异位妊娠的诊断和治疗
受精卵在子宫体腔以外称为异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。大约95%的异位妊娠发生在输卵管，其中80%发生在壶腹部，12%发生在峡部，5%发生在伞部，2%发生在输卵管和子宫的连接部。其他部位包括腹部、宫颈和卵巢。
一、异位妊娠的高危因素
既往异位妊娠史
盆腔炎或输卵管炎
输卵管结扎或手术史
目前用IUD（但是也有资料显示IUD并不增加再次发生异位妊娠的危险性，但一
旦怀孕则很可能是异位妊娠）
不育病史>2年
IVF治疗不育或促排卵治疗
吸烟
经常阴道灌洗
孕妇高龄
二、宫外孕的诊断
1、病史和体格检查
异位妊娠典型的三联征病史是闭经、腹痛和阴道流血，尽管这只发生在65%~70%的患者身上。大多数异位妊娠患者有腹痛（高达90%），50%~80%的有阴道流血。71%患者双合诊检查子宫正常大小，26%患者子宫如孕6~8周大小。大约3%的患者子宫如孕9~12周大小。约50%的患者有附件压痛或饱满感和宫颈摇摆痛。单纯根据病史和体格检查确立诊断或排除异位妊娠比较困难，尤其是10%的患者盆腔检查完全正常。仅有44%的患者合并有异位妊娠高危表现，如中度到严重疼痛，宫颈摇摆痛，盆腔检查宫口关闭。另外，大量研究证实约有一半的异位妊娠患者临床评估时仅存在低危险临床指标。实际上一项研究得出结论，在最初疑诊异位妊娠时，相对于超声检查来说盆腔检查提示异位妊娠诊断的价值较小；除非在异位妊娠明显破裂时，此时典型症状是休克伴有严重腹痛和明显腹膜刺激体征。
2、诊断实验
1）B-hCG
人绒毛膜促性腺激素β亚单位是用来代表孕期存活的滋养细胞组织量的标志物。测定可作为妊娠的最初筛查实验。当血清中值大于25~50mIU/ml时，尿液的定性测定可高度准确诊断妊娠，敏感度为99.4% 。在血清值在10~50mIU/ml之间时尿检可发生假阴性，而且常发生在尿液稀释时（特异比重，<1.015）。如果破裂的异位妊娠可能表现极低的水平，临床医师应根据明确的临床特点（有腹部体征或晕厥的年轻女性）高度怀疑异位妊娠。定量血清测定对于评价异位妊娠的患者是有用的，尽管单独测定值其诊断价值有局限性。异位妊娠和宫内妊娠都产生B-hCG。在同样的孕周时，未存活的宫内妊娠和异位妊娠与存活的宫内妊娠相比，前两者值相对偏低。患者如值<1000mIU/ml，其发生异位妊娠的危险是高于此值的4倍。然而，这一低水平的宫外孕高危患者也很少有超声诊断表现；约有17%值<1000mIU/ml的患者其早期的B超检查可提示诊断异位妊娠或宫内妊娠。另外，如为异位妊娠，1/3值<1000mIU/ml的患者有提示为异位妊娠的超声表现。相反，约有70%血值>1000mIU/ml的异位妊娠患者有异位妊娠相关的超声表现。
尽管单独的值在鉴别诊断正常宫内妊娠，异常宫内妊娠和异位妊娠没有作用，但按预期增长的变量值却有很大的诊断价值。正常宫内妊娠时预期增长速率在孕9~10周前48小时内增长应>66%，或者在激素达平台期时为10000mIU/ml。这一规律适用于85%的正常早期宫内妊娠，约15%异位妊娠患者也表现为这一规律。因此利用血清作为单独排除异位妊娠的诊断方法必须谨慎。当B超结果不明确时，B-hCG值伴随妊娠子宫腔内容物的有无而发生上升或者下降对于诊断极为有用。在Dart等的一项研究中，如值48小时内增长>66%和B超示子宫空腔的患者，有22%诊断为异位妊娠；而如值48小时内>66%和伴随的宫腔内孕囊样结构，则没有患者诊断为
异位妊娠。当子宫为空腔，值48小时内增长<66%时，65%的患者可诊断为宫外孕。患者如B-hCG值在48小时下降>50%则为异位妊娠的可能性很低。而这常常符合完全流产。如值在48小时下降<50%，则为异位妊娠或者子宫内滋养细胞持续存在活性。如果B超提示子宫内有孕囊或蜕膜则诊断为后者，在这种情况下，异位妊娠的危险性很小。如没有宫腔内容物的证据，那这些患者仍然有异位妊娠的危险。
Kadar定义B-hCG值作为鉴别诊断的上限值，超过该值时，如果是宫内妊娠则总能用B超观察到孕囊。一些作者报道当采用阴道超声时，值仅为1000mIU/ml已足够作为临界值。另一些作者建议值在3000mIU/ml时才能可靠排除宫内妊娠。有时值甚至更高时，在极少数的患者B超虽提示子宫空腔也可能为宫内妊娠。很多情况下都用1500mIU/ml作为临界值，但应认识到此值是基于一种共识，而非特定的依据，可能更大的取决于B超医师的技术和技巧。
2）孕酮
孕酮是妊娠8周前由黄体产生。孕酮水平在排卵时是上升的，与B-hCG相比，孕酮值随着孕周的改变而变化要小得多。大量研究证实与存活的宫内妊娠相比，未存活的宫内妊娠和异位妊娠孕酮值有显著的降低。当孕酮值>25ng/ml时，强烈支持宫内孕囊是存活的。当孕酮值<5.0ng/ml时，尽管不能区别异位妊娠或者未存活的宫内妊娠，但可准确排除存活的宫内妊娠。
在两种情况下测定孕酮有用。第一种情况是：如果不能每天进行B超检查，测定孕酮值如>25ng/ml时才安排下一步作B超检查，如低于此值则应进行急症B超检查。另一种情况时：在早期B超不能证实或排除宫内妊娠囊存活时，测定孕酮值如<5.0ng/ml，则能可靠排除存活的宫内妊娠的诊断，当然极罕见的情况是宫内外同时妊娠。
测定孕酮的主要不利因素有两个。一是大多数医院实验室不能急症作酮测定，因此其作为急诊的诊断价值是有限的。另外，31%的正常宫内妊娠、23%异常宫内妊娠、52%异位妊娠的孕酮值波动在10~20 ng/ml之间，从而诊断价值也是有限的。
3、B超
阴道B超已成为异位妊娠的诊断手段。几乎79%的患者B超可有异位妊娠的提示或诊断提点。宫腔内检到妊娠囊或胎芽可证实宫内妊娠，从而排除异位妊娠的诊断；特殊情况是宫内妊娠和宫外同时存在，而这一可能性占宫内妊娠的1/3000.然而，当用IVF或促排卵治疗时这种情况的发生率明显上升。
4、清宫术
如果诊断已排除存活的宫内孕，可进行清宫术，评价清宫物是否存在绒毛组织。只有在宫内妊娠时才有绒毛组织，如存在绒毛组织可明确排除异位妊娠，除非宫内外妊娠同时存在，绒毛组织缺乏有可能为完全流产或异位妊娠。在大多数情况下，48小时随诊重复测定B-hCG可明确诊断，因为完全流产时B-hCG应该迅速下降。
5、开腹和腹腔镜手术
开腹和腹腔镜时明确诊断异位妊娠的金标准。手术的利在于可获得诊断以及同时行外科治疗。
三、鉴别诊断
正常子宫内妊娠
卵巢囊肿破裂出血
黄体出血
自然流产
输卵管炎
阑尾炎
附件扭转
子宫内膜异位症
四、治疗
1、期待疗法
异位妊娠发生率升高的部分原因是由于早期诊断技术的进步，这使得以前可以自然吸收和临床难以诊断的
异位妊娠的早期诊断成为可能。并非所有输卵管妊娠可能进展到出现临床症状，所以对在极早期确诊的异位妊娠，选择期待疗法是明智的。期待疗法包括严密观察临床症状、测定hCG滴度和超声检查。大约1/4异位妊娠妇女可以采用期待疗法，其中70%的病人可以避免手术且预后良好。
期待疗法的指针：
1、hCG滴度下降
2、明确的输卵管妊娠
3、无明显出血
4、无破裂征象
5、异位包块的最大直径<=4cm
2、药物治疗
