儿童急性髓细胞白血病诊治指南
【急性髓细胞白血病(AML)的诊断和MIC分型】
(一)AML基本诊断依据
1．临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。
2．血象改变：血红蛋白及红细胞降低，血小板减少，白细胞增高、正常或减低，分类可发现数量不等的原、幼粒(或幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。
3．骨髓形态学改变：是确诊的主要依据. 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒+早幼粒(或原单+幼单)细胞必须≥20％才可确诊为AML。红白血病(M6 )除上述外尚有红系≥50％且伴形态异常；急性巨核细胞白血病(M7)骨髓中原巨核细胞≥30％。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验
等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性淋巴细胞白血病(ALL)鉴别。
【AML的MIC分型】
除了临床及细胞形态学(Morphology，M)诊断以外，还必须作免疫表型(Immunophenotype，I)及细胞遗传学(Cytogeneties，C)检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子生物学(Molecularbiology，M)融合基因检测，即MICM分型。
1．细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为M0和M1~M7型。
2．免疫表型：髓系免疫标志：CD13，CD33,CD14,CD15，CDw65，CD45 ，MPO等；红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD62，CD61; 免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7，CD19等，则诊断为伴有淋系标记的AML(Ly+-AML)。
3．细胞遗传学改变：①染色体数量改变：高二倍体(≥ 47)，低二倍体(≤45)，+21，-7，-8，-11等。②)染色体核型改变：t(9；11)，MLL-AF9融合基因(儿童急性白血病中该
融合基因阳性者86％为AML, 其中75％为M5 )；t(11；19)，ENL-MLL融合基因(该融合基因阳性者儿童可为AML，也可为ALL，成人则均为AML)；t(8；21)，AML1-ETO融合基因(是M2b的特异标记，预后较好)；t(15；17)，
PML-RARα融合基因是急性早幼粒细胞白血病(APL/M3的特异标记；t(11；17)，PML-PLZF融合基因是APL变异型的特异标；invl6多见于M4Eo，预后较好等。
【AML的危险因素及临床危险度分型】
1．儿童AML预后相关的危险因素：
1)诊断时年龄≤1岁；
2)诊断时WBC≥100×10/L；
3)染色体核型-7；
4)MDS．AML；
5)标准方案1个疗程不缓解。
2．临床危险度分型：
1)低危AML(LR-AML)：APL(M3)，M2b，M4Eo及其他伴invl6者；
2)中危AML(MR-AML)：非低危型以及不存在上述危险因素者；
3)高危AML(HR-AML)：存在上述危险因素中任何一项。
【AML的治疗】
由于儿童AML治疗强度需要完善的、有经验的支持治疗及监护。因此AML患儿应尽可能到条件较好的、有儿童血液肿瘤专业的医院进行诊断治疗。
(一)基本治疗方案
1．DAE方案：柔红霉素(DNR)40mg/(m2·d)，d1~3，静滴30min；阿糖胞苷(AraC)200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射；依托泊苷(VP16)100mg/(m2·d)，d5-7，静滴3-4h。
2．HAD方案：高三尖杉酯碱(HRT)3mg/(m2·d)，d1-7，静滴2-3h；Ara-C200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射；DNR40mg/(m2·d)，d1-3，静滴30min。
3．HAE方案：仅限于不宜用环蒽类药物者。HRT
3mg/(m2·d)，dl-7，静滴2-3h；Ara-C 200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射；VP16 100mg/(m2·d)，d1-3，静滴3-4 h。
4．IA方案：去甲氧柔红霉素(IDA)10mg/(m2·d)，d1-3，静滴30min；Arar-C 200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。
5．HA方案：HRT3mg/(m2·d)，d1-7，静滴2-3h；Arar-C 200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。
6．DA方案：DNR 40mg/(m2·d)，dl-3，静滴30min；Ara-C200 mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。
7．EA方案：VP16 100 mg/(m2·d)，d1-3，静滴3-4h；Ara-C200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。
8．CE方案：环磷酰胺(CTX)200 mg/(m2·d)，d1-5，静滴30min；VP16 100mg/(m2·d)，d1-5，静滴3-4h。
(二)AML诱导缓解治疗
1．MR-AML及除APL以外的LR-AML：首选DAE
方案，次选HAD方案。
2．APL：参照临床路径。
3．高危AML：①IA方案；②DAE方案(无经济条件用IA 方案者，其缓解率较IA方案低)。
诱导化疗前WBC计数≥100X109/L者用HRT
2mg/(m2·d)，d1~7，VCR 1.5mg/m2，d1，d8，以减轻白血病细胞负荷，有效防止肿瘤溶解综合征，直至WBC计数<50 X109/L时再进入IA方案或DAE方案。
4．低增生性AML：先用HRT2~3mg/(M2·d)，7~14d，VCR 1.5mg/m2.Qw，1~2次，待骨髓象、血象增生状态改
