麻醉过程中过敏性休克的诊断和治疗
项明方李雅兰胡冬华
暨南大学附属第一医院麻醉科（暨南大学第一临床学院麻醉学教研
室）广州510632
Department of Anesthesiology, Jinan University First
Affiliated Hospital, Guangzhou 510632
【摘要】手术病人在手术前后需要接受不同种类的药物治疗。在手术麻醉过程中发生的过敏反应并不常见而且容易被麻醉科医生忽视。在麻醉过程中发生的过敏性休克是一种十分危急需要马上处理的急重症。然而正确快速的诊断并给予合适的处理并非易事。此文旨在讨论麻醉中过敏性休克的机制、诊断和治疗。
【关键词】麻醉，过敏性休克，诊断，治疗
Diagnosis and treatment of anaphylactic shock during anesthesia
XIANG Ming-fang LI Y a-lan Department of Anesthesiology, The first affiliated hospital of Jinan University,GuangZHou
510630,China
【Abstract】A variety of agents are used perioperatively and anaphylactic reactions in anaesthesia are rare and might be missed by the anaesthetist.Anaphylactic shook during anesthesia is an extremely severe condition that may lead to death and must be dealed with
immediately.However, correct diagnosis and appropriate treatment is a problem. This articlesi to sumarize the mechanism of allegic shock,the diagnosis and the threatment in anesthesia.
【Key words】anesthesia,anaphylactic shock,diagnosis,treatment
病人在麻醉过程中，因为麻醉和手术的需要而不断的接受各种药物治疗。麻醉期间发生的药物过敏反应甚至是严重的过敏性休克屡见报道，成为威胁麻醉安全的一个不容忽视的因素。由于病人在接受麻醉和手术操作，对生命体征变化原因判读的复杂性给麻醉医生及时诊断并治疗过敏性休克带来了困难[1, 2]。
1 过敏性休克的发生机理
过敏性休克属于Ⅰ型超敏反应，也称速发型超敏反应。是变应原再次进入人体和肥大细胞及嗜酸性细胞、粒细胞表面的IgE抗体结合，引起IgE之间的桥联，最后导致这些细胞释放介质，引起一系列的全身性表现，包括皮肤、呼吸道、心血管系统以及消化道的症状和体征。在这种反应中，开始只有很少量的变应原和细胞结合型的IgE 发生相互作用，但可以引起很多介质的释放，也就是说，主要是变应原—IgE抗体反应的生物学放大效应。
速发型超敏反应中肥大细胞、嗜酸性细胞和粒细胞释放出组胺、血小板活化因子、前列腺素D2、白三烯、缓激肽、5-羟色胺、C4、各种趋化因子等众多炎性介质。组胺释放可以引起支气管收缩，肠道平滑肌收缩，血管通透性增加，肺血管收缩，诱发瘙痒，皮肤血管扩张及心脏应激性增加。血小板活化因子为一种脂质介质，可引起人类
血小板聚集，亦能引起肺及肠平滑肌收缩，并收缩血管引起肺动脉高压，肺水肿和肺顺应性降低。前列腺素D2(PGD2)是人类肥大细胞环氧化酶的主要代谢产物，可以引起血管收缩，肠和肺的平滑肌收缩，PGD2可以引起颜面潮红及低血压。白三烯的生物活性强且范围广，可以使得气道粘液分泌增加，支气管收缩，特别是对周围气道上述作用更强。
2 麻醉过程中过敏性休克的表现
2.1 非全麻病人的过敏性休克表现
由于施行神经阻滞及椎管内麻醉的病人术中意识是清醒的，早期病人可能以提供不适的主诉。有研究表明，所有的过敏反应是从血压略升和胃肠平滑肌收缩开始的,故病人可能首先表现出胃肠不适症状[3]，如腹痛、恶心、呕吐等。继而因喉头水肿或支气管痉挛引起吸气性呼吸困难，病人表现为气促、胸闷、咳嗽、发绀。严重的过敏性休克病人很快表现出循环衰减症状,如面色苍白、四肢厥冷、出汗、血压下降、脉细弱、心律失常等表现。
2.2 全麻过程发生过敏性休克的表现
全身麻醉由于病人术中意识消失，麻醉过程中使用麻醉机控制病人呼吸，发生过敏性休克时表现为：病人气道阻力突然增高，可超过麻醉机设定的报警界限；呼吸末二氧化碳测定值急剧降低；心电监护显示病人出现心动过速或者心律失常；血压迅速下降或测不到；皮肤可见潮红或者皮疹，眶周水肿。
3 麻醉中与过敏反应相关的药物
3.1 麻醉药物
麻醉中使用的全麻药物如依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠、氯胺酮等均易发生过敏反应。局部麻醉药物如普鲁卡因、利多卡因等发生过敏性休克的病例国内外均有报道。肌肉松弛剂是麻醉药物中最易引起过敏反应的药物,占到了全身麻醉过程过敏反应的半数以上，其中琥珀胆碱的过敏发生率最高。而且肌肉松弛剂间交叉敏感性非常常见[4-7]。阿片类药物吗啡易引起组胺释放，芬太尼或者可能是其防腐剂也可能引起严重的过敏反应[8]。
