09年会-临床麻醉与研究 单纯靶控输注瑞芬太尼的安全性 作者单位：卫生部北京医院麻醉科 邮编：100730 作者姓名：彭文平左明章
【摘要】目的观察单纯靶控输注瑞芬太尼的安全性。方法40例择期全麻手术患者，以血浆靶控方式输注瑞芬太尼，按不同的预计血浆浓度随机分为四组（R2、R4、R6和R8组）。在瑞芬太尼血浆和效应室浓度达平衡过程中，观察患者呼吸抑制情况、肌肉强直发生情况，记录副作用发生时瑞芬太尼的预计效应室药物浓度。记录瑞芬太尼达平衡时患者的SBP、DBP、MAP和HR。结果在瑞芬太尼达平衡过程中，R6组和R8组共有17例患者出现呼吸抑制，呼吸抑制时的瑞芬太尼预计效应室药物浓度为6.1±1.0ng/ml；R8组有3例患者出现中度的肌肉强直，发生时瑞芬太尼预计效应室药物浓度平均为7.5ng/ml，所有患者均未出现重度肌肉强直；达平衡过程中，血流动力学指标无明显改变。结论单纯靶控输注瑞芬太尼时，预计血浆浓度小于4ng/ml是安全的，浓度大于4ng/ml后，呼吸抑制和肌肉强直发生率增加，但对血流动力学的影响不大。 【关键词】瑞芬太尼；靶控输注；安全性；呼吸抑制；肌肉强直
The safety of remifentanil alone by target-controlled infusion Peng Wen-ping, Zuo Ming-zhang. Department of Anesthesiology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China 【Abstract】Objective To examine the safety of remifentanil alone by target-controlled infusion(TCI). Methods Forty patients undergoing elective surgery under general anesthesia were enrolled in this study. The patients were randomized to receive remifentanil at a predicted target plasma concentration of 2 ng/ml, 4 ng/ml, 6 ng/ml or 8 ng/ml (group R2, R4, R6, R8). During the process of equilibration between plasma and effect site concentration of remifentanil, respiratory depression and muscle rigidity were recorded. And the effect-site concentrations of remifentanil were recorded when the side effects occurred. The following parameters were recorded at equilibration: systolic blood pressure(SBP), diastolic blood pressure(DBP), mean arterial pressure (MAP), heart rate(HR). Results During the process of equilibration, there were 17 patients suffering from respiratory depression at group R6 and R8, and the effect-site concentrations of remifentanil was 6.1±1.0ng/ml at respiratory depression. There were 3 patients suffering from moderate muscle rigidity at group R8, and the effect-site concentrations of remifentanil was 7.5ng/ml at muscle rigidity. No severe muscle rigidity occoured. Hemodynamics did not change significantly during equilibration. Conclusion It is safe when predicted target plasma concentration of remifentanil is less than 4 ng/ml.
