化脓性脑膜炎诊疗指南
【概述】
化脓性脑膜炎（简称化脑）是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，以发热、颅内压增高、脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为主要临床特征。
80%以上的化脓性脑膜炎由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B 型流感嗜血杆菌所致。我国新生儿化脑的主要病原菌仍是革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌，B群链球菌脑膜炎的发病率也在逐渐增加。5岁的儿童，肺炎链球菌和脑膜炎荼瑟菌仍是化脑最主要的病原菌。院内获得性脑膜炎革兰阴性杆菌所占比例明显上升，以大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌为主。
各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，临床表现与患儿的年龄相关。儿童时期发病急，有高热、头痫、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。体检可见患儿意识障碍、脑膜刺激征阳性。婴幼儿期起病急缓不一。由于前囱尚未闭合，骨缝可以裂开，使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。常出现易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低, 哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视等。前囱饱满是重要体. 征。
及时使用有效的抗生素是治疗化脑的主要措施。目前化脑的
死亡率V10%, 10-30%遗留后遗症。早期诊断、合理治疗
是改善预后的关键。
【病史要点】
1.起病方式，各主要症状如发热、头痛、呕吐、意识障碍和惊厥的特点、发生和发展过程。
2.院外接受抗菌治疗的药物、剂量和疗程。
3.有无诱因，如病前中耳炎或其他呼吸道感染史，使用免疫抑制剂或其他免疫缺陷状态。新生儿分娩异常，如羊膜早破, 产程延长、手术助产或妊娠后期母体感染等。
【体检要点】
1、意识水平和生命体征判断，是否合并休克表现。
2、对前囱未闭的婴儿，记录前囱大小、有无隆起、张力及波动感。有无颅缝裂开，头围进行性增大。
3、脑膜刺激征、锥体束征和局限性定位体征。
4、眼底检查：本病急性期多无明显眼底乳头水肿，但遇有局限性体征或脑疝征象时应作眼底检查。
5、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。
【辅助检查】
1.脑脊液检查：测脑脊液压力，送常规和生化。涂片找细菌和细菌培养对指导诊断和治疗有重要价值。培养阳性者? 送药敏试验。
未经治疗的化脑患儿，脑脊液AVBC计数升高，一般在
1000-5000个/mm3范围内，也可低于100或高于IOOOO个
∕nmι3o通常以多核细胞增多为主，在80%?95%之间，约10%
的患者以单核细胞为主(＞50%)o大约50%?60%的病人CSF 中糖浓度＜40mg∕dh年龄＞2个月患儿，其CSF糖浓度与血糖浓度之比W0.4,诊断化脑的敏感性为80%,特异性为98%。新生儿期CSF 糖浓度与血糖浓度比值较高，比率≤0.6时则为异常。脑脊液蛋白量增高，可达1?5g∕L,氯化物降低。
2.皮肤瘀点涂片检菌：刺破瘀点表皮，作刮片找细菌。
3.血培养：腰穿和治疗前抽取的血培养将有助于证实或排除细菌性脑膜炎的诊断。
4.影像学检查：对于存在免疫缺陷、新发的惊厥、有可疑的颅内占位的体征或中到重度意识障碍的患者，应在腰穿前先行头颅CT 扫描。但对于高度怀疑细菌性脑膜炎的患者，应在CT检查前开始经验性抗感染治疗。
5.其他检查：①脑脊液乳酸水平检测。通常用于鉴别细菌性脑膜炎和非细菌性脑膜炎，前者CSF中乳酸水平会升高，但该诊断特异性不高，其他原因如低氧、缺血等也可引起升高，诊断价值不大。②血清学检查。乳胶凝集试验、鲨试剂、降钙素原检测等正在逐步应用于临床。③PCR检测。具有灵敏度高、特异性强的优点，是非常DNA检测病原菌有前途的实验室诊断方法。但应严格防止污染，避免假阳性。
【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】
1.诊断：对急性起病、具有发热伴有急性脑功能障碍、颅内压增高、脑膜刺激征表现时，应考虑化脑诊断，脑脊液常规生化均符
合化脓性改变者，可确定诊断。血和脑脊液培养进一步明确病原菌。
2.化脑并发症的诊断：
(1)硬膜下积液：1岁以内患儿多见，对经有效抗生素治疗3 天体温不退或退而复升，或病程中出现进行性颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶性或持续性惊厥发作或其他局灶性体征者，应高度怀疑，头颅透照或B超、CT有助于诊断，亦可行诊断性硬膜下穿刺术，如积液量＞2ml,蛋白质＞0.4g∕L, 即可确诊。
(2)脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌感染，诊断治疗不及时者发生率高。可疑病例应行侧脑室穿刺，脑室穿刺适应证为：①病情危重，伴频繁惊厥或持续状态，持续高热，岀现呼吸衰竭；②治疗效果不满意；③ 复发性化脑或伴发中枢神经系统畸形；④化脑的致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时；⑤ 前囱饱满，CT示脑室扩大。如脑脊6L10, 以多核细胞为主，蛋白液呈炎性改变(WBC ＞50X质＞0.4g∕L, 糖vO.3g∕L,或细菌学检查阳性)，即可确诊。
脑积水：新生儿或小婴儿多见，当患儿出现前囱饱满、(3). 颅缝分离、头围增大、呕吐等颅内压增高征象，或落日征, 应考虑。行头颅CT或MRI检查助诊。
（4）抗利尿激素异常分泌综合征：脑性低钠血症，可进一步加重脑水肿，促发惊厥发作，意识障碍甚至昏迷，严重低钠血症也可诱发低钠性惊厥。治疗过程中应注意监测血钠水平。
3.鉴别诊断：
1）病毒性脑膜炎：急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，脑脊液检查可以正常或有轻度蛋白、白细胞数增高。2）结核性脑膜炎：一般呈亚急性或隐匿性起病，脑症状进行性加重，早期岀现局灶性体征，未进行卡介苗接种，具有结核接触史（年龄越小越重要），常有脑外结核表现（应积极寻找），结核菌素试验阳性，脑脊液改变及病原菌检查。3）感染中毒性脑病：急性起病，常发生于原发疾病的极期，具有原发病的体征，脑脊液除压力增高外，生化和常规检查正常。
【病情观察及随访要点】
1.急性期密切观察随访生命体征变化，警惕脑疝的发生。
2.对没有腰椎穿刺禁忌症（生命体征不稳定、严重颅内压增高、穿刺局部有感染病灶、具有出血倾向等）的患儿，应尽早进行脑脊液检查。.