3.2 术中使用的其他药物
手术中使用的各种抗生素、血液制品、胶体扩容剂、鱼精蛋白、造影剂、止血药物如抑肽酶和凝血酶、手术材料如骨水泥和乳胶橡胶材料等等均有可能产生严重的过敏性休克。甚至有报道在使用阿托品的过程中发生过敏反应[9]。
4 麻醉中过敏反应的诊断
似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生[1, 2]。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一
时间诊断是有过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘的病人要特别提高警惕。在麻醉医生注射药物后或者手术医生放置乳胶导管、骨水泥、伤口冲洗等过程中发生病人生命体征的改变时均需要考虑是过敏性休克的可能。如果两者间有时间先后的关联，且查体发现有皮肤潮红或者皮疹，听诊发现双肺有干湿性啰音则应当立即按过敏性休克进行处理。
为了确诊过敏原避免该病人再次发生过敏反应，当病人抢救成功后，应通过实验室检查来确定过敏药物和物质。皮内试验是诊断过敏物质十分简便而可靠的方法[10]，也可以用来术前筛查高过敏人群的过敏原。其他诸如放射过敏吸附试验（RAST）酶联免疫吸附试验（ELISA）等也常用于过敏原的诊断。
5 麻醉中过敏性休克的治疗
一旦发生过敏性休克，应当立即停止使用所有麻醉药物和可能导致过敏的药物。无论是静脉麻醉药物还是吸入麻醉药物都会抑制患者对过敏时循环衰竭的代偿反应。如果是局部神经阻滞或者椎管内麻醉病人应当立刻控制气道，给予气管插管或者气管切开保持气道的通畅，并给予纯氧吸入。此时需要注意的是，由于喉头水肿和气道痉挛的存在，气管插管的管径要比平常低一到二号。由于气管痉挛引起高气道阻力，判断导管是否正确插入气道不能单纯凭借手控呼吸时的手感。呼吸末二氧化碳（Etco2）的检测可以方便的帮助麻醉医生做出
判断，此时呼吸末二氧化碳的值可能比正常时候低很多，但是监视屏幕上会有规律的二氧化碳波形出现。
由于过敏反应发生时血管通透性增加血管内液体向组织间隙转移，导致低血容量的发生。早期的扩容和使用肾上腺素是十分关键的治疗。液体治疗开始可以给予晶体液，比如醋酸林格氏液（勃脉力A）。补液的量和速度应当在血流动力学监测下调整，有条件应当立刻进行中心静脉压测定，必要时进行肺动脉压的测定。人工胶体液的使用对维持有效循环容量有积极作用，但是要考虑是否有成为过敏原的可能。
肾上腺素对于过敏性休克的治疗是首选药物，肾上腺素同时激动α和β肾上腺素能受体。α肾上腺素能受体激动后收缩血管提升血压，β1受体激动后可以增强心肌收缩力，但同时可增快心率。β2受体激动可以扩张支气管平滑肌缓解气道痉挛，同时通过提高肥大细胞和嗜碱性细胞内CAMP水平，抑制各种介质的释放。儿茶酚胺类药物静脉持续输注效果要优于单次大剂量的静脉推注[11]。可以先给5-10微克肾上腺素后以0.05-0.1ug/kg.min的速度持续泵入，并根据血压进行调整。α受体激动剂配合肾上腺素使用可能收到更好的效果[12]。去氧肾上腺素提升血压的同时不增快心率，可以合并使用。对儿茶酚胺类药物发生抵抗的病人，使用垂体加压素或许是另外一种有效的选择[13]。
抗组胺药物如H1受体阻滞剂可以竞争组胺受体，减轻由于组胺释放引起的相关症状，但是由于H1受体阻滞剂静脉应用会导致血压
下降，所以应当缓慢给药。而对于H2受体阻滞剂并未发现对过敏性休克的治疗和预防有作用[14]。
氨茶碱是非特异性的磷酸二酯酶抑制剂，通过增加细胞内cAMP 而减少肥大细胞和嗜碱性细胞的组胺释放。同时能增加心室收缩力并降低肺血管阻力。起始剂量为5-6mg/kg缓慢静脉推注。
糖皮质激素有很强的抗炎作用。在过敏性休克的治疗中可以抑制过敏反应发生后炎性细胞的活性和游走。对过敏性休克发生后的延迟反应效果确切。但是对过敏性休克急性反应的作用尚不明确。
过敏性休克过程中酸中毒的发生快而迅速，其机理并不能完全用长期的组织低灌注来解释[15]，而和骨骼肌强烈收缩，骨骼肌内无氧代谢有关。代谢性酸中毒会降低心血管对肾上腺素的反应，故应当及时纠正。酸中毒的纠正可以使用碳酸氢钠0.3-1mmol/kg静脉滴注，并根据血气分析进行调节。
6 小结
虽然过敏性休克在麻醉中发生率并不高，但是一旦发生如不能及时的诊断并治疗后果是十分凶险的，死亡率高达3%-10%[2, 16]。而麻醉过程中对过敏性休克的及时诊断存在困难。通过对高危人群过敏原的筛查并术前给予H1受体阻滞剂及抗焦虑药物是有意义的[14]，但并不能降低过敏性休克的发生率。所以，麻醉医生在麻醉过程中应高度警惕过敏反应的发生，将过敏性休克等麻醉过程中的紧急事件的处理预案作为年轻医生的日常培训内容，有计划地做模拟训练将有助于提高抢救的成功率[17]。另一方面，相对其他环境发生的过敏性休
克而言，手术室内有良好的监护和抢救设备，药品也伸手可及。并且在手术室特殊的环境下，工作人员的团队精神也为抢救带来便利。而及时的诊断是治疗成功的开始。