电子支气管镜在诊断方面的应用 电子支气管镜的应用不仅可以观察到气管、主支气管、叶支气管及段支气管，甚至能观察到亚段支气管。通过支气管镜我们可以发现支气管树解剖情况及其变异，支气管受到病变影像而扭曲变形，支气管炎症性各种改变以及支气管肿瘤病变等。然而，仍然有段及亚段以远的支气管及肺部病变难以看到，同时单纯的病变观察往往难以确定病变的性质。通过活检钳、毛刷等多种器械以及支气管肺泡灌洗等方法，可以达到更远的部位，可以获取细胞、组织标本，达到疾病诊断的目的。这是支气管镜检查的重要部分，也是必不可少的步骤。此外，还可以通过采取标本进行细菌学检查，达到某些感染性疾病病原学诊断目的。以下就对刷检、支气管内活检、支气管肺泡灌洗、经支气管针吸活检术进行介绍。 一、刷检 以顶端由尼龙丝制成的毛刷，通过电子支气管镜操作管道对病变部位摩擦，刷去标本的一种检查方法。通过置于套管内的保护性标本刷获取标本。 适应症： 1.肺部恶性肿瘤，主要是肺癌的细胞学诊断， 2.肺部感染的细菌学检查，主要为抗酸杆菌涂片、染色检查。 检查方法： 1.在直视下大多于病变活检后进行。毛刷可通过电子支气管镜操作管送至病变部位， 稍加压力，旋转毛刷数次，然后将毛刷退至近端，然后与支气管镜一起拔出。 2.对于难以观察到病变远端的支气管，亦可进行刷检，毛刷进入可疑的气道，旋转刷 擦以获取标本。 3.拔出的毛刷立即在玻片上涂片3-4张，做细胞学检查的涂片置于95%酒精中固定， 送病理做细胞学检查。做细菌学检查的涂片，不做固定送检。 4.毛刷检查比活检钳更可弯曲，它可获取活检钳不能到达的更远的病变标本。在小气 道内因活检钳不能打开，毛刷检查更有优势。 二、支气管内活检 在电子支气管镜检查时，应用活检钳通过操作管道送至病变部位进行活检的方法。活检所获取组织的病理检查往往可获得确切的诊断。活检的组织虽然较小，但由于他们一般是在观察到病变的条件下，在一定部位采取，有代表性，因而常可满足诊断的要求，对支气管肿瘤的诊断尤为重要。 检查方法： 1.电子支气管镜在观察到病变部位后，将其固定在距离病变适当的位置，将活检钳有 操作管送入，近病变部位将活检钳钳口充分张开，抵住靶目标处夹住后迅速拔出。 2.可在目标部位采取数块组织，以提高阳性率，但是必须保证安全。取得标本后，立 即放入10%福尔马林溶液中，送至实验室做病理学常规或免疫组化等观察。 3.采取活检标本后，局部常有出血，可用稀释后的肾上腺素从操作管道注入止血。 4.如已插入活检钳，支气管镜又要变动位置时，应将活检钳退至气管镜弯曲部以外， 以免在支气管镜操作时损伤其调控机制。 5.有时支气管镜可看到病变，但是活检钳不能到达，此时可在距病变尽可能近的部位 采取标本。在看不到病变时，亦可将活检钳伸至预估的小支气管进行活检。如果活 检失败，行局部吸引或毛刷细胞学检查亦有意义。 三、支气管肺泡灌洗 支气管肺泡灌洗是利用电子支气管镜向支气管肺泡注入生理盐水，并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种检查方法。
瑞芬太尼靶控输注在胸外科手术中的临床应用 舒芬太尼是新型的阿片类镇痛药,镇痛效能强,对呼吸及心血管影响小,麻醉诱导迅速,镇痛维持时间长?瑞芬太尼是超短效阿片类药物,起效迅速,清除快,持续输注半衰期短和输注无蓄积作用?通过舒芬太尼和瑞芬太尼两种药物在胸科手术的麻醉应用,对比麻醉效果,为胸外科手术麻醉用药提供更广泛的临床选择?现报告如下? 1资料与方法 1.1一般资料 瑞芬太尼是超短效镇痛药物,其消除半衰期短,由于手术时间长,大量使用的情况下,在停止输注10 m in左右后,患者一般都会恢复自主呼吸,对术后苏醒影响不大?选择2014年6月~2015年6月胸科手术患者80例,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄42~65岁,体重44~60 kg;所有患者无严重肝肾疾病,无高血压病史,精神正常?将患者随机分为A组和B组,每组40例?两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性? 1.2麻醉方法 两组患者进入手术室开通静脉液路,常规多功能参数监护仪监测有创血压(BP)?H R?血氧饱和度(SpO 2)?呼气末二氧化碳浓度(P ET CO 2)?