3.记录体温、意识、惊厥和神经系统体征的变化。治疗有效者，体温大多在入院后48?72小时下降，全身情况应随之好转。若体温持续不退及病情无改善者应复查腰穿、寻找病因。体温下降后重新升高伴颅压增高或神经症状者，应考虑硬膜下积液。
4.婴儿患儿应记录头围、颅缝、前囱大小及其紧张度。疑有硬膜下积液时，作头颅透照试验或超声检查，或诊断性硬膜下穿刺。
5.注意体液岀入量。本病急性期易合并垂体抗利尿激素分泌异常综合征，主要表现为水中毒，即稀释性低钠血症、尿钠及尿比重
增高，严重者意识障碍和惊厥。可疑者应测血钠、尿钠、尿比重和渗透压。
6.定期复查脑脊液常规及细菌培养直至正常。
7.观察有无后遗症，包括脑积水、癫痫、智力低下和各种瘫痪等。某些需数周或数月后方有表现，应出院后门诊随访。
【治疗】
1.抗生素治疗
1).抗菌素选择：临床怀疑为化脓性脑膜炎时，尽管尚未证实其
病原菌，应立即开始初步的抗菌治疗。在细菌培养引，12-1见表(结果明确后再根据药敏结果换用敏感抗生素。?自TUlIkel AR, Haltman BJ, KaPlan SL, et al. PraCtiCe guidelines for the management OfbaCterial meningitis. CIin IllfeCt Dis, 2004 ,39(9):1267-84.)
病原菌未明时，对vl个月的婴儿，首选氨节西林+头砲嚎月亏, 备选方案为氨节西林+氨基糖昔类药物。＞1个月的患儿，首选万古霉素+三代头抱菌素(头砲曲松或头抱Ig月亏)(美国儿科学会感染性疾病分会在2003年推荐）。如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术或脑室引流史，首选万古霉素+头砲毗月亏。
表1-16儿童细菌性脑膜炎的常用药物
替代药物抗菌药物病原体
脑膜炎奈瑟球菌感
染药物敏感性未知氯霉素头砲曲松或头抱嚎月亏
氨节西林或氯青霉素敏感青霉素或头砲曲松或霉素头砲曝月亏
头砲曲松或头砲卩塞月亏青霉素耐药氯霉素
对B内酰胺类药物氯霉素
过敏者
嗜血杆菌感染
头抱卩塞月亏或头抱曲松药物敏感性未知或氨节西林加氯霉素青霉素敏感氨节西林或头抱曝月亏氯霉素
或头砲曲松
青霉素耐药头砲卩塞月亏或头砲曲松氯霉素
对B内酰胺类药物氯霉素
过敏者
肺炎链球菌感染
头抱卩塞月亏或头抱曲松氯霉素药物敏感性未知
加万古霉素
青霉素敏感青霉素或头砲曝月亏或氨节西林或氯头砲曲松
霉素
青霉素中度敏感或头砲曝月亏或头砲曲松氯霉素
耐药
头砲嚎月亏或头砲曲松氯霉素或美罗加万古霉素培南
化脓性脑膜炎(2016年版) 一、化脓性脑膜炎标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为化脓性脑膜炎(ICD－10︰G00、901)。 (二)诊断依据。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》(人民卫生出版社,2013,第8版,李兰娟、任红主编),《儿科学》第8版(卫生部“十二五”规划教材,主编王卫平,人民卫生出版社)。 1、临床表现:发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征,颅内压增高,可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。 2、辅助检查:外周血白细胞总数增高,分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊,压力增高,白细胞总数增多,多在500-1000×106/L以上,中性粒细胞为主,糖与氯化物明显降低,蛋白质明显增高;涂片、培养可发现致病菌。 (三)治疗方案的选择。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》(人民卫生出版社,2013,第8版,李兰娟、任红主编),《儿科学》第8版(卫生部“十二五”规划教材,主编王卫平,人民卫生出版社),《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)(《抗
菌药物临床应用指导原则》修订工作组,国卫办医发〔2015〕43 号)。 1、病原治疗: 选用敏感的抗菌药物,遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。 2、一般及对症治疗:做好护理,预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温与药物降温;颅内高压时给予20%甘露醇,应用过程中注意对肾脏的损伤。 3、重症患者,可给予糖皮质激素,减轻炎症反应,降低颅内压,减少炎症粘连,减少神经系统后遗症。 4、并发症的治疗。 (四)标准住院日为21-28天。 (五)进入路径标准。 1、第一诊断必需符合ICD-10︰G00、901化脓性脑膜炎疾病编码。 2、当患者同时具有其她疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1、必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、
细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表 目的 制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。 在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。 表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级 分类与分级定义 建议强烈程度 A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳 B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳 C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的 D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳 E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳 依据的可靠性 Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验 Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的； 或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间 段；或来源于结论明确的无对照实验 Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法 对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。 