善后再进入上述诱导缓解化疗。
(三)缓解后治疗
1．巩固治疗：诱导化疗达完全缓解(CR)者再用原方案1个疗程，APL用DAE方案1个疗程。
2．根治性缓解后治疗：完成巩固治疗后选择化疗或造血干细胞移植。
(1)化疗：中、大剂量AraC治疗可以提高长期无病存活率。化疗按以下顺序进行。
①中大剂量AraC+DNR(或VP16)：DNR 40mg/(m2·d)，d1~2，静滴30 min 或VP16 100mg/(m2·d)，d 1~2，静滴3~4 h；AraC2g/m2，q12h，d1~3，静滴2~3h或Ara-C1g/m2，q12 h，d1~4，静滴2~3 h；间歇3~4周，连做3个疗程。
② HA方案2个疗程。
③中大剂量Ara—C+DNR(或VPI6)，1个疗程。如果AraC剂量为1g/m2 的中剂量治疗，则为2个疗程(共7个疗程)。疗程之间间歇是3~4周。
总疗程约12~15个月。
(2)异基因造血干细胞移植：应用指征：①HR-AML第1次CR后(CR1)；②复发AML第2次缓解后(CR2)；③有优裕条件的MR-AML第1次缓解后(持续缓解6个月时)；
④APL治疗1年后融合基因持续阳性者。
3．骨髓抑制性维持治疗：只限于因经济条件原因不能进行上述治疗者。
DA方案、HA方案、EA方案、CE方案中选3 个有效方案轮替应用，CR后第1年每4周1个疗程，第2年6
周1个疗程，第3年每6~8周1个疗程，持续缓解3年停止治疗。
(四)CNSL预防性治疗
AML各形亚型(除M4、M5外)在诱导治疗期进行1次三联鞘注，CR后进行2次三联鞘注，M4、M5患儿诱导化疗期进行三联鞘注3~4次，CR后每3个月鞘注1次，至终止治疗。鞘注药物剂量参照表1-17。
表1-18 不同年龄三联鞘注药物剂量
(五)CNSL的治疗：
参照ALL合并CNSL的治疗
(六)治疗中注意事项
1.诱导缓解化疗中要用别嘌呤醇10mg/(kg·d)，d1~l4。
2.诱导缓解化疗力争1个疗程达到CR，1个疗程用药结束后48h(d9)复查骨髓象观察：(1)若原、幼细胞≥15％，骨髓抑制不显著，预计1个疗程难获CR者，可追加AraC 200mg/(m2·d)×3d。
3.G-CSF或GM-CSF原则上在完全缓解之前不用。缓解后骨髓抑制严重，粒细胞减少ANC0.5伴有感染时考虑使用。
4.诱导缓解化疗1个疗程未达到CR，应再进行下1个疗程争取达到CR。
5.必要时加强支持治疗(成分输血和大剂量静脉丙种球蛋白等)，积极防治感染。
6．DNR总剂量必须<300mg/m2
儿童急性髓细胞白血病诊治指南 【急性髓细胞白血病(AML)的诊断和MIC分型】 (一)AML基本诊断依据 1．临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。 2．血象改变：血红蛋白及红细胞降低，血小板减少，白细胞增高、正常或减低，分类可发现数量不等的原、幼粒(或幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。 3．骨髓形态学改变：是确诊的主要依据. 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒+早幼粒(或原单+幼单)细胞必须≥20％才可确诊为AML。红白血病(M6 )除上述外尚有红系≥50％且伴形态异常；急性巨核细胞白血病(M7)骨髓中原巨核细胞≥30％。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验
等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性淋巴细胞白血病(ALL)鉴别。 【AML的MIC分型】 除了临床及细胞形态学(Morphology，M)诊断以外，还必须作免疫表型(Immunophenotype，I)及细胞遗传学(Cytogeneties，C)检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子生物学(Molecularbiology，M)融合基因检测，即MICM分型。 1．细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为M0和M1~M7型。 2．免疫表型：髓系免疫标志：CD13，CD33,CD14,CD15，CDw65，CD45 ，MPO等；红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD62，CD61; 免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7，CD19等，则诊断为伴有淋系标记的AML(Ly+-AML)。 3．细胞遗传学改变：①染色体数量改变：高二倍体(≥ 47)，低二倍体(≤45)，+21，-7，-8，-11等。②)染色体核型改变：t(9；11)，MLL-AF9融合基因(儿童急性白血病中该
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版） 中华血液学杂志2014-05-25发表评论分享 中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会 急性早幼粒细胞白血病（Acute promyelocyte leukemia，APL）是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。临床表现凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。 近二十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的临床应用，APL已成为可以治愈的白血病之一。APL易见于中青年人，平均发病年龄为39 岁，流行病学研究证实国外APL 发病率占同期白血病的5.0%~23.8%，占急性髓系白血病（AML）的6.2%~40.2%。国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的3.3%~21.2%。 第一部分初诊患者入院检查、诊断 一、病史采集及重要体征 1. 年龄。 2. 