药物应用丙泊酚(阿斯利康公司)?瑞芬太尼(宜昌人福药业)?舒芬太尼(宜昌人福药业),TCI靶控使用Graseby3500型微量泵?A组设定舒芬太尼靶控浓度0.5 ng/ml?B组设定瑞芬太尼靶浓度为6 ng/ml,诱导前开始泵入?两组患者全部丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,罗库溴铵0.8 m g/kg诱导麻醉,行双腔气管插管,行机械通气潮气量(VT):8~10 m l/kg,呼吸频率(RR):11次/m in?术中丙泊酚维持镇静,罗库溴铵维持肌松?关胸时A组停止舒芬太尼和丙泊酚输注,缝合切口时B组停止瑞芬太尼和丙泊酚输注?患者有自主呼吸时,给予新斯的明2 m g和阿托品1 m g拮抗残余肌松,待患者意识恢复,呼之睁眼,潮气量达到标准时拔管? 1.3观察指标 观察并记录麻醉前?麻醉诱导时?气管插管后1 m in?切皮后5 m in
电子支气管镜检查护理 电子支气管镜是利用现代高科技，将数万根极细的玻璃纤维组成一根直径仅数毫米的可弯曲的内镜，经患者的鼻腔或口腔插入，通过视频系统观察气管、支气管及肺脏内部的病变情况，从而对呼吸系统疾病进行各种诊断和治疗性操作。 【护理常规】 1.术前 （1）患者准备：全面了解病情，详细询问患者的病史、过敏史、用药史;取下活动性义齿;术前禁食、禁饮4～6h;完善心电图、肺CT、血常规、血凝常规、传染病四项等相关检查;向患者及其家属说明检查目的、操作过程及有关配合的注意事项;告知可能出现的并发症，签署知情同意书。 （2）物品准备：电子支气管镜消毒备用;心电监护、血氧饱和度监测;备好吸引器和抢救设备及药物。 （3）健康指导：指导患者正确使用口含式一次性雾化器;讲解深呼吸及平静呼吸的方法和目的;告知患者缩鼻方法以配合麻醉药的顺利吸入;使患者配合检查。 （4）局部麻醉：2%利多卡因6ml于检查前20min雾化吸入，雾化吸入结束后，再用无菌棉签清洁鼻腔，用2%利多卡因3ml滴入鼻腔;再用味嘛滴鼻液1ml滴鼻腔，以收缩鼻腔毛细血管，减少黏膜充血、水肿。
2.术后 （1）病情观察：检查完毕嘱患者卧床或静坐30min，并严密观察患者有无发热、胸痛、呼吸困难;观察分泌物的颜色、性状。以便及时发现并发症，对症处理。 （2）避免误吸：术后3h 禁饮、禁食。 （3）减少咽喉部刺激：术后数小时内避免吸烟，减少讲话，使声带得以休息，不可用力咳嗽咳痰，以防引起肺部出血。 【健康教育】 1.休息与运动指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累。 2.饮食指导术后禁饮食3h后可进食温凉、清淡、无刺激的半流食，次日可正常进食。 3.用药指导遵医嘱按时用药。 4.心理指导术后如有咯血，嘱患者勿紧张，将血轻咳出，耐心等待病理结果，明确诊断后积极配合医师治疗原发病。 5.康复指导活检患者，术后会有少量咯血及痰中带血，逐日减少，一般3d可停止痰中带血，不必担心，如痰中带血增多应及时就诊，并预防窒息的发生。术后可能出现鼻腔及咽部不适、疼痛、声嘶、头晕、吞咽不畅等现象，休息后可渐缓解。 6.复诊须知携带电子支气管镜报告单和病理等相关化验单结果门诊复诊。
电子支气管镜可行性分析 一、支气管镜发展简史 支气管镜检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。支气管镜自1897年发明至今已有110余年历史，先后经历了传统硬质支气管镜阶段，纤维支气管镜阶段，和现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬支气管镜、超声支气管镜共用的三个历史阶段。传统硬质支气管镜系由食道镜改良而成，其由于操作难度大，麻醉要求高，可视范围有限，现已淘汰。纤维支气管镜是由日本医生迟田茂发明，他以玻璃束为光传导源，在中心型肺癌的诊断中起到了划时代的意义，但因其管腔狭小，操作器械单一，清晰度欠佳使其对疾病早期诊断受限很大。现代电子支气管镜时代，1983年美国Welch Allyn公司研制成功了电子摄像式内镜，改镜前段装有高敏感度微型摄像机，将所记录下的图像以电讯好的方式传至电视处理系统，然后转化为可视图像。后不久日本pentax公司继推出了电子支气管镜，随着电子支气管镜技术的日益成熟，使其对原位癌及癌前病变的早期诊断敏感性显著增高。