图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎 ↓是 是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否↓是 血培养和腰穿STAT3血培养STA T ↓↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 │↓ │头部CT检查结果阴性 ↓↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是 继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STA T：立即，应紧急干预。
化脓性脑膜炎（2016年版） 一、化脓性脑膜炎标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）。 （二）诊断依据。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。 1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。 2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。 （三）治疗方案的选择。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导原则》
（2015年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔2015〕43 号）。 1.病原治疗： 选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。 2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。 3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。 4.并发症的治疗。 （四）标准住院日为21-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必需符合ICD-10︰G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、
化脓性脑膜炎病人的护理 化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染引起脑脊膜化脓性炎症，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是一种严重的颅内感染性疾病，病死率较高，好发于婴幼儿、儿童和老年人。 一、病因机体抵抗力低时，病菌侵入人体形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎，最常 见的致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌。 感染途径：①血行感染，继发于菌血症或身体其他部位化脓性感染灶；②邻近病灶直接侵入，如中耳炎、鼻窦炎、开放性脑外伤等；③颅内病灶直接蔓延，如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室；④医源性感染，见于脑室引流或腰穿，脑外科手术。 二、临床表现 1. 多呈暴发性或急性起病。 2.感染症状，发热、畏寒及上呼吸道感染症状。 3.颅压增高剧烈头痛、呕吐等。 4.脑膜刺激症状，颈项强直，克氏征、布氏征阳性等。 5.脑实质损害症状，意识障碍、精神症状，抽抽及偏瘫。 6.脑膜炎双球菌菌血症时可出现皮疹，始为红色斑丘疹，后转为皮肤瘀斑。 三、辅助检查 1.血常规白细胞总数及中性粒细胞均升高。 2.脑脊液检查压力增高，外观浑浊或呈脓性；白细胞总数增高，多型核占多 数，免疫球蛋白 IgG 和 IgM 增高，细菌涂片或细菌培养阳性。
3.脑电图成弥散性慢波。 4.影像学检查病变早期 CT 或 MRI 检查正常，随着病情的进展，其信号增 强。 四、治疗原则针对病原菌选取足量敏感抗生素，防治感染性休克。 1.抗菌治疗肺炎球菌选用青霉素或头孢曲松等；流感嗜血杆菌应选氨苄西林或头孢三代；脑膜炎双球菌应选青霉素、氨苄西林或头孢三代；肠道革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌选氨苄西林或头孢三代。 注意：应用抗生素2? 3 天后，复查脑脊液。 2. 皮质激素应用地塞米松每日10? 20mg静脉滴注，连续3? 5 天。
病毒性脑炎诊疗指南 【概述】 病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。 2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。 3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。
【体检要点】 1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。 【辅助检查】 1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。 2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。 3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。 4、头颅影像学脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。