此前有无血液病史（主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。 3. 是否为治疗相关性（包括放疗、化疗）。 4. 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）。 二、实验室检查 实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。 1. 血常规、血生化和出凝血检查：（1）血常规：WBC、HGB、PLT和白细胞分类的检测对于诊断和预后分析具有重要意义。（2）血生化：常规生化电解质、肝肾功能。（3）出凝血检查：由于APL 极易发生出血，因此需要检测出凝血指标，如纤维蛋白原定量（Fg）、凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、3P试验及D-二聚体。（4）血液、指（趾）甲和（或）毛发砷含量测定（不是必须项目）。 2. 骨髓细胞形态学：（1）细胞形态学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主（比例>0.300 即可诊断APL），且细胞形态较一致, 胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer 小体。 FAB分类根据颗粒的大小将APL 分为：①M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；②M3b（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集
急性白血病的诊断检查方法有哪些 急性白血病的发病率逐年上升，尤其是在儿童及青年恶性肿瘤中，白血病已列足首位，死亡率较高。而长期存活率也不容乐观，例如白血病中的急性淋巴细胞瘤，其成人2年生存率国外先进水平才30%-50%，国内不足30%，疗效差的甚至不到10%。 急性白血病的诊断方法介绍 1、症状和体征 （1）发热：发热大多数是由感染所致。 （2）出血：早期可有皮肤粘膜出血；继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。 （3）贫血：进行性加重。 （4）白血病细胞的浸润表现：淋巴结、肝、脾肿大，胸骨压痛。亦可表现其他部位浸润，如出现胸腔积液、腹腔积液或心包积液，以及中枢神经系统浸润等。 2、血细胞计数及分类：大部分患者均有贫血，多为中重度；白细胞计数可高可低，血涂片可见不同数量的白血病细胞；血小板计数大多数小于正常。 3、骨髓检查：形态学，活检（必要时）。 4、免疫分型 5、细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时） 6、有条件时行分子生物学检测 根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后，应进一步分型。此外，还应与下列疾病作鉴别。 1、骨髓增生异常综合征 该病的RAEB及RAEB-T型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞不到30%。 2、某些感染引起的白细胞异常 如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性，多可自愈。
三十四、急性白血病 白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acute leukemia ）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML ）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL ）两大类。 急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB ）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO ）诊断标准。现分述如下： 【诊断标准】 （一） 法美英协作组诊断标准（FAB 标准） 除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。 图34-1 急性髓系白血病诊断步骤 ANC ：全部骨髓有核细胞；NEC ：非红系骨髓有核细胞 当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。 （二） 世界卫生组织诊断标准（WHO 标准） 1. 血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML 。 2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或 t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 。 3. 伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性AML 和MDS,分别单独划分为独立亚类。 4. 骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。 表34-1 世界卫生组织（WHO ）AML 分类 伴有重现性遗传学异常AML AML 伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF β/MYH11) APL 【AML 伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR α)及变异型】