近两年来Olympus 公司基于电子支气管镜生产的超声支气管镜相继问世，对于观察病变部位大小、肿瘤侵及部位、血管结构鉴别及引导支气管壁针吸活检术有重要意义。 二、我国电子支气管镜现状及展望 我国自1954年开始开展支气管镜技术，改革开放后随着对外交流的增加我国的气管镜应用技术快速发展，1992年的一项全国性调查表明：在有600张床位的医院中100%开展了气管镜检查和治疗技术，300张床位的医院中81.5%的开展了纤维支气管镜检查。2002年上海进行的一项调查发现，2001年二级以上医院开展的支气管镜诊疗项目累计已达14项之多，如气道支架植入、微波、电刀、氩等离子体凝固、激光、冷冻、球囊扩张，腔内超声等技术。近年来，电子支气管镜在国内基本得到普及，三级医院100%，二级甲等医院达50%以上，另外荧光、窄谱、超细、超声等支气管镜技术也得到了迅猛发展。 电子支气管镜和其众多的辅助技术构成了介入肺脏病学的主体，介入肺脏病学是是一个新的领域，他着重将先进的气管镜技术应用到从气管、支气管狭窄至恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸肺疾病的诊治。随着技术的更新，其诊治范围将不断扩大和发展。
瑞芬太尼的临床应用研究 【摘要】瑞芬太尼是一种较理想的阿片类药物，虽已在临床上得到广泛应用，但其临床应用研究资料仍在不断丰富，本文简要叙述其在临床相关作用的研究及麻醉、镇痛、镇静方面的进展。 【关键词】瑞芬太尼；镇静；镇痛 瑞芬太尼是具有独特药代动力学特性的阿片受体激动剂，在体内被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解，具有起效迅速、清除快、其代谢不受肝肾功能影响、时一量相关半衰期短(3.7rain)、长时间输注无蓄积等特点［1］，目前已广泛应用于临床，包括心血管、神经外科、妇产科、儿科等专科手术的麻醉。现将瑞芬太尼在临床研究所取得的进展综述如下。 1 药理作用及特点 1.1 药理作用瑞芬太尼由于其结构中有酯键，可被组织和血浆中非特性酯酶迅速水解，主要代谢物经肾脏排出，消除率不依赖肝肾功能。无论持续输注多长时间，输注停止后瑞芬太尼血浆浓度减少50％的时间仅需3～5 min，与血浆蛋白结合率为70％。故无需手术，结束前逐渐减量或提前停药［2］。它具有独特的代谢机制N酰基端存在酯键。被组织和血液中的非特异性酯酶在肝外持续水解，其消除主要是因为药物的快速清除而不是再分解。在人体内1 min左右迅速达到血一脑平衡、起效快、维持时间短。与其他芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与催眠药、吸人性麻醉药和苯二氮革类药物合用有协同作用。瑞芬太尼的阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。另外，瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌强直、恶心呕吐、低血压等，在一定剂量范围内，随剂量增加而作用加强。由于其独特的药代动力学特点，更适于静脉滴注，控制输注速度，可达到预定的血药浓度。 1.2 药理特点瑞芬太尼的药理特点有：镇痛作用相似或强于芬太尼；血一脑平衡时间仅1 min；5~10 min作用消失：独特的非特异性酯酶代谢；药剂量和速度可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调整；术后5～10 min患者恢复：肝肾损伤患者不需调整剂量。 2 临床应用 2.1 在心血管手术中的应用Stephane等［3］做动脉内膜切除术患者以瑞芬太尼和苏芬太尼做血流动力学稳定性比较，结果表明，在插管时，最高收缩压在苏芬太尼组比瑞芬太尼组高，瑞芬太尼组使用异丙酚和异氟醚量均低于苏芬太尼组。在苏醒时，两者收缩压和心率相似，因此得出结论，在进行动脉内膜切除术时，瑞芬太尼和苏芬太尼在术中和术后血流动力学稳定性方面是相似的。然而，瑞芬太尼抑制插管反应更有效，在术中需要催眠性药物的量更少一些。更为有趣的是瑞芬太尼组血压与心率增快与苏醒无关，这一点在血管手术中很重要，因为它可以降低心肌缺血。通过这项研究及它本身的短效性，看来它比苏芬太尼更适于应用于血管手术。在几种心外科手术中，瑞芬太尼可以有效抑制与转流前期相关的血糖升高和心动过速。瑞芬太尼能够提供强有力的术中镇痛，同时又能快速苏醒和拔管，这使得它在新生儿心外科手术中越来越受欢迎［4］。