流行性脑脊髓膜炎诊疗指南 【概述】 流行性脑脊髓膜炎(Epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌(meningococcus)感染引起的急性呼吸道传染病，是最常见的化脓性脑膜炎之一，多发生于冬春季节，可呈散发或流行。主要发生在15岁以下儿童，其中6月～2岁发病率最高。临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑瘀点、脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变，是常引起儿童感染性休克的传染病之一。依病情分普通型、暴发型(包括休克型、脑型和混合型)。目前我国仍以A群脑膜炎双球菌感染为主，但B群和C群发病逐渐增多。 【病史要点】 1．本病流行情况，接触史，预防接种史。 2．起病急缓，发热高低，头痛的性质、程度和部位；呕吐次数、性质及呕吐物内容，有无呕吐诱因。精神、意识改变的时间及表现形式，有无惊厥及其发生情况。 3．婴幼儿应注意精神萎靡或烦躁，有无尖叫、拒食。 【体检要点】 1．精神、意识情况。 2．周围循环情况(面色、有无大理石样花纹、甲床色泽及肢端温度)，血压及脉压差，呼吸节律、频率、深浅。
3．流行季节有发热史的患儿，无论有无明确头痛、呕吐，都应常规寻找有无瘀斑、瘀点及其分布、数量、大小、形态、颜色，瘀点有无融合，瘀斑有无坏死。 4．脑膜刺激征，病理征，深、浅反射改变。瞳孔、眼底、眼球活动变化。婴幼儿注意前囟突出及紧张度，颅缝有无增宽。 【辅助检查】 1．血常规白细胞总数及中性分类明显增高。 2．脑脊液检查呈化脓性脑膜炎改变。 3．皮肤瘀点涂片取新鲜皮肤瘀点涂片找革兰阴性双球菌，阳性率50%～80%。 4．细菌培养血培养、脑脊液培养可阳性。 【诊断要点及鉴别诊断】 (一)诊断要点 1．在流行季节，起病急骤，出现高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑瘀点、脑膜刺激征阳性的患儿，可诊断流脑。 2．临床分型 1)普通型具有全身感染，皮肤瘀点或瘀斑及化脓性脑膜炎的常见症状、体征。周围循环好，无休克存在，临床疗效及恢复均佳。90%以上为此型。 2)暴发型病势凶险，发展迅速，常在24小时内演变至危险阶段，甚至死亡。①休克型：严重的感染性休克和皮肤
急性细菌性脑膜炎诊疗指南 【概述】 急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae) 、肺炎链球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis) 为最常见的引起急性脑膜炎者。 【临床表现】 (一) 一般症状和体征 呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、Kemig征和Brudzinski征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。 婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。
脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。华一佛综合征 （Watcr-hoLlse —Friderichsen syndrome）.发生于10% 20%的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血（DIC），皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。 （二）非脑膜炎体征 如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎; 面部感染。 （三）神经系统合并症 细菌性脑膜炎病程中可出现局限性神经系统症状和体征。 1 .神经麻痹炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前庭耳蜗损害，以展神经和面神经多见。 2 .脑皮质血管炎性改变和闭塞表现为轻偏瘫、失语和偏盲。可于病程早期或晚期脑膜炎性病变过程结束时发生。
化脓性脑膜炎 新生儿化脓性脑膜炎【neonatal pululent meningitis】是指出生后4周内化脓菌引起的脑膜炎症。一般新生儿败血症中25%会并发化脓性脑膜炎。其发生率约占活产儿的0。2%。--1%。，早产儿可高达3%。。病原菌在新生儿不同于其他年龄，临床表现很不典型，颅内压增高征出现较晚，又常缺乏脑膜刺激征，固早期诊断困难，加之常并发脑室膜炎，大肠埃希菌等G-杆菌尤其难以肃清。多年来病死率下降远不如其他年龄组那样显著，20世纪70年代，80年代的病死率无大改变，90年代后有的中心病死率为20%-25%，但有的报告仍高达50%-60%，可能与早产儿，vlbw儿增多，细菌耐药性增加等多种因素有关。幸存者40%—50%可留下失听，失明，癫痫，脑积水智力和（或）运动功能障碍等后遗症。因此，国外多主张对任何怀疑为败血症的患儿应常规做脑脊液检查，而国内则习惯于当败血症患儿有以下任何表现时：意识障碍，眼部异常，可疑颅内压增高征或惊厥，立即做脑脊液检查。 【病原菌】 一般认为化脓性脑膜炎的病原菌予败血症一致，但并非完全如此，因由些脑膜炎可无败血症，而由病原菌直接侵入脑膜或仅有短暂的菌血症。有认为新生儿极少有肺炎链球菌败血症，但国内的肺炎链球菌脑膜炎在3—4周的新生儿并不少见。美国1969-1989年257例脑膜炎的病原菌依次为GBS（134例），大肠埃希菌（42例），李斯特菌（18例），克雷伯肠杆菌（10例），沙门菌（4例），变形杆菌（3例）。国外另一报道GBS加大肠杆菌占70%，李斯特菌占5%，引起脑膜炎的ＧＢＳ常常为血清３型，病死率２０％－４０％，通常在生后４８小时内发病并伴有呼吸窘迫或（和）休克。国内的新生儿化脓性脑膜炎的病原菌各地不同，例如，重庆医科大学儿科医院９６例新生儿化脓性脑膜炎的病原菌依次为大肠埃希杆菌（２１例），葡萄球菌（１４例），不动杆菌（１３例）等，而南京报道以葡萄球菌最多，为占第二位的大肠埃希杆菌的４倍，而占第三位的为变形杆菌。值得注意。美国引起脑膜炎的大肠埃希杆菌最常见的是大肠埃希杆菌Ｏ１８，Ｏ７和Ｈ６，Ｈ７型。Ｋ１抗原对吞噬作用有抵抗力。脑脊液中Ｋ１抗原的存在，其量及持续时间与疾病的轻重，预后，病死率和后遗症均直接相关。 【感染途径】 １．出生前感染极罕见。母患李斯特菌感染伴有菌血症时该菌可通过胎盘导致流产，死胎，早产，化脓性脑膜炎偶可成为胎儿全身性感染的一部分。另有极个别报告，母子同患肺炎链球菌脑膜炎，两人脑脊液培养均为阳性，患儿尸检无肺炎。 ２．出生时感染患儿多有胎膜早破，产程延长，难产等生产史。大肠埃希杆菌，ＧＢＳ可由母亲的直肠或阴道上行污染羊水或通过产道时胎儿吸入或吞入，多在生后三天内以爆发型肺炎，败血症等发病，约３０％发生化脓性脑膜炎，ＢＧＳ的１０种血清型（Ｉa，IB，IA或IC，II ，III—VIII）均可见。李斯特菌脑膜炎有时也可因为产时污染羊水吸入或吞入引起。