儿童急性髓细胞白血病诊治指南 【急性髓细胞白血病(AML)的诊断和MIC分型】 (一)AML基本诊断依据 1．临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。 2．血象改变：血红蛋白及红细胞降低，血小板减少，白细胞增高、正常或减低，分类可发现数量不等的原、幼粒(或幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。 3．骨髓形态学改变：是确诊的主要依据. 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒+早幼粒(或原单+幼单)细胞必须≥20％才可确诊为AML。红白血病(M6 )除上述外尚有红系≥50％且伴形态异常；急性巨核细胞白血病(M7)骨髓中原巨核细胞≥30％。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验
等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性淋巴细胞白血病(ALL)鉴别。 【AML的MIC分型】 除了临床及细胞形态学(Morphology，M)诊断以外，还必须作免疫表型(Immunophenotype，I)及细胞遗传学(Cytogeneties，C)检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子生物学(Molecularbiology，M)融合基因检测，即MICM分型。 1．细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为M0和M1~M7型。 2．免疫表型：髓系免疫标志：CD13，CD33,CD14,CD15，CDw65，CD45 ，MPO等；红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD62，CD61; 免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7，CD19等，则诊断为伴有淋系标记的AML(Ly+-AML)。 3．细胞遗传学改变：①染色体数量改变：高二倍体(≥ 47)，低二倍体(≤45)，+21，-7，-8，-11等。②)染色体核型改变：t(9；11)，MLL-AF9融合基因(儿童急性白血病中该
三十四、急性白血病 白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acute leukemia ）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML ）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL ）两大类。 急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB ）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO ）诊断标准。现分述如下： 【诊断标准】 （一） 法美英协作组诊断标准（FAB 标准） 除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。 图34-1 急性髓系白血病诊断步骤 ANC ：全部骨髓有核细胞；NEC ：非红系骨髓有核细胞 当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。 （二） 世界卫生组织诊断标准（WHO 标准） 1. 血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML 。 2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或 t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 。 3. 伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性AML 和MDS,分别单独划分为独立亚类。 4. 骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。 表34-1 世界卫生组织（WHO ）AML 分类 伴有重现性遗传学异常AML AML 伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF β/MYH11) APL 【AML 伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR α)及变异型】