诊断性可弯曲支气管镜应用指南 发表时间：2008-12-16 发表者：（访问人次：506） 可弯曲支气管镜（包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜）检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008 年 版）》（以下简称指南）在中华医学会呼吸病学分会 2000 年公布的《纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（草案）》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级（表 1），目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本指南未涉及相关内容。 一、支气管镜检查的适应证及禁忌证 （一）适应证 1．不明原因的慢性。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人 及气道良、恶性等具有重要价值。 2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是 40 岁以上的患者，持续 1 周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出 血原因。 3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原 因、部位及性质。
4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹 和气道内新生物等所致。 5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 6． X线胸片和（或）CT 检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性、炎症不吸收、肺部弥漫变、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的等异常改变者。 7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考 价值。 8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明 确诊断。 9．肺或支气管性疾病（包括免疫抑制患者支气管肺部感染）的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（B AL）获取标本进行培养等。 10．机械通气时的气道管理。 11．疑有气管、支气管瘘的确诊。 （二）禁忌证支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显着高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。 1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。
瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注 目的探讨瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术麻醉的临床效果。方法选择我院2013年1月～2015年1月接受择期腹腔镜妇科手术100例患者临床资料，按入院顺序随机分为两组，每组50例，观察组采用瑞芬太尼丙泊酚靶控输注，对照组采用芬太尼静脉复合麻醉，对两组患者手术全过程血流动力学变化、药效起效时间、意识清醒时间、麻醉恢复时间及给予镇痛药时间等进行观察比较，评价两组麻醉效果。