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综述?麻醉手术后痛觉过敏的研究进展
俞红丽 于布为
作者单位:200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科
手术后疼痛迄今仍然是术后疼痛管理的一个主要问题。在最近的一项包括20000例患者和800篇文献的荟萃分析中,Dolin 等[1]指出,约41%的手术患者仍旧经历了中重度急性术后疼
痛,另外24%的患者疼痛缓解得并不充分。这一结果表明,虽然临床已广泛开展了术后疼痛服务,但急性术后疼痛的控制效果并没有实质性的改善[2]。此外,手术治疗直接导致慢性疼痛的情况也越来越多,且长期预后结果并不令人满意。特别是近年来对于术后慢性疼痛的调查证明,这个问题比以往预料的更加普遍,在某些类型的手术如开胸手术、乳房切除术、截肢术等,其术后1年慢性疼痛的发生率均高于50%[324]。伤害性刺激的输入或者使用调节伤害性刺激输入的药物都可以改变神经系统的放大作用。伤害性刺激和组织损伤导致伤害性感受系统出现外周敏化和中枢敏化,从而引起痛觉过敏[5]。使用镇痛药物尤其是阿片类药物来对抗外科手术疼痛和伤害性刺激,也有可能引起术后疼痛敏感性增加/增强这种反常的矛盾现象[6]。
与手术创伤引起的“正常”疼痛相比,痛觉过敏是一种“非正常”的疼痛,它影响疼痛的传递处理过程,产生机制也更为复杂,可能对术后早期恢复带来有害的影响。首先,痛觉过敏使伤害性刺激的输入幅度增加,从而加重患者的疼痛。其次,术后疼痛加重意味着患者要经受更多的心理和生理应激,从而引起各种术后并发症和不良结果的发生。最后,神经系统在伤害性刺激持续异常致敏的作用下,其兴奋性神经元可发生可塑性改变,表现为痛觉过敏和疼痛增加,从而导致慢性疼痛的发生[3,5]。痛觉过敏的发生原因非常复杂,通常是在接受一个伤害性刺激后或(和)同时使用阿片类药物后产生的超出正常的过强的伤害性反应,对它的检测主要是基于对伤害性刺激和药物使用
前、后刺激2反应曲线的构成和比较。仅仅基于临床症状对痛觉过敏进行可靠诊断非常困难。因此,痛觉过敏的诊断和量化需要在标准化的情况下进行刺激2反应曲线的系统测定,称为定量感觉
试验(QST )。本文对术后早期伤害性刺激引起的和阿片类药物诱导的痛觉过敏的发生,临床工作中痛觉过敏的现象,以及针对术后痛觉过敏和镇痛的管理及有效治疗的现状作一综述。1 痛觉过敏的定义
痛觉过敏是指外周组织损伤或炎症导致的对伤害性刺激产生过强的伤害性反应,或对非伤害性刺激产生伤害性反应。可以表现为局部的有限区域或弥散的全身性症状。典型的局部痛觉过敏与损伤相关,通常分为两个亚型,即原发性痛觉过敏和继发性痛觉过敏。
原发性痛觉过敏表现为对来自损伤区域的刺激产生夸大的疼痛反应,是外周敏化引起的。继发性痛觉过敏表现为对损伤区域外的刺激也能产生加重的疼痛反应,是中枢敏化所致。外周敏化是初级传入纤维的变化引起的,表现为对刺激反应阈值的下降、对阈上刺激反应的增强、自主活动的增强以及感受野的扩大。而中枢敏化是伤害性刺激的输入提高了中枢神经系统疼痛传递神经元的反应,如损伤区域以外的刺激也可诱发脊髓背角疼痛反应增强。许多研究也已表明,机械刺激产生的继发性痛觉过敏发生在损伤后,它并不是由未损伤区域的初级传入纤维的敏化引起的。切口区域的自发性疼痛和原发性机械性痛觉过敏可能与临床急性疼痛更为相关。2 术后痛觉过敏的原因及机制
术后痛觉过敏可以发生于外科伤害性刺激(伤害性刺激导致的痛觉过敏),也可以发生于麻醉性镇痛药的效应引起的神经系统的致敏作用(药物引起的痛觉过敏)。两者具有相似的机制,
比如都有兴奋性氨基酸N2甲基2D2天冬氨酸(NMDA)受体的参与[5,7]。患者自身相关的一些因素如年龄、性别和基因组成都可能影响术后痛觉过敏的发展,但是这些因素是否就是引发痛觉过敏的主要机制,目前尚无定论[8]。
2.1 伤害性刺激引起的痛觉过敏 手术所致组织和神经损伤均可引起术后痛觉过敏。伤害性感受通过神经或体液输入后,改变外周和中枢对感觉和运动系统的神经处理过程[5]。伤害性感受对神经元可塑性的改变通常最初表现为兴奋作用(即“致敏作用”),从激活(急性、短暂、依赖活化的)到调节(亚急性、缓慢、但功能改变上仍旧是可逆的)再到修饰(慢性结构和功能的改变)。激活是一个快速、可逆的生理过程,包括外周伤害感受器自身致敏和上扬现象(wind up现象),即中枢神经系统反应的增强和神经元过度兴奋。根据机能病理学的概念,调节是一个比较缓慢、可逆的过程,由于部分神经受体和离子通道的磷酸化导致外周和中枢的致敏作用。例如在外周神经系统,激活瞬时受体电位香草酸亚型1(TRPV1)受体或SNS/PN3钠通道;在中枢,兴奋性氨基酸受体或相关的慢钙离子通道活化。通常认为修饰是慢性病理性疼痛的基础,包括改变调控以及与死亡细胞之间的连接。在外周伤害感受器,典型的机制是靶向衍生的生长因子,异常基因的诱导作用引起表型改变和C纤维、Aβ纤维死亡,同时伴随脊髓内神经元的重新分布连接。中枢改变包括抑制性中间神经元的死亡以及抑制功能丧失,同时修饰的基因进行转录[5]。
大脑是神经系统疼痛敏感性的重要调节者。在中枢神经系统内,以脑干中线结构为中心,由许多脑区组成的调制痛觉的神经网络系统,即脑干对脊髓背角神经元的下行抑制系统,主要由三部分构成,一是中脑导水管周围灰质(PA G),二是延髓头端腹内侧核群(RVM),三是脑桥背外侧网状结构的一部分[包括蓝斑核(L C)和K olliker2Fuse 核]。在伤害性信号从外周到中枢神经系统的传递过程中,下行抑制系统是这个复杂的处理过程正常进行的一个重要组成部分[10211]。20世纪90年代,研究者发现中枢还存在另外一个系统———下行易化系统,这一系统的活动可以提高机体对伤害性刺激的反应能力。下行易化系统与下行抑制系统可能源于相同的中枢核团。当刺激强度和