药物治疗的优点：输卵管损伤更小、花费较低和保留或增强未来的生育能力。甲氨蝶呤是一种干扰DNA 合成的叶酸拮抗剂，其可有效的杀灭滋养叶组织，用于治疗滋养叶细胞肿瘤如葡萄胎和绒癌已有很长的历史，早在20世纪60年代，甲氨蝶呤就已用于治疗腹腔妊娠切除后残留的滋养细胞组织。1982年，日本人首次使用甲氨蝶呤治疗异位妊娠。
药物治疗的指征：
1、患者健康，血液动力学稳定，可信赖病服从指导
2、超声检查排除子宫内妊娠，刮宫未获得绒毛组织
3、异位妊娠的包块最大直径<=4cm
4、无异位妊娠破裂征象
5、hCG滴度>=10000和超声检查出胎儿心脏搏动是相对禁忌症。
甲氨蝶呤疗法的特殊指征：
当异位妊娠发生在手术治疗危险性大的部位（宫颈、卵巢或子宫角）时，采用甲氨蝶呤效果很好。甲氨蝶呤特别适用于治疗位于子宫输卵管间质部或子宫肌壁的异位妊娠。
甲氨蝶呤治疗前准备
1、若RH阴性并且孕龄>=8周，给予免疫球蛋白
2、肝功、肾功，全血计数
3、做好刮宫的准备
甲氨蝶呤的治疗分多次给药法和单次给药法
多次给药法
多次给予甲氨蝶呤同时配伍亚叶酸因子以减少副作用。据报道，采用这种方法治疗的成功率为70-94%.若hCG水平>=5000，治疗易于失败。因此存在胎儿心动通常是药物治疗的禁忌症。副作用包括轻度口腔炎、胃炎、腹泻和暂时性转氨酶升高。明显的副反应（骨髓抑制、皮炎、肺炎）非常罕见。有时在甲氨蝶呤治疗后3-4天会出现腹部痉挛性疼痛，可在一天或两天内缓解。
多次服用甲氨蝶呤的方案
第一天完成基本项目检查
甲氨蝶呤 1.0mg/kg,im
第二天亚叶酸因子0.1 mg/kg,im
第三天甲氨蝶呤 1.0mg/kg,im
第四天亚叶酸因子0.1 mg/kg,im
hCG滴度测定
第五天甲氨蝶呤 1.0mg/kg,im
hCG滴度测定
第六天亚叶酸因子0.1 mg/kg,im
hCG滴度测定
第七天甲氨蝶呤 1.0mg/kg,im
hCG滴度测定
第八天亚叶酸因子0.1 mg/kg,im
hCG滴度测定
完成全血计数和肝肾功能检查
每周一次：测定hCG滴度，直到转为阴性
在hCG滴度转为阴性之后，超声图像上的团块影可能会持续存在。异位妊娠团块消失的时间不一，通常需要几个月。因此，异位妊娠团块的持续存在不能解释为治疗失败。
单次给药法
第一天：完成基本检查
甲氨蝶呤50mg/m2，im
第四天hCG滴度测定
第七天hCG滴度测定
全血计数和肝肾功能检查
每周一次测定hCG滴度，直到转为阴性
需要强度药物治疗异位妊娠需要顺从性管理。因为即便出现令人满意的hCG滴度下降也不能保证异位妊娠不会破裂。hCG恢复到可能水平以下的平均时间大约为4周。
3、手术治疗
随着诊断技术的进步，以保留生育力为主的保守性手术已经取代了以挽救生命为主的输卵管切除术。若保留含有异位妊娠的输卵管，患者日后生育力要好得多，但既往患输卵管疾病在同一输卵管内复发，异位妊娠的危险性非常大。因此有人主张对这类病人切除输卵管。
输卵管切除的适应症：
1、已生育过子女
2、在同一输卵管内发生的第二次异位妊娠
3、不能控制的出血
4、输卵管严重损伤
这些操作可以通过剖腹手术或腹腔镜完成。手术方法和具体过程的选择取决于病人的具体情况、对将来生育的要求、部位、大小、异位妊娠的状态以及临床医生的经验。腹腔镜的相对禁忌症包括广泛的盆腔粘连、腹腔积血以及包块直径>=4cm，血液动力血不稳定是绝对禁忌症。
五、残留滋养成层组织的治疗
经腹保守手术后持续性异位妊娠的发生率为5%，经腹腔镜输卵管成形术后滋养层组织残留率较高；大约15%的病人需要进一步治疗。异位滋养层组织残留可以并发出血和输卵管破裂（通常在2周内），一般的规律是自然消退而不伴有临床后遗症。因此保守性手术后的每周监测hCG是必要的。当输卵管血肿直径>=6cm，hCG>=20万，腹腔积血>=2000ml，滋养层组织残留的危险非常高。若hCG水平较低且逐渐下降则只需密切监视；只有hCG滴度持续高水平或有上升趋势时才需要处理。有症状的病人一般要手术治疗。hCG转为阴性的平均时间为4周，但也可能需要6周。
六、异位妊娠后的生育能力
若发生过一次异位妊娠，则此后发生第二次异位妊娠的危险性增加，尤其是存在感染症状时。尽管如此，一次异位妊娠后，下次妊娠分娩活婴率为85%。2此异位妊娠之后，再次发生异位妊娠率增加10倍，因此如果还想生育应考虑体外受精。
异位妊娠 一、概述： 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。 根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。 二、病因 1、输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。 2 、输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。 3、盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。 4、受精卵外游孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。 三、临床表现 1、症状 （1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为6—8周，也有1/4患者无明显停经史，但阴道流血淋漓不尽。 (2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，可为隐痛、胀痛腹痛，可为隐痛、胀痛、坠痛、绞痛或撕裂样的痛，常突然发作，持续或间歇出现。(3)阴道流血：典型出血为量少、点滴状、色暗红，持续性或间歇性少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 (4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。 2、体征
异位妊娠的诊断和处理 异位妊娠约占所有妊娠的1～2%，是妊娠前3个月最常见的急腹症和最主要的死亡原因。 近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前早期诊断，其死亡率明显下降，并为药物治疗赢得了时间。 临床表现 临床上分为破裂型的和未破裂型的异位妊娠。典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6～8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。 严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。 对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠辅助诊断方法 一、实验室检查 1. 妊娠试验 ①尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验： 这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。 ②血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定法： 定量试验在5mIU/mL[国际标准制品（IRP）]就能测出，其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高。 异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 血清β-hCG）测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 孕6周前每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后hCG增长速度减慢，β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。 2.血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。 3.白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。 4.血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。 血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。 二、超声波检查： 1.腹部超声常在妊娠5～6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可见。 2.阴道超声阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时宫内妊娠囊多可见。
异位妊娠诊疗规范 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。诊断 一、中医诊断 （一）未破损型 1、病史多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。 2、临床表现多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。 3、检查 （1）妇科检查子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁边界多不清之囊性包块，压痛明显。 （2）辅助检查妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。 （二）已破损型 1、病史同未破损型 2、临床表现 （1）停经：多有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大多在6周左右。亦有无明显停经史者。 （2）腹痛：在早期不明显，有时仅一侧少腹隐痛。当输卵管破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，持续或反复发作。腹痛可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。（3）阴道不规则出血：阴道不规则出血，量少，色黯。有时可排出蜕膜管形或碎片。（4）晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其程度与腹腔内出血量与出血速度有关，但与阴道出血情况不成正比。 3、检查 （1）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧明显，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。（2）妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈摇摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小；出血时子宫有漂浮感，子宫一侧后后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易与子宫分开。 （3）辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出不凝血。 二、西医诊断： 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。输卵管妊娠最常见，其临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 （一）临床表现 1、症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。 （1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6 一8 周停经史。有20％一30 ％患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
异位妊娠手术治疗进展及疗效评价 发表时间：2013-05-10T16:33:42.513Z 来源：《中外健康文摘》2013年第8期供稿作者：葛慧仙郭宝枝 [导读] 随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力。 葛慧仙郭宝枝（郑州市妇幼保健院河南郑州 450053） 【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0216-02 【摘要】异位妊娠约占妊娠的1%～2%，输卵管妊娠占异位妊娠90%以上，异位妊娠可影响患者以后的妊娠，随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力，随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用及临床医师腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜手术治疗异位妊娠有取代开腹手术的趋势。异位妊娠治疗后重复异位妊娠的发生率及再次自然宫内孕率是评价治疗效果的指标。 【关键词】异位妊娠腹腔镜手术 1 异位妊娠手术治疗的进展 异位妊娠约占妊娠的1%～2%，并有逐年增加的趋势。输卵管妊娠占异位妊娠90%以上。异位妊娠可影响患者以后的妊娠，随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力。 近10余年来，腹腔镜作为微创学科广泛应用于临床手术治疗，在妇科疾病的诊治中，腹腔镜不仅成为许多妇科疾病的最可靠的诊断手段，而且已经发展到在镜下施行各种妇科手术，腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中进行得最早、最成熟的手术之一,是腹腔镜手术的最佳适应症。