与儿童急性髓细胞白血病相关的基因突变 2008年，世界卫生组织对髓系肿瘤和急性白血病第三版分型方案进行了修订，基因突变在急性髓细胞白血病（AML）分型中的重要性被提到了一个新的高度，并新增了两个独特的AML临时亚型（Provisional entity），即“NPM1突变急性髓细胞白血病”和“CEBPα突变急性髓细胞白血病”【1】。随着基因测序技术的广泛应用，越来越多的基因突变被发现，基因突变在AML诊断、分型、治疗和预后中的重要作用也日见报道。本文总结近几年报道的与儿童急性髓细胞白血病（AML）相关的基因突变，以及对AML诊断、治疗和预后等方面的影响。与儿童急性髓细胞白血病相关的基因突变： 1、FLT3(fms-like tyrosine kinase)基因 FLT3(fms-like tyrosine kinase)基因，是Ⅲ型受体酪氨酸激酶（RTK）基因家族的一员，是急性髓细胞白血病（AML）相关基因中最易发生突变的一个【2】。 在AML中FLT3活化突变有三种：FLT3内部串联重复（internal tandem duplication，ITD）、酪氨酸受体区（tyrosine kinase domain，TKD）活化环点突变和近膜区（juxtamembrane domain，JMD）点突变。（1）FLT3-ITD：是FLT3基因最常见的突变形式，它在儿童AML中的发生率约10-15%【青少年44-47】。Zwan 等[青少年44]分析了234名儿童新发AML病人后发现FLT3-ITD阳性（FLT3-ITD（+））的病人年龄相对较大，并且该突变在正常核型和FAB分型为M1/M2型的AML中发生率更高。相反，在伴有染色体11q23异常或FAB分型为M5的儿童中FLT3-ITD突变很少发生。在儿童AML中，FLT3-ITD突变可导致病人的完全缓解(CR) 率、无病生存率(DFS)及总生存率（OS）均降低【7】，它是儿童AML的一个独立不良预后因素。（2）FLT3-TKD：发生率约7%-10%【12】，其对儿童AML预后的影响目前尚不十分清楚【13】。（3）FLT3-JMD：在AML中发生率约2%，FLT3-JMD 突变后的酪氨酸激酶同样可以被组成性活化和自磷酸化，但其转化活性较弱【14】。 野生型FLT3（wt- FLT3）高表达在AML病人中的发生率可达到80%【10】，但是其表达水平对AML病人预后的影响目前尚没有被清楚地确定。有报道，野生型FL T3的高表达有降低病人总生存率的倾向，但是差异没有统计学显著性【15】。也有人提出，随着野生型FLT3水平的升高，病人的临床预后相应变差【16】。 2、NPM1（nucleophosmin）基因 核磷蛋白（nucleophosmin, NPM、B23、NO38或NPM1）基因，定位于染色体5q35，编码核仁磷酸蛋白（NPM）。NPM在调节蛋白质合成、细胞生长和增殖，维持基因组的稳定性，以及细胞周期调节中起重要作用【28】。 在AML中，NPM1基因突变通常发生于12外显子（除外一些罕见的病例涉及第9和11外显子的拼接供体位点），其中最常见的‘A’型突变是一种在12外显子的956-959位点的TCTG四核苷酸重复【32】。2005年，Falini等报道了NPM1第12外显子的突变导致NPM蛋白在白血病原始细胞胞质中的异常定位，并将这类白血病细胞称之为NPMc+ 细胞【31】。 NPMc+ AML病人的临床特征：（1）NPM1突变的发生率随年龄增长而上升，并且常发生于正常核型AML （CN-AML）病人中。在成人AML中NPM1基因突变的发生率约25-53%，而在CN-AML中约占46-67%【28、31】。在儿童AML中NPM1突变的发生率相对较低（8.4%），同样集中于CN-AML亚组，约14-22%。3岁以下的儿童AML中没有检测到NPM1突变，而在3岁和更大年龄组中该突变的发生率稳定的保持在约10%【38、39】。（2）无论成人还是儿童，NPM1突变在女性AML患者中的发生率高于男性【28、38】。（3）NPM1突变的发生率还表现出种族差异，研究显示，亚洲人种中该突变的发生率较欧美国家来说显著较低【38-39、40-41】（4）NPM1突变在AML的各种FAB形态学亚型中都有发生。但M3型AML（急性早幼粒细胞白血病）中NPM1突变的发生及其罕见【28】。在儿童，NPM1突变仅在M1、M2 和M4亚型中被发现【39】。（5）NPM1突变还与其它的一些临床特征相关，包括：在初诊时伴有较高的白细胞（WBC）计数和较高的原始细胞百分比【28】；NPMc+ AML
治疗急性白血病的首选方法 文章目录*一、治疗急性白血病的方法1. 治疗急性白血病的首选方法2. 治疗急性白血病有哪些方法3. 治疗急性白血病要注意什么*二、急性白血病如何护理*三、急性白血病吃什么好 治疗急性白血病的方法 1、治疗急性白血病的首选方法 1.1、急性淋巴细胞白血病(简称急淋) 诱导缓解。常用长春新碱+强的松(VP)方案,它是治疗急淋最基本的方案,主要用于初治儿童患者,如效果不好或为成人患者,则需在VP方案的基础上加用左旋门冬酰胺酶、巯基嘌呤、柔红霉素、阿霉素或环磷酰胺等。 缓解后治疗。完全缓解后,交替使用不同方案巩固治疗2～3个疗程;继以6-巯基嘌呤50～100毫克/日、氨甲蝶呤20毫克/周,口服;强化治疗用原诱导方案每3个月1次,持续3年,第四年改为每4个月1次,第五年停止治疗。 1.2、急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋) 多使用柔红霉素、阿糖胞苷、三类杉酯碱、长春新碱、强的松等。 患者住进洁净室(消毒过的病房)。注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁卫生。食物、食具需灭菌处理。口服不吸收的抗生素,如新霉素、庆大霉素、多粘菌素,以及抗真菌药物,如制霉菌素。积极
治疗感染。 急性白血病如何治疗急性白血病有什么治疗方法急性白血病的病因是什么(2)如为血小板减少所致,可输入血小板,维持血小板在30×10 /升(3万/微升)以上。针对不同病因,还可选用安络血、止血定、维生素K、止血环酸等。 2、治疗急性白血病有哪些方法 2.1、化疗 化疗的药物很多,可根据不同型的白血病确定不同的化疗方案,目前已制定的国际标准化疗方案,如VDLP、VDCP、EA方案、DA方案、HA方案等,都可使白血病完全缓解。 2.2、支持治疗 在治疗白血病中占同等重要地位,主要是纠正贫血,防治感染,预防和控制出血,造血生长因子的应用,必需的营养物质供给等。 2.3、骨髓移植 可采用自体骨髓移植和同种异基因骨髓移植。 2.4、外周造血干细胞移植 是近些年开展治疗白血病的新方法,利用自体或异体外周血干细胞重建造血和免疫功能,达到治疗白血病目的。 3、治疗急性白血病要注意什么 3.1、定期服药,不可擅自停药