兴奋性氨基酸浓度较低时,可能仅激活下行易化系统,而刺激强度和兴奋性氨基酸浓度较高时,则可能同时激活下行易化和抑制系统。由于抑制作用具有明显的量效关系,而易化作用则表现为“全”或“无”式,因此下行抑制作用可能掩盖了下行易化作用。持续的伤害性感受触发下行易化和抑制,最终导致脊髓和下行调制效应之间产生新的平衡即疼痛敏化[12]。另外,脊髓伤害性感受的输入同样可敏化皮层下结构,从而导致全身弥散性的而不是局部的痛觉过敏[13]。因此,无论是全身的还是局部的痛觉过敏,都是下行易化或抑制不充分的结果[10211]。下行抑制与下行易化系统紧密相关。如果不能产生抑制反应就可能引起痛觉过敏,在人类引起这些现象的各类原因是慢性疼痛的重要预后因素[14215]。
伤害性感受使兴奋神经元可塑性表达,在临床则表现为对痛觉的敏感性增强。外周敏化(原发性痛觉过敏)增强损伤区域的敏感性。中枢敏化(继发性痛觉过敏)则使周围节段性的脊髓神经元高敏感以及原发性痛觉过敏区域扩大。
2.2 阿片类药物诱导的痛觉过敏 阿片类药物是治疗急、慢性中重度疼痛的代表药物。然而,阿片类药物诱导的痛觉过敏这一与其治疗初衷相矛盾的现象和相关耐受的产生,在麻醉和慢性疼痛治疗中已越来越受到关注[7,15]。阿片类药物的使用不仅与镇痛效应的减弱及丧失(阿片耐受)有关,而且与伤害性感受机制的激活导致疼痛敏感性增强(痛觉过敏)有关。阿片类药物诱导的痛觉过敏可能与高剂量、长时间治疗或浓度的突然改变等有关[7]。
阿片类药物诱导的痛觉过敏有3个主要的机制。①中枢谷氨酰肽系统的活化,主要通过与阿片肽能和脑啡肽能系统稳态配对的NMDA受体发挥作用,同时对伤害性刺激引起的痛觉过敏也是非常重要的[7]。研究表明,NMDA受体的激活在痛觉过敏的产生和维持中发挥着重要的作用。在辣椒素诱导的机械性和热痛觉过敏中,鞘内注射NMDA受体非竞争性拮抗剂M K2801可明显减轻机械性痛敏和热痛敏。肌内注射NMDA受体竞争性拮抗剂A P25可剂量依赖地减弱完全弗氏佐剂(CFA)诱导的肌肉痛觉过敏。NMDA受体在痛觉过敏中激活的信号传导通路包括对蛋白激酶C(P KC)的激活、对一氧化氮(NO)2环磷酸乌
苷(c GM P)通路的激活以及脊髓锰过氧化物歧化酶的硝化失活等。②通过脊髓释放一种可引发痛觉过敏的物质强啡肽。强啡肽最初被认为是外源性κ2阿片受体激动剂,而目前认为它在某些情况下具有内源性抗阿片作用。大鼠鞘内注射选择性μ2阿片受体激动剂(DAM GO)6～7d后,产生异常疼痛,上调腰髓中的强啡肽含量;而鞘内注入抗强啡肽的抗体血清则能抑制异常疼痛。皮下长期给予吗啡后大鼠脊髓中也检测到强啡肽含量增加。有证据显示,强啡肽能促进初级传入神经元释放兴奋性神经递质,以利于初级感觉传入形成正反馈回路。外源性强啡肽还能促进海马和脊髓呈剂量依赖性地释放兴奋性氨基酸,也能增强辣椒素对脊髓的刺激,促进降钙素基因相关肽(C GRP)的释放。③通过位于延髓头端腹内侧的阿片敏感的“兴奋型”细胞调节脊髓下行易化。伤害刺激传入脊髓后,延髓头端腹内侧区(RVM)进行疼痛信息的调控。Fields等根据各类细胞的反应性特点,将RVM中调控疼痛下行的神经元分为3类。第一类为“兴奋型”细胞,一遇伤害刺激而尚未建立疼痛反射时就被激活,并投射至脊髓易化疼痛,此时第二类“抑制型”细胞的活性下降,对第三类“中性”细胞的作用目前仍不清楚。电刺激RVM显示脊髓背角神经元被激活,出现甩尾反应。Heinricher等将微量胆囊收缩素(CC K)8注入RVM,观察到第二类细胞被抑制,K ovelowski等进一步检测到了触诱发痛。长期接受有害热刺激时兴奋型细胞放电增加,疼痛反应增强。虽然没有对长期应用吗啡时第一类和第二类细胞状态的直接研究,但基于上述实验有理由认为,RVM中抑制型细胞与兴奋型细胞活性的不平衡是阿片类药物增强疼痛敏感性的原因之一。最近发现,后两个机制与RVM的CC K水平增加相关联。CC K被认为具有抗阿片类物质的活性,静脉、鞘内或大脑内注射CC K后能减弱吗啡的镇痛作用。在体和离体实验都发现,吗啡用药期间脊髓中的CC K含量增加,长期给予吗啡时脊髓和各大脑区的CC K mRNA及CC K浓度都上调,而CCK受体拮抗剂能阻止、逆转吗啡耐受,因此推测CCK可能也涉及阿片诱导的痛觉过敏改变。其他的机制包括脊髓背角表达的降钙素基因相关肽和P物质增加,以及神经损伤激活胶质细胞,释放神经活性因子,包括疼痛相关的活性物质,引起一系列的生化和病理反应,参与脊髓疼痛调制过程,从而导致痛觉改变或痛觉过敏[17]。
阿片类药物诱导的痛觉过敏最典型的是弥散和存在于全身的类型[7]。这种痛觉过敏作用降低了后来使用的阿片类镇痛药物的镇痛效果[7,18],而且一旦产生,就会持续较长一段时间,对其后使用的阿片类药物可能再产生痛觉过敏。这些结果提示,在伤害性感受记忆中,这种痛觉过敏效应可能与慢性疼痛的发生率增加相关联[19]。
3 临床工作中的术后痛觉过敏现象
仅仅基于临床症状对痛觉过敏进行可靠诊断非常困难。因此,在围术期无论是伤害性刺激引起或者阿片类药物诱导的痛觉过敏都要使用QST 进行可靠的诊断。QST的检测(即痛阈的测量)应该在术前或阿片类药物使用前(基础值)和术后或阿片类药物使用后(变化︰基础值)进行。QST证实的痛觉过敏与临床对疼痛的评价,如疼痛视觉模拟评分或吗啡消耗量之间的相关性较弱[9,20]。理论上,伤害性刺激最终必将上升到大脑皮层,并在那里进入意识领域,但是,由于对知觉研究技术上的限制,很难在人体进行更深入的实验性研究。伤害性信号的输入经历从脊髓到皮层,再表现为主观的疼痛感受[11]。主观的疼痛感受受很多因素的调节,对它的评价相比痛觉过敏的QST测量更加具有可变性。
