异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。随着血、尿hcg定量测定和b超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：
1 全面询问病史
除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、hcg
异常、b超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。
2 临床症状和体征
先兆流产的诊疗常规 妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继而常出阵发性下腹痛或背痛。 一.临床表现 1、停经史 2. 阴道少量流血，阵发性下腹隐痛. 二.体征 1、妇检：宫颈口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周相符 二. 辅助检查 门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超可见宫腔内孕囊或有时会发现有液性暗区 住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、血hcG 、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等，定期复查超声检查。 三. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+） 3. 妇科检查示宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周
相符 4. 超声检查结果 四.鉴别诊断 宫颈息肉应与异位妊娠、稽留流产、合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、难免流产、不全流产鉴别. 五.处理 1、卧床休息，禁性生活，解除顾虑，加强营养 2、镇静，鲁米那30mg 每日3次。 3、HCG 500-1000IU im qd；2000IU im qod；5000IU im 每周一次。 4、黄体酮：适用于黄体功能不全及试管婴儿患者 20mg im qd；必要时可40mg-60mg im bid。 5、VitE 50mg qd-tid，有类黄体酮作用。叶酸 0.4mg qd 促胚胎发育。 6、多力妈 1# tid 7.观察血hcG变化，定期复查B超。
难免流产的诊疗常规 指先兆流产发展为不可避免的流产。 一. 临床表现： 1、先兆流产经过。 2、流血增多，腹痛加剧，羊膜已破或未破 二. 体征： 1、宫颈口扩张，宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。 2、子宫与停经月份相符或略小。 三.辅助检查 （一）门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超检查。 3.血常规 （二）住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。 四. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+） 3. 妇科检查示宫口扩张，宫口见组织物嵌顿，子宫增大与孕周略小。
异位妊娠 一、概述： 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。 根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。 二、病因 1、输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。 2 、输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。 3、盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。 4、受精卵外游孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。 三、临床表现 1、症状 （1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为6—8周，也有1/4患者无明显停经史，但阴道流血淋漓不尽。 (2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，可为隐痛、胀痛腹痛，可为隐痛、胀痛、坠痛、绞痛或撕裂样的痛，常突然发作，持续或间歇出现。(3)阴道流血：典型出血为量少、点滴状、色暗红，持续性或间歇性少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 (4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。 2、体征
异位妊娠的诊断和处理 异位妊娠约占所有妊娠的1～2%，是妊娠前3个月最常见的急腹症和最主要的死亡原因。 近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前早期诊断，其死亡率明显下降，并为药物治疗赢得了时间。 临床表现 临床上分为破裂型的和未破裂型的异位妊娠。典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6～8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。 严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。 对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠辅助诊断方法 一、实验室检查 1. 妊娠试验 ①尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验： 这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。 ②血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定法： 定量试验在5mIU/mL[国际标准制品（IRP）]就能测出，其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高。 异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 血清β-hCG）测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 孕6周前每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后hCG增长速度减慢，β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。 2.血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。 3.白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。 4.血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。 血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。 二、超声波检查： 1.腹部超声常在妊娠5～6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可见。 2.阴道超声阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时宫内妊娠囊多可见。