近年来新生儿支原体脑膜炎的报道也不少，一般也是产时感染，因美国性活跃女性中人型支原体（M..hominis）与解脲脲原体（U.urealyticum）在其泌尿生殖道的定植率分别高达20%～50%与50%～70%垂直传播为40%～60%。 ３．产后感染：病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与粘膜、消化道、结合膜等侵入血循环再到达脑膜。晚发型GBS败血症90%为Ⅲ型所致，并发脑膜炎者75%～85%，Ⅲ型荚膜含有30%粘液酸，可能这种成分与脑膜上尚未发现的受体有特殊亲和力。有中耳炎、感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道（少数与蛛网膜下腔相通）的新生儿，病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎。 近年来医源性脑膜火增多，有些水生菌可在含微量硫、磷的蒸馏水中繁殖。如雾化器，吸痰器、呼吸机、暖箱内的水槽等被污染，可引起新生儿室脑膜炎的流行，国外报
流行性乙型脑炎诊疗指南 【概述】 流行性乙型脑炎(Epidemic Encephalitis B)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅 1/300~1/500的人发病，且以10岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊虫繁殖、活动猖獗之7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑预防接种史。 2．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。 【体检要点】 判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活
动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 【辅助检查】 9/L，20)×10分类以中性白细胞总数达(10～1．血常规粒细胞为主。 2．脑脊液常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多6/L，早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞500)×10在(50～为主。蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。 3．脑电图和头颅影像学脑电图一侧或双侧颞叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑CT和MRI显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。 4．病原学检查 1)特异性IgM抗体检查血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续3～4周，单份血清即可做出早期快速诊断。阳性率在39%～93.5%之间。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。 2)病毒分离可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。 3) 病毒抗原和基因检查采用免疫荧光法和RT-PCR法可 在脑脊液或尸检脑组织检测到特异性病毒抗原和核酸片段。【诊断要点及鉴别诊断】． 1．诊断根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、
小儿化脓性脑膜炎的诊断和治疗进展 摘要小儿化脓性脑膜炎的最常见病原体是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B 型流感嗜血杆菌，本病的病死率较高，后遗症较多，但近年来由于抗生素的日新月异以及微生物学的惊人进展，为本病的诊断和治疗提供了有利的条件，因而获得了明显的进步，现简要介绍儿童化脓性脑膜炎近年来的诊断和治疗新进展。 关键词化脓性脑膜炎；小儿；病死率；后遗症；抗生素；微生物学；诊断；治疗 化脓性脑膜炎是小儿尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。流行病学在化脓性脑膜炎最常见的病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌[1]。细菌性脑膜炎的病死率较高，治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。因此，化脓性脑膜炎的诊断和治疗是一个不容忽视的问题。但近年来由于抗生素的日新月异以及微生物学的惊人进展，为本病的诊断和治疗提供了有利的条件，因而获得了明显的进步。本文简要介绍儿童化脓性脑膜炎近年来的诊断和治疗新进展。 1 化脓性脑膜炎的诊断 1. 1 实验室检查脑脊液诊断：脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型的化脓性脑膜炎脑脊液细胞数明显升高，蛋白定量>500 mg/L，糖一般低下，氯化物也随之降低。取脑脊液时，穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞增多，要对其校正，方法为：当脑脊液存有700×106/L红细胞，则白细胞总数为原有白细胞总数减去1×106/L白细胞[2]。脑脊液涂片检查前，脑脊液需离心，取沉淀物作染色涂片检查，培养在抗生素应用前进行，否则阳性率极低。未经治疗的早期（30 mg/L，基本可排除病毒感染。 1. 2 化脓性脑膜炎的CT和核磁共振成像（MRI）检查化脓性脑膜炎早期CT扫描常常未见异常，后期基底池、大脑纵裂和脉络膜丛CT扫描常常显示密度增高。脑实质如见局限性或弥漫性低密度区，常常提示并发脑炎，还常常并发脑积水、硬膜下积液或积脓等。行MRI扫描，能清晰地显示大脑表面脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、性质和程度[9]。MRI脑膜早期病变主要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜，引起硬脑膜下积液或积脓[10]。炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连，脑脊液循环通路受阻，导致交通性或梗阻性脑积水。 2 化脓性脑膜炎的治疗 2. 1 抗生素治疗用药原则：因化脓性脑膜炎病情较重，故应选择能容易透过血脑屏障及对病原菌敏感的药物。对大多数化脓性脑膜炎，经验性选择头孢曲松和头孢噻肟钠，待脑脊液培养结果出来以及根据用药效果再选择用药[11]。