结果两组术中各时间段血流动力学变化波动比较，实验组波动显著小于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者显示恢复更快，在药效起效时间、清醒时间、麻醉恢复时间以及术后使用镇痛药的时间均短于对照组，两组各项数据比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术时，患者术中血流动力学稳定，可以获得较为满意的临床效果，与常规静脉复合麻醉相比，具有一定优势。 标签：妇科；腹腔镜；瑞芬太尼；丙泊酚；靶控 腹腔镜手术因其创伤小、痛楚轻，术后恢复快等优点，已经成为妇科手术的常用方法之一，其对术中麻醉也有较高要求，选择效果确切，安全性高的麻醉方法至关重要；靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI）是由计算机控制的药物输注新技术，与传统的静脉麻醉相比，具有可控性强、精确等优点，是目前较为理想的麻醉方法。丙泊酚、瑞芬太尼是近年来应用较广的新型麻醉镇痛药物，用于腹腔镜手术麻醉中效果显著。本研究旨在探讨瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉应用于妇科腹腔镜手术中的效果，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组资料来自于2013年1月～2015年1月在我院行腹腔镜妇科手术的患者资料，年龄27～60岁，体重40～73kg，100例患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间25～120min。剔除标准：高血压、肝肾、心功能不全及严重中枢神经系统疾病；于术前曾使用阿片类、安定类和可能影响呼吸的药物；存在神经疾病史、药物过敏史。随机分为观察组和对照组，其中，观察组50例，年龄28～57岁，平均（37.4±9.3）岁。对照组50例，年龄27～60岁，平均（38.6±8.4）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。 1.2麻醉方法 询问患者有无心脏、呼吸系统疾病，排除静脉麻醉禁忌证，做好麻醉术前谈话，常规心电图、血常规等检查，签署手术知情同意书，术前8h禁食禁水。核对患者姓名，开放前臂静脉通道，常规心电监护监测平均动脉压（MAP）、HR、血氧饱和度（SpO2）、ECG，面罩吸氧5L/min，预防性肌注阿托品（新乡市常乐
县级医院开展电子支气管镜技术的重要性 【摘要】呼吸介入治疗学是近年来逐渐被重视的微创治疗技术之一，特别是呼吸内镜下的介入治疗，已成为气道和肺部疾病必不可少的治疗手段，三级医院中支气管镜技术已比较成熟，而在县级医院中因支气管镜相关技术人才缺乏、技术薄弱、设备成本控制等诸多因素导致很 多县级医院尚未开展支气管镜诊疗技术，通过开展支气管镜相关技术将有利于提高县级医院 对呼吸系统疾病的诊断与治疗能力，有利于患者就近就医，是基层医院提高综合医疗水平的 助力之一。 【关键词】县级医院；电子支气管镜技术；必要性 介入呼吸病学自20世纪80年代兴起以来，在短短的几十年间，随着新兴科学技术在医学领 域的不断应用，取得了突飞猛进的发展，在良性呼吸系统疾病和肺部肿瘤的诊断和治疗中发 挥了重要的作用［1］，与传统意义上的手术、放疗、化疗相比有更多的优势，电子支气管 镜的应用则使内镜下的介入治疗如虎添翼，是三级医院必备的检查设备之一，而在县级医院中，因人才缺乏、技术薄弱、设备成本控制等诸多因素限制了在县级医院中顺利开展电子支 气管镜技术。 1.电子支气管镜相关技术 随着呼吸介入治疗学的不断发展，气管镜的诊疗技术已很成熟：常规经气管镜检查术（TBB）、经支气管针吸活检术（TBNA）超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术（TBNA）、超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）、经支气管肺活检（TBLB）、经支气管肺泡灌洗、电磁导航支气管镜（EMNB）等。 2.