的原因包括如下：迟发性颅内血肿、广泛严重脑挫裂伤、脑组织急性缺血缺氧、急性弥漫性脑肿胀以及脑疝等；对患者进行及时有效治疗，10例患者顺利抢救并恢复良好，2例患者重残，4例患者中度残废，2例患者为植物生存状态，出现死亡事件患者12例患者。结论：在为重型颅脑损伤患者制定手术治疗方案时应综合考虑患者术前各项指标，选择对应的手术时机、手术方式，一旦术中发现急性脑膨出情况应尽快了解诱发原因并采取如过度通气、降低颅内压、清除血肿等对症治疗，如有必要将其膨出的脑组织切除，保障患者的生存率。 【关键词】重型颅脑损伤；急性脑膨出；救治 【中图分类号】R651.51 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）17-0169-01 在重型颅脑损伤患者手术治疗过程中，急性脑膨出是威胁程度最高的并发症，本身具有极高的致死率。发型急性脑膨出的本质原因在于患者脑组织出现弥漫性肿胀，可在一侧半球或者全脑组织出现，在开颅手术治疗过程中则以急性脑膨出为主要表现，出现后会导致患者脑组织缺氧缺血、坏死状态急速恶化，即使能够顺利抢救也不能保障患者术后生存质量。笔者就本院近年来处理关于重型颅脑损伤开颅治疗过程中出现急性脑膨出患者临床资料进行归纳总结，了解原因以及对应救治措施。现做如下报道。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选自于2015年—2017年期间开颅术手段治疗重型颅脑损伤患者相关临床数据，患者均在手术过程中出现急性脑膨出，随机抽取患者30例。患者中男性19例，女性11例；年龄最小为19岁，最大为61岁，平均年龄为（33.6±11.6）岁。患者致伤原因包括如下：交通事故伤、高处坠落伤、摔伤、打伤，例数对应为18例、2例、8例、2例。患者入院距离受伤时间最短1小时，最长6小时，平均距离时间（1.3±1.2）小时。受伤位置如下：枕部、颞部、额部，例数分别为14例、12例、4例。入院时对患者GCS进行检测，分数在6分以上患者有20例，在6分以下患者10例。 1.2 治疗方法 患者确认术中急性脑膨出后立即用大骨瓣减压术进行治疗，有12例患者在切开硬脑膜时出现急性脑膨出，对原发性脑血肿进行清除，脑膨出症状并无明显缓解症状，18例患者于清除原发性脑血肿后出现急性脑膨出。 对发生急性脑膨出患者立即应用剂量为250毫升的20%甘露醇，用药方式为静脉滴注，达到降颅压效果，同时给予过度通气干预手段，通过降压药物让患者收缩压指标控制在90mmHg左右。手术过程中对患者血肿的同侧或者对侧进行探查，有2例患者同侧发现脑内血肿，2例患者发现对侧硬膜外血肿，通过手术将血肿清除。确认患者脑膨出消失，关颅。 2.结果 2.1 原因分析 常见引发重型颅脑损伤患者开颅术过程出现急性脑膨出的原因包括如下：迟发性颅内血肿、广泛严重脑挫裂伤、脑组织急性缺血缺氧、急性弥漫性脑肿胀以及脑疝，例数分别为10例，4例、5例、7例、4例。 2.2 预后质量 对患者进行及时有效治疗，10例患者顺利抢救并恢复良好，2例患者重残，4例患者中度残废，2例患者为植物生存状态，出现死亡事件患者12例患者。 3.讨论 当前临床对开颅术中出现急性脑膨出的症状还没有有效的干预方法，从本文研究中可知治疗期间存在迟发性颅内血肿，在及时清除原发性脑血肿后由于颅内压短时间内明显变化而导致迟发型脑血肿；颅脑受损后患者可能出现急性弥漫性脑肿胀，其神经受损后出现血管调节功能失调并导致急性脑血管充血[1]；属于原发性广泛严重脑挫裂伤患者其环池、基底池消失，因此在手术治疗期间可发生脑血管急性充血；或者缺血缺氧状态过程会导致脑血流受阻，也会诱发术中出现急性脑膨出。 本院对患者多年治疗经验，有如下体会：可通过影像学、临床症状等在患者术前预见是否有可能出现急性脑膨出并采取合理手段防范，如头颅CT检测后提示中线移位程度在10毫米以上；对侧骨折线超过3毫米，和脑膜动脉呈现走行交叉变化。对于患者可采取纠正休克、纠正低氧血症以及应用凝血酶等进行预防处理；麻醉师应该严格控制麻醉深度，确保脑灌注压足够的同时也要避免血压过高；完成手术后立即对患者进行CT复查，确认有无遗漏血肿且确认出现脑膨出的原因[2]。 