与儿童急性髓细胞白血病相关的基因突变 2008年，世界卫生组织对髓系肿瘤和急性白血病第三版分型方案进行了修订，基因突变在急性髓细胞白血病（AML）分型中的重要性被提到了一个新的高度，并新增了两个独特的AML临时亚型（Provisional entity），即“NPM1突变急性髓细胞白血病”和“CEBPα突变急性髓细胞白血病”【1】。随着基因测序技术的广泛应用，越来越多的基因突变被发现，基因突变在AML诊断、分型、治疗和预后中的重要作用也日见报道。本文总结近几年报道的与儿童急性髓细胞白血病（AML）相关的基因突变，以及对AML诊断、治疗和预后等方面的影响。与儿童急性髓细胞白血病相关的基因突变： 1、FLT3(fms-like tyrosine kinase)基因 FLT3(fms-like tyrosine kinase)基因，是Ⅲ型受体酪氨酸激酶（RTK）基因家族的一员，是急性髓细胞白血病（AML）相关基因中最易发生突变的一个【2】。 在AML中FLT3活化突变有三种：FLT3内部串联重复（internal tandem duplication，ITD）、酪氨酸受体区（tyrosine kinase domain，TKD）活化环点突变和近膜区（juxtamembrane domain，JMD）点突变。（1）FLT3-ITD：是FLT3基因最常见的突变形式，它在儿童AML中的发生率约10-15%【青少年44-47】。Zwan 等[青少年44]分析了234名儿童新发AML病人后发现FLT3-ITD阳性（FLT3-ITD（+））的病人年龄相对较大，并且该突变在正常核型和FAB分型为M1/M2型的AML中发生率更高。相反，在伴有染色体11q23异常或FAB分型为M5的儿童中FLT3-ITD突变很少发生。在儿童AML中，FLT3-ITD突变可导致病人的完全缓解(CR) 率、无病生存率(DFS)及总生存率（OS）均降低【7】，它是儿童AML的一个独立不良预后因素。（2）FLT3-TKD：发生率约7%-10%【12】，其对儿童AML预后的影响目前尚不十分清楚【13】。（3）FLT3-JMD：在AML中发生率约2%，FLT3-JMD 突变后的酪氨酸激酶同样可以被组成性活化和自磷酸化，但其转化活性较弱【14】。 野生型FLT3（wt- FLT3）高表达在AML病人中的发生率可达到80%【10】，但是其表达水平对AML病人预后的影响目前尚没有被清楚地确定。有报道，野生型FL T3的高表达有降低病人总生存率的倾向，但是差异没有统计学显著性【15】。也有人提出，随着野生型FLT3水平的升高，病人的临床预后相应变差【16】。 2、NPM1（nucleophosmin）基因 核磷蛋白（nucleophosmin, NPM、B23、NO38或NPM1）基因，定位于染色体5q35，编码核仁磷酸蛋白（NPM）。NPM在调节蛋白质合成、细胞生长和增殖，维持基因组的稳定性，以及细胞周期调节中起重要作用【28】。 在AML中，NPM1基因突变通常发生于12外显子（除外一些罕见的病例涉及第9和11外显子的拼接供体位点），其中最常见的‘A’型突变是一种在12外显子的956-959位点的TCTG四核苷酸重复【32】。2005年，Falini等报道了NPM1第12外显子的突变导致NPM蛋白在白血病原始细胞胞质中的异常定位，并将这类白血病细胞称之为NPMc+ 细胞【31】。 NPMc+ AML病人的临床特征：（1）NPM1突变的发生率随年龄增长而上升，并且常发生于正常核型AML （CN-AML）病人中。在成人AML中NPM1基因突变的发生率约25-53%，而在CN-AML中约占46-67%【28、31】。在儿童AML中NPM1突变的发生率相对较低（8.4%），同样集中于CN-AML亚组，约14-22%。3岁以下的儿童AML中没有检测到NPM1突变，而在3岁和更大年龄组中该突变的发生率稳定的保持在约10%【38、39】。（2）无论成人还是儿童，NPM1突变在女性AML患者中的发生率高于男性【28、38】。（3）NPM1突变的发生率还表现出种族差异，研究显示，亚洲人种中该突变的发生率较欧美国家来说显著较低【38-39、40-41】（4）NPM1突变在AML的各种FAB形态学亚型中都有发生。但M3型AML（急性早幼粒细胞白血病）中NPM1突变的发生及其罕见【28】。在儿童，NPM1突变仅在M1、M2 和M4亚型中被发现【39】。（5）NPM1突变还与其它的一些临床特征相关，包括：在初诊时伴有较高的白细胞（WBC）计数和较高的原始细胞百分比【28】；NPMc+ AML
儿童急性髓系白血病（除M3）的临床预后因素分析 发表时间：2018-01-10T13:12:18.753Z 来源：《医药前沿》2017年12月第35期作者：王健1 陈纯2（通讯作者）[导读] 对于此类患儿，应加大化疗强度，并积极进行造血干细胞移植术，尽大可能提高儿童AML的预后。（1中山大学孙逸仙纪念医院儿科广东广州 510120） （2中山大学附属第七医院儿科广东深圳 518107） 【摘要】目的：分析29例儿童急性髓系白血病（AML）（除M3）的临床预后因素。方法：研究对象为我院近3年收治的新发AML患儿29例，对所有患儿进行随访并统计疗效，采用Kaplan-Meier方法预测生存期，筛选临床影响预后的高危因素。结果：年龄>10岁的患儿2年总体生存率（OS）及无事件生存率（EFS）分别为23.8%±20.3% 和17.6%±16.0%，均明显低于非高危患儿（P=0.014、0.032）； course1治疗结束后未达CR的患儿两值均为0.00%±0.00%，低于对治疗反应好的患儿（P=0.000、0.008）；进行造血干细胞移植术（HSCT）的患儿其2年OS为100%±0.00%，明显高于其他患儿（P=0.037）；而与性别、危险度分层无关（P>0.05）。结论：本研究组29例患儿中，高年龄、诱导缓解治疗反应差是影响患儿预后的高危因素。 