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过敏性休克的急救护理 【概述】 过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 【休克的分类】 病因分类①过敏性休克：发生于机体对某种药物或异种蛋白过敏时，由免疫球蛋白e抗体介导的一种机体的严重变态反应。②低容量性休克：是指大量体液丢失导致有效循环量骤减而引起的周围循环衰竭的综合征。③心源性休克：当心脏不能用足够的排出量以保持组织的正常灌注时即可产生心源性休克。④脓毒症休克：是指病原微生物感染而引起的休克⑤内分泌性休克：是指某些内分泌疾病，如慢性垂体前叶功能减退症，急、慢性。肾上腺皮质功能减退症，黏液性水肿，嗜铬细胞瘤等，在一定条件下发生低血压与休克。⑥神经源性休克：由于严重的脑损伤、缺血、深度麻醉、脊髓损伤、药物性交感神经阻断(如高位脊髓麻醉)等… 【病因】 作为过敏原引起本病的抗原性物质有： （一）异种（性）蛋白内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。 （二）多糖类例如葡聚糖铁。 （三）许多常用药物例如抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基味喃妥因），局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因），维生素（硫胺、叶酸），诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞），职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）。在输血、血浆或免疫球蛋白的过程中，偶然也可见到速发型的过敏性休克。 【病理改变】 因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。 【临床表现】 过敏性休克：在作青霉素皮试后，或注射药物过程中及注射后，均可出现休克。有时呈闪电式，即发生在用药后数秒钟或数分钟内。有的在半小时后发生，也有极少数病人发生于连续
过敏性休克抢救流程 一、严重过敏反应抢救流程 当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治。 1、切断过敏原 临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高，约占% 当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。 2、注射肾上腺素 严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素。 肌肉注射 肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。 药品：1：1000肾上腺素注射液（规格：1ml:1mg）；剂量：按kg计 算，成人最大剂量为（）。 儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下： 6个月以下，50ug（）； 6个月~6岁，120ug（）； 6~12岁，250ug（） 肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。 特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。 静脉注射 极危重患者，如收缩压0～40mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静 脉给予肾上腺素。 药品：1：10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用氯化钠注射液稀释10倍。 剂量：取1：10000肾上腺素静脉注射3~5ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml 肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为 1~4ug/min。 特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。 特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mq肾上腺素稀释在生理盐水10ml静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢305。 每3~5min给1次1mg。 3、液体支持 循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。 可以用晶体或胶体溶液，通常为%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内 输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺
过敏性休克的急救措施 定义：过敏性休克是外界某些抗原性物资进入已致敏的机体后。通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。过敏性休克的表现与程度，与机体的反应性、抗原性进入量与途径有很大区别。通常突然发生且剧烈。若不及时处理，常可危及生命。 一．病因：作为过敏源引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类药物。 二．病理：因本病猝死的主要病理表现有：急性肺淤血，气管、支气管痙挛、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与充血。 三．临床表现：大多数猝然发生，约50%患者在接受抗原后5分钟内发生症状，仅10%患者半小时后出现症状，极少数患者在连续用药的过程中出现症状。 过敏性休克有两大特点 （一）.短时间内有休克表现即血压急骤下降至80/50mmHg。病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。 （二）.在休克出现之前或同时常出现一些与过敏性休克相差的症状： 1.皮肤粘膜表现：往往是过敏性休克最早而且是最常见出现的症状。包括皮肤潮红、瘙痒，继而出现荨麻疹或血管神经性水肿，也可能出现呼吸道症状粘膜症状，如打喷嚏，流清鼻涕，声音嘶哑…..甚至影响呼吸。 2.呼吸道梗阻症状：是本病最常见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头梗阻感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀以致窒息而死亡。 3.循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，继而血压测不到，最终导致死亡。 4.意识方面的改变：往往先出现恐惧感、烦躁不安、头晕，随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失，还可能出现抽搐、肢体强直。 5.其他症状：比较常见的有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁。 五．休克诊断标准： 1．有诱发休克的诱因。 2.意识异常。 3.心率>100次/分。
过敏性休克抢救要点 严重过敏反应可能会导致过敏性休克，一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。 因此，抢救必须争分夺秒，快速有效！ 过敏性休克首选肾上腺素，其次扩容、激素治疗。正确而及时地应用肾上腺素和激素，关系着患者的生命。 过敏性休克，正确应用肾上腺素是关键 站友留言：胡大一主编的《循证内科学》在过敏性休克抢救这一内容里提到，0.1% 的肾上腺素 0.3～0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。 除了剂量要求，肾上腺素具体该怎么用？ 1. 过敏性休克早期给予肾上腺素 2019《AHA 心肺复苏及心血管急救指南》：建议使用肾上腺素应对过敏反应，通常会给有过敏性休克风险的人开具处方并建议携带肾上腺素自动注射器。 对于成人和 30 kg 以上的儿童，肾上腺素的推荐剂量为 0.3 mg，对于 15 至 30 kg 的儿童，肌内肾上腺素的建议剂量为 0.15 mg。 若患者对第 1 剂无反应，而高级生命支持要 5～10 min 后才能到达的前提下，给予第 2 剂肾上腺素 2. 严重过敏反应首选肌内注射
在大多数严重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重，肌内注射没有使症状缓解，可以考虑静脉途径给药。 为什么不皮下注射呢？ 站友分析：按照休克的血流动力学变化，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉给药，但静脉给药需稀释后小剂量缓慢推注，或者放到液体点滴。 只要不是复苏，严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压 / 休克中或者稀释 10 倍，或者放到液体中静脉点滴。 3. 肾上腺素是把双刃剑指征掌握要正确 一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。包括过量和不足量应用肾上腺素，都是过敏性休克抢救的常见错误。 当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可能会导致患者恶心、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT，甚至 VF 而死亡。 有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足，加重休克和呼吸困难等。 因此，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素是一把双刃剑。 4. 给药方式：剂量、浓度要搞清
过敏性休克的预防及急救措施 过敏性休克因其临床表现不同，其机制亦不相同，临床症状有轻有重。有的呈现一过性寒战，发热后趋向正常，有的则出现恶心、心悸、血压下降，面色苍白等症状，有的则瞬间出现不可逆性休克，甚至死亡。因此，临床护理中用药、输液，不可轻视。预防为主是减少这种反应的关键。 注意事项及预防措施 1、详细询问既往史如对青霉素、头孢类、磺胺类药物有无过敏史，使用前必须做药物敏感试验，青霉素等药物用药中超过24h或更换批号应重新做皮试。 2 、配药前注意事项注意药物间配伍禁忌，严格无菌操作，注意药物有无外观变化，有无沉淀及破损，注意看清药物有效期。 3 、静脉注射前注意事项严格三查七对，为防止输液反应要用药液冲洗输液管，即使药液至少有5～10ml流出输液管方可注射。 4 、静脉输液期间的观察嘱病人遇有不适、恶寒、恶心等及时报告;输液应先慢后快，然后改为正常滴速，每15min巡视1次，观察用药后反应及疗效，1h后延长巡视时间，做好输液前、输液中、输液后记录。 5 、预防措施为防止某些药物出现过敏，首次用药可以合并用少量地塞米松等抗过敏药，注射室常备抢救药品，抢救设备，放置在