结合对患者治疗以及干预手段，对重型颅脑损伤开颅手术患者在进行手术方案制定时应该对其相关状况进行全面考察，选择对应的手术时机、手术方式，一旦术中发现急性脑膨出情况应尽快了解诱发原因并采取如过度通气、降低颅内压、清除血肿等对症治疗，如有必要将其膨出的脑组织切除，保障患者的生存率。 【参考文献】 [1]巴永锋，张超勇，滑祥廷，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析与对策[J].安徽医学，2015(3)：345-347. [2]毕建泉，许道鹏，毕鹏飞.重型颅脑损伤患者开颅术中急性脑膨出的原因及防治措施[J].中外医学研究，2017(2):100-101.
颅脑损伤去骨瓣减压术后发生脑积水的风险因素分析 发表时间：2016-12-01T14:52:16.160Z 来源：《心理医生》2016年23期作者：李卫崔颖修晨张军良[导读] 研究分析颅脑损伤去骨瓣减压术后发生脑积水的风险因素。 （1邢台医专第二附属医院神经外科河北邢台 054000) （2华北理工大学护理与康复学院河北唐山 063000) （3邢台市第三医院妇科河北邢台 054000）【摘要】目的：研究分析颅脑损伤去骨瓣减压术后发生脑积水的风险因素。方法：分析比较2011年5月-2015年5月在我院行去骨瓣减压术的颅脑损伤患者188例的临床资料，将术后出现脑积水患者72例设为观察组，将术后未出现脑积水患者116例设为对照组，分析颅脑损伤去骨瓣减压术后发生脑积水的风险因素。结果：观察组患者年龄、GCS评分、血肿位置、蛛网膜下腔出血、伤后手术时间、术后颅内压等与对照组均存在显著差异，有统计学意义（P<0.05）。结论：颅脑损伤去骨瓣减压术后发生脑积水的风险因素主要包括年龄、GCS评分、血肿位置、蛛网膜下腔出血、伤后手术时间、术后颅内压等，腰穿/腰大池持续脑脊液外引流是保护因素。 【关键词】颅脑损伤；去骨瓣减压术；脑积水；风险因素【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）23-0025-02 临床上通常应用去骨瓣减压术治疗难治性颅内高压、重型颅脑损伤患者[1]。但是去骨瓣减压术后患者容易出现脑积水等并发症，情况严重时，可能导致患者死亡，严重威胁着患者的身体健康和生命安全[2]。本文主要探讨颅脑损伤去骨瓣减压术后发生脑积水的风险因素，并以2011年5月-2015年5月在我院行去骨瓣减压术的颅脑损伤患者188例作为研究对象，其详情下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 对2011年5月-2015年5月在我院行去骨瓣减压术的颅脑损伤患者188例进行研究，将术后出现脑积水患者72例设为观察组，将术后未出现脑积水患者116例设为对照组，所有患者均表现为认知功能障碍、意识障碍、昏迷等症状。脑积水诊断标准：根据Vermeij等研究方法，MRI、CT检查发现脑室扩大，两侧脑室额角间距与最大颅内横径比值不低于45%和（或）三脑室球形、椭圆形扩大，侧脑室附近有脑白质水肿带。 1.2 脑积水拟风险因素 年龄、GCS评分、血肿位置、蛛网膜下腔出血、伤后手术时间、术后颅内压等。 1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0分析上述数据，组间计数用χ2检验，用均数±标准差表示计量资料，用t检验，多因素分析应用Logostic逐步回归分析获得比值比（OR）和95%可信区间（CI）进行，检验标准为α=0.05，P＜0.05表示数据比较有统计学意义。 2.结果 观察组患者年龄、GCS评分、血肿位置、蛛网膜下腔出血、伤后手术时间、术后颅内压、腰穿/腰大池持续脑脊液外引流等与对照组均存在显著差异，P＜0.05，有统计学意义，详情见表1。年龄、GCS评分、血肿位置、蛛网膜下腔出血、伤后手术时间、术后颅内压是颅脑损伤去骨瓣减压术后发生脑积水的风险因素，腰穿/腰大池持续脑脊液外引流是保护因素。详情见表2。 3.讨论