【关键词】儿童；急性髓系白血病；预后因素 【中图分类号】R733.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0110-02 The analysis of prognostic factors in 29 Children with Acute Myeloid Leukemia(except M3) Wang Jian1,Chen Chun2*. 1Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China,2 The Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Shenzhen 518017, China. 【Abstract】The objective of this study was toretrospectively analyzethe prognostic factors of 29acute myeloid leukemiachildren. Method The object of study was 29 patients diagnosed and treated in our hospital, all the patients were followed up and counted curative effect to identify the prognostic factors.ResultThe children with age greater than 10 had lower 2-years OS (23.8%±20.3%) and EFS (17.6%±16.0%) than younger patients (P=0.014、0.032). The patients who couldnot get CR after course1 also had lower 2-years OS and EFS (0.00%±0.00%) than other patients(P=0.000、0.008). Patients accepted HSCT had better 2-years OS(100%±0.00%) than those who accepted chemotherapy only(P=0.037). ConclusionIn these 29 AML patients, higher age, poorresponse to treatment could affect prognosis. 【Key words】Children; Acute myeloid leukemia; Theprognostic factors 急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）在儿童中是一种发病率较低的恶性血液病，年发病率约为7/百万[1]。目前多中心临床研究不断开展以探索更多新的治疗方法以提高预后，但仍具有较高的复发率及死亡率。本研究回顾性分析近3年来收治的29例AML患儿的临床疗效，筛选出影响预后的临床因素。 1.材料和方法 1.1 一般资料 研究对象为2014年3月至2017年1月中山大学孙逸仙纪念医院儿科收治的新发AML（除M3）患儿29例，初诊中位年龄为7.55岁（0.58～13.89岁）。其中10岁及以上患儿8例，10岁以下21例；男性17例，女性12例；高危患儿9例，非高危20例。 1.2 治疗方案 6例患儿采用以IDA-FLAG为诱导治疗的化疗方案；10例采用以DAE为诱导治疗的化疗方案；其余13例采用Nopho94方案。 1.3 危险度分层 标危（Standard-risk criteria, SR）、中危（Intermediate risk, IR）、高危（High-risk criteria, HR）参照各化疗方案。 1.4 统计分析 所有数据均使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。对2年总体生存率（Overall survival rate, OS）及无事件生存率（Event free survival rate, EFS）的预测采用Kaplan-Meier方法，组间比较采用Log-Rank检验；非正态分布的计量资料应用中位数表示；以P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 生存期 不同临床因素的生存期详见表-1。结果显示本研究中年龄>10岁的患儿2年OS及EFS均明显低于其他患儿（P=0.014、0.032），course1未达CR的患儿两值均低于其他患儿（P=0.000、0.008），未行HSCT的患儿2年OS低于进行造血干细胞移植术（Hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）的患儿（P=0.037），因部分患儿于复发后行HSCT，故不统计其对EFS的影响。Table1 Relationship between different clinical features and cumulative survival in 29 AML patients.