腹腔镜手术的适应证及禁忌证[1] 如下，适应证: ①患者有生育愿望,尤其未婚未育者; ②内出血不多,生命体征平稳; ③输卵管妊娠未破裂,或破口小或流产型,最大包块直径小于5cm 的确诊病例; ④输卵管间质部妊娠不选择保守性手术。禁忌证: ①盆腔严重粘连影响气腹形成和腹腔镜置入; ②腹腔大量积血、严重。 输卵管妊娠的腹腔镜手术可分为根治性手术和保守性手术，手术方式的选择主要取决于病人的年龄、有无生育要求、妊娠输卵管的破坏程度、妊娠在输卵管的哪一段、对侧输卵管是否正常等因素。保守性手术适用于未生育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女, 并要符合: ①妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或狭部, 间质部妊娠一般不选择保守性手术。②输卵管妊娠为未破裂型, 或虽已破裂但破口较小。③输卵管妊娠病灶直径<5cm,内出血不多, 病人生命体征稳定。④无盆、腹腔内感染。 电视腹腔镜下切缘内凝止血可避免剖腹手术时缝扎止血引起缝扎部位输卵管的狭窄,同时在完全封闭的盆腔内进行操作,避免了脏器在空气中暴露及手套纱布对组织的损伤,而且出血少,术后病率低,减少了输卵管周围粘连的发生,保证了管腔的通畅,所以更适合于未育患者。国内外许多临床资料表明，腹腔镜手术或经腹输卵管切除治疗输卵管妊娠同样安全有效，前者损伤小、保留生育的功能优于后者。国内蒙莉萍[2]等、姜泽允等[3]通过腹腔镜与腹式手术治疗异位妊娠术后疗效的分析说明腹腔镜手术是异位妊娠手术治疗的首选，又值得推广应用。国外Ripamonti C等[4]及Busail L[5]等一样认为腹腔镜手术与开腹手术相比具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院天数少、腹部不留瘢痕等优点。腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的优越性已被公认,如何选择手术方式应根据妊娠部位,壶腹部和峡部妊娠,主张行输卵管开窗术, 伞部妊娠主张行输卵管切开术或伞端挤压术。 2 异位妊娠术后疗效评价 有生育要求的异位妊娠患者，治疗后再次宫内妊娠率、输卵管复通率、宫内妊娠率、再次异位妊娠率是衡量治疗效果的重要指标。 腹腔镜保守性手术后再次宫内妊娠和输卵管妊娠的发生率是否高于输卵管切除术后,目前文献报道结果不一，Rashid等[6]认为，保守手术与根治性手术后再次宫内妊娠率无差异， Tahseen等[7]报道, 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗后宫内妊娠率明显高于剖腹手术，有报道腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠创伤小，术后恢复快，达到了保留输卵管及生育功能的目的，但增加了PEP（持续性异位妊娠）的风险。 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后, 再次妊娠主要取决于输卵管的通畅情况。关于输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素目前国内外均有报道，Bangsgaard等[8]报道如果对侧输卵管粘连或受损则术后继发不孕率及重复异位妊娠率均有所提高；Ego等[9]报道年龄＞35岁、不孕病史及本次异位妊娠前的输卵管损害是影响术后生育力的3个主要因素；姚书忠等[10]发现盆腔炎、不孕、异位妊娠、输卵管手术、输卵管粘连、输卵管伞端闭锁是输卵管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素；谢咏等[11]报道术前血HCG水平、盆腔粘连情况、患侧输卵管术后通畅与否、既往异位妊娠病史是影响术后宫内妊娠率的相对独立因素。 随着微创手术的开展及广泛应用，腹腔镜手术操作技能水平不断地提高，对输卵管患者行腹腔镜保守手术具有对机体损伤小、术后恢复快的优点，且提高了术后宫内妊娠率，降低了再次异位妊娠率，对于输卵管妊娠患者尤其有生育要求者而言腹腔镜手术是其首选治疗方式。对于妇产科大夫而言，严格掌握腹腔镜手术的适应症及禁忌症是关键问题。 参考文献 [1] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志, 2006 ,22(4) : 198. [2] 蒙莉萍,张岩,陈宁,李然化.腹腔镜手术与剖腹手术治疗以为妊娠的比较[J].海南医学院学报,2003,9(1):18-21. [3] 姜泽允,李庆芬,乔梅,胡晓燕,赵龙辉,陈莉茹.输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗与传统开腹手术治疗对比分析[J].实用妇产科杂 志,2008,7(7):427-428. [4] Ripamonti C , Panzeri C , Groff L , et al. The role of somatostatin and octreotide in bowel obstraction : preclinical and clinical results[J ] . Tumori , 2001 , 87 : 1. [5] Busail L , Delesque N , Eeteve J P , et al. Simulation of tyroaine phosphatase and inhibition of cell proliferation by somatostatin analogues : Mediation by human somatosatin receptor subtypes SSTR1 and SSTR [J] . Proc Natl Acad Sci(USA) , 1994 , 81 : 2315. [6] Rashid M,Osman SH,Khashoggi TY,et al.Factors affecting fertility following radical versus conservative surgical treatment for tubal pregnancy[J],Saudi Med J,2001,22:337-341. [7] Tahseen S, WyldesM. A comparative case – controlled study of laparoscopic vs laparotomy management of ectopic pregnancy: an evaluation of rep roductive performance after radical vs conservative treatment of tubal ectop ic pregnancy [J]. J Obstet Gynaecol, 2003, 23: 189 – 190. [8] Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, et al. Imp roved fertility following conservative surgical treatment of ectop ic p regnancy[J]. Br J