异位妊娠诊疗规范 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。诊断 一、中医诊断 （一）未破损型 1、病史多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。 2、临床表现多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。 3、检查 （1）妇科检查子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁边界多不清之囊性包块，压痛明显。 （2）辅助检查妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。 （二）已破损型 1、病史同未破损型 2、临床表现 （1）停经：多有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大多在6周左右。亦有无明显停经史者。 （2）腹痛：在早期不明显，有时仅一侧少腹隐痛。当输卵管破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，持续或反复发作。腹痛可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。（3）阴道不规则出血：阴道不规则出血，量少，色黯。有时可排出蜕膜管形或碎片。（4）晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其程度与腹腔内出血量与出血速度有关，但与阴道出血情况不成正比。 3、检查 （1）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧明显，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。（2）妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈摇摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小；出血时子宫有漂浮感，子宫一侧后后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易与子宫分开。 （3）辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出不凝血。 二、西医诊断： 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。输卵管妊娠最常见，其临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 （一）临床表现 1、症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。 （1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6 一8 周停经史。有20％一30 ％患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
1.目的 1.1明确妇科一区异位妊娠诊疗常规，严格要求全科人员按照诊疗常规指导日常诊疗活动，保证工作 的有效顺利的进行。 2.范围 2.1适用于妇科一区医师。 3.定义无 4.职责 4.1 工作人员：严格遵守，严格按照此诊疗常规指导日常诊疗活动。 4.2 科室负责人：负责监督全科医师是否严格遵守此常规，对违反此常规的人员进行纠正及处理，以保证各项治疗活动安全、有效进行。 5．标准无 6.流程无 7.表单见附表 8.相关文件 附表异位妊娠 【概述】 受精卵在子宫体腔以外部位种植并形成妊娠物，称为异位妊娠。受精卵可种植于输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等部位，其中以输卵管最为常见，输卵管妊娠占异位妊娠的95％左右。腹腔内出血是异位妊娠最为严重的并发症，是妊娠部位破裂或流产的结果，出血性休克可致患者死亡，是孕产妇死亡的常见原因之一。 【临床表现】 1.症状 (1)停经史：多有6～8周的停经史，但有20％～30％患者无明显停经史。部分患者的停经病史比较隐匿，但是经仔细询问均有停经史。 (2)腹痛：可表现为下腹隐痛、剧烈疼痛、肛门坠胀痛及上腹部或肩胛后背部疼痛，几乎所有的患者都有腹痛。疼痛表现多变，疼痛史患者的主要主诉。患者可感觉下腹隐痛或肛门坠胀，当妊娠部位破裂或流产出血较多时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。内出血时血液可刺激腹膜或横膈，出现全腹疼痛、胃部或肩胛部放射性疼痛。 (3)阴道流血：常有少量不规则阴道流血，色暗红或深褐色，阴道流血可伴有脱膜管型或蜕膜碎片排出。 (4)晕厥与休克：常因腹腔内大量出血及剧烈腹疼引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。内出血速度越快，症状越严重。 (5)盆腔及下腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂内出血量较多、时间较长形成的血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。 2．体征 (1)一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，患者面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现。体温多正常。 (2)腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度的肌紧张。内出血较多时，有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。