成人急性髓系白血病医院癌症诊疗规范 (2018年版) 一、概述 白血病(leukemia)是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞(白血病细胞)出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。 白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。 根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病(acute leukemia，AL)细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。慢性白血病(chronic leukemia，CL)细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。 根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴
细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)及少见类型的白血病。目前按照WHO造血系统和淋巴组织肿瘤分类，CLL与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以CLL的诊疗规范归入淋巴瘤部分。 临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是FAB标准，临床重要性逐渐下降，见表1。FAB标准将原始细胞≥30%作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为AML和ALL，AML分为M0～M7型，ALL分为L1、L2和L3型。由于ALL的FAB分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。 另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。WHO 将原始细胞≥20%作为急性白血病的诊断标准。将AML和ALL 的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳入，形成了MICM分型。WHO(2016)分类方案中对诊断AML时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。 表 1:AML的FAB分型 分型中文名骨髓特点 M 急性髓细胞白血病微分 化型原始细胞＞30%，无噬天青颗粒及Auer小体，MPO及苏丹黑B阳性细胞＜3%，CD33及CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性
急性髓系白血病需要做哪些诊断 白血病是恶性肿瘤中的一种，在临床上可分为急性白血病和慢性白血病，今天着重为大家介绍急性白血病中的急性髓系白血病的诊断标准，希望可以帮助各位患者。 1、血象半数AML患者白细胞数增高，多在10×109 /L~100×109 /L之间，20%的病例甚至>100×109 /L。部分患者白细胞数可正常，少数病人(常为M3型或老年病例)白细胞数< 4.0×109 /L。80%患者血红蛋白低于正常值，甚至出现严重贫血，网织红细胞常减少。血小板数多数患者减少，少数正常或轻度增高。 2、骨髓象多数患者高度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代;少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上。如胞浆内发现Auer小体，更有助于排除ALL而确诊为AML。 3、凝血异常出现DIC时可出现血小板减少，凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，血浆纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增和凝血因子V、VII、VIII、X等的缺乏。 4、代谢异常高尿酸血症常见于白细胞数增高和诱导化疗期患者，且与肿瘤溶解有关，但AML的高尿酸血症发生率比ALL低;血清乳酸脱氢酶(LDH)可升高，尤其是M4和M 5亚型，其增高程度一般也轻于ALL;血清溶菌酶增高也以M4和M 5型多见。 急性淋巴细胞白血病的临床检查 (1)血象约60%的ALL外周血白细胞数增高，分类可见数量不等的原始细胞。高白细胞在T-ALL和早期B-ALL较多见，患者的肝、脾、淋巴结肿大也更明显。白细胞<5×10 9 /L时分类幼稚细胞不易发现。此外，绝大多数患者有血红蛋白、血小板减少。 (2)骨髓象呈高度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代。偶有患者先表现全血细胞减少，骨髓增生低下，且对皮质激素有暂时性良好反应，临床类似再生
3、分类及诊断标准 ⑴、M1 急性髓细胞白血病未成熟型 1.血象:贫血显著，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%(NEC)，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。 3.细胞化学染色:POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。 ⑵、M2 急性髓细胞白血病部分成熟型 1.血象:贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%~89%(非红系)，早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。 3.细胞化学染色 (1)P0X与SB染色: 均呈阳性反应。 (2)PAS染色:原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。 (3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP):成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。 (4)特异性和非特异性酯酶染色:氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色(AS-D-NAE)可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。 (5)Phi(ф)小体染色:原始和幼稚粒细胞内出现Phi(ф)小体。 (6)染色体及分子生物学检验:特异性染色体重排t(6;9)约见于1%的AML，主要为本型。 4.免疫学检验:表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA- DR、CD13、CD33和CD57阳性。 5.染色体和分子生物学检验:t(8;21)(q22;q22)易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%。AML1基因重排可作为本病基因诊断的标志。 ⑶、M3急性早幼粒细胞白血病