儿童急性髓系白血病（除M3）的临床预后因素分析 发表时间：2018-01-10T13:12:18.753Z 来源：《医药前沿》2017年12月第35期作者：王健1 陈纯2（通讯作者）[导读] 对于此类患儿，应加大化疗强度，并积极进行造血干细胞移植术，尽大可能提高儿童AML的预后。（1中山大学孙逸仙纪念医院儿科广东广州 510120） （2中山大学附属第七医院儿科广东深圳 518107） 【摘要】目的：分析29例儿童急性髓系白血病（AML）（除M3）的临床预后因素。方法：研究对象为我院近3年收治的新发AML患儿29例，对所有患儿进行随访并统计疗效，采用Kaplan-Meier方法预测生存期，筛选临床影响预后的高危因素。结果：年龄>10岁的患儿2年总体生存率（OS）及无事件生存率（EFS）分别为23.8%±20.3% 和17.6%±16.0%，均明显低于非高危患儿（P=0.014、0.032）； course1治疗结束后未达CR的患儿两值均为0.00%±0.00%，低于对治疗反应好的患儿（P=0.000、0.008）；进行造血干细胞移植术（HSCT）的患儿其2年OS为100%±0.00%，明显高于其他患儿（P=0.037）；而与性别、危险度分层无关（P>0.05）。结论：本研究组29例患儿中，高年龄、诱导缓解治疗反应差是影响患儿预后的高危因素。 【关键词】儿童；急性髓系白血病；预后因素 【中图分类号】R733.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0110-02 The analysis of prognostic factors in 29 Children with Acute Myeloid Leukemia(except M3) Wang Jian1,Chen Chun2*. 1Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China,2 The Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Shenzhen 518017, China. 【Abstract】The objective of this study was toretrospectively analyzethe prognostic factors of 29acute myeloid leukemiachildren. Method The object of study was 29 patients diagnosed and treated in our hospital, all the patients were followed up and counted curative effect to identify the prognostic factors.ResultThe children with age greater than 10 had lower 2-years OS (23.8%±20.3%) and EFS (17.6%±16.0%) than younger patients (P=0.014、0.032). The patients who couldnot get CR after course1 also had lower 2-years OS and EFS (0.00%±0.00%) than other patients(P=0.000、0.008). Patients accepted HSCT had better 2-years OS(100%±0.00%) than those who accepted chemotherapy only(P=0.037). ConclusionIn these 29 AML patients, higher age, poorresponse to treatment could affect prognosis. 【Key words】Children; Acute myeloid leukemia; Theprognostic factors 急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）在儿童中是一种发病率较低的恶性血液病，年发病率约为7/百万[1]。目前多中心临床研究不断开展以探索更多新的治疗方法以提高预后，但仍具有较高的复发率及死亡率。本研究回顾性分析近3年来收治的29例AML患儿的临床疗效，筛选出影响预后的临床因素。 1.材料和方法 1.1 一般资料 研究对象为2014年3月至2017年1月中山大学孙逸仙纪念医院儿科收治的新发AML（除M3）患儿29例，初诊中位年龄为7.55岁（0.58～13.89岁）。其中10岁及以上患儿8例，10岁以下21例；男性17例，女性12例；高危患儿9例，非高危20例。 1.2 治疗方案 6例患儿采用以IDA-FLAG为诱导治疗的化疗方案；10例采用以DAE为诱导治疗的化疗方案；其余13例采用Nopho94方案。 1.3 危险度分层 标危（Standard-risk criteria, SR）、中危（Intermediate risk, IR）、高危（High-risk criteria, HR）参照各化疗方案。 1.4 统计分析 所有数据均使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。对2年总体生存率（Overall survival rate, OS）及无事件生存率（Event free survival rate, EFS）的预测采用Kaplan-Meier方法，组间比较采用Log-Rank检验；非正态分布的计量资料应用中位数表示；以P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 生存期 不同临床因素的生存期详见表-1。结果显示本研究中年龄>10岁的患儿2年OS及EFS均明显低于其他患儿（P=0.014、0.032），course1未达CR的患儿两值均低于其他患儿（P=0.000、0.008），未行HSCT的患儿2年OS低于进行造血干细胞移植术（Hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）的患儿（P=0.037），因部分患儿于复发后行HSCT，故不统计其对EFS的影响。Table1 Relationship between different clinical features and cumulative survival in 29 AML patients.