异位妊娠手术治疗进展及疗效评价 发表时间：2013-05-10T16:33:42.513Z 来源：《中外健康文摘》2013年第8期供稿作者：葛慧仙郭宝枝 [导读] 随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力。 葛慧仙郭宝枝（郑州市妇幼保健院河南郑州 450053） 【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0216-02 【摘要】异位妊娠约占妊娠的1%～2%，输卵管妊娠占异位妊娠90%以上，异位妊娠可影响患者以后的妊娠，随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力，随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用及临床医师腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜手术治疗异位妊娠有取代开腹手术的趋势。异位妊娠治疗后重复异位妊娠的发生率及再次自然宫内孕率是评价治疗效果的指标。 【关键词】异位妊娠腹腔镜手术 1 异位妊娠手术治疗的进展 异位妊娠约占妊娠的1%～2%，并有逐年增加的趋势。输卵管妊娠占异位妊娠90%以上。异位妊娠可影响患者以后的妊娠，随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力。 近10余年来，腹腔镜作为微创学科广泛应用于临床手术治疗，在妇科疾病的诊治中，腹腔镜不仅成为许多妇科疾病的最可靠的诊断手段，而且已经发展到在镜下施行各种妇科手术，腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中进行得最早、最成熟的手术之一,是腹腔镜手术的最佳适应症。腹腔镜手术的适应证及禁忌证[1] 如下，适应证: ①患者有生育愿望,尤其未婚未育者; ②内出血不多,生命体征平稳; ③输卵管妊娠未破裂,或破口小或流产型,最大包块直径小于5cm 的确诊病例; ④输卵管间质部妊娠不选择保守性手术。禁忌证: ①盆腔严重粘连影响气腹形成和腹腔镜置入; ②腹腔大量积血、严重。 输卵管妊娠的腹腔镜手术可分为根治性手术和保守性手术，手术方式的选择主要取决于病人的年龄、有无生育要求、妊娠输卵管的破坏程度、妊娠在输卵管的哪一段、对侧输卵管是否正常等因素。保守性手术适用于未生育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女, 并要符合: ①妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或狭部, 间质部妊娠一般不选择保守性手术。②输卵管妊娠为未破裂型, 或虽已破裂但破口较小。③输卵管妊娠病灶直径<5cm,内出血不多, 病人生命体征稳定。④无盆、腹腔内感染。 电视腹腔镜下切缘内凝止血可避免剖腹手术时缝扎止血引起缝扎部位输卵管的狭窄,同时在完全封闭的盆腔内进行操作,避免了脏器在空气中暴露及手套纱布对组织的损伤,而且出血少,术后病率低,减少了输卵管周围粘连的发生,保证了管腔的通畅,所以更适合于未育患者。国内外许多临床资料表明，腹腔镜手术或经腹输卵管切除治疗输卵管妊娠同样安全有效，前者损伤小、保留生育的功能优于后者。国内蒙莉萍[2]等、姜泽允等[3]通过腹腔镜与腹式手术治疗异位妊娠术后疗效的分析说明腹腔镜手术是异位妊娠手术治疗的首选，又值得推广应用。国外Ripamonti C等[4]及Busail L[5]等一样认为腹腔镜手术与开腹手术相比具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院天数少、腹部不留瘢痕等优点。腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的优越性已被公认,如何选择手术方式应根据妊娠部位,壶腹部和峡部妊娠,主张行输卵管开窗术, 伞部妊娠主张行输卵管切开术或伞端挤压术。 2 异位妊娠术后疗效评价 有生育要求的异位妊娠患者，治疗后再次宫内妊娠率、输卵管复通率、宫内妊娠率、再次异位妊娠率是衡量治疗效果的重要指标。 腹腔镜保守性手术后再次宫内妊娠和输卵管妊娠的发生率是否高于输卵管切除术后,目前文献报道结果不一，Rashid等[6]认为，保守手术与根治性手术后再次宫内妊娠率无差异， Tahseen等[7]报道, 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗后宫内妊娠率明显高于剖腹手术，有报道腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠创伤小，术后恢复快，达到了保留输卵管及生育功能的目的，但增加了PEP（持续性异位妊娠）的风险。 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后, 再次妊娠主要取决于输卵管的通畅情况。关于输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素目前国内外均有报道，Bangsgaard等[8]报道如果对侧输卵管粘连或受损则术后继发不孕率及重复异位妊娠率均有所提高；Ego等[9]报道年龄＞35岁、不孕病史及本次异位妊娠前的输卵管损害是影响术后生育力的3个主要因素；姚书忠等[10]发现盆腔炎、不孕、异位妊娠、输卵管手术、输卵管粘连、输卵管伞端闭锁是输卵管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素；谢咏等[11]报道术前血HCG水平、盆腔粘连情况、患侧输卵管术后通畅与否、既往异位妊娠病史是影响术后宫内妊娠率的相对独立因素。 随着微创手术的开展及广泛应用，腹腔镜手术操作技能水平不断地提高，对输卵管患者行腹腔镜保守手术具有对机体损伤小、术后恢复快的优点，且提高了术后宫内妊娠率，降低了再次异位妊娠率，对于输卵管妊娠患者尤其有生育要求者而言腹腔镜手术是其首选治疗方式。对于妇产科大夫而言，严格掌握腹腔镜手术的适应症及禁忌症是关键问题。 参考文献 [1] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志, 2006 ,22(4) : 198. [2] 蒙莉萍,张岩,陈宁,李然化.腹腔镜手术与剖腹手术治疗以为妊娠的比较[J].海南医学院学报,2003,9(1):18-21. [3] 姜泽允,李庆芬,乔梅,胡晓燕,赵龙辉,陈莉茹.输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗与传统开腹手术治疗对比分析[J].