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 急性髓细胞性白血病(专业知识值得参考借鉴) 一概述急性髓细胞性白血病（Acutemyeloidleukemia，AML）是髓系造血干／祖细胞恶性疾病。以骨髓与外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特征，临床表现为贫血、出血、感染和发热、脏器浸润、代谢异常等，多数病例病情急重，预后凶险，如不及时治疗常可危及生命。本病占小儿白血病的30%。在分子生物学改变及化疗反应方面儿童AML与成人（＜50岁）相似。婴幼儿的AML比成人易发生髓外白血病。 二病因根据目前的认识，白血病的确切病因尚不明，但与地域环境因素、电离辐射、化学接触、酗酒与吸烟，以及与机体对某些病毒感染所致的特殊反应有关。此外，近年来通过基因突变频率和一些易患生物标记研究发现，它可能是遗传学和环境因素共同作用的结果。 三分型（一）形态学分型 1.M0-M7 根据FAB的AML形态学分型，将它分为M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6和M7型： （1）原粒细胞微分化型（M0）原粒细胞胞体大，核仁明显，无嗜天青颗粒和奥氏小体，MPOSPB 阳性＜3%。M0型在儿童很少见。 （2）原粒细胞白血病未分化型（M1）骨髓中原粒细胞（Ⅰ+Ⅱ型）≥90%（非红系细胞），早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 （3）原粒细胞白血病部分分化型（M2）分以下两个亚型：①M2a骨髓中原粒细胞（Ⅰ+Ⅱ型）＞30%～＜90%，单核细胞＜20%，早幼粒细胞以下阶段＞10%。②M2b骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30%。 （4）颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30%（占非红系有核细胞），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分2个亚型：①粗颗粒型（M3a）嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合。②细颗粒型（M3b）嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。（5）粒-单核细胞白血病（M4）占15%～20%。按原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列4种亚型：①M4a原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单和单核细胞＞20%（占非红系有核细胞）。 ②M4b原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞20%（占非红系有核细胞）。③M4c原始细胞
急性髓系白血病 育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。 基本信息 2主要病因 白血病的病因和发病机制非常复杂，尽管这一领域的研究已经取得了很大的进展，但白血病的病因仍未被完全了解。目前普遍认为，绝大多数白血病是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的。 2、化学物质如油漆、苯、染发剂等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。最近北京的一份调查报告发现许多儿童白血病患者在半年来均做过室内装饰。 3、细胞毒药物致病：急性白血病与口服氯霉素可能有关，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺类、保泰松等。 4、病毒感染：近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C类RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。 3诊断标准 3.1英法美协诊断标准 英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型，先介绍如下。
（1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天青 及(或)CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+，Td T+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。 （2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II型）≥90%(NEC),其中至少有3%的原粒细胞过氧化 至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞10%时，亦属此型。 核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）>20%。 2) 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5X109/L。 3) 骨髓象如上所述，外周血单核细胞系<5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞数量显著者。 4) 骨髓象类似M2，而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。 5) 骨髓象类似M2，而外周血单核细胞系≥5×109/L时亦可划分为M4。M4EO（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述M4个性特点外，骨髓嗜酸粒细胞>5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的嗜碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸脂酶及PAS染色明显阳性。 （6）M5（急性单核细胞白血病）：又分为两种亚型。 M5a:骨髓原单核细胞I+II型≥80%（NEC）。 M5b:骨髓原单核细胞I+II型<80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等。 （7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）I+II型≥30%，红细胞系≥50%。 （8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原巨核细胞≥30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白IIb/Ⅲa或ⅧR；Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有 注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞，原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为典型原始细胞，Ⅱ型胞质可出现少许细小嗜天颗粒。核质比例稍低，其他同Ⅰ型原始细胞。
29例儿童急性髓系白血病（除M3）的临床疗效分析 发表时间：2018-01-08T14:23:52.797Z 来源：《医药前沿》2017年12月第34期作者：王健1 陈启慧1 徐宏贵1 薛红漫2 陈纯2（通讯作[导读] 尤其是IDA-FLAG方案显示出较好的潜力，且未见明显增加的骨髓抑制期及药物不良反应，较为安全。 （1中山大学孙逸仙纪念医院儿科广东广州 510120） （2中山大学附属第七医院儿科广东深圳 518107） 【摘要】目的：探讨29例初发儿童急性髓系白血病（AML）（除M3）的治疗疗效及评判新方案IDA-FLAG是否安全有效。方法：回顾性分析AML患儿29例，其中6例患儿采用IDA-FLAG作为诱导治疗方案，其余23例采用经典治疗方案，采用Kaplan-Meier方法预测生存期，统计IDA-FLAG方案的诱导缓解治疗后骨髓抑制期及药物不良反应发生率。结果：预测全部29例患儿2年OS及EFS分别为59.5%±10.8%、 45.5%±10.6%。IDA-FLAG组2年OS、EFS分别为83.3%±15.2%、66.7%±19.2%，且于第二次诱导缓解治疗后的血小板恢复时间较经典治疗组相比明显延长（P=0.049），但两组主要药物不良反应发生率无明显差异。结论：本研究组患儿2年OS及EFS分别为59.5%±10.8%、45.5%±10.6%，新方案IDA-FLAG骨髓抑制期虽长，但药物不良反应发生率未见增加，显示出较好的潜力。 【关键词】儿童；急性髓系白血病；IDA-FLAG方案；骨髓抑制期 【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0235-03 Clinical and Prognostic analysis of 29 Children with Acute Myeloid Leukemia(except M3) Wang Jian1,Chen Qihui1,Xu Honggui1,Xue Hongman2,Chen Chun2*. 1Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China 2 The Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Shenzhen 518017, China 【Abstract】Objective This study was toretrospectively analyzethe clinical efficacy of 29initial acute myeloid leukemiachildren. Method The object of study was 29 patients diagnosed and treated in our hospital, 6 patients were treated using IDA-FLAG regimen as induction therapy comparing 23cases used classical regimen. All the patients were counted curative effect, and the 2-years OS rate, EFS rate were predicted by Kaplan-Meier method. The inhibition period of bone marrow and drug side-effect in two groups were analyzed.Result The 2-years OS and EFS rate of all patients were predicted as 59.5%±10.8%、45.5%±10.6%, in which IDA-FLAG group were 83.3%±15.2% and 66.7%±19.2%, and the inhibition period of PLT in IDA-FLAG group after course2 was increased than clssical group(P=0.049), but had no different in the incidence of drug side-effect between two group.Conclusion In these 29 AML patients, the 2-years OS and EFS rate were predicted as 59.5%±10.8% and 45.5%±10.6%, although the inhibition period of bone marrow in new IDA-FLAG group was increased, itwas effective and safe. 【Key words】Children; Acute myeloid leukemia; IDA-FLAG regimen; The inhibition period of bone marrow 急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）在儿童中发病率较低，占儿童白血病的20%，年发病率约为7/百万[1]。儿童AML中约80%伴有核型改变，而在无核型改变的少部分患儿中又多数伴有基因突变[2]，故具有较高的复发率及死亡率。目前儿童AML的治疗趋势主要是对新疗法及各种诱导/巩固治疗方案组合进行探索，其中以FLAG-IDA{氟达拉滨(Flu)+阿糖胞苷(Ara-C)+粒细胞刺激因子(G-CSF)+去甲氧柔红霉素(IDA)}为诱导缓解的化疗方案在儿童AML中取得一定疗效。国外临床研究显示，含2个疗程的FLAG-IDA诱导缓解方案可明显降低复发率[3]。本研究回顾性分析近3年来收治的29例AML患儿的临床疗效，并着重探讨新方案IDA-FLAG作为诱导治疗在儿童AML中的治疗。 1.材料和方法 1.1 一般资料 研究对象为2014年3月—2017年1月中山大学孙逸仙纪念医院儿科收治的新发AML（除M3）29例，初诊中位年龄为7.55岁（0.58～13.89岁）。治疗前行血液、骨髓、影像学等检查，并选择合适时机进行腰穿以排除中枢神经系统白血病。诊断及MICM分型标准参照FAB 分型、WHO2008髓系肿瘤分类并结合染色体核型及基因异常改变[4]。 1.2 治疗方案 6例患儿采用IDA-FLAG作为治疗方案；经典治疗组中，10例采用DAE方案，其余13例采用Nopho94方案。 1.3 观察指标 统计所有患儿两个诱导缓解治疗的骨髓抑制时间、住院时间；统计心功、心电图、肝功、生化、致病菌培养、感染指标、影像学检查等结果。 1.4 疗效判断 完全缓解(Complete remission, CR)、部分缓解(Partial remission, PR)、复发（Relapse）、持续CR(Continuous CR, CCR)的定义参照WHO-AML 2008治疗反应评判标准[4]。 1.5 统计分析 所有数据均使用SPSS19.0软件进行统计学分析。对2年总体生存率（Overall survival rate, OS）及无事件生存率（Event free survival rate, EFS）的预测采用Kaplan-Meier法，组间比较采用Log-Rank检验；两组间骨髓抑制时间、住院日比较采用独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 疗效 IDA-FLAG组的6名患儿中，4例CCR，其中1例化疗后行造血干细胞移植术；2例放弃治疗，其中1例于course3后骨髓复发，1例course1后未达CR后死亡；无患儿失访。经典治疗组的23名患儿中，8例CCR，3例化疗后行HSCT；3例course1后未达CR，其中1例继续治疗，1例放弃治疗，1例失访；9例骨髓复发，3例CR2；8例死亡，其中6例死于复发后，2例为治疗相关；3例失访。 2.2 骨髓抑制期与药物不良反应 IDA-FLAG组的两个诱导缓解治疗骨髓抑制时间、住院时间与经典治疗组相比均未见明显差异（P＞0.05）；但第二次诱导缓解治疗后IDA-FLAG组血小板恢复的平均时长为49.8±25.4天，明显长于经典治疗组的22.0±8.7天（P=0.049，t=—2.315）（图-1）。化疗期间均出
第一部分急性髓系白血病（AML）的治疗 一、年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗 （一）诱导治疗阶段 1.方案：建议采用标准诱导缓解方案，①含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA 3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如 HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等 （1）标准剂量：Ara-C 100－200mg/㎡·d×7d＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT 7(或3)d，可能需要2个疗程 （2）含中大剂量Ara-C：中：1.0－2.0g/㎡每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。DNR 40-45 mg/㎡·d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡·d×7d(或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌6－10mg/㎡·d×3d 2.诱导治疗过程中方案调整： （1）标准剂量治疗后： ①化疗后第7天查骨髓象: 如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：a.标准剂量Ara-C ＋蒽环类；b.中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：氟达拉滨＋Ara-C ＋G-CSF）；c.小剂量（如CAG：G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d .也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下）残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量：Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类 残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：5ug/kg/d(或300ug/d) ②骨髓恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a.CR，进入缓解后治疗；b.幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；c.未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；d.增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）