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范 （2018年版） 一、概述 急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。儿童ALL 一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。因此本规范不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以达到80%以上。 二、适用范围 经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青少年ALL。不包括婴儿白血病。 三、ALL诊断 （一）临床表现 发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包括肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润症状等是急性淋巴细胞白血病重要的临
床特征。但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。 1. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状，少数晚期患者可呈现恶液质状况。 2. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。 3. 贫血：出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发现面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。 4. 发热：约50～60%的患者首发症状为发热，热型不定。发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素治疗无效，在诱导治疗72小时内缓解；其次是感染所致。 5. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严重的感染如脓毒血症。几乎任何病原体都可成为感染源，如真菌（念珠菌、曲霉菌、卡氏肺囊虫等）、病毒（单纯疱疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒等）都可导致感染。白血病患儿易于合并感染，与其免疫功能低下、白细胞数量减少及其功能异常，尤其中性粒细胞的数值减低密切相关。
成人急性髓系白血病医院癌症诊疗规范 (2018年版) 一、概述 白血病(leukemia)是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞(白血病细胞)出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。 白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。 根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病(acute leukemia，AL)细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。慢性白血病(chronic leukemia，CL)细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。 根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴
细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)及少见类型的白血病。目前按照WHO造血系统和淋巴组织肿瘤分类，CLL与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以CLL的诊疗规范归入淋巴瘤部分。 临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是FAB标准，临床重要性逐渐下降，见表1。FAB标准将原始细胞≥30%作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为AML和ALL，AML分为M0～M7型，ALL分为L1、L2和L3型。由于ALL的FAB分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。 另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。WHO 将原始细胞≥20%作为急性白血病的诊断标准。将AML和ALL 的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳入，形成了MICM分型。WHO(2016)分类方案中对诊断AML时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。 表 1:AML的FAB分型 分型中文名骨髓特点 M 急性髓细胞白血病微分 化型原始细胞＞30%，无噬天青颗粒及Auer小体，MPO及苏丹黑B阳性细胞＜3%，CD33及CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案) 作者：中华医学会儿科学分会血液学组， 中华儿科杂志编辑委员会， The Subspecialty Group of Hematology Diseases,The Society of Pediatrics, Chinese Medical Association， The Editorial Board, Chinese Journal of Pediatrics 作者单位： 刊名： 中华儿科杂志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS 年，卷(期)：2006,44(5) 被引用次数：91次 引证文献(93条) 1.吕慧.王薇.杜智卓.赵文理.王易.胡绍燕.柴忆欢亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与儿童急性淋巴细胞白血病风险的相关性研究[期刊论文]-临床儿科杂志 2011(5) 2.胡洪玻.胡群白血病复发患儿骨髓 DNA结合抑制因子4蛋白表达及意义[期刊论文]-临床儿科杂志 2011(5) 3.杨丽华.余晶.邓兰.杜江.王斌急性淋巴细胞白血病患儿还原叶酸载体基因多态性与甲氨蝶呤不良反应的关系[期刊论文]-临床儿科杂志 2011(5) 4.李敏大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病的安全性观察[期刊论文]-肿瘤基础与临床 2011(1) 5.王昭霞.杨志敏.邹亚伟.李敏敏.陈福雄.钟帼钰.关镜明.卫凤桂.吴上志.何振涛.吴梓梁急性淋巴细胞白血病患儿骨髓间充质干细胞对K562/A02 细胞株耐药的影响[期刊论文]-中国实验血液学杂志 2011(1) 6.张耀东.胡群.刘双又.张柳清.刘爱国.孙燕.熊昊CD38在139例儿童急性淋巴细胞白血病中的表达及其临床意义[期刊论文]-重庆医学 2011(2) 7.杨彩萍.薛奇英.郁莉雅大剂量甲氨喋呤治疗小儿急性淋巴细胞白血病不良反应的护理[期刊论文]-中国临床护理 2010(1) 8.罗剑锋.崔洁柔红霉素对急性白血病患者心脏毒性的研究进展[期刊论文]-心血管康复医学杂志 2010(1) 9.余晶.王斌.兰和魁.邓兰.杜江.杨丽华儿童还原叶酸载体基因多态性与急性淋巴细胞性白血病易感性关系[期刊论文]-中国小儿血液与肿瘤杂志 2010(2) 10.高红英.陈娟娟.陈光福儿童急性淋巴细胞白血病医院感染临床分析[期刊论文]-临床医药实践 2010(8) 11.刘壮.张义堂.吴香苓.韦红英.刘红艳p73基因在儿童急性淋巴细胞白血病的表达[期刊论文]-临床儿科杂志2010(5) 12.高举.马志贵急性淋巴细胞白血病糖皮质激素耐药的分子机制及其相关问题[期刊论文]-临床儿科杂志 2010(5) 13.李慧霞.刘炜中大剂量阿糖胞苷治疗儿童急性白血病的毒副作用临床观察[期刊论文]-中国医学创新 2010(31) 14.刘丹儿童急性淋巴细胞白血病46例化疗的护理[期刊论文]-中国医药导报 2010(33) 15.王菊香.张园海.曾炜炜.陈琳.钱江潮.周海霞.黄珍.方希敏.徐霞.李原Tei指数监测柔红霉素对急性淋巴细胞白血病患儿心功能的影响[期刊论文]-温州医学院学报 2010(5) 16.刘辉.薛天阳.许伟.高吉照不同时间应用亚叶酸钙解救大剂量甲氨蝶呤化疗致白血病小鼠肠黏膜损伤的研究[期刊论文]-临床合理用药杂志 2010(9) 17.孟岩.梁筱灵.宪莹.王刚.苏庸春.肖剑文.温贤浩.于洁大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病的安全性与疗效分析[期刊论文]-儿科药学杂志 2010(5) 18.王昭霞.赵玉新.邹亚伟.董崇娟.肖春光急性淋巴细胞白血病患儿骨髓间充质干细胞对K562细胞株药物耐受性的影响[期刊论文]-中国医师杂志 2010(6) 19.许静.李庆平.王斌.陆勤.方拥军.黄婕.徐康康.罗琳GSTT1、GSTM1基因多态性与大剂量甲氨蝶呤血药浓度及消