结核性脑膜炎诊治进展 【关键词】结核性脑膜炎诊治进展综述 结核性脑膜炎是最严重的一种肺外结核。据文献报道病死率为15%～36%，存活者后遗症较多。在我国及部分发达国家由于人口流动频繁，免疫抑制剂的广泛应用，耐药结核菌株的出现及HIV感染，其发病率有逐渐增高趋势[1]。结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性,临床上常常引起误诊。本文就近年来结核性脑膜炎诊治进展综述如下。 1 结核分枝杆菌检测 脑脊液（CSF）中检测出结核杆菌及其特异性标记物、某些与结核性脑膜炎密切相关的标记物或指标等，能够为临床诊断结核性脑膜炎提供诊断依据。CSF中培养出结核杆菌或检查出抗酸杆菌（AFB）是诊断结核性脑膜炎的“金指标”，因此，CSF标本培养结核杆菌和检查AFB是实验诊断结核性脑膜炎的常规方法，但阳性率很低，仅约4%。国内外常规方法为罗氏培养法。结核分枝杆菌生长缓慢，在固体培养基中繁殖一代需15～20小时，单个菌在固体培养基中生长成直径1mm 的菌落需4～6周。由于耗时较长，该培养法无法为临床诊断及时提供帮助[2]。全自动仪器快速培养法是一种标准化的培养系统，以产色检测技术为核心。该系统大大缩短了培养时间[2]。但其价格较昂贵，使其应用受到了限制。CSF沉淀涂片法国内报道阳性率为13.9%[3]。
2 生化检查 贺斌等[4]研究认为,当脑脊液糖含量<2.5mmol/L、蛋白含量>1.0g/L、氯化物含量<120.0mmol/L、脑脊液糖和血糖比值<0.50时应高度疑诊为结核性脑膜炎,并且认为脑脊液糖和血糖比值<0.50和脑脊液蛋白含量>1.0g/L对于诊断结核性脑膜炎的敏感性要分别高于脑脊液糖含量<2.5mmol/L和氯化物含量<120.0mmol/L。脑脊液的另一个较为特征性的改变是其细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主,随着疾病的发展则逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应。 3 免疫学检测方法 此类方法主要检测CSF中结核杆菌的表面抗原成分或对此产生的抗体。采用的方法包括放射免疫法、荧光抗体检测、ELISA、Manchini 技术等。这些方法的敏感性和特异性各家报道不一，目前只能作为诊断的参考。 3.1 抗阿拉伯糖甘露糖脂(lipoarabinomannan,LAM)抗体检测
结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。 治疗 （一）一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。 （二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。 （三）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。 （四）对症治疗 1.脑压增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥按后章处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。 （五）鞘内用药 对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。不宜久用。 （六）注意事项 1 时机不当 结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。
化脓性脑膜炎病人得护理 化脓性脑膜炎就是由化脓性细菌感染引起脑脊膜化脓性炎症,常合并化脓性脑炎或脑脓肿,就是一种严重得颅内感染性疾病,病死率较高,好发于婴幼儿、儿童与老年人。 一、病因机体抵抗力低时,病菌侵入人体形成菌血症,细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎,最常见得致病菌就是流感嗜血杆菌、肺炎球菌与脑膜炎双球菌。 感染途径:①血行感染,继发于菌血症或身体其她部位化脓性感染灶；②邻近病灶直接侵入,如中耳炎、鼻窦炎、开放性脑外伤等；③颅内病灶直接蔓延,如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室;④医源性感染,见于脑室引流或腰穿,脑外科手术。 二、临床表现1、多呈暴发性或急性起病。 2、感染症状,发热、畏寒及上呼吸道感染症状。 ３、颅压增高剧烈头痛、呕吐等。 ４、脑膜刺激症状,颈项强直,克氏征、布氏征阳性等。 5、脑实质损害症状,意识障碍、精神症状，抽抽及偏瘫。 ６、脑膜炎双球菌菌血症时可出现皮疹,始为红色斑丘疹,后转为皮肤瘀斑。 三、辅助检查1、血常规白细胞总数及中性粒细胞均升高。 ２、脑脊液检查压力增高,外观浑浊或呈脓性;白细胞总数增高,多型核占多数,免疫球蛋白IgG与ＩｇM增高，细菌涂片或细菌培养阳性。 3、脑电图成弥散性慢波。 4、影像学检查病变早期ＣT或MRＩ检查正常,随着病情得进展，其信号增强。 四、治疗原则针对病原菌选取足量敏感抗生素,防治感染性休克。 １、抗菌治疗肺炎球菌选用青霉素或头孢曲松等;流感嗜血杆菌应选氨苄西林或头孢三代；脑膜炎双球菌应选青霉素、氨苄西林或头孢三代;肠道革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌选氨苄西林或头孢三代。 注意:应用抗生素2～３天后,复查脑脊液。 2、皮质激素应用地塞米松每日１0~２０ｍｇ静脉滴注,连续3～5天。
结核性脑膜炎诊治进展(一) 【关键词】结核性脑膜炎诊治进展综述 结核性脑膜炎是最严重的一种肺外结核。据文献报道病死率为15%～36%，存活者后遗症较多。在我国及部分发达国家由于人口流动频繁，免疫抑制剂的广泛应用，耐药结核菌株的出现及HIV感染，其发病率有逐渐增高趋势1]。结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性,临床上常常引起误诊。本文就近年来结核性脑膜炎诊治进展综述如下。 1结核分枝杆菌检测 脑脊液（CSF）中检测出结核杆菌及其特异性标记物、某些与结核性脑膜炎密切相关的标记物或指标等，能够为临床诊断结核性脑膜炎提供诊断依据。CSF中培养出结核杆菌或检查出抗酸杆菌（AFB）是诊断结核性脑膜炎的“金指标”，因此，CSF标本培养结核杆菌和检查AFB 是实验诊断结核性脑膜炎的常规方法，但阳性率很低，仅约4%。国内外常规方法为罗氏培养法。结核分枝杆菌生长缓慢，在固体培养基中繁殖一代需15～20小时，单个菌在固体培养基中生长成直径1mm的菌落需4～6周。