输卵管妊娠手术治疗（2016年版） 一、输卵管妊娠手术治疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血β-hCG和尿hCG； （4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院1-3天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血β-hCG、血常规、尿常规。 2.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.血β-hCG持续下降 3.伤口愈合好。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
版本号2019-03 更新周期 3 年 1.异位妊娠定义和诊断 1.1.定义：受精卵子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称“宫外孕”。异位妊娠以输卵管妊娠为最常见 （占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、子宫瘢痕妊娠、子宫残角妊娠。以输卵管妊娠为例建立异位妊娠诊疗规范。 1.2.输卵管妊娠的诊断： 1.2.1.超声检查经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。异位妊娠的声像特点：宫腔内 未探及妊娠囊。若宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊为异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动， 也应高度怀疑异位妊娠；即使宫外未探及异常回声，也不能排除异位妊娠。在20%的病例中可见子宫腔内积液,称为“假孕囊”。临床实践中很难将“假孕囊”和早期宫内妊娠囊区分开来。单独的“假孕囊”不能诊断异位妊娠。超声检查发现盆腔游离液区不能诊断异位妊娠。超声检查与血hCG 测定结合，对异位妊娠的诊断帮助更大。 1.2.2.hCG 测定血或尿hCG 对早期诊断异位妊娠至关重要。超过99%的异位妊娠患者的hCG 阳性。若阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽，则为未知部位妊娠（PUL），需警惕异位妊娠可能。若≥3500U/L，则应会怀疑异位妊娠存在，若＜3500U/L，则需要继续观察hCG 的变化；如果hCG 持续上升，复查经阴道超声明确妊娠部位；如果hCG 没有上升或上升缓慢，可以刮宫取内膜做病理检查。 1.2.3.血清孕酮测定血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大。 1.2.4.腹腔镜检查腹腔镜检查已不再是诊断的金标准。 1.2.5.阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，后穹窿穿刺适用于疑盆腔内出血者。当 无内出血或内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹窿穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。 1.2.6.诊断性刮宫很少应用，适用于与不能存活的宫内妊娠鉴别诊断和超声检查不能明确妊娠部 位者。切片中有绒毛，诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。 2.异位妊娠的治疗 2.1.异位妊娠的治疗包括期待治疗、药物治疗、手术治疗。 2.2.期待治疗
异位妊娠教案 目的要求： 1.掌握异位妊娠的定义及分期论治； 2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 3.了解异位妊娠的治疗新近展。 定义 孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。 输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠 病因病机 实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀——既是因又是果 (一)输卵管的病变: 1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅; 2.输卵管发育不良或功能异常;
3.绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫; (二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四)其他 1. 内分泌异常,如黄体功能不足; 2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走; 4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。 诊断要点 1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 2.临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。 破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。 3.检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 鉴别诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性盆腔炎 5、急性阑尾炎等。 异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断