第一部分急性髓系白血病（AML）的治疗 一、年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗 （一）诱导治疗阶段 1.方案：建议采用标准诱导缓解方案，①含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA 3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如 HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等 （1）标准剂量：Ara-C 100－200mg/㎡·d×7d＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT 7(或3)d，可能需要2个疗程 （2）含中大剂量Ara-C：中：1.0－2.0g/㎡每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。DNR 40-45 mg/㎡·d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡·d×7d(或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌6－10mg/㎡·d×3d 2.诱导治疗过程中方案调整： （1）标准剂量治疗后： ①化疗后第7天查骨髓象: 如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：a.标准剂量Ara-C ＋蒽环类；b.中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：氟达拉滨＋Ara-C ＋G-CSF）；c.小剂量（如CAG：G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d .也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下）残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量：Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类 残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：5ug/kg/d(或300ug/d) ②骨髓恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a.CR，进入缓解后治疗；b.幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；c.未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；d.增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范 （2018年版） 一、概述 急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的10%。APL的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。以往APL预后很差，主要是由于化疗后APL细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血，导致患儿严重出血而死亡。近年来采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，近年来5年无病生存率达90%以上。 二、本规范适用范围 本规范适用于PML-RARα阳性的急性髓细胞白血病。 三、诊断 （一）临床表现 1. 临床症状 （1）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、
头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。 （2）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和DIC，早期死亡风险高。此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。 2. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 （二）实验室诊断基本标准 根据WHO 2016诊断标准，APL常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因PML-RARα。偶有形态学不典型但同样具有PML-RARα的病例同样可以诊断APL。 （三）实验室必需完善检查 1. 血常规 血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。白细胞大多增高，也可正常或减低。外周血片可以找到异常早幼粒细胞。血小板常降低。外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生DIC，合并严重出血。 2. 凝血功能 AP L病人一般都存在凝血功能异常。确诊或疑诊APL 时应及时检查凝血功能，以便及早预防治疗严重出血。凝血异常表现为：PT延长，APTT延长，FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板降低，提示存在DIC。
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案) 参考：中华儿科杂志2006年5月第44卷第5期 儿童ALL临床危险度分型 1·与儿童ALL预后确切相关的危险因素: (1)年龄在<12个月的婴儿白血病或≥10岁的年长儿童。 (2)诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L。 (3)诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL)者。 (4)免疫表型为T细胞白血病。 (5)不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45的低二倍体,t(4;11)/MLL-AF4融合基因或其他MLL基因重排,或t(9;22)/BCR-ABL融合基因异常。 (6)早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60mg/(m2·d),×7d,第8天,外周血幼稚淋巴细胞≥1×109/L(1000/μl),定为泼尼松不良效应者(PPR),和(或)标准方案联合化疗(包括泼尼松诱导试验)第19天骨髓幼稚淋巴细胞>5%者。 (7)初治诱导缓解治疗失败(标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解)。 2．临床危险度分型: (1)低危ALL(LR-ALL):不具备上述任何一项危险因素者。 (2)中危ALL(MR-ALL):具备以下任何1项或多项者: ①年龄在≥10岁; ②诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L; ③诊断时已发生CNSL和(或)TL; ④免疫表型为T细胞白血病; ⑤染色体数目为<45的低二倍体,或t(12;21)、t(9;22)核型以外的其他异常染色体核型,或t(4;11)外的其他MLL基因重排。 (3)高危ALL(HR-ALL):具备以下任何1项或多项者: ①年龄<12个月的婴儿白血病; ②诊断时外周血白细胞计数≥100×109/L; ③染色体核型为t(9;22),有BCR-ABL融合基因,t(4;11),有MLL-AF4融合基因; ④早期治疗反应不佳者; ⑤初治诱导缓解治疗失败。