容易拿到的位置，并随时处于备用状态。遇有过敏，立即中止输液，并夹住输液管与液体一并送验。 过敏性休克急救措施 ①立即停止进入并移支可疑的过敏原、或致病药物。 ②立即给0.1%肾上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，紧接着作静脉穿刺注入0.1～0.2ml，继以5% 葡萄糖液滴注，维持静脉给药畅通。肾上腺素能通过β受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过α受体效应使外周小血管收缩。它还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放，因此是救治本症的首选药物，在病程中可重复应用数次。一般经过1～2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复。反之，若休克持续不见好转，乃属严重病例，应及早静脉注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氢化考的松200～400mg。也可酌情选用一批药效较持久，副作用较小抗休克药物如去甲肾上腺素、阿拉明（间羟胺）等。同时给予血管活性药物，并及时补充血容量，首剂补液500ml可快速滴入，成人首日补液量一般可达400ml。 ③抗过敏及其对症处理，常用的是扑尔敏10mg或异丙嗪25～ 50mg，肌肉注射，平卧、吸氧，保持呼吸道畅通。
2015.8.24 过敏性休克抢救的试题 科室：姓名：得分： 一、填空。（30分每小题6分） 1、抢救过敏性休克首选药是（），（）分钟可重复给药。 2、过敏性休克的抢救体位（）。 3、过敏性休克的临床表现（）。 4、发生过敏性休克时改善缺氧症状，给予氧气吸入，氧流量是（）。 5、经抢救血压仍低者因给予（）加入5%GS250ml中静脉点滴，开始每分钟（）滴左右，根据血压调整滴速。
二、选择。（共48分每题6分） 1、各种类型休克基本病理变化是( ) A 血压下降 B 中心静脉压下降 C 脉压减小 D 尿量减少 E 有效循环血量锐减 2、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是（） A纠正酸中毒B心功能正常C补足血容量D先用血管收缩药E 与皮质激素同用 3休克的主要致死原因是（） A心功能衰竭B肺间质水肿C DIC D肾小管损坏E 多系统器官衰竭（MSOF） 4、休克病人经积极治疗，每小时尿量大于多少即表明休克纠正（） A 10ml B 15ml C 20ml D 25ml E 30ml 5、导致过敏性休克时出现面色苍白，发绀、血压下降等症状的原因是( ) A 支气管平滑肌痉挛 B 脑组织缺氧 C 腺体分泌增加 D 有效循环血量减少 E 血管神经性水肿 6、王某，男，25岁，患化脓性扁桃体炎，在注射青霉素数秒钟后出现胸闷、气促、面色苍白、出冷汗及濒危感、血压75/45mmHg，护士首先采取的急救措施是 ( ) A 给予氧气吸入B停止注射青霉素，皮下注射盐酸肾上腺素 1mg D 给予静脉输液E报告医师 7、对接受青霉素治疗的病人，如果停药几天以上，必须重新做过敏试验（） A 1天 B 2天 C 3天 D 4天 E 5天 8、青霉素迟缓型反应的发生，护士在注射后至少应观察病人（） A 10分钟 B 20分钟 C 30分钟 D 60分钟 E 100分钟 三、简答。（22分） 1、过敏性休克的抢救流程。
过敏性休克的抢救处理方法 对过敏性休克的处理：必须迅速及时、分秒必争，以就地抢救为原则。 1、立即停药、平卧、保暖、氧气吸入。 2、即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1mg，病儿酌减。必要时给予地塞米松5mg或氢化可的松200mg加入10%葡萄糖溶液内静点。 3、抗组织胺类药物如异丙嗪25---50mg肌肉注射。 4、针刺疗法：取人中、内关、血海、十宣等穴位。 5、经以上处理病情不好转者，可用低分子右旋糖酐静点。血压仍不回升时可考虑用升压药，如多巴胺、阿拉明等。 6、应用呼吸兴奋剂，如尼可刹米、山梗菜碱，必要时气管切开。 7、心脏聚停时，心内注射“心三联”并行胸外按压。在抢救的同时，严密观察生命体征变化，并采取相应措施。
抢救工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，期它任何情况不得占用。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需及时清理、消毒。消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品需注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底打扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗位定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 8、每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。