关于优化异位妊娠诊疗方案 中医学没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“症瘕”等病证中有类似症状的描述。如宋代的《圣济总录·妇人血积气痛》中用没药丸“治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。”明代《普济方》“月水不行，腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。”这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内出血等症状和体征有相似之处。 受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%。 症状 1．停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。约有20％～30％患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。 2．阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 3．晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 体征 1．一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。 2．腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。 3．妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。 辅助检查 1．HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。
异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗 1.异位妊娠诊断 典型病例根据病史、临床表现，诊断并不困难，但未破裂前或症状不典型者不易确诊，应作下列辅助检查： （1）阴道后穹隆穿刺。适用于疑有腹腔内出血患者。抽出暗红色不凝固血，便可确诊为腹腔内出血。若穿刺时误入静脉，则血色鲜红，滴在纱布上有一圈红晕，放置10分钟凝结。出血多时，也可行腹腔穿刺。 （2）妊娠试验。由于HCG测定技术的改进，目前已成为早期诊断异位妊娠的重要方法。选择血β-HCG放免法测定，灵敏度高，阳性率达99%，故可用以早期诊断宫外孕，若β-HCG阴性可排除异位妊娠。 （3）超声检查。早期输卵管妊娠时，B型超声显像可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。若妊娠囊和胎心搏动位于宫外，则可确诊宫外妊娠，但需到停经7周时B型超声方能显示胎心搏动。 （4）腹腔镜检查。适用于早期未破裂病例或诊断有困难者。 （5）子宫内膜病理检查。诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。 2.鉴别诊断
输卵管妊娠需与流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，详见下表所示： 3.治疗 输卵管妊娠的治疗原则是以手术为主，酌情应用保守治疗。 （1）手术治疗。如有休克，应在积极抢救休克的同时进行急症手术。休克患者，应取平卧位，及时输液、输血、吸氧、保暖等急救措施，做好手术前准备工作。开腹后迅速夹住出血部位止血，行患侧输卵管切除术。若腹腔内出血多、破裂不超过24小时、停经少于12周、胎膜未破且无感染者，可行自体输血。方法：每回收100M血液加3.8%拘橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布过滤，立即输回体内。若为间质部妊娠可行患侧子宫角切除术或子宫次全切除术。腹腔镜治疗输卵管妊娠，适用于输卵管壶腹部妊娠尚未破裂者。 （2）药物治疗。适用于年轻患者要求保留生育能力、无内出血、输卵管妊娠直径＜3cm，血β-HCG＜3000U/L.常用甲氨蝶呤20mg，连用5天，肌注。
异位妊娠甲氨喋呤药物保守治疗（2016年版） 一、异位妊娠甲氨喋呤药物保守治疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为异位妊娠 行MTX（甲氨蝶呤）保守治疗 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。 （三）治疗方案的选择。 1、甲氨喋呤（MTX）药物保守适应症： 1) 一般情况良好，无活动性腹腔内出血； 2) 盆腔包块最大直径<3cm； 3) 血β-hCG<2000U/L； 4) B型超声未见胚胎原始血管搏动； 5) 肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常； 6) 无MTX禁忌症 2、根据病情决定MTX单剂量或多剂量治疗方案
（四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合异位妊娠疾病编码。 2.符合保守治疗适应证，无保守治疗禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）保守治疗前准备1-3天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血β-hCG和尿hCG； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。 2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）给药时间（入院2-7天） 1.根据病情给予MTX单剂量或多剂量治疗
异位妊娠的诊断与治疗雷永凤 发表时间：2019-09-20T15:05:42.003Z 来源：《中国医学人文》2019年第08期作者：雷永凤 [导读] 在女性病症中最容易遇到的意外病症之一就是异位妊娠。异位妊娠就是我们通俗来讲的宫外孕， 三台县人民医院，四川绵阳市621100 在女性病症中最容易遇到的意外病症之一就是异位妊娠。异位妊娠就是我们通俗来讲的宫外孕，异位妊娠不仅会对女性患者的生活和工作带来了许多不便的影响，还会影响女性患者的身体健康。那么当出现了什么症状是异位妊娠呢？对于异位妊娠的治疗方法又是哪些呢？请大家往下看。 一、异位妊娠的症状 1.停经 由于异位妊娠的影响，导致大部分女性会出现停经的情况，停经时间大多数是在6－8周，并且这部分停经的患者在以往生活中有30%的患者无明显停经史，因此当女性患者出现7周左右的停经，就要考虑是否存在异位妊娠的可能。另外一些女性患者会出现不规则的阴道流血或者是月经经期过短，这种情况也有可能是因为异位妊娠的情况而造成的。在确定是否因为异位妊娠而产生停经的情况时，一定要将停经的概念进行全面的了解，这样才能准确的找出病症。 2.腹痛 腹痛是异位妊娠患者的主要病症之一，输卵管妊娠未发生流产或者破裂前，胚胎在输卵管内逐渐增大，导致了输卵管会发生膨胀的现象，输卵管膨胀最突出的表现就是腹痛，主要表现为下腹部的隐痛或者是腹部感觉一种酸胀感。当发生输卵管妊娠未发生流产或者是破裂时，患者经常会在生活中感觉到一侧的下腹部疼痛，有时还会伴有恶心呕吐的情况。当血液局限于病变区时，主要表现为下腹部的疼痛，当血液积聚于直肠子宫凹陷处时，在肛门部位会产生一种坠胀感。当血液逐渐从下腹部流向全腹时，疼痛会在腹部进行扩散，当血液刺激到膈肌时，则会引起在肩部部位出现放射性的疼痛。 3.阴道流血 当胚胎死亡之后会伴有不规则阴道流血的情况，阴道流出的血量是非常少的，但是颜色是呈深褐色的，一般比正常月经流血的量要少，但是也有一少部分的患者阴道流血量较多，类似于月经的流血量。在流血中经常会伴有管型或者是碎片型的血膜，这是因为子宫蜕膜剥离所导致的。