实用妇产科杂 志,2008,7(7):427-428. [4] Ripamonti C , Panzeri C , Groff L , et al. The role of somatostatin and octreotide in bowel obstraction : preclinical and clinical results[J ] . Tumori , 2001 , 87 : 1. [5] Busail L , Delesque N , Eeteve J P , et al. Simulation of tyroaine phosphatase and inhibition of cell proliferation by somatostatin analogues : Mediation by human somatosatin receptor subtypes SSTR1 and SSTR [J] . Proc Natl Acad Sci(USA) , 1994 , 81 : 2315. [6] Rashid M,Osman SH,Khashoggi TY,et al.Factors affecting fertility following radical versus conservative surgical treatment for tubal pregnancy[J],Saudi Med J,2001,22:337-341. [7] Tahseen S, WyldesM. A comparative case – controlled study of laparoscopic vs laparotomy management of ectopic pregnancy: an evaluation of rep roductive performance after radical vs conservative treatment of tubal ectop ic pregnancy [J]. J Obstet Gynaecol, 2003, 23: 189 – 190. [8] Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, et al. Imp roved fertility following conservative surgical treatment of ectop ic p regnancy[J]. Br J
异位妊娠得诊治规范 定义:受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠,也称“宫外孕”。依受精卵着床得部位不同分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。发病率约2%,以输卵管妊娠最常见,约占90-95%,其中已壶腹部妊娠最多见,约占78%。此外,瘢痕妊娠、子宫残角妊娠也附于本规范内。 输卵管妊娠 一、病因: 1、输卵管炎:就是主要原因。主要分以下两种类型 (1)输卵管黏膜炎:导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。 (2)输卵管周围炎:造成输卵管扭曲,管腔狭窄,如东减弱,影响受精卵运行。 2、输卵管妊娠史或手术史: (1)曾有输卵管妊娠史,不管就是保守治疗自然吸收,还就是输卵管保守性手术,再次异位妊娠得几率达10%。 (2)输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管;或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等,再次输卵管妊娠得发生率为10%～20%。 3、输卵管发育不良或功能异常 (1)输卵管发育不良:表现为输卵管过长,肌层发育差,黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等,均可造成输卵管妊娠。 (2)雌孕激素分泌失常:可影响受精卵得正常运行。 (3)精神因素:可引起输卵管痉挛与蠕动异常,干扰受精卵得运送。 4、受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管,称受精卵游走。移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
5、辅助生育技术 体外受精—胚胎移植(1VF—ET)或配子输卵管内移植(GIFT)等,可使异位妊娠得发生率明显上升。 6、避孕失败 宫内节育器避孕失败,或口服紧急避孕药失败。 7、其她 输卵管因周围肿瘤,如子宫肌瘤或卵巢肿瘤得压迫,可影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。 二、病理 1、输卵管妊娠得结局 (1)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8-12周得壶腹部妊娠。 (2)输卵管妊娠破裂:多见于妊娠6周左右得输卵管峡部妊娠。间质部妊娠少见,因肌层较厚,血运丰富,破裂多发生于妊娠12-16周。 (3)继发性腹腔妊娠:输卵管妊娠流产或破裂后,可有3种结局。 ①囊胚掉入腹腔已死亡,逐渐吸收。 ②囊胚掉入腹腔存活,重新种植于腹腔内继续生长,形成继发性腹腔妊娠。 ③出血逐渐停止,囊胚死亡,被血块包围形成盆腔血肿,并与周围组织粘连机化,临床称“陈旧性宫外孕”。 (4)持续性异位妊娠 输卵管妊娠保守性手术时,若术中未完全消除胚囊,或残存得滋养细胞继续生长,术后血HCG 不降或上升,称为持续性异位妊娠。 2、子宫得变化 (1)子宫增大,变软。
输卵管妊娠手术治疗（2016年版） 一、输卵管妊娠手术治疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血β-hCG和尿hCG； （4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院1-3天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血β-hCG、血常规、尿常规。 2.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.血β-hCG持续下降 3.伤口愈合好。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