3.1 伤害性刺激引起的痛觉过敏 在志愿者皮肤切口痛模型中证实,创伤前静脉给予利多卡因比创伤后给予能更有效地减少原发性痛觉过敏的发生,同时可预防继发性痛觉过敏的发展[21]。一系列的研究证明了术后各种类型的伤害性痛觉过敏的存在[9,20,22]。在子宫切除术或疝修补术后,对机械和温度刺激的原发性痛觉过敏可持续至术后第4天。子宫切除或肾切除术后,继发性机械痛觉过敏可持续至术后第7天。在椎间盘成形术后,使用电刺激皮肤,可观察到节段性的痛觉过敏持续至术后第5天。
3.2 阿片类药物诱导的痛觉过敏 一系列志愿者和围术期临床研究均证实,急性使用阿片类药物后诱导产生痛觉过敏。Vinik等在对健康志愿者的实验中发现,对阿片类药物的镇痛耐受出现在持续输注瑞芬太尼60～90min内。Angst等发现,在输注瑞芬太尼90min后的30min内,原来存
在的皮肤机械性痛觉过敏区域明显扩大。Hodd 等的实验表明,在输注瑞芬太尼后的4h内,由辣椒素所造成的痛觉过敏区域明显扩大。K oppert 等[6]的研究表明,在经皮电刺激模型中,与对照组相比,输注瑞芬太尼后,疼痛和痛觉过敏更加显著。Joly等[23]的实验表明,术中使用较大剂量的瑞芬太尼会增加术后疼痛和术后48h累积吗啡的消耗量。
迄今为止,在这个领域的工作还不充分,仍需要进一步的研究,以明确这样的痛觉过敏所持续的时间,其后使用的镇痛药物对它的影响,以及其与慢性疼痛预后的相关关系。
4 术后痛觉过敏的治疗
如上所述,伤害性刺激引起的痛觉过敏与药物诱导的痛觉过敏在术后早期阶段并存,产生对伤害性感受和疼痛的高敏感性。动物研究也显示,阿片类药物和伤害性刺激诱导的痛觉过敏有协同作用。显然,麻醉手术后的痛觉过敏对术后急、慢性疼痛的预后有深远的影响。
痛觉过敏存在时其疼痛处理的过程将更加复杂。痛觉过敏在术后早期阶段加重疼痛经历,引起机体循环、呼吸、消化、内分泌、免疫、凝血等系统发生改变。剧烈的疼痛甚至会造成精神创伤,使患者产生焦虑、恐惧、失眠等。这些改变和反应与术后并发症的发生密切相关,给预后带来不良的影响。同时,由于疼痛加重,镇痛药物的使用量增加,使镇痛药物相关的不良反应也相应增加。
如果在诊断痛觉过敏之后立即进行抗痛觉过敏治疗抑制这种急性期的应激反应,就可以改善术后早期的疼痛,有利于术后恢复。而且麻醉术后的痛觉过敏也会影响术后慢性疼痛的发生和发展。有综述提出增加术后慢性疼痛风险的两个因素是神经损伤和术后早期疼痛加剧及疼痛的持续[324]。这些因素与痛觉过敏密切相关,神经损伤是其原因,持续和增加的疼痛是其症状。
4.1 伤害性刺激引起的痛觉过敏 动物实验已经证实,很多种药物能治疗伤害性刺激引起的痛觉过敏。最典型且有效的药物包括阿片类药物、非甾体类抗炎药、NMDA受体拮抗剂(如氯胺酮)以及电压门控钙通道α2δ蛋白相关的物质(如加巴喷丁和普瑞巴林)[24226]。在人类,对于可有效治疗术后伤害性刺激引起的痛觉过敏的药物的研究相对较少。K oppert等[6]在经皮电刺激诱发急性疼痛模型中,给予0.1μg?kg-1?min-1瑞芬太尼输注期间痛觉过敏区域明显缩小。Wilder2Smit h 等[9]在椎间盘成形术患者中证实,预先给予芬太尼单次注射可有效对抗术后痛觉过敏,但预先给予非甾体类抗炎药酮洛酸则无此效应。Lavand homme等[27]发现,在结肠切除术后,联合应用静脉注射氯胺酮和硬膜外镇痛,可降低术后痛觉过敏,同时提供有效的术后镇痛。
4.2 阿片类药物诱导的痛觉过敏 临床上,对抗阿片类药物诱发的痛觉过敏的药物主要有NMDA受体拮抗剂,特别是氯胺酮[7]。K oppert 等[6]的研究发现,瑞芬太尼和S2氯胺酮联合输注时,S2氯胺酮消除了瑞芬太尼诱发的痛觉过敏,但并不改善疼痛评分;而可乐定与瑞芬太尼联合输注后,可降低疼痛评分。Joly等[23]证实,在手术中输注相对大剂量的瑞芬尼后可触发术后继发性痛觉过敏,而小剂量氯胺酮可起到预防作用。Guignard等[28]的研究显示,给予氯胺酮可使术中瑞芬太尼的用量和术后吗啡的消耗量降低,并改善疼痛评分。
此外,当出现阿片类药物诱发的痛觉过敏后,若增加该阿片类药物的剂量,将进一步加剧其导致的疼痛;反之,如减少该阿片药物的剂量或换用其他阿片类药物,将可能缓解或消除这种痛觉过敏。故在临床上大剂量使用阿片类药物进行术后镇痛时,可考虑以哌替啶衍生物如芬太尼、苏芬太尼来代替吗啡或采用其他种类的镇痛药物。
5 总 结
痛觉过敏在术后早期阶段可以由手术的伤害性刺激以及阿片类药物的使用引起。痛觉过敏会增加疼痛及与之相关的应激,增加术后并发症的发生,影响预后。而且越来越多的证据显示,痛觉过敏可能与术后慢性疼痛的发展相关联。在临床工作中,仅仅依靠临床症状诊断痛觉过敏非常困难。使用QST可以对术后痛觉过敏进行有效的诊断。临床研究对术后痛觉过敏的有效预防和治疗已提供了可靠的依据和参考。即使如此,对痛觉过敏这一严重影响患者麻醉手术后康复的现象仍然所知甚少,还需要进行进一步的研究来阐明和确定术后痛觉过敏的诊断和管理,以使手术伤害性刺激后的短期和长期疼痛的预后更佳。
参 考 文 献
1Dolin S J,Cashman J N,Bland J M.Effectiveness of acute postoperative pain management:I.Evidence from published data.Br J Anaest h,2002,89:4092423.
2Apfelbaum J L,Chen C,Mehta S S,et al.Postoperative pain experience:result s from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged.Anest h Analg,2003,97:5342540.