当异位妊娠的病症得到妥善治疗之后，或者是当胚胎和子宫蜕膜完全排出之后，就不会发生阴道流血的情况了。 4.晕厥和休克 有一部分异位妊娠的患者，由于腹部出现了急性和剧烈的疼痛，在入院时会处于休克状态，主要表现是患者面色苍白、四肢厥冷、血压下降。腹腔内出血量大，休克的程度越重；出血量少，休克的程度越轻。值得注意的是休克和阴道流血量是不成比例的。体温一般正常，休克时就会略低，腹腔内的积血被吸收时体温会有升高的趋势，但是体温一般不超过38°C。当异位妊娠的部位出现破裂的时候，一些女性患者经常会因为出血量过多而发生休克的现象，就要立即进行手术。 二、治疗方法 对于异位妊娠的治疗方法，大多数都是以手术为主，对于一些病情较轻的患者可以运用观察疗法和药物疗法来让胚胎坏死，对于一些异位妊娠病情较重的患者要进行手术治疗。 1.观察疗法 观察疗法主要是针对一些异位妊娠病症初期的患者，主要是指对异位妊娠的患者不给予特殊的处理，只进行定期的随访和观察，直到异位妊娠的孕卵被患者吸收或者是异位妊娠的孕卵死亡即可。异位妊娠的胚胎没有处于正常的位置，会由于孕早期供血不足和激素不足而发生死亡的情况，随着人体的吸收早期胚胎会逐渐的消失，因此对这类患者即使是不采取治疗的手法，也能够自行的痊愈。 2.药物治疗 对于治疗异位妊娠的药物，主要是米非司酮、甲氨蝶呤、氯化钾等。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，能够起到阻断孕激素的作用。甲氨蝶呤是一类抗代谢的药物，起到阻止DNA合成的作用，从而能够有效地抑制胚胎细胞的增生，使得胚胎组织坏死和脱落。 3.手术治疗 手术治疗主要是针对一些发生内出血并且休克的急症患者。对于没有生育要求的女性患者来说，要运用切除病侧输卵管的手术方法；对于有生育要求的年轻患者，要采用切开输卵管取出孕卵的手术治疗。 三、异位妊娠患者的护理 异位妊娠患者的护理也是非常重要的，加强对异位妊娠患者的护理工作，有利于快速的恢复身体的状态和身体健康，那么在日常生活中应当怎样对异位妊娠患者进行护理呢？ 首先应当注意劳逸结合，异位妊娠患者在日常生活中不要做一些重体力劳动，尽量减少腹压，对于一些便秘者，可以使用一些促进便秘的药物，防止包块的破裂。对于术后的患者来说，体质是较差的，并且唾液分泌是非常少的，口腔经常会处于干燥的状态，为了防止一些细菌的滋生，可以选择一些口腔护理溶液来对口腔进行护理。异位妊娠的患者在治疗的过程中很容易发生焦虑的心理，这就需要异位妊
异位妊娠临床诊疗指南 1范围 本《指南》规定了异位妊娠的诊断、辨证及治疗 本《指南》适用于异位妊娠的诊断及治疗。 本《指南》以输卵管妊娠为例。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 异位妊娠 ectopic pregnancy 异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，是妇科常见的急腹症之一。异位妊娠的发生部位以输卵管最为常见，输卵管妊娠约占异位妊娠的95%左右。中医古籍文献中无此病名，按其临床表现，在“癥瘕”、“妊娠腹痛”等病证中有类似症状的描述。 3诊断 3.1 诊断要点[1-3] 3.1.1病史[3-5](推荐强度D，证据级别III级) 多数有输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器及口服紧急避孕药等避孕失败、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管时。 3.1.2症状[4,6] 输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。 3.1.2.1停经 多有6-8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。 3.1.2.2腹痛 是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵
管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。 3.1.2.3阴道流血 占60-80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后方能停止。 3.1.2.4晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 3.1.2.5腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。 3.1.3体征[5,6] 3.1.3. 1一般情况 当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。 3.1.3.2腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。 3.1.3.3盆腔检查 阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，
?４７６? 异位妊娠病因及诊治进展 检验医学与临床２０１０年３月第７卷第５期ＬａｂＭｅｄＣｌｉｎ，Ｍａｒｃｈ２０１１１１型：！！型！：！ 刘爱芳（广西壮族自治区罗城县人民医院妇产科５４６４００） 【关键词】异位妊娠；病因；诊断；治疗 中图分类号：Ｒ７１３．８文献标志码：Ｂ文章编号：１６７２—９４５５（２０１０）０５—０４７６—０３ 异位妊娠（ＥＰ）是指受精卵种植在子宫体腔以外的部位（俗称宫外孕），ＥＰ包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、子宫肌壁间妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠；Ｉｆｉｉ宫外孕是指子宫以外的妊娠，不包括官颈妊娠及宫角妊娠（子官肌壁间妊娠）。其中以输卵管妊娠为最常见，占ＥＰ的９５％左右【１］。ＥＰ是妇产科常见的急腹症，目前的发生率约占妊娠总数的２％，但病死率约占孕产妇死亡总数的９％～１０％【２Ｊ。 近年来，ＥＰ的发病率明显增高，本院近５年诊治的ＥＰ比前５年增长３．２倍。国内、外报道差异很大，国外文献报道约１：５０～ｌ：３０３次妊娠，国内报道为１：４３～１ｚ５０。随着高敏感度的血清人绒毛膜促性腺激素（ｐ－ＨＣＧ）测定、阴道超声及腹腔镜临床应用。使ＥＰ得以早期诊断。ＥＰ的早期诊断使药物治疗和保守性手术治疗成为町能。在此，就ＥＰ的病因及近期诊断、治疗状况作一综述。 ｌＥＰ的病因 １．１炎性反应炎性反应是导致ＥＰ最主要的原因，Ｐａｒａｚｚｉｎｉ等报道，盆腔炎性疾病可使ＥＰ的危险增加２．７倍。尤其是放置宫内节育器（ＩＵＤ）者，若合并盆腔炎，其发病危险性是无盆腔炎的６．６４倍。魏小英旧１认为ＥＰ发生最基本的高危因素是输卵管炎。炎性反应致使输卵管黏膜细胞表面的纤毛功能丧失，输卵管黏膜黏及伞部受损，结果町造成输卵管周围粘连。输卵管扭转。