重型颅脑损伤患者的护理 1.1 气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻 塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。急救时应清除口腔或鼻咽部的 分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气 管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降 低颅内压。对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以 防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。每次吸痰时间≤15s，并避免剧咳。对痰液黏稠者，应给予持续湿化。严格无菌操作。酌情每2h一次翻身、拍背。同时应做好口腔护理，经口 插管要管理好牙垫，每12h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物。决定拔管前要充分清 除上呼吸道的痰液。 1.2 脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须 采用脱水疗法。静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊 液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压， 而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到 减轻脑水肿和降低颅内压的目的。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋 塞米等。 (1)渗透性脱水：20％的甘露醇，剂量为1.5～2.0g／kg静脉滴注。甘露醇要在15～20min内 静脉点滴完毕，必要时加压推注，注意勿外渗。在注射后的10～20min即有降压作用，一般 持续4～6h。与呋塞米合用，可提高脱水作用。 (2)葡萄糖：常用10％、25％和50％葡萄糖溶液，可静脉滴注，其脱水效果不如甘露醇，但 有营养和改善脑细胞代谢的作用。 (3)利尿性脱水药：通过增加肾小球过滤，减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用，使脑组织和全身脱水，降低颅内压。脱水效果不如渗透性脱水剂，且易引起水及电 解质平衡紊乱。 1.3 亚低温的护理应用冬眠药物和物理降温的综合措施，使体温控制在肛温为32～34℃，可 以降低脑组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创伤的反应。使用冰袋、冰帽做局部降温时，注意使用衬垫保护皮肤。冬眠期间翻身轻，防止体位性休克，配合冬眠低温使用肌肉松弛剂 和镇静剂时应观察呼吸。冬眠低温因角膜反射减弱，保护性分泌物减少，应注意眼的保护。 复温时可以用电热毯及提高室温等方法，忌用热水袋，以免烫伤。复温速度每小时不超过 0.1℃。 1.4 过度通气目前建议将PaCO2维持在30～35mmHg，是控制颅内压最有效的方法之一。机 制是通过脑小动脉收缩，来降低脑血流及脑血容量。一般为间断使用，不当的过度通气，会 引起脑缺血而加重病情。因此治疗性过度通气需行气管插管，必须要有临床经验的医师来进 行操作。 1.5 颅内压监护重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患 者进行持续性的颅内压监护。颅内压15～20mmHg即为异常。若颅内压>40mmHg为严重高 颅压。监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、 患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。 2 手术后的护理 2.1 体位和气管插管的护理 1)体位