版本号2019-03 更新周期 3 年 1.异位妊娠定义和诊断 1.1.定义：受精卵子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称“宫外孕”。异位妊娠以输卵管妊娠为最常见 （占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、子宫瘢痕妊娠、子宫残角妊娠。以输卵管妊娠为例建立异位妊娠诊疗规范。 1.2.输卵管妊娠的诊断： 1.2.1.超声检查经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。异位妊娠的声像特点：宫腔内 未探及妊娠囊。若宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊为异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动， 也应高度怀疑异位妊娠；即使宫外未探及异常回声，也不能排除异位妊娠。在20%的病例中可见子宫腔内积液,称为“假孕囊”。临床实践中很难将“假孕囊”和早期宫内妊娠囊区分开来。单独的“假孕囊”不能诊断异位妊娠。超声检查发现盆腔游离液区不能诊断异位妊娠。超声检查与血hCG 测定结合，对异位妊娠的诊断帮助更大。 1.2.2.hCG 测定血或尿hCG 对早期诊断异位妊娠至关重要。超过99%的异位妊娠患者的hCG 阳性。若阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽，则为未知部位妊娠（PUL），需警惕异位妊娠可能。若≥3500U/L，则应会怀疑异位妊娠存在，若＜3500U/L，则需要继续观察hCG 的变化；如果hCG 持续上升，复查经阴道超声明确妊娠部位；如果hCG 没有上升或上升缓慢，可以刮宫取内膜做病理检查。 1.2.3.血清孕酮测定血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大。 1.2.4.腹腔镜检查腹腔镜检查已不再是诊断的金标准。 1.2.5.阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，后穹窿穿刺适用于疑盆腔内出血者。当 无内出血或内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹窿穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。 1.2.6.诊断性刮宫很少应用，适用于与不能存活的宫内妊娠鉴别诊断和超声检查不能明确妊娠部 位者。切片中有绒毛，诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。 2.异位妊娠的治疗 2.1.异位妊娠的治疗包括期待治疗、药物治疗、手术治疗。 2.2.期待治疗
异位妊娠教案 目的要求： 1.掌握异位妊娠的定义及分期论治； 2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 3.了解异位妊娠的治疗新近展。 定义 孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。 输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠 病因病机 实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀——既是因又是果 (一)输卵管的病变: 1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅; 2.输卵管发育不良或功能异常;
3.绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫; (二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四)其他 1. 内分泌异常,如黄体功能不足; 2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走; 4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。 诊断要点 1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 2.临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。 破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。 3.检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 鉴别诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性盆腔炎 5、急性阑尾炎等。 异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断
异位妊娠（宫外孕）讲稿 异位妊娠俗称宫外孕，是我们妇科常见的急腹症。本病容易误诊，诊治不及时，可导致病人死亡，由于各种原因，异位妊娠的发病率越来越高，所以掌握异位妊娠的诊治非常重要。 那么，什么叫异位妊娠呢？首先，我们先来看一看生殖道解剖。我们知道妊娠是指受精卵在子宫体腔内的着床，顾名思义，异位妊娠则是指受精卵在子宫体腔以外着床。常见的异位妊娠部位有：输卵管，卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈。其中以输卵管妊娠最常见，占95％左右。输卵管为卵子和精子结合场所及运送受精卵的管道，输卵管自两侧宫角向外伸展，为一长约8－14cm的肌性管道，根据形态不同，分为四部分：间质部、峡部、壶腹部及伞部。输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。 看完了常见异位妊娠的发生部位，请问大家一个问题：异位妊娠是否等同于宫外孕呢？对了，宫外孕不包括宫颈妊娠。因此异位妊娠的含义更广、更确切、更科学。因为输卵管妊娠占了异位妊娠的95％以上，所以我们来重点学习一下输卵管妊娠。近年来由于生殖道炎症、人流手术等增加，其发生率逐年增高，异位妊娠与正常妊娠相比由70年代的1：200—1:300上升到近年来的1：50—1:100。由于其发生率高，且有导致孕妇死亡的危险，因此，一直被视为具有高度危险性的早期妊娠并发症。所以早期发现诊断异位妊娠具有非常重要的
临床意义。 有那些原因可能导致输卵管妊娠呢？病因： 1.输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因。可分为输卵管粘膜炎及输卵管周围炎。输卵管粘膜炎轻者可使粘膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床；输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔变窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。 2.输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%-20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术者，再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。 3.输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送。 4.辅助生殖技术：近年由于辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加。大家都知道，2010年诺贝尔生理学或医学奖的得主是英国生理学家罗伯特.爱德华兹，“试管婴儿之父”，1978年他和他的同事让第一个试管婴儿诞生了。其成就可谓“惊世骇俗”。现在全