3Perkins F M,Kehlet H.Chronic pain as an outcome of surgery.A review of predictive factors.Anest hesiology, 2000,93:112321133.
4Macrae W A.Chronic pain after surgery.Br J Anaest h, 2001,87:88298.
5Woolf C J,Salter M W.Neuronal plasticity:increasing t he gain in pain.Science,2000,288:176521769.
6K oppert W,Sittl R,Scheuber K,et al.Differential modulation of remifentanil2induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S2ketamine and clonidine in humans.
Anest hesiology,2003,99:1522159.
7Simonnet G,Rivat C.Opioid2induced hyperalgesia:abnormal or normal pain?Neuroreport,2003,14:127.
8Mogil J S,Wilson S G,Chesler E J,et al.The melanocortin2 1receptor gene mediates female2specific mechanisms of analgesia in mice and humans.Proc Natl Acad Sci U S A, 2003,100:486724872.
9Wilder2Smit h O H,Tassonyi E,Crul B J,et al.Quantitative sensory testing and human surgery:effect s of analgesic management on postoperative neuroplasticity.Anest he2 siology,2003,98:121421222.
10 Bouhassira D,Chitour D,Villaneuva L,et al.The spinal transmission of nociceptive information:modulation by t he caudal medulla.Neuroscience,1995,69:9312938.
11 Price D D.Psychological and neural mechanisms of t he affective dimension of pain.Science,2000,288:176921772. 12 Vanegas H,Schaible H G.Descending control of persistent pain:inhibitory or facilitatory.Brain Res Brain Res Rev, 2004,46:2952309.
13 Suzuki R,Dickenson A.Spinal and supraspinal contributions to central sensitization in peripheral neuropat hy.
Neurosignals,2005,14:1752181.
14 K osek E,Ordeberg https://www.doczj.com/doc/f511429906.html,ck of pressure pain modulation by heterotopic noxious conditioning stimulation in patient s wit h painful osteoart hritis before,but not following,surgical pain relief.Pain,2000,88:69278.
15 Edwards R R,Ness T J,Weigent D A,et al.Individual
differences in diffuse noxious inhibitory controls(DNIC): association wit h clinical variables.Pain,2003,106:4272437. 16 Mao J.Opioid2induced abnormal pain sensitivity:implications in clinical opioid t herapy.Pain,2002,100:2132217.
17 郑跃英,祝胜美.吗啡增强痛觉敏感性机制的研究进展.国际麻醉与复苏杂志,2006,27:320,插12插2.
18 Célèrier E,Laulin J P,Corcuff J B,et al.Progressive enhancement of delayed hyperalgesia induced by repeated heroin administration:a sensitization process.J Neurosci, 2001,21:407424080.
19 Eisenach J C.Preemptive hyperalgesia,not analgesia?.
Anest hesiology,2000,92:3082309.
20 Wilder2Smit h O H.Pre2emptive analgesia and surgical pain.
Prog Brain Res,2000,129:5052524.