颅脑外伤 头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类 头皮外伤单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。头皮撕脱伤视情况植皮。 颅骨骨折颅骨骨折常与脑外伤合并存在。分为颅盖骨和颅底骨折两大类。 颅盖骨骨折以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。骨折线多不移位。局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。X射线摄片可助确诊。骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠X射线颅片并增拍颅骨切线位片。婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。无血肿并发症者亦需彻底清创。 颅底骨折属线样骨折。90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。 ①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征）,口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折时,外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自止,若超过1个月不愈,需行开颅修补术。 脑损伤分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。中国的分类标准:①轻型（主要包括单纯脑震荡,有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅
。颅脑损伤试题及答案题）单项选择题（每题1分，共40 】 1、关于头皮裂伤，下列哪项是错误的【A 、创口有脑组织外溢，须立即缝合头皮，变开放为闭合损伤 A 、清创时限放宽至C、尽早清创缝合D24小时 B、处置时着重检查有无颅骨和脑损伤、即使创口不大，出血也较多 E 】 2、诊断颅盖骨折通常依据是【A 、对侧肢体偏瘫、局部触诊闻及骨擦音D、剧烈头痛伴呕吐E A、头颅X线摄片B、头皮伤痕C 】 3、诊断颅底骨折通常依据是【D 、受伤机制、头颅X线摄片B A 、意识障碍D、临床体征E C、剧烈头痛伴呕吐】4、诊断颅底骨折最确切的依据是【E 、X线片示额骨线形骨折 A、头面部受暴力史B、眼睑青紫C 、鼻出血E、脑脊液鼻漏 D 】、关于颅底骨折，下列哪项是错误的【D 5 、根据部位可分为三型、形态多为线形骨折B A D、可表现为中枢性面瘫 C、若伤及颈动脉，形成海绵窦瘘的骨折线～线片仅显示3050% E、X 】6、下列颅脑损伤最急需处理的是【E 5cm 1。、顶部的凹陷骨折，深度达 A、脑震荡B 、开放性颅脑损伤，脑组织外溢D C、颅底骨折引起外耳道出血 、颅内血肿并脑疝形成 E 】E 7、下列哪项不是诊断脑震荡的依据【、伤后逆行性遗忘、伤后立即出现意识障碍 AB精选资料，欢迎下载 。 、意识障碍期间可有皮肤苍白，血压下降，呼吸浅慢 C 、脑脊液红细胞阳性D、清醒后头痛，恶心，呕吐E 】、关于弥漫性轴索损伤，下列哪项是错误的【C 8 、受伤当时立即出现的昏迷时间较长 A 、神志好转后，可因继发脑损伤而再次昏迷 B 、昏迷原因主要是皮层与皮层下中枢失去联系、造成广泛的脑皮层损伤D C 可见皮髓质交界处，胼胝体等区域有多个点状出血灶、CT E B】 9、关于外伤性下视丘损伤，下列哪样是错误的【 B、早期锥体束征 A、早期意识障碍 D、消化道出血或穿孔 C、高热或低温 E、尿崩症 B】 10、急性小脑幕上硬膜外血肿，最常见的出血来源是【 、脑膜中动脉A、脑膜中静脉B 、脑表面桥静脉D、骨折的板障静脉E C、静脉窦】、外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于【D 11 、由对冲性脑损伤所致广泛的额颞部受累 A C、脑膜中动脉受损，出血速度快B 、血肿位于白质深部 E、伴发脑水肿程度 D、引起颅内压增高而导致脑疝】C 12、抢救颅内血肿病人，最根本措施是【 快速静点20%甘露醇250ml A、 C、气管切开，减轻脑水肿、清除血肿 B E、去骨瓣减压 D、人工冬眠及物理降温】、颅前窝骨折最易损伤的颅神经是【A13 、滑车神经、外展神经、三叉神经、面神经、嗅神经 ABCDE精选资料，欢迎下载 。 