异位妊娠（异位妊娠）（保守治疗）中医诊疗常规 异位妊娠,中医学古籍中无此病名”但在〃妊娠腹痛“、〃胎动不安〃、“癥寢’等病证中有类似症状的描述。《中医妇科学》第七版教材中医诊断已采用此病名。凡孕卵在子宫腔以外着床发育,称为〃异位妊娠〃。异位妊娠中最常见的为输卵管妊娠,约占95%, ＞诊断标准 （-）中医症候诊断标准（优化） 凡患者出现停经、腹痛、阴道出血、有原发性或继发性 不孕史,或盆腔炎史,见面色苍白，烦躁不宁,晕厥、四肢厥冷, 或冷汗多,表情淡漠，脉微欲绝”出现休克,其严重程度无法用外出血加以解释者,均应怀疑异位妊娠的可能。 此治疗方案根据《中医妇科学》第二版分证型为未破损期、已破损期的不稳走型、已破损期的包块型。 详细证型诊断如下: 1、未破损期：患者可有早孕反应,或下腹一侧有隐痛,双合诊可 触及一侧附件有软性包块,有压痛。尿妊娠试验多为阳性。脉弦滑。 2、已破损期的不稳定型：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不 够稳定,有再次发生内出血可能者。脉细缓。 3、已破损期的包块型：指输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血
液已形成血肿包块者。脉细涩。 治疗方法 （一）中医辩证治疗（优化） 1、未破损期： 症状：患者可有早孕反应，或下腹T则有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛。尿妊娠试验多为阳性。脉弦滑。 治法：活血化瘀,消癥杀胚 选方：①宫外孕保守方（科硏项目） 方义：选用失笑散活血祛瘀、散结止痛,白及、槐米止血,鸡血藤活血通络,螟蚣散结通络。 配合米非司酮治疗时z出现白细胞降低等情况,加用 黄罠。 ②宫外孕2号方（山西医学院附属第一医院方）加减 2、已破损期的不稳定型： 症状：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不够稳走，有再次发生内出血可能者。脉细缓。 治法：活血祛瘀、佐以益气 选方：宫夕卜孕1号方（山西医学院附属第一医院方）加减 3、已破损期的包块型
异位妊娠诊疗推荐常规
⑥无腹腔内出血。期待过程中应注意患者生命体征、症状，并监测血β-hCG和阴道超声。若期待过程中出现血β-hCH下降不明显或升高、或有内出血征象不应继续期待。 （2）药物治疗：目前公认最常用、最有效的药物为甲氨蝶呤（MTX）。 适用于：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血；⑥随诊可靠。 药物治疗禁忌症：患者已有急腹症表现、有内出血表现、超声显示异位妊娠囊内有胎心，哺乳期、免疫缺陷、酗酒、严重肝肾疾病、血液系统疾病、肺结核、消化性溃疡、MTX 过敏史。 用法：①全身用药：剂量0.4mg/（kg·d），肌注，五日一疗程；或者1mg/kg或50mg/m2单次肌注；②腹腔镜下或超声引导下局部直射：穿刺入异位妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg。 药物副作用：常见的副作用有恶心、呕吐、口腔炎、结膜炎；较少见的严重的副作用有骨髓抑制、转氨酶升高、脱发、胸膜炎等。 用药期间监测：①在治疗第4日、第7日测血β-hCG，若治疗后4～7日血β-hCG 下降＜15%应重复治疗，然后每周重复测定血β-hCG，直至降至正常；②超声不需常规监测，但对治疗期间发生明显腹痛的患者需进行超声检查，了解包快变化、估计内出血量；③注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生急腹症则应立即手术治疗。 （3）手术治疗：分为保守手术和根治性手术。 适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；②诊断不明确；③异位妊娠病情有进展；④随诊不可靠；⑤有期待疗法或药物治疗禁忌症。 （1）保守手术：即保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻妇女。可在术中取出妊娠物后在局部注入MTX50mg。术后监测血β-hCG水平，若术后血β-hCG升高、术后3日下降＜20%、术后2周血β-hCG下降＜10%，考虑为持续性异位妊娠，应及时给与MTX治疗，必要时再次手术。 （2）根治性手术：即切除患侧输卵管。适用于无生育要求的、内出血并发休克的急症患者。 2．卵巢妊娠：临床表现与输卵管妊娠相似，但较输卵管妊娠易出血破裂、大出血，往往在手术中甚至术后病理方能确诊。 术中发现以下情况应考虑为卵巢妊娠：①双侧输卵管正常；②胚囊位于卵巢组织内； ③卵巢及胚囊以卵巢固有韧带与子宫相连；④胚囊壁上有卵巢组织。 经典治疗方法为手术治疗，术中尽量保留正常的卵巢组织和输卵管，根据病灶范围选择卵巢部分切除、卵巢楔形切除。只有在卵巢和输卵管无法分离时才行附件切除术。一般不主张单侧卵巢切除而保留输卵管。 3．腹腔妊娠： 一经确诊应及时剖腹取出胎儿。胎盘是否取出按以下原则处理：①若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面可考虑一期取出；②如胎盘种植在腹腔脏器或脏器粘连牢固者，不易强行剥离，可在靠近胎盘处结扎、切断脐带，取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，待其逐渐吸收，术
异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗 1.异位妊娠诊断 典型病例根据病史、临床表现，诊断并不困难，但未破裂前或症状不典型者不易确诊，应作下列辅助检查： （1）阴道后穹隆穿刺。适用于疑有腹腔内出血患者。抽出暗红色不凝固血，便可确诊为腹腔内出血。若穿刺时误入静脉，则血色鲜红，滴在纱布上有一圈红晕，放置10分钟凝结。出血多时，也可行腹腔穿刺。 （2）妊娠试验。由于HCG测定技术的改进，目前已成为早期诊断异位妊娠的重要方法。选择血β-HCG放免法测定，灵敏度高，阳性率达99%，故可用以早期诊断宫外孕，若β-HCG阴性可排除异位妊娠。 （3）超声检查。早期输卵管妊娠时，B型超声显像可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。若妊娠囊和胎心搏动位于宫外，则可确诊宫外妊娠，但需到停经7周时B型超声方能显示胎心搏动。 （4）腹腔镜检查。适用于早期未破裂病例或诊断有困难者。 （5）子宫内膜病理检查。诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。 2.鉴别诊断