21 Kawamata M,Watanabe H,Nishikawa K,et al.Different mechanisms of development and maintenance of experimental incision2induced hyperalgesia in human skin.Anest hesiology, 2002,97:5502559.
22 Ilkjaer S,Bach L F,Nielsen P A,et al.Effect of preoperative oral dextromet horphan on immediate and late postoperative pain and hyperalgesia after total abdominal hysterectomy.Pain,2000,86:19224.
23 Joly V,Richebe P,Guignard B,et al.Remifentanil2induced postoperative hyperalgesia and it s prevention wit h small2dose ketamine.Anest hesiology,2005,103:1472155.
24 Leung A,Wallace M S,Ridgeway B,et al.Concentration2 effect relationship of intravenous alfentanil and ketamine on peripheral neurosensory t hresholds,allodynia and hyperalgesia of neuropat hic pain.Pain,2001,91:1772187. 25 Svensson C I,Yaksh T L.The spinal phospholipase2 cyclooxygenase2prostanoid cascade in nociceptive processing.
Annu Rev Pharmacol Toxicol,2002,42:5532583.
26 Hurley R W,Chatterjea D,Rose Feng M,et al.Gabapentin and pregabalin can interact synergistically wit h naproxen to produce antihyperalgesia.Anest hesiology,2002,97:12632 1273.
27 Lavand homme P,De K ock M,Waterloos H.Intraoperative epidural analgesia combined wit h ketamine provides effective preventive analgesia in patient s undergoing major digestive surgery.Anest hesiology,2005,103:8132820.
28 Guignard B,Bossard A E,Coste C,et al.Acute opioid tolerance:intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement.Anest hesiology,2000,93: 4092417.
(收稿日期:2008203226)
(本文编辑:闫鹏)
围术期过敏反应诊治的专家共识(全文) 过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为突发和偶发，难于预测。需要我们能够及时诊断、迅速和正确地处理，才能够使患者的生命体征稳定，脱离生命危险，转危为安。有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3％~6％。围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，国外报告发生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达1/3500。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率为男性的2~2.5 倍。 一、临床症状 麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患者仅有其中1~2 种表现。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4 级。 I 级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； II 级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状； III 级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级，心脏停搏。 过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速
度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。 过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。 过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。 过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40％。 二、诊断 出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6 周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。 1、组胺 过敏反应时血清组胺浓度显著增高（＞9nM），其阳性诊断率为75％。
1. 目的 规范麻醉科过敏反应应急处置工作，使患者得到及时、规范、安全的医疗服务，降低医疗风险。 2. 范围 麻醉科。 3. 定义 3.1 过敏反应是指已产生免疫的机体在再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤或功能紊乱的反 应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织严重损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。 4. 职责 4.1麻醉医师积极参与抢救工作，并及时上报上级医师，服从麻醉科科主任和科副主任统一指挥。 5. 标准 5.1早期识别：全麻患者可能却反一些体征，有以下体征考虑过敏可能。 5.1.1血氧饱和度低，呼吸困难，呼吸急促 5.1.2皮疹/荨麻疹 5.1.3低血压（可能严重） 5.1.4心动过速 5.1.5支气管痉挛/哮喘 5.1.6吸气峰压（PIP）增加 5.1.7血管神经性水肿（潜在气道水肿） 5.2 紧急呼叫 5.2.1取抢救车/除颤仪，通知科主任和急救小组，准备肾上腺素，考虑停止手术。 5.2.2如果没有脉搏，按心脏骤停流程处理。 5.3 考虑和排除 5.3.1肺栓塞 5.3.2心梗 5.3.3麻药过量 5.3.4 气胸