由于耗时较长，该培养法无法为临床诊断及时提供帮助2]。全自动仪器快速培养法是一种标准化的培养系统，以产色检测技术为核心。该系统大大缩短了培养时间2]。但其价格较昂贵，使其应用受到了限制。CSF沉淀涂片法国内报道阳性率为13.9%3]。 2生化检查 贺斌等4]研究认为,当脑脊液糖含量2.5mmol/L、蛋白含量>1.0g/L、氯化物含量120.0mmol/L、脑脊液糖和血糖比值0.50时应高度疑诊为结核性脑膜炎,并且认为脑脊液糖和血糖比值0.50和脑脊液蛋白含量>1.0g/L对于诊断结核性脑膜炎的敏感性要分别高于脑脊液糖含量2.5mmol/L和氯化物含量120.0mmol/L。脑脊液的另一个较为特征性的改变是其细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主,随着疾病的发展则逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应。 3免疫学检测方法 此类方法主要检测CSF中结核杆菌的表面抗原成分或对此产生的抗体。采用的方法包括放射免疫法、荧光抗体检测、ELISA、Manchini技术等。这些方法的敏感性和特异性各家报道不一，目前只能作为诊断的参考。 3.1抗阿拉伯糖甘露糖脂(lipoarabinomannan,LAM)抗体检测 LAM为分支杆菌细胞壁外表面特有的一种成分，可采用斑点免疫金渗滤试验法、ELISA法检测CSF中针对此种成分的IgG抗体。文献报道5]其特异性达100%，但是敏感性较低，仅约51%。 3.230kDa蛋白(Ag85复合物)及其抗体的检测 30kDa蛋白最早在肺外结核患者血液中被检测到。采用ELISA法检测疑诊结脑患者CSF中30kDa蛋白的抗体其敏感性和特异性分别为80%和91%6]。 4腺苷脱氨酶(ADA)检测 ADA是一种退化腺苷脱氨过程的酶，在这个过程中产生肌苷。该酶的主要功能与淋巴细胞的增殖和分化有关。作为细胞免疫的标记物，被发现在与细胞介导的免疫反应相关的疾病中该酶的活性升高。大量的研究表明，CSF中ADA的测定有利于鉴别结核性脑膜炎和神经系统其他疾病。但是，也有研究发现，化脓性脑膜炎的CSF中ADA活性也有升高。在结核性脑膜炎患者中ADA活性的数值范围较宽，但ADA增高不能区别细菌性或结核性。因此，应根据患者的临床表现和CSF特征综合判断7]。 5酶联免疫点化验(ELISPOT)方法 ELISPOT技术是一项先进的免疫学检测技术。它结合了细胞培养技术与酶联免疫吸附技术的长处，所以具备一系列的优点:灵敏度极高，能够在单细胞水平检测细胞因子的分泌情况，
伤寒诊疗指南 简介 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。典型病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。 疾病分型 伤寒主要分为：普通型，轻型，暴发型，迁延型，逍遥型，顿挫型。 发病原因 伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。 发病机制 伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形成第一次菌血症。如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开始出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。 伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。病程第2～3周，经胆道进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡等。若病变波及血管则可引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4～5周，人体免疫力增强，伤
寒杆菌从体内逐渐清除，组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者，少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发。 临床表现 ?多发群体 男女老幼均可发病。饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。 ?疾病症状 潜伏期7～23天，多数10～14天，整个病程4～5周。典型伤寒的临床表现分为下述四期。 1.初期：病程第一周。多数起病缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，5～7日高达39～40℃，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲不振、腹部不适等，病情逐渐加重。 2.极期：病程第2～3周。出现伤寒特有的症状和体征。①持续高热，热型主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间10～14天；②消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；③心血管系统症状：相对缓脉和重脉；④神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄，昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)； ⑤肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸；⑥玫瑰疹：于病程第6天胸腹部皮肤可见压之退色的淡红色斑丘疹，直径2～4mm，一般在10个以下，分批出现，2～4日内消退。 3.缓解期：病程第3～4周，体温逐渐下降，症状渐减轻，食欲好转，腹胀消失，肝脾回缩。本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症。 4.恢复期：病程第5周，体温正常，症状消失，食欲恢复，一般在一个月左