电子支气管镜检查的适应症 对于原因不明的肺不张、胸腔积液；原因不明的喉返神经麻痹和膈神经麻痹；原因不明的干 咳或局限性哮喘；炎症吸收缓慢或反复发作性肺炎；不明原因咯血，需明确出血部位和咯血 原因者；或原因和病变部位明确，但内科治疗无效或反复大咯血而不能行急诊手术，需局部 止血治疗者；X线胸片显示块影、肺不张、阻塞性肺炎、疑为肺癌者；X线胸片阴性，但痰 细胞学阳性的“隐性肺癌”者；性质不明的弥漫性病变，孤立性结节或肿块需钳取或针吸肺组 织作病理切片或细胞学检查者；需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染［2］。 3.电子支气管镜的应用 3.1 临床应用 中央型肺癌的诊断、周围型肺癌的诊断；气道内结核病的诊断；气道狭窄的诊断；咯血的诊断；经支气管针吸活检术气管镜代替胸腔镜诊断胸膜腔疾病；螺旋CT仿真支气管镜肺不张 的诊断［3］。 3.2治疗应用 气管镜下药物注射、冷冻治疗微波治疗、氩等离子体凝固激光固化治疗、激光固化治疗、光 动力治疗、胸膜腔疾病的治疗、气管内支架置入术、球囊导管技术、支气管镜下肺减容术、 电子支气管镜在肺部感染性疾病中的应用、电子支气管镜在肺部疾病急救中的应用、腔内近 距离放射治疗气道内疾病的综合治疗。 县级医院中所面对的大部分是呼吸系统常见病、多发病，如急性支气管炎、社区获得性肺炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、肺结核等，而对于不典 型肺结核、支气管结核、肺不张、肺间质纤维化、支气管及肺脏恶性肿瘤等在县级医院中诊 疗手段极为有限，县级医院普遍可行胸部螺旋CT检查及增强扫描，但对于如支气管结核、
瑞芬太尼的药理学特点及临床应用 瑞芬太尼的药理学特点及临床应用 摘要：瑞芬太尼（Remifentanil，REM）正是一种人工合成的新型超短型阿片受体激动药，主要优点就是作用效果迅速，时量半衰期较短，停药后5-10min就可以苏醒，容易控制止痛剂量，效果的可预见性强，安全可靠。我国于1999年开始用于国内患者。通过临床验证以来，REM被证实有着作用效果快、作用时间短、镇痛作用强、剂量容易控制等优点。主要用于全身麻醉诱导及维持、心脏手术麻醉、神经外科麻醉、产科麻醉等，是一种非常理想的阿片类镇痛药。目前，世界上大多数国家已经将该药正式应用于临床。 关键词：瑞芬太尼麻醉药理学临床应用 由于瑞芬太尼结构中含有独特的甲酯键，所以容易被血液和组织中的非特异性胆碱酯酶迅速水解。代谢物经由肾脏排出，不依赖肝肾功能清除。无论持续输注时间长短，输注停止后瑞芬太尼血浆浓度 3-5min就可减少50%，与血浆蛋白有70%的结合率。在人体内达到血-脑平衡仅需要1min左右，起效快，维持时间短。瑞芬太尼容易产生剂量依赖性，也可以引起呼吸抑制、恶心呕吐、骨骼肌强直、低血压等副作用，副作用强度随着剂量的增加而加强（在一定剂量范围内）。纳洛酮可以拮抗瑞芬太尼。由于瑞芬太尼的独特药代动力学，所以瑞芬太尼更适合静脉滴注。 一、瑞芬太尼药理学特点 （一）瑞芬太尼的理化性质 瑞芬太尼的分子结构如下图1，属于短效苯基哌啶衍生物芬太尼族，哌啶衍生物，结构与其他六氢吡啶衍生物类似，化学结构中有特殊的酯键，容易被血和组织中的非特异酯酶代谢。市面上的兜售的REM制剂为盐酸盐，白色冻干粉剂，内含甘氨酸，每支剂量为lmg，使用前需稀释成25mg/L或50mg/L，稀释后的溶液pH值为7.07，可以保存24h。临床应用一般为盐酸盐制剂，性状为白色或类白色冻干疏松块状物。因市售制剂中有甘氨酸做辅料，所以硬膜外麻醉不能使
纤维支气管镜检查 【概述】 随着纤维光导学的发展，为硬质不可曲的内窥镜成为可曲性内窥镜提供了基础。由于纤维光学的透光系统具有许多特殊优点，可在弯曲的条件下导光，医学上利用这一特点将其制成软质的可弯曲内窥镜，进入硬质内窥镜所不能达到的地方或角度。１９６４年由池田（Ikeda）设计并由Ｏlympus工厂制造一种能进入肺叶各亚段的支气管内纤维窥镜。它具有镜体软，可视范围大，病人痛苦小，安全性大的优点。并能直接进入所要检查的部位，采取病理组织和细胞涂片检查。当时被正式命名为可曲式纤维支气管镜(Flexible bronchofibroscope)。后来又在纤支镜上安装带有摄像、录像和微电脑控制的电子装置，称之为电子纤维支气管镜，进一步完善纤支镜检查的各种功能。通过屏幕显示和对有意义的病变做摄影和录像为进一步研究与资料保存提供了条件。我国于７０年代初期开始引进纤支镜检查技术，现已普遍应用于临床。 【适应症】 60年代中期纤支镜问世以来由于其管径小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其适应症越来越广泛。主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰带血，需要明确出血部位和咯血原因，在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时易获最性结果；（2）任何肺部肿块阴影，因X线、胸片和肺CT影象技术难以对良、恶性病变作出鉴