5.3.5 出血 5.3.6 误吸 5.4 治疗 5.4.1停止使用潜在的过敏原（肌松剂，乳胶，抗生素，胶体，鱼精蛋白，血液制品，造影剂） 5.4.2停止使用挥发性麻醉药（如果低血压），考虑给予记忆遗忘药 5.4.3高流量纯氧通气 5.4.4静脉?量补液 5.4.5静注肾上腺素，不断增加剂量，每 2 分钟一次，起始剂量 10 -100微克静脉注射，并且每 2 分钟增加剂量，直到起效，最大剂量可能超过 1mg，考虑尽早使用肾上腺素静脉滴注 5.4.6如果病情没有改善，继续治疗，考虑其他原因，考虑鉴别诊断 5.4.7考虑血管加压素，2-4单位静脉注射 5.4.8给予沙丁胺醇，严重时用肾上腺素治疗支?管痉挛 5.4.9给予 H1 受体拮抗剂（例如苯海拉明 25-50mg iv）H2受体拮抗剂（例如雷尼替丁 50mg iv） 5.4.10考虑使用?质醇激素（例如甲强龙 80mg iv）减少双相过敏反应 5.4.11考虑在气道水水肿发生之前尽早插管保证气道通畅 5.4.12考虑建?多条静脉通路和计入循环检测（有创动脉?血压） 6. 流程 6.1《麻醉科过敏反应应急预案》（见附件一） 7. 表单 无 8.相关文件 无 审批人: 签发日期:2019年1月2日
麻醉期间的药物过敏反应 前 言 药物过敏反应在麻醉期间虽不常见,但一旦发生,反应过程有时十分危险,甚至危及生命,深受人们的关注。临床上虽屡有个案报道,由于临床环境复杂,往往同时使用几种药物,又因发病机制至今不明,也无确切的诊断方法和预防措施。因此,麻醉期间加强观察,早期发现,及早采取正确有效的治疗措施很重要。 现就名称定义、分类、发病率、机制研究、临床表现、诊断和治疗分述如下： I、定义 一、药物不良反应（drug adverse reaction, drug side of effect） 指与用药相关的一切不良事件，但与病因无关。 二、药物过敏反应（drug anaphylaxtic and allergic reaction）分： （一）药物高敏反应（drug anaphylaxis, drug hypersensitivity） 指药物与人体免疫系统相互作用而产生的不良反应，往往突发，甚至威胁生命。（二）药物过敏反应（allergic reaction） 指药物限于由IgE介导而产生的特殊反应。 II、分类 一、免疫和非免疫药物不良反应（MarcA. etal 2003） (一)免疫性反应 I型（IgE介导）：如β-lactam抗生素 II型（细胞毒素）：如青霉素引起溶血性贫血 III型（免疫复合）：如抗胸腺细胞球蛋白引起血清病 IV型（延时细胞介导）：如表面抗组胺引起接触性皮炎特殊T细胞激活：如磺胺类药引起麻疹样皮疹。 Fas/Fas配合基：如中毒性表皮坏死 其他：如药物诱发狼疮、抗惊厥超敏综合征 （二）非免疫性反应
1、预知的 1）药理副作用：如抗组胺口渴。 2）继发性药理副作用：如抗生素引起鹅口疮。 3）药物毒性：如甲氨瞟呤导致肝中毒。 4）药物相互作用：如红霉素与茶碱同时服用引起癫痫样发作。 5)药物过量: 如利多卡因引起抽搐。 2、非预知的 1）假性过敏反应：如造影剂后过敏样反应 2）特异性：如首奎治疗后出现葡萄6-磷酸脱氢酶缺乏性贫血 3）非耐受性：如小剂量阿斯匹林引起耳鸣 二、Gell与Coombs分类 I型 （IgE介导） II型 （细胞毒素） III型 （免疫复合） IV型 （延时细胞介导） III、发病率 患者接受任何物质包括药物、血制剂或乳胶者都可发生过敏反应。 一、英国资料 （一）英药品控制中心（1995~2001例数） 反应 全部药物 麻醉药 休克 118（9） 31（4） 过敏 1108（32） 173（13） 类过敏 848（35） 157（19） 注：括号示致死性反应。 麻醉药过敏反应发病率55起/年。 麻醉药过敏致死率10%。 占全部药物的3.7%。
麻醉中的过敏反应和类过敏反应 麻醉用药属于一种相对独特的用药方式，它通常需要在较短的手术过程中使用多种药物。然而，任何药物的使用都可能导致严重的过敏和类过敏反应。随着医疗技术水平的提高，该类反应的发生率在全球范围内呈上升趋势，已引起各发达国家的广泛重视，也使得过敏和类过敏反应成为目前国际麻醉界的研究热点之一。本文着重就麻醉中的这两种反应的反应机制、产生诱因、临床现状和研究进展进行初探。 1 反应机制 被致敏的机体再次接触相同的变应原，因免疫应答过强而导致损伤的过程统称为超敏反应。1963 年Coombs 和Cell 根据反应的发生速度、发病机制和临床特征将超敏反应分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Ⅰ-Ⅲ型由抗体介导，可经血清被动转移，反应发生较慢，称为“迟发型”超敏反应。而我们临床麻醉过程中出现的主要是Ⅰ型超敏反应，又称过敏反应，是指机体再次接触抗原后迅速发生的、导致组织损伤的免疫反应。它在四种超敏反应中发生速度最快，几秒钟至几十分钟出现症状，具有明显个体差异和遗传背景。其发生反应的过程为：外源性或内源性变应原刺激机体单核吞噬系统（淋巴结、肝、脾等）而引起浆细胞反应，产生特异性反应素——IgE，IgE 分子附着于肥大细胞或嗜碱粒细胞的IgE 受体，由此可使机体处于致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞的IgE 与特异性变应原桥联，激发相关细胞释放过敏介质，从而触发整个变态反应。 在过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，释放过敏介质是肥大细胞和嗜碱粒细胞，介质有组胺、缓激肽、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子，其病理改变以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸粒细胞浸润为主要特点。 类过敏反应是一种无免疫系统参与的，由化学性或药理性介导的，首次用药即表现出与过敏反应相似症状的临床反应。它系药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞而释放大量组胺，由此产生过敏反应样症状。