】14、颅中窝骨折最易损伤的颅神经是【E 、面神经、迷走神经EB、外展神经C、动眼神经D、嗅神经 A 】、脑挫裂伤的临床表现中，下列哪项不相符合【B 15 、迟发性瞳孔散大而无脑疝表现、伤后昏迷持续数小时到数周以上B A 、可有肢体瘫痪，失语等、常有生命体征改变D C E、腰椎穿刺脑脊液有血液 A】 16、急性硬膜外血肿，最具特征性的表现是【 B、两侧瞳孔不对称 A、中间清醒期 D、进行性意识障碍 C、颅骨骨折线跨过脑膜中动脉沟 E、对侧肢体瘫痪或锥体束征阳性 】17 、关于慢性硬膜下血肿，下列哪种说法是错误的【C 、可有肢体偏瘫A、可有精神症状B 、多见于中老年C、一定有外伤史D 、可有颅内压增高症状 E 】、外伤后急性脑受压，最可靠的早期临床表现是【C 18 B、头痛，呕吐，视乳头水肿 A、血压升高，呼吸脉搏变慢 Cushing反应、头痛，呕吐，进行性意识障碍D、C 、瞳孔由正常变为不等大 E 】19、外伤性颅内血肿的致命因素，是【A B、脑脊液循环梗阻脑疝 A、急性脑受压——、蛛网膜下腔出血D C、弥漫性脑水肿 、昏迷－肺感染 E 】A 20、关于头皮裂伤，错误的是【、急救时应立即包扎止血、钝性撞击不会发生裂伤 AB精选资料，欢迎下载 。 、清创后，采用分层缝合为好24小时的裂伤清创后可一期缝合D C、、头皮缺损应予修补 E 】21、头皮裂伤的最长清创时间，是【E 小时、8小时 A、4B 小时、24C、12小时D
重型颅脑损伤双侧开颅术39例治疗体会 目的：总结重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出行对侧开颅手术的治疗体会。方法：回顾性分析笔者所在医院近年来39例重型颅脑损伤双侧开颅手术的治疗方法。结果：生活自理15例，轻度残疾11例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。结论：重型颅脑损伤术前要认真阅读CT片，了解术中有可能出现对侧颅内血肿形成的可能，术中有可能出现脑膨出。术中不能强行切除脑组织减压、为彻底止血而延长手术时间，应尽快关颅，复查头颅CT，了解对侧血肿形成的范围及程度，及时行对侧开颅手术。术后疗效明显，降低致残率、病死率。 标签：重型颅脑损伤：双侧开颅手术；脑膨出；CT 重型颅脑损伤病死率高、致残率高，尤其是开颅手术中出现急性脑膨出，病情危重，预后差。有文献报道病死率达50%[1]。笔者所在医院在2005年1月-2011年10月共收治此类病例39例，同时行对侧开颅术。回顾分析临床资料，疗效较好，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 笔者所在医院在2005年1月-2011年10月共收治重型颅脑损伤39例，其中男28例，女11例，年龄18～70岁。平均43.2岁。受伤原因：交通伤31例，高处坠落8例。入院时GCS昏迷评分：9～12分5例，6～8分25例，3～5分9例。术前出现瞳孔散大26例，头颅CT可见硬膜下血肿、脑挫裂伤或脑内血肿，脑室受压，中线移位，环池受压消失。对侧颅骨骨折25例，少量硬膜外、硬膜下血肿或脑挫裂伤14例。 1.2 治疗方法 患者入院后均能在很短时间内在全麻下行手术治疗，术式根据头颅CT了解脑挫裂伤的部位，采用偏向于额底或颞底的大骨瓣减压术。术中发现在清除硬膜下血肿及脑挫裂伤后，很快或逐渐出现脑膨出。探查同侧无硬膜下血肿及脑内血肿，不必为彻底止血而延长手术时间，可用明胶海绵压迫止血，硬膜漂浮贴敷胶原蛋白海绵或人工硬膜简单缝合后关颅。同时术中请麻醉科医师观察瞳孔发现对侧瞳孔散大。带气管插管及时复查头颅CT，发现对侧有硬膜外或硬膜下血肿形成，脑室受压，中线移位，再次行对侧开颅手术，清除血肿。术后根据硬膜或脑组织张力大部分可还纳骨瓣。术后给予脱水抗炎止血营养神经及综合治疗。 2 结果 39例中生活自理15例，轻度残疾11例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。