输卵管妊娠需与流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，详见下表所示： 3.治疗 输卵管妊娠的治疗原则是以手术为主，酌情应用保守治疗。 （1）手术治疗。如有休克，应在积极抢救休克的同时进行急症手术。休克患者，应取平卧位，及时输液、输血、吸氧、保暖等急救措施，做好手术前准备工作。开腹后迅速夹住出血部位止血，行患侧输卵管切除术。若腹腔内出血多、破裂不超过24小时、停经少于12周、胎膜未破且无感染者，可行自体输血。方法：每回收100M血液加3.8%拘橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布过滤，立即输回体内。若为间质部妊娠可行患侧子宫角切除术或子宫次全切除术。腹腔镜治疗输卵管妊娠，适用于输卵管壶腹部妊娠尚未破裂者。 （2）药物治疗。适用于年轻患者要求保留生育能力、无内出血、输卵管妊娠直径＜3cm，血β-HCG＜3000U/L.常用甲氨蝶呤20mg，连用5天，肌注。
输卵管妊娠诊治的中国专家共识 输卵管妊娠占异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)的90%以 上，是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病。目前国内外对输卵管妊娠 诊断方法、治疗方案均不统一，亦缺乏早期、快速诊断的方法。为了 使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠，降低孕产妇死亡率，2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专 家在参考国外相关共识及指南，并结合国内外最新研究及我国具体情 况的基础上，编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”，对输卵管妊 娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。 1流行病学 异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发生率为2%?3%。尽管诊断与治疗方法不断改进，但是输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。2011-2013年在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2. 7%o 2高危因素 输卵管妊娠的主要危险因素包括：既往有异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等。既往有异位妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加至25%以上。 次要危险因素包括：吸烟史、年龄＞35岁。 使用宫内节育器的女性患异位妊娠的风险低于未使用宫内节育
器者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达53%。其余如口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。33%~50%诊断为异位妊娠的患者没有明确的高危因素。 3输卵管妊娠的症状、体征 输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。常见症状：停经、腹痛、阴道流血。其他症状：乳房胀痛、胃肠道症状、头晕、晕厥、肩部放射痛、泌尿系统症状、阴道组织物排出、肛门坠胀感及排便疼痛等。常见体征：盆腔压痛、附件区压痛、腹部压痛、宫颈举痛。其他体征：而色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动过速(>100 次∕min)或低血压(VloO/60 mmHg)。 4输卵管妊娠的诊断 输卵管妊娠诊断流程见图Io
剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范 剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处得妊娠。是一种特殊的异位妊娠。近10余年，随着剖宫产率的逐渐增加，CSP发型呈上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，因此为了更好的诊治CSP，降低其对妇女生殖健康的危害，制定了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗规范》，并且在实践中不断积累经验，逐步完善。 一、CSP临床分型 CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。 二、CSP的病理过程 1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1）子宫出血：胚囊剥离可引出子宫出 血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易 闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（2）出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合 形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。（3）出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。（4）出血淤积颈管：出血未及时流出 而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。 2.胚胎继续发育：（1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由 于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出 血。（2）中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发 生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。 三、诊断要点 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检查是主要诊断依据。 1.病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者 年龄无关。 2.症状：（1）早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。（2） 阴道出血：约一半患者以阴道出血就诊，阴道出血表现为以下几种不同形式：①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。（3）伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。 3.体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子 宫峡部膨大。