最近Mertes 提出：非免疫介导的类过敏反应中，仅有嗜碱粒细胞被激活。但此观点还有待证实。可诱发类过敏反应症状的药物包括阿片类药、肌松药、硫喷妥钠、丙泊酚等。其主要介导物质是组胺，症状表现与组胺浓度有关：组胺浓度小于或等于1ng/ml，无症状；1~2ng/ml，仅有皮肤反应；大于3ng/ml，出现全身反应；大于100ng/ml，出现严重全身反应，主要表现为心血管及呼吸系统症状。 2 诱因 在目前有关过敏反应和类过敏反应的研究中，国内尚无大样本的权威资料。由于过敏反应本身是一种临床综合症，可由免疫复合物或补体所介导，伴有各种不同的病理过程，其诱因各不相同。而因药物引起的，可被称为“医源性过敏”常见致敏触发物如下： 2.1 麻醉药 2.1.1 肌松剂 为术中此类反应的最常见诱因，主要是引起过敏反应，以琥珀胆碱、罗库溴铵和维库溴铵常见。 2.1.2 麻醉镇痛药 吗啡引起组胺释放可达100%，多见于类过敏反应。 2.1.3 局部麻醉药 酯类局麻药普鲁卡因较易引起过敏反应，其分解代谢产物——氨苯甲酸具有高度抗原性和复合性。酰胺类则少见。 2.1.4 静脉麻醉药 偶见过敏反应，主要由其赋形剂诱发。如丙泊酚乳剂和依托咪酯乳剂中的油酸钠、卵磷脂、大豆油及甘油。 2.2 术中治疗用药 2.2.1 鱼精蛋白 鱼精蛋白为肝素拮抗剂，从蛙鱼类精子中提取，直接诱发细胞释放组胺。糖尿病人长期服用含鱼精蛋白的胰岛素，过敏反应发生率增高。 2.2.2 骨粘和剂 人工关节骨粘又称丙烯酸类粘和剂，为一高分子聚合物，由于单体成分太多容易产生过敏反应，主要对心血管影响较大。 2.2.3 抗生素 青霉素和头孢类药物仍为主要原因。 2.3 扩容剂 2.3.1 全血 在血型无误，交叉配合试验阴性的输全血病例中，约有3%病人可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有关。 2.3.2 血浆代用品 包括血浆蛋白、人工胶体液（右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉）均可能诱发类过敏反应，但血定安多发，且容易发生在慢性炎症、老年病人及过敏体质病人。 在国外相关报道中，Lawxenaire 发现在1997-1998 年产昌国发生的467 例过敏反应中，居前两位的是肌松剂（69.2%）和乳胶（12.1%）；肌松剂中占前两位的是琥珀胆碱和罗库溴铵。Mertes 通过研究1999-2000 年期间发生在法国的518 例过敏或类过敏反应中，导致过敏反应最常见的诱因是肌松剂（58.2%），其次为乳胶（16.7%）和抗生素（15.1%），再次为胶体（4.0%），镇静催眠药（3.4%）和阿片类药物（1.3%）。在引起过敏反应的肌松剂中，罗库溴按（43.1%）和琥珀胆碱（22.6%）位列前两位，其次为阿曲库铵（19.0%）和维库溴铵（8.5%），随后为潘库溴铵（3.0%），美维松（2.6%）和顺式阿曲库铵（0.6%）。肌松剂因其特殊的分子结构式成为致敏原。所有肌松剂都是季铵化合物，无需与大的载体分子结合或半抗原化，直接可与肥大细胞和嗜碱业细胞表面的IgE 分子发生交联，诱发过敏反应。而美维松化学结构属苄异喹啉类化合物，其起效时有三种结构（顺-顺、顺-反、反-反），不易与IgE 分子发生交联。先天性脊柱裂、长期留置导尿患者和医疗工作者中高发乳胶过敏。对存在异质性和对食物或对某些水果（鳄梨、水蜜桃、香蕉、无花果、栗子、榛子、西瓜、菠萝、番木瓜等）不耐受的患者，其发生乳胶过敏的概率大大高于肌松剂过敏的发生率。此外，无论是过敏还是类过敏反应中，女性发病率都在男性的一倍以上，这主要是因为女性大量接触化妆品所致。 总的来说，由于近年来对致敏性相对较少的天然药物的使用日见减少，而取代以可形成半抗原的合成药物的大量使用，同时随着用药方法的不规范，不同药物之间交叉过敏的增加，以及大量新药的引入，使得药物的过敏和类过敏反应发生率逐年上升。 3 临床症状 药物过敏反应或类过敏反应症状常在注药后1~5min 内出现，表现为急性的反应，80%以上来势凶猛，有的来不及抢救即已死亡。主要表现集中在心血管、皮肤和呼吸系统： 3.1 心血管系统 病人首先面色苍白，四肢厥冷，烦燥不安，冷汗，心悸。接着胸闷，心律失常，脉率细速，血压迅速下降甚至神志不清，深度休克。这是由于组胺促使毛细血管通透性增加，血管内液体大量外渗所致。 3.2 皮肤系统 患者可出现皮肤潮红，瘙痒，风团样皮疹或一过性血管性水肿。这主要是患者血管内液体丧失严重，静脉回流受阻所致。 3.3 呼吸系统 开始感觉咽喉部发痒，咳嗽，喷嚏，声音嘶哑，检查时可见咽喉部水肿，迅速出现喘息，喉梗阻，顽固性支气管痉挛，呼吸急
局部浸润麻醉并发症及处理一、毒性反应：局麻药物吸收入血后，单位时间内局麻药浓度超过机体 耐受剂量就可发生毒性反应。 1、常见原因：1)一次用量超过病人耐量2）局麻药误入血管3）作用部位血管丰富未酌情减量或局麻药中未加入副肾4）病人体质衰弱对局麻药物 耐受力降低，或有严重肝功能受损，局麻药代谢障碍，血药浓度升高。 临床上有病人用少量局麻药后即出现毒性反应症状称高敏反应。 2、临床表现：轻度反应时有眩晕、多语、烦躁不安、定向障碍或嗜睡 等。此时如药物停止吸收可逐渐缓解。若体内局麻药浓度继续升高，可 出现意识丧失，肌肉震颤抽搐，心率增快，血压升高等，继而出现全身 抑制，心动过缓，心率失常，血压下降，呼吸潜慢，严重者呼吸心跳停 止。 3、急救处理：1）立即停止用药，吸氧对症处理2) 躁动不安，可用安定 kg肌注或静注，抽搐和惊厥者静注硫喷妥钠1－2mg/kg，若抽搐不止，可行控制呼吸（即器官插管）条件下用短效肌松药琥珀胆碱1mg/kg静注。3）低血压者适当给予麻黄碱或间羟胺时升压药维持循环功能。 二、过敏反应：少见以酯类发生机会多，酰胺类少见。 1、临床表现：皮肤瘙痒，荨麻疹，血管神经性水肿，哮喘，呼吸困难， 或休克等。 2、急救处理：1）预防：麻醉前询问过敏史和进行药物过敏试验。2）一旦发生：立即对症状过敏处理。急救用副肾～静注，并进行氧气吸入，
抗组织胺药苯海拉明20－40mg肌注，静脉注射地塞米松10mg，血压降低时用麻黄碱或异丙肾上腺素解除支气管痉挛。 注意：1）局麻药内加入肾上腺素的注射可引起心血管等反应，应与局麻 药的过敏反应区别。肾上腺素的反应经休息或予以安定即可缓解 2)在锁骨上和肋间进行神经阻滞者观察有无气胸并发症。 腰麻并发症及处理 一、麻醉期间并发症及处理 1、血压下降和脉搏缓慢：多于用药后15-30分出现，出现血压下降 90mmHg以下。 1）常见原因：脊麻可使交感神经部分阻滞，容量血管扩张，静脉回心血 减少，心排血量减少。麻醉范围越广或病人术前血容量不足，心功能不 全等情况血压下降更甚。因迷走神经张力增高，心率可减慢，尤其在麻 醉平面超过T4时，可出现心动过缓和血压下降，此时需及时处理。 2）处理：现快速输液200－300ml补充血容量，可静脉注射麻黄碱15mg 或抬高下肢，增加静脉血回心，需要时还可用阿托品－静注，提高心 律。 2、呼吸抑制：为脊麻平面高使呼吸肌运动无力或麻痹所致。 1）临床表现：胸闷气短，说话无力，甚至发绀。 2）处理：尽早氧气吸入或行辅助呼吸，保证通气量足够，若麻醉平面高 达颈髓时呼吸会停止，须立即用气管内插管行人工呼吸同时支持循环， 以免心跳骤停。 3、恶心、呕吐