重型颅脑损伤患者术后发生脑积水危险因素分析 摘要】目的：探讨重型颅脑损伤患者术后并发脑积水危险因素。方法：选取 2008年7月—2015年2月在我院收治并手术患者共412例，将其分为脑积水组 和非脑积水组,采用单因素分析和logistic多元回归分析颅内血肿位置，手术时间，GCS评分，去骨瓣减压，腰椎穿刺并脑脊液置换等因素。结果：单因素分析显示，两组患者在血肿位置，GCS评分、去骨瓣减压、术后梗死（>30ml）、血肿位置、饮酒史差异有统计学意义（P<0.05）。结论：logistic回归分析显示，脑室积血、GCS评分、去骨瓣减压、术后梗死（>30ml）、血肿位置是脑积水的直接因素；年龄、吸烟、手术时间、蛛网膜下腔出血导致脑积水的重要诱因。 【关键词】重型颅脑损伤；脑积水；相关因素 【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）23-0202-03 重型颅脑损伤术后脑积水是开颅手术患者常见并发症之一，多表现为意识障碍，头痛、恶心、呕吐等，严重时发生脑疝危及生命[1]，因此对于重型颅脑损伤 术后患者，了解术后脑积水发生因素，降低其发生率及其重要，本次研究通过收集，2008年7月-2015年12月在我院收治并手术的412例重型颅脑损伤患者作 一系统分析。 1.资料与方法 1.1 临床资料 我院2008年7月-2015年12月，在我院收治手术的中重型颅脑损伤患者共 计412例，男性238例，女性174例，年龄16～81岁，入选标准：具有明确外 伤史，GCS评分﹤8分的中重型颅脑损伤患者，排除术后死亡者，严重复合伤以 及受伤前已有脑积水患者。 1.2 影像学检查 CT征象显示侧脑室前角或颞角扩大，其中周围包括额角周围有明显透亮区， 第三、四脑室及基底池扩大，脑沟正常或消失，临床表现为持续昏迷状态或意识 好转后再次加重。 1.3 方法 开颅过程均遵循《中国颅脑损伤救治指南》规范进行，患者出院后均进行随访，按术后是否出现脑积水将患者分为脑积水组和非脑积水组，从多方面因素对 两组患者进行比较分析。 1.4 统计方法 采用独立性检验，用pearson卡方检验、fisher精确检验及相应的p值，多因 素分析采用Logistic逐步回归分析，检验水平为0.05。 2.结果 2.1 独立性检验分析 从表1的独立性检验可以得出，在显著性水平为0.05下，脑积水与性别、腰 穿置换脑脊液是不相关的，最为显著的是性别，由此可以断定脑积水是不针对性 别的发生。反之，脑积水与脑室积血、GCS评分、去骨瓣减压、术后梗死 （>30ml）、血肿位置、饮酒史有直接的关联；其次与年龄、吸烟、手术时间、 蛛网膜下腔出血也有一定的关系，或者说年龄、吸烟、蛛网膜下腔出血等因素是 导致脑积水的重要诱因。
重型颅脑损伤的急性期病情观察与处理 发表时间：2011-05-12T14:56:22.503Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：王宏瑜[导读] 重型颅脑损伤的发生率占颅脑损伤的1／3，其死亡率和致残率一直徘徊在36.3%～64.3%之间 王宏瑜 (黑龙江省鹤岗市人民医院 154100） 【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2011）3-0120-02 【关键词】颅脑损伤急性期病情观察 重型颅脑损伤的发生率占颅脑损伤的1／3，其死亡率和致残率一直徘徊在36.3%～64.3%之间，占中青年人群组死亡原因的第一位。是颅脑损伤整个救治工作的重点对象，其急性期病情危重，变化迅速、病死率高、护理难度大，常因颅内压突然增高导致死亡，密切观察病情变化是护理的关键。