吸痰法 目的：清楚气管、支气管内的分泌物及误入的呕吐物，保持呼吸道畅通。防止并发症。 用物：电动吸引器一部，治疗盘内盛装弯盘，血管钳，纱布，压舌板，消毒换药碗两个，一个内盛装盐水或温开水，一个内放平头吸痰管，粗细各一条，并浸泡在消毒业内，必要时备开口器、舌钳。 操作方法： 1、接上电源。连接吸痰管，打开开关，用清水试吸，以了解吸痰是否畅通。 2、将病人头转向护士，昏迷者可用舌钳或开口器以帮助张口，用血管钳夹持吸痰管至鼻或口插入咽喉部或气管，吸痰应自下慢慢向上旋转移动，左右旋转变换位置，以吸净痰液。 3、吸痰过程中随时用清水冲洗导管，以保持通畅。 4、吸痰管插入深度一般10---20cm，每次吸引时间不超过10—15秒。 5、吸痰完毕用清水洗吸痰管，并浸泡在消毒液中以备再用，关好开关，用纱布擦净病人面部。 注意事项： 1、在使用前检查吸引器的橡皮管是否连接正确，无漏气。 2、吸痰动作要轻柔，小儿应选择较细的吸痰管，吸引力要小。 3、瓶内污液要及时倾倒，以免损坏吸引器，用毕清洗后装入少许2%来苏液备用（约1／5）。
过敏性休克的急救和处理1.过敏性休克：是外界某些抗原性物质进入已至敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多个脏器累及症群。2.过敏性休克的表现与程度，依照机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 3.过敏性休克的病因 ⑴药物：青霉素、头孢类抗生素、链霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因、细胞色素C、碘化物造影剂 ⑵异种蛋白：海鲜类鱼虾 ⑶多糖类：大豆果仁 4.过敏反应的临床表现：过敏反应：皮肤过敏反应血清样反应过敏性休克：①.呼吸系统症状②.循环系统症状③.中枢神经系统症状④.其它过敏反应 皮肤过敏反应：主要表现为荨麻疹，严重者会发生剥脱性皮炎 血清样反应：用药后7～14天出现，临床表现与血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤瘙痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大和腹痛等症状。 过敏性休克：少见，但发生发展迅猛，病情往往在30min内1）呼吸系统症状
由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难达高峰，有的甚至呈闪电样发作。 2）循环系统症状 由于周围血管扩张导致有效循环血量不足，表现为面色苍白，冷汗、紫绀，脉搏细弱，血压下降。 3）中枢神经系统症状 因脑组织缺氧，可表现为意识丧失，抽搐或大小便失禁等。 4）其他过敏反应表现 有荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等 5.抢救 ⑴立即停药、就地抢救，平卧，注意保暖 ⑵立即皮下注射%肾上腺素： 肾上腺素的作用机理①收缩血管平滑肌→回心血流增加→提高外周血管阻力 ②扩张冠状动脉→增加心肌供血 ③兴奋心肌→心肌收缩力增加→心输出量增加 ④松弛支气管平滑肌→减轻支气管痉挛 6..过敏性休克的急救处置 立即给予%肾上腺素皮下或肌注，小儿每次。 肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物； ⑴肌注%肾上腺素，大多数患者可迅速获效；
过敏性休克的急救和处 理 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
过敏性休克的急救和处理 1.过敏性休克：是外界某些抗原性物质进入已至敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多个脏器累及症群。 2.过敏性休克的表现与程度，依照机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 3.过敏性休克的病因 ⑴药物：青霉素、头孢类抗生素、链霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因、细胞色素C、碘化物造影剂 ⑵异种蛋白：海鲜类鱼虾 ⑶多糖类：大豆果仁 4.过敏反应的临床表现：过敏反应：皮肤过敏反应血清样反应 过敏性休克：①.呼吸系统症状②.循环系统症状③.中枢神经系统症状④.其它过敏反应 皮肤过敏反应：主要表现为荨麻疹，严重者会发生剥脱性皮炎 血清样反应：用药后7～14天出现，临床表现与血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤瘙痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大和腹痛等症状。 过敏性休克：少见，但发生发展迅猛，病情往往在30min内1）呼吸系统症状 由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难达高峰，有的甚至呈闪电样发作。