麻醉过程中过敏性休克的诊断和治疗 项明方李雅兰胡冬华 暨南大学附属第一医院麻醉科（暨南大学第一临床学院麻醉学教研 室）广州510632 Department of Anesthesiology, Jinan University First Affiliated Hospital, Guangzhou 510632 【摘要】手术病人在手术前后需要接受不同种类的药物治疗。在手术麻醉过程中发生的过敏反应并不常见而且容易被麻醉科医生忽视。在麻醉过程中发生的过敏性休克是一种十分危急需要马上处理的急重症。然而正确快速的诊断并给予合适的处理并非易事。此文旨在讨论麻醉中过敏性休克的机制、诊断和治疗。 【关键词】麻醉，过敏性休克，诊断，治疗 Diagnosis and treatment of anaphylactic shock during anesthesia XIANG Ming-fang LI Y a-lan Department of Anesthesiology, The first affiliated hospital of Jinan University,GuangZHou 510630,China 【Abstract】A variety of agents are used perioperatively and anaphylactic reactions in anaesthesia are rare and might be missed by the anaesthetist.Anaphylactic shook during anesthesia is an extremely severe condition that may lead to death and must be dealed with
局部浸润麻醉并发症及处理 一、毒性反应：局麻药物吸收入血后，单位时间内局麻药浓度超过机体耐受剂量就可发生毒性反应。 1、常见原因：1)一次用量超过病人耐量2）局麻药误入血管3）作用部位血管丰富未酌情减量或局麻药中未加入副肾4）病人体质衰弱对局麻药物耐受力降低，或有严重肝功能受损，局麻药代谢障碍，血药浓度升高。临床上有病人用少量局麻药后即出现毒性反应症状称高敏反应。 2、临床表现：轻度反应时有眩晕、多语、烦躁不安、定向障碍或嗜睡等。此时如药物停止吸收可逐渐缓解。若体内局麻药浓度继续升高，可出现意识丧失，肌肉震颤抽搐，心率增快，血压升高等，继而出现全身抑制，心动过缓，心率失常，血压下降，呼吸潜慢，严重者呼吸心跳停止。 3、急救处理：1）立即停止用药，吸氧对症处理2) 躁动不安，可用安定0.1mg/kg肌注或静注，抽搐和惊厥者静注硫喷妥钠1－2mg/kg，若抽搐不止，可行控制呼吸（即器官插管）条件下用短效肌松药琥珀胆碱1mg/kg静注。3）低血压者适当给予麻黄碱或间羟胺时升压药维持循环功能。 二、过敏反应：少见以酯类发生机会多，酰胺类少见。 1、临床表现：皮肤瘙痒，荨麻疹，血管神经性水肿，哮喘，呼吸困难，或休克等。 2、急救处理：1）预防：麻醉前询问过敏史和进行药物过敏试验。2）
一旦发生：立即对症状过敏处理。急救用副肾0.2～0.3mg静注，并进行氧气吸入，抗组织胺药苯海拉明20－40mg肌注，静脉注射地塞米松10mg，血压降低时用麻黄碱或异丙肾上腺素解除支气管痉挛。注意：1）局麻药内加入肾上腺素的注射可引起心血管等反应，应与局麻药的过敏反应区别。肾上腺素的反应经休息或予以安定即可缓解2)在锁骨上和肋间进行神经阻滞者观察有无气胸并发症。 腰麻并发症及处理 一、麻醉期间并发症及处理 1、血压下降和脉搏缓慢：多于用药后15-30分出现，出现血压下降90mmHg以下。 1）常见原因：脊麻可使交感神经部分阻滞，容量血管扩张，静脉回心血减少，心排血量减少。麻醉范围越广或病人术前血容量不足，心功能不全等情况血压下降更甚。因迷走神经张力增高，心率可减慢，尤其在麻醉平面超过T4时，可出现心动过缓和血压下降，此时需及时处理。 2）处理：现快速输液200－300ml补充血容量，可静脉注射麻黄碱15mg或抬高下肢，增加静脉血回心，需要时还可用阿托品0.25－0.5mg静注，提高心律。 2、呼吸抑制：为脊麻平面高使呼吸肌运动无力或麻痹所致。 1）临床表现：胸闷气短，说话无力，甚至发绀。 2）处理：尽早氧气吸入或行辅助呼吸，保证通气量足够，若麻醉平面高达颈髓时呼吸会停止，须立即用气管内插管行人工呼吸同时支持
围手术期过敏反应诊治的专家共识（全文） 过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为突发和偶发，难于预测。需要我们能够及时诊断、迅速和正确地处理，才能够使患者的生命体征稳定，脱离生命危险。有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3％～6％。 围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，国外报告发生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达1/3500。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率为男性的2～2.5倍。 一、临床症状 麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患者仅有其中1～2种表现。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。 Ⅰ级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； Ⅱ级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；
Ⅲ级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； Ⅳ级，心脏停搏。 过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。 过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。 过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。 过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40％。 二、诊断