管腔狭窄，管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵的运行，孕卵在输卵管中被阻滞，即可导致ＥＰ。 １．２ＩＵＤ国内曾对１３省、市６２３６例使用ＩＵＤ妇女进行前瞻性研究及北京对１０８４０例妇女进行流行病学调查研究表明。ＩＵＤ本身不增加ＥＰ发生率，ｆＥｉ若避孕失败而受孕时，发生ＥＰ的机会较大［４ｊ。但葛晓春报道带器ＥＰ占ＥＰ的２０．５１％，并认为由于ＩＵＤ的使用所至的非细菌性输卵管炎及盆腔感染是发生带器ＥＰ的主要原因。因此一旦发生带器妊娠，应高度警惕ＥＰ。 １．３盆腔手术Ｍｉｃｈａｌａｓ等的研究认为，阑尾切除术使ＥＰ的危险增加１．８倍。并随着盆腔手术次数的增加，ＥＰ发生的危险明显增加。卵巢囊肿切除术和输卵管成形术对ＥＰ发生的危险分别增加２．９倍和５．９倍。有报道输卵管绝育吏及手术史者．输卵管妊娠的发生率为１０％～２０％ｂ１。且由于近年来对剖宫产的指征放宽，使剖宫产率明显升高，剖官产手术损伤或并发盆腔粘连，官内膜异位症等可能引起卵巢输卵管周围的黏连，狭窄和运动障碍，而增加ＥＰ的危险性。林雪梅【６’对２２８例宫外孕患者统计表明剖官产后ＥＰ占６．５８％。 １．４人工流产宋殿荣等认为反复妊娠被终止，有时可发生生殖器炎性反应，而炎性反应与ＥＰ关系密切。因此。孕次愈多，发生ＥＰ的町能性愈大。特别是术后感染大大加大ＥＰ的发生率，因此，人流时强调严格无菌操作，操作熟练等。 １．５精神因素社会工作堆力及精神过度紧张使输卵管痉挛?蠕动异常，可干扰受精卵的运送和着床，还可使神经内分泌失调，黄体功能不全导致低血清孕酮水平，使输卵管功能障碍，导致受精卵异他植入。 １．６辅助牛殖技术近年由于辅助生殖技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加，１９９８年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为２．８％Ｌｓｊ。 １．７其他子宫肌瘤，附件肿瘤，子官内膜异位症，吸烟等都有增加受精卵着床于输卵管的町能。 ２诊断 ２．１临床表现 ２．１．１停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有６～８周停经，约有２０％～３０％患者无明显停经史，可能冈未仔细询问病史，或将不规则流血误认为末次月经，或由于月经仅过期儿日，不认为是停经。 ２．１．２腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状，输卵管妊娠发生流产或破裂前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大。输卵管膨胀『Ｉｉｉ常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突然感觉一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 ２．１．３阴道出血胚胎在发育不良时或者胚胎死亡后。常有不规则阴道流血。色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。少数患者有阴道流血量较多。类似月经。 ２．１．４晕厥与休克由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现出血性休克。出血量越多越快，症状出现也就越迅速越严霞．但是与阴道流血量不成正比。 ２．１．５腹部包块输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间过久，血液凝固与周围组织或器官粘连形成包块较大或位置较高者，腹部叮扪及。 ２．２体征 ２。２．１一般情况腹腔内出血较多时．呈贫血症状。大最出血时，患者可出现面色苍白、脉搏快而且细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常。出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高。但是不超过３８℃。 ２．２．２腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，以患侧为明显。但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部町触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大和变硬。 ２．２．３盆腔检查阴道内有少萤血液来自官腔。输卵管妊娠流产或破裂者．阴道后穹隆饱满．有触痛。官颈举痛或摇摆痛明显，将官颈轻轻Ｌ抬或左右摇动时引起剧烈疼痛，为输卵管妊娠的主要体征之一。 ２．３辅助检查 ２．３．１ＨＣＧ测定目前是早期诊断ＥＰ的重要方法，ＥＰ的阳性率一般为８０％～１００％。 ２．３．２血清孕酮ＥＰ患者的血清孕酮水平低已被公认。一般认为血孕酮大于８０ｔ－ｍｏｌ／ｌ，，提示正常宫内妊娠，血孕酮小于 万方数据
异位妊娠甲氨喋呤药物保守治疗（2016 年版） 一、异位妊娠甲氨喋呤药物保守治疗标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为异位妊娠行MTX （甲氨蝶 呤）保守治疗 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG 阳性或血hCG 值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。 （三）治疗方案的选择。 1 、甲氨喋呤（MTX ）药物保守适应症： 1）一般情况良好，无活动性腹腔内出血； 2）盆腔包块最大直径<3cm ； 3）血B-hCG<2000U/L ; 4） B 型超声未见胚胎原始血管搏动； 5）肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常； 6）无MTX 禁忌症 2 、根据病情决定MTX 单剂量或多剂量治疗方案 （四）标准住院日为W 14天
（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合异位妊娠疾病编码。 2.符合保守治疗适应证，无保守治疗禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）保守治疗前准备1-3 天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3 ）血升hCG 和尿hCG ; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。 2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）》（国卫办医发〔2015 〕43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）给药时间（入院2-7 天） 1.根据病情给予MTX 单剂量或多剂量治疗