我科自2008年1月-2009年12月共收住了107例重型颅脑损伤患者，对其着重观察意识、瞳孔、生命体征变化并及时正确反映病情，为抢救治疗提供了可靠依据，赢得了宝贵的时间。 1 临床资料 1.1 一般资料本组107例重型颅脑损伤患者中男81例，女26例，年龄8～79岁，平均年龄30.6岁，伤因：车祸伤63例、击伤15例、坠落伤18例、跌倒伤11例。 1.2 头颅CT扫描定位：脑挫裂伤36例，硬膜下血肿38例，硬膜外血肿24例，脑挫裂伤伴颅内血肿颅底骨折27例，脑疝形成中线结构偏移9例。 1.3 格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3-5分44例，6-8分63例，均属重型颅脑损伤。 2 诊断与病情观察 2.1 诊断尽早确立主要临床诊断，急性重型颅脑损伤患者就诊时，有昏迷，病情危重，短时间内很难全面准确了解病史，查明相关阳性和阴性体征。对昏迷患者，查体时去尽身上衣物，有利于避免病情遗漏。在稳定呼吸、循环的前提下，尽快完善头颅CT和其他检查。非手术治疗的过程中，随时潜伏着病情恶化的危险，伤后6 h内头颅CT常不能全面反映颅脑损伤的伤情，应重视严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，动态CT检查，有利于尽早确立主要临床诊断，特别是枕部着地的重型颅脑损伤，其对冲伤常进行性加重，应特别予以警惕。 2.2 意识状态观察意识障碍是颅脑损伤的主要症状之一，表现为嗜睡、朦胧、半昏迷、昏迷，我们一般利用语言和物理刺激来判断，即定时唤醒病人作简单对话，如无反应进一步用疼痛刺激，压迫眶上神经与手捏胸大肌的外侧缘等方法观察病人反应，同时可观察肢体活动及各种吞咽反射，咳嗽反射以及有无大小便失禁等，来判断意识障碍的程度。如昏迷后清醒以后再次出现昏迷，且昏迷呈进行性加深或当时无昏迷而以后转昏迷，多由于急性颅内压增高或伴发脑疝所致，如颅脑损伤后立即出现昏迷多表示原发性脑损伤严重。 2.3 瞳孔观察瞳孔是颅脑损伤最重要的观察内容。如双侧瞳孔等大，光反应正常说明病情稳定。如双侧瞳孔缩小随之呈进行性扩大，光反应迟钝或消失，同时有脑受压征象，反映瞳孔扩大的一侧幕上有颅内血肿或严重脑水肿。伤后一侧瞳孔一直扩大对光反应消失，多属动眼神经损伤。如一侧瞳孔缩小，光反应迟钝常是颞叶疝的早期症状。双侧瞳孔呈针孔样多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血，双侧瞳孔散大，光反应消失，反映病情危等，短时内常发生死亡。 2.4 生命体征观察。一般颅脑损伤患者病情观察72小时。重型颅脑损伤急性期15-30分钟测生命体征一次，有条件的可用血压心电监护仪监护，并详细记录观察结果。颅脑损伤以呼吸变化最为敏感，如出现呼吸每分钟16次以下深而慢、血压升高，脉搏缓慢而洪大(即二慢一高)常提示颅内血肿，如未能及时发现治疗，患者进入失代偿期为时已晚。如颅脑损伤同时存在合并伤及开颅术后病人常可发生休克，其次颅脑损伤病人常有低热。间歇性高热常出现于丘脑下损伤，当病人体温恢复正常又突然上升，应考虑颅内、伤口、肺部等感染可能．如体温低于正常或不升，表明病人周身衰竭已经濒危。 2.5 及早开颅清除血肿，充分脑减压急性重型颅脑损伤患者均需急诊开颅手术清除血肿及失活软化的脑组织，为充分降颅内压，需积极手术或行去骨瓣减压术，原则上颅脑损伤引起急性脑受压脑疝或开放伤引起内、外大出血者，皆需紧急手术；而合并伤引起内、外出血造成休克影响呼吸功能者宜紧急处理，手术方法包括：开颅血肿、坏死脑组织清除术，去骨瓣减压术等。手术时间越早，生存率越高，生存质量越好，在掌握手术指征的前提下，要争取病人昏迷早期或脑疝初期开颅，至少也要争取呼吸停止前进行手术。 3 讨论 通过临床实践表明掌握颅脑损伤急性期的主要病情变化，为及时发现病情，早期诊断及时治疗，对减少伤后并发症及病死率起到了重要作用。急性重型颅脑损伤救治的关键在于早期急救处理，及时手术减压，重视合并伤处理，积极防治并发症。在本组病人观察期间9例病人因瞳孔及生命体征异常，当班护士及时发现，确诊为颅内再出血，再次行急诊开颅术；4例出现呼吸异常，2例呼吸突然停止，迅速行气管插管和人工呼吸机辅助呼吸。