2）循环系统症状 由于周围血管扩张导致有效循环血量不足，表现为面色苍白，冷汗、紫绀，脉搏细弱，血压下降。 3）中枢神经系统症状 因脑组织缺氧，可表现为意识丧失，抽搐或大小便失禁等。 4）其他过敏反应表现 有荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等 5.抢救 ⑴立即停药、就地抢救，平卧，注意保暖 ⑵立即皮下注射%肾上腺素： 肾上腺素的作用机理①收缩血管平滑肌→回心血流增加→提高外周血管阻力 ②扩张冠状动脉→增加心肌供血 ③兴奋心肌→心肌收缩力增加→心输出量增加 ④松弛支气管平滑肌→减轻支气管痉挛 6..过敏性休克的急救处置 立即给予%肾上腺素皮下或肌注，小儿每次。 肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物； ⑴肌注%肾上腺素，大多数患者可迅速获效； ⑵注射后5min如效果不佳，可根据病情每5-10min重复注射，亦可给肾上腺素1-2ml加入5%葡萄糖液250ml，缓慢静滴；
过敏性休克抢救流程 根据我院特点，该抢救流程情景设定为晚间护士单独值班时发生过敏性休克 护士A:发现患者过敏（参考诊疗常规上的临床特点，情况危急时） 1、呼叫其他同事帮忙，提示：大声呼叫的同时不能耽搁手头的抢救工作，如晚间只有一位 护士时可以请旁边的患者帮忙或其他人员帮忙 2、立即患者平卧立即静脉注射注射0.1％肾上腺素0.5-1mg，此剂量可每15—20 分钟重复注射,,（在输液针处，并同输液器一起换掉致敏液体），地塞米松10mg 快速静滴 护士B：接到呼叫后立即通知医生、院领导，患者情况紧急时可拨打999或120（熟知医院方位） 协助护士A： 吸氧、监测生命体征、保持呼吸道通畅，待医生到现场后给与相关用药 要求护士在执行医生口头医嘱时做到复述，保留用药安瓶，及时登记抢救记录 过敏性休克诊疗常规 【临床表现】特点是发生突然，来势凶猛。50%患者在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。 1、症状：过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统的病变最明显。 循环系统表现由于血管扩张、血浆渗出，表现为面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降，出现休克。严重者心跳停止。 呼吸系统表现由于喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现气急、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀，可因窒息而死亡。 神经系统表现由于脑缺氧、脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安。严重者有意识障碍、昏迷、抽风、大小便失禁。 消化系统表现由于肠道平滑肌痉挛、水肿，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
皮肤粘膜表现由于血浆渗出，可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。 2、体检：神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性班丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有压痛。 【实验室及其他检查】 1、血常规白细胞正常或反应性增高，嗜酸细胞增多。 2、尿常规可有蛋白出现。 3、血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。 4、血清IgE增高。 5、皮肤敏感试验可出现阳性反应。 6、心电图可有ST-T段变化或心律失常。 7、胸部X线片，有时出现休克肺。 【诊断与鉴别诊断】 1、诊断：首先要确认休克的存在，其次明确为过敏引起。 （1）病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应。既往有无类似过敏史。有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。 （2）有过敏性休克的临床表现及实验室检查。 2、鉴别诊断需和其他各种休克鉴别 （1）感染性休克：有感染中毒表现。 （2）心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。 （3）低血容量性休克：有严重失血或水、电解质紊乱的病史。 （4）神经性休克：有脑、脊髓损伤史。 （5）迷走血管性昏厥：有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。 【治疗】 1、一般治疗保温、吸氧、重症监护、注意生命体征，立即停用或清除过敏原。 2、特殊药物处理