急性髓系白血病 育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。 基本信息 2主要病因 白血病的病因和发病机制非常复杂，尽管这一领域的研究已经取得了很大的进展，但白血病的病因仍未被完全了解。目前普遍认为，绝大多数白血病是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的。 2、化学物质如油漆、苯、染发剂等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。最近北京的一份调查报告发现许多儿童白血病患者在半年来均做过室内装饰。 3、细胞毒药物致病：急性白血病与口服氯霉素可能有关，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺类、保泰松等。 4、病毒感染：近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C类RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。 3诊断标准 3.1英法美协诊断标准 英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型，先介绍如下。
（1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天青 及(或)CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+，Td T+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。 （2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II型）≥90%(NEC),其中至少有3%的原粒细胞过氧化 至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞10%时，亦属此型。 核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）>20%。 2) 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5X109/L。 3) 骨髓象如上所述，外周血单核细胞系<5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞数量显著者。 4) 骨髓象类似M2，而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。 5) 骨髓象类似M2，而外周血单核细胞系≥5×109/L时亦可划分为M4。M4EO（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述M4个性特点外，骨髓嗜酸粒细胞>5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的嗜碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸脂酶及PAS染色明显阳性。 （6）M5（急性单核细胞白血病）：又分为两种亚型。 M5a:骨髓原单核细胞I+II型≥80%（NEC）。 M5b:骨髓原单核细胞I+II型<80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等。 （7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）I+II型≥30%，红细胞系≥50%。 （8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原巨核细胞≥30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白IIb/Ⅲa或ⅧR；Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有 注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞，原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为典型原始细胞，Ⅱ型胞质可出现少许细小嗜天颗粒。核质比例稍低，其他同Ⅰ型原始细胞。
医疗机构医院儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗 规范（2020年版） 目录 一、概述 (2) 二、本规范适用范围 (2) 三、诊断 (2) （一）临床表现。 (2) （二）实验室诊断基本标准。 (3) （三）实验室必需完善检查。 (3) （四）治疗反应评估。 (5) 四、治疗 (5) （一）治疗前须知。 (5) （二）诱导治疗。 (6) （三）缓解后巩固治疗。 (7) （四）缓解后维持治疗（ATRA+ATO/RIF）。 (8) （五）中枢神经白血病（CNSL）的防治。 (9) 五、并发症防治 (9) 六、药物毒副作用 (10) （一）心脏毒性。 (11) （二）肝脏毒性。 (11) （三）肾脏毒性。 (12) （四）血液学毒性。 (13) （五）其他。 (13) 七、随访 (13) 附件：1.儿童APL诊断流程 (13) 附件3-1 (14) 附件3-2 (15) 儿童APL治疗流程 (15) 1
一、概述 急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的10%。APL的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。以往APL预后很差，主要是由于化疗后APL细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血，导致患儿严重出血而死亡。近年来采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，近年来5年无病生存率达90%以上。 二、本规范适用范围 本规范适用于PML-RARα阳性的急性髓细胞白血病。 三、诊断 （一）临床表现。 1.临床症状。 （1）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。 （2）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和DIC，早期死亡风险高。此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如 2
3、分类及诊断标准 ⑴、M1 急性髓细胞白血病未成熟型 1.血象:贫血显著，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%(NEC)，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。 3.细胞化学染色:POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。 ⑵、M2 急性髓细胞白血病部分成熟型 1.血象:贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%~89%(非红系)，早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。 3.细胞化学染色 (1)P0X与SB染色: 均呈阳性反应。 (2)PAS染色:原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。 (3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP):成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。 (4)特异性和非特异性酯酶染色:氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色(AS-D-NAE)可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。 (5)Phi(ф)小体染色:原始和幼稚粒细胞内出现Phi(ф)小体。 (6)染色体及分子生物学检验:特异性染色体重排t(6;9)约见于1%的AML，主要为本型。 4.免疫学检验:表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA- DR、CD13、CD33和CD57阳性。 5.染色体和分子生物学检验:t(8;21)(q22;q22)易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%。AML1基因重排可作为本病基因诊断的标志。 ⑶、M3急性早幼粒细胞白血病