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3、分类及诊断标准 ⑴、M1 急性髓细胞白血病未成熟型 1.血象:贫血显着，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%(NEC)，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。 3.细胞化学染色:POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。 ⑵、M2 急性髓细胞白血病部分成熟型 1.血象:贫血显着，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%~89%(非红系)，早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。 3.细胞化学染色 (1)P0X与SB染色: 均呈阳性反应。 (2)PAS染色:原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。 (3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP):成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。 (4)特异性和非特异性酯酶染色:氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色(AS-D-NAE)可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。 (5)Phi(ф)小体染色:原始和幼稚粒细胞内出现Phi(ф)小体。
成人急性髓系白血病诊疗规范(2018年版) 一、概述 白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。 白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。 根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病（acute leukemia，AL）细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。慢性白血病（chronic leukemia，CL）细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。 根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓
系白血病（acute myeloid leukemia，AML）。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及少见类型的白血病。目前按照WHO造血系统和淋巴组织肿瘤分类，CLL与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以CLL的诊疗规范归入淋巴瘤部分。 临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是FAB标准，临床重要性逐渐下降，见表1。FAB标准将原始细胞≥30%作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为AML和ALL，AML分为M0～M7型，ALL分为L1、L2和L3型。由于ALL的FAB分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。 另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。WHO将原始细胞≥20%作为急性白血病的诊断标准。将AML 和ALL的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳入，形成了MICM分型。WHO（2016）分类方案中对诊断AML 时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。 表1：AML的FAB分型 分型中文名骨髓特点 M0急性髓细胞白血病微分化型原始细胞＞30%，无噬天青颗粒及Auer小体，MPO及苏丹黑B阳性细胞＜3%，CD33及 CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性
成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗 指南（完整版） 一、初诊患者入院检查、诊断 （一）病史采集及重要体征 ?年龄 ?此前有无血液病史[主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等] ?是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗） ?有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等） ?有无髓外浸润[主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤] （二）实验室检查 ?血常规、血生化、出凝血检查 ?骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学） ?免疫分型 ?细胞遗传学检测[染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）] ?分子学检测 初级检查：PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL重排、BCR-ABL融合基因及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1基因突变，这些检查是急性髓系白血病（AML）分型和危险度分组的基础[1,2,3]。
次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变（包括SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义[4]。 ?有意愿行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者可以行HLA配型 （三）诊断、分类 AML的诊断标准参照WHO（2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞比例下限为0.200。当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15；17）（q22；q12）时，即使原始细胞<0.200，也应诊断为AML[2]。 （四）预后和分层因素 1．AML不良预后因素： ?年龄≥60岁 ?此前有MDS或MPN病史 ?治疗相关性/继发性AML ?高白细胞计数（WBC≥100×109/L） ?合并CNSL ?伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志 ?诱导化疗2个疗程未达完全缓解（CR） 2．细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级：