过敏性休克临床表现及抢救 过敏性休克主要临床表现： 1、一般在治疗开始的数分钟至30分钟内发生(个别可达1-2小时)。 2、首先出现眩晕、全身发痒，随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状。 3、以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，并导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状，如救治不当可致死亡。 发现过敏性休克病人后应以下方法进行抢救： 1、立即停用或清除过敏原，使病人平卧、头部放低、保持呼吸通畅、保持安静、注意保暖，吸氧（氧流量4-6L/分）、注意监测生命体征。 2、立即肌肉或皮下注射1：1000肾上腺素0.5-1mg，必要时10-15分钟后重复一次。 (注意：如受种者有心脏病史，应请专科医生会诊处理。) 3、用肾上腺素15-30分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松: 成人10mg，稀释于10%葡萄糖水10mg后静注，并补充血溶量（补液750-1500ml半小时至1小时）。 4、为阻止组胺释放，可给予氢化可的松：成人首次300-500mg，后再用100-200mg维持静滴；如经上述处理仍不缓解时，成人可加用重酒酸去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200-300ml作静脉滴注(要严格注意不能注入血管外，以免引起局部组织坏死)。根据病情调整药物浓度及滴入速度，使血压维持在收缩压12-13kpa(90-100mmHg)。待血压稳定后可逐渐减量，于10小时左右停药。 5、发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌肉注射盐酸洛贝林(山梗菜碱)10mg，或尼可刹米(可拉明)250mg，呼吸停止立即进行人工呼吸和作胸外心脏按压；心跳停止心室内注射盐酸异丙肾上腺素 1.0 mg；喉头水肿阻碍呼吸应吸氧，并作气管插管。烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥（鲁米那）。 6、作上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。 抢救简明流程： 1.发现患者过敏，立即停止所有治疗，呼叫同事。 2.立即使患者平卧,监测生命体征，如出现休克表现→立即肌肉或皮下注射 1：1000肾上腺素0.5-1mg（必要时10-15分钟后重复一次）→地塞米松 10mg静注。 3.协助护士：吸氧（氧流量4-6L/分）、建立静脉通道、准备抢救药品，保 留药安瓶，登记抢救记录。
时间：2015年10月22日 地点：门诊四楼主持人：钱萍记录人： 查房性质：温州东方妇产医院护理业务查房记录 赵雪菊护理业务查房 参加人员签名：查房内容：过敏性休克的抢救及护理 目的：探讨药物致过敏性休克病人的抢救与护理知识，为抢救过敏性休克病人提供观察、判断、快速、准确的依据。 在临床工作中，过敏反应的抢救，特别是过敏性休克来势凶猛产生后果严重。这就要求医务人员必须积极防范和及时采取合理的抢救措施。目前药物品种越来越多，对常见的可致敏药物的防范已经有了足够的重视，但对予特殊药物引起的过敏则往往忽视。 一、过敏姓休克的定义：是由外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。 过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 二、发病时间：机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，消化系统摄入，以及注射等途径致过敏原进入体内。 1.50%发生在用药后5分钟内， 2.80－90％发生在用药后30分钟内 3.10－20%为迟发反应，在用药后0.5－24h 三、临床表现： 本病大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G 注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。 过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。列述如下。 （一）皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。 （二）呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。 （三）循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。 （四）意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直等。 （五）其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 四、抢救流程（我院）： 根据我院特点，该抢救流程情景设定为晚间护士单独值班时发生过敏性休克 护士A:发现患者过敏（参考诊疗常规上的临床特点，情况危急时） 1.呼叫其他同事帮忙，提示：大声呼叫的同时不能耽搁手头的抢救工作，如晚间只有一位护士时可以请旁边的患者帮忙或其他人员帮忙。