化脓性脑膜炎 化脓性炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜。小儿尤其是婴幼儿常见。自使用以来其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。其中脑膜炎引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称。流行性脑脊髓膜炎（简称流脑），是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。多见于冬春季，儿童发病率高。脑膜炎双球菌为革兰氏阴性菌，由侵入人体，在繁殖产主大量内毒素，在低下时病原体侵入血液，继而侵入脑膜，形成化脓性脑膜炎。 病因 化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。 大肠埃希杆菌、B组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌；金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、脑室引流及神经外科手术后。 最常见的3种脑膜炎致病菌来源于鼻咽部，其能否在宿主组织中生存取决于是否有抗吞噬夹膜或表面抗原。但对携带者多次检查表明，脑膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。 最常见的途径是菌血症引起脑膜炎。一旦发生了菌血症，肺炎球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌最易引起脑膜炎，然而这些微生物是通过脉络丛还是通过脑膜血管侵入脑脊液尚不十分清楚。推测细菌进入蛛网膜下隙与外伤、循环内毒素或脑膜本身存在病毒感染破坏了血-脑脊液屏障有关。 临床表现 本病1～7日，一般2～3日，临床上按病情及表现分为四型： ①普通型：占病例的90%。急性起病，症状，如咽痛、流涕，进入败血期后出现、畏寒、寒战。70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。1～2日后进入期，出现颅内高压，表现为头痛加剧，呕吐频繁（呈喷射状）及（即颈项强直，克、布氏征阳性），血压升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛烦躁不安和表情呆滞等毒血症表现，严重者出现、昏迷。婴幼儿（2岁以下）因颅骨缝及囟门未闭，脑膜炎症状常不典型，表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安，甚至惊厥，虽无，但前囟门饱满有助诊断。 ②暴发型：此型多见于儿童，病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。常高热，头痛，呕吐，严重精神萎靡，意识障碍，时有惊厥，少尿或无尿，患脑实质损害患者迅速进入昏迷，惊厥频繁，肢体偏瘫，血压高，一侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定很快出现呼吸衰竭而死亡。此型又分为暴发休克型和暴发型。体克型除普通型症状外，其突出表现为全身中毒症状，精神极度萎摩，有面色苍白，四肢冰冷，皮肤出现花纹，尿量减少，血压下降，多澄清，细胞数略增加或正常。及淤点涂片为阳性。暴发脑炎型，其突出表现为剧烈头痛，烦躁不安，频繁呕吐，抽搐，迅速昏迷，最终发生，呼吸衰竭。同时具有休克型和脑炎型症状者为混合型，病死率极高。 ③轻型：仅出现皮肤粘膜出血点，涂片染色可发现，此型多见于儿童。 ④慢性型：很少见，多为成人，迁延数月之久，以发热、、关节病变为特征，少数有肝大，多次血培养至高点涂片可找到病原菌。 诊断 由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定种类。许多的临床表现与化脑相似，因而不可能仅从症状、一
化脓性脑膜炎诊疗指南 【概述】 化脓性脑膜炎（简称化脑）是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，以发热、颅内压增高、脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为主要临床特征。 80%以上的化脓性脑膜炎由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B 型流感嗜血杆菌所致。我国新生儿化脑的主要病原菌仍是革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌，B群链球菌脑膜炎的发病率也在逐渐增加。5岁的儿童，肺炎链球菌和脑膜炎荼瑟菌仍是化脑最主要的病原菌。院内获得性脑膜炎革兰阴性杆菌所占比例明显上升，以大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌为主。 各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，临床表现与患儿的年龄相关。儿童时期发病急，有高热、头痫、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。体检可见患儿意识障碍、脑膜刺激征阳性。婴幼儿期起病急缓不一。由于前囱尚未闭合，骨缝可以裂开，使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。常出现易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低, 哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视等。前囱饱满是重要体. 征。 及时使用有效的抗生素是治疗化脑的主要措施。目前化脑的 死亡率V10%, 10-30%遗留后遗症。早期诊断、合理治疗 是改善预后的关键。
【病史要点】 1.起病方式，各主要症状如发热、头痛、呕吐、意识障碍和惊厥的特点、发生和发展过程。 2.院外接受抗菌治疗的药物、剂量和疗程。 3.有无诱因，如病前中耳炎或其他呼吸道感染史，使用免疫抑制剂或其他免疫缺陷状态。新生儿分娩异常，如羊膜早破, 产程延长、手术助产或妊娠后期母体感染等。 【体检要点】 1、意识水平和生命体征判断，是否合并休克表现。 2、对前囱未闭的婴儿，记录前囱大小、有无隆起、张力及波动感。有无颅缝裂开，头围进行性增大。 3、脑膜刺激征、锥体束征和局限性定位体征。 4、眼底检查：本病急性期多无明显眼底乳头水肿，但遇有局限性体征或脑疝征象时应作眼底检查。 5、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。 【辅助检查】 1.脑脊液检查：测脑脊液压力，送常规和生化。涂片找细菌和细菌培养对指导诊断和治疗有重要价值。培养阳性者? 送药敏试验。 未经治疗的化脑患儿，脑脊液AVBC计数升高，一般在 1000-5000个/mm3范围内，也可低于100或高于IOOOO个 ∕nmι3o通常以多核细胞增多为主，在80%?95%之间，约10%