挽救了患者的生命。颅脑损伤的死亡病例多发生在伤后72小时以内。死亡原因为脑挫裂伤、严重脑水肿、颅内血肿、严重合并伤与休克，其次为早期肺炎、胃肠道出血，水、电解质平衡紊乱与衰弱。因此在急性期72小时以内观察病情，尤其是意识、瞳孔、生命体征的观察。是提高重型颅脑损伤的成活率，降低病死率的重要因素。是早期抢救治疗的可靠依据。参考文献 [1］王忠诚．神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社,2005：76. [2］许沛虎.中医脑病学[M].北京：中国医药科技出版社，1998：362-365. [3］陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29：381．
重型颅脑损伤术后常见并发症的预防及护理 创伤性颅脑损伤发生率近年来逐渐上升，死残率居高不下。是神经外科面临的重要问题之一，尤其术后并发症［1］的发生，对疾病的诊治带来一定的困难。若能及时防治，采取针对有效的预防及护理，可降低病死率，减少致残率，提高患者的生活能力，有助于早日康复。 1 肺部感 染颅脑损伤病人肺部感染是最常见的并发症之一，除给予抗生素来预防应侧卧位或平卧位，头侧向一侧或保持在头颈部稍后仰的位置。保持呼吸道通畅，掌握吸痰指征，及时有效的吸痰。每2h翻身叩背，改善肺泡通气量。舌后坠严重患者应使颈部抬高，必要时置口咽通气。每日口腔护理2次，雾化吸入，促进痰液稀释，若有频繁呕吐者，应行胃肠减压，防止误吸及胃液的反流。如果痰多不易吸出，应早期气管切开，病人应单人房间，严格消毒隔离。病室保持一定温度和湿度。吸痰时严格无菌操作，杜绝一管多用，并观察痰液性质、颜色、量、有无臭味等，定期做痰培养。气道内持续滴入湿化药液［2］，增加雾化次数。保持切口周围清洁干燥，及时更换局部敷料，防止交叉感染。 2 颅内感染颅脑损伤病人术后出现高热时［3］，要分析原因。一般急性期可达到38℃~42℃，经过5~7天逐渐下降。如体温持续不退，或下降后又上升，可考虑伤口及颅内感染。护理中应严密观察热型及持续时间，及时通知医生，给予物理降温，头部枕冰袋或冰帽，腋下夹冰块，温水擦浴，同时可使用退热药物，必要时用冰毯降温。协助医生进行腰椎穿刺，标本及时送检。 3 体液平衡失调及高血糖症颅脑损伤及其处理过程中，由于脑损伤的影响，使机体的正常生理平衡和代谢发生障碍，病人常发生水电解质平衡紊乱。在护理中，严密监测尿量，合理调整输液速度，准确记录24h出入量。观察有无尿崩症现象，每日监测尿钠、尿密度及电解质。根据监测结果及时补充输液量及鼻饲量，以保证出入量及电解质的平衡。另外，由于创伤的打击，体液和营养的失衡，麻醉对代谢的影响，使肾上腺素水平增高，代谢加快，导致血糖增高［4］。在密切监测血糖、尿糖的同时，要正确使用胰岛素的剂量。静脉用药注意血管的保护及输液时要掌握滴入浓度及速度。药液启瓶后应放于3℃~8℃的冰箱内，可存放60天安全使用。并掌握正确测量血糖的方法，对高血糖、低血糖的反应有一定的了解，做到早发现、及时处理。 4 消化道出血重型颅脑损伤，特别是丘脑下部损伤的病人，可并发神经原性应激性胃肠道出血。应激性溃疡一旦发生，有较高的病死率。出血之前多数病人有呼吸异常、缺氧、呃逆等症状。护理中应观察上述情况外，密切观察病人的大便及呕吐物，昏迷吞咽困难者应24~48h后给予鼻饲。鼻饲量掌握从少到多，少量多次的原则，注入鼻饲温度适宜，同时给予预防性药物。如出现出血情况，可暂禁食，抽出胃内溶液，行胃肠减压，每4~6h冰盐水洗胃，同时注入云南白药、凝血酶等止血药物，密切观察血压及脉搏的变化，观察有无面色苍白、冷汗，烦躁不安等失血性休克的表现。 5 脑脊液漏脑脊液漏是脑蛛网膜和硬膜处有破损，以致脑脊液可经此破损处漏至硬脑膜外，出现脑脊液漏现象，一般颅骨骨折最常见。主要症状从鼻腔、耳道及伤口流出澄清无色的液体。术后应经常观察伤口及耳道、鼻腔部位。如有脑脊液漏者可采取头高卧位，头部垫一次性无菌巾，以保持清洁，及时更换外表敷料，鼻腔及耳道漏液者禁止填塞，以防逆行感染。清醒者避免擤鼻、咳嗽和用力，大便干燥者用缓泻剂。脑脊液漏多于数日内愈合，若超过一个月以