别，需要活检病理组织学检查时；（3）原因不明的持续刺激性咳嗽、局部喘鸣，怀疑气管、支气管病变而需进一步明确病因者；（4）反复出现同一部位阻塞性肺炎或肺不张，抗生素治疗无效，临床怀疑肺癌者；（5）痰中找到癌细胞而胸部X线、CT、及磁共振检查无异常发现，所谓的隐性肺癌，喉返神经麻痹、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔积液或通过实验室检查对良、恶性胸水难以确定，怀疑肺内肿瘤胸膜转移者；（7）肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养，或用于肺化脓症病人、支气管扩张、机械辅助通气患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）弥漫性间质性肺疾病通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBLB）检查以明确诊断及鉴别诊断；（9）做选择性支气管碘油造影能有针对性地很好地显示支气管畸形，扩张程度和范围；（10）做引导性经鼻气管插管，其准确性强，成功率高。 【禁忌症】 由于纤支镜应用的普及，技术的熟练以及配合机械通气（高频射流通气）的应用使纤支镜检查禁忌症范围已日趋缩小。主要的禁忌症有：（1）一般状态极度衰弱，如严重贫血及肝肾功能不全，不能承受检查者；（2）严重高血压、心脏病、心功能不全、心绞痛，纤支镜检查可能促使心脏病的发作甚至心跳骤停者；（3）新近期有支气管哮喘发作，宜待哮喘完全缓解；（4）活动性大咯血，由于纤支镜检查时麻醉不充分引起咳嗽导致咯血加剧，咯血停止一周后再行
舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应用 本1. 舒芬太尼临床应用 舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一个新的衍生物。它属于选择性的u受体激动剂，其镇痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的40~50倍。由于具脂溶性高（约为芬太尼的2倍），240 min输注后时量相关半衰期（context sensitive half time，CSHF）为33.9min，而能迅速进入脑髓和其他组织，快速分布半衰期为1~2 min，清除率为12.7ml.kg-1.min-1，消除半衰期约160 min（芬太尼200 min），分布容积是1.7L.kg-1。舒芬太尼在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除资料来源 :医学教育网。在脑中只有微量的非特异性结合，所以易于消除，没有持续的镇静作用。因此，长时间应用舒芬太尼镇痛不会有延长药效作用时间，此现象可由CSHT来反映。 (1) 舒芬太尼在临床麻醉中的应用 舒芬尼在平衡麻醉中的应用:气管插管前3-4分钟给予舒芬尼0.25-2µg /kg可以有效预防喉镜刺激引起的血流动力学变化。可能诱发胸部肌肉僵硬或声门闭合。输注速率低于1.0µg /kg可以有效维持术后通气和镇痛;血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸;应在手术结束前45分钟停止输注;在拔管前的45分钟内不应给药. 舒芬尼用于心脏手术:舒芬尼是冠脉搭桥手术快通道麻醉的适合药物。在欧洲最常用的诱导剂量是：1.0-2.0µg /kg;维持剂量：1.0µg /kg/h，此剂量可以保证快速拔管; 资料来源 :医学教育网 舒芬尼用于颅内手术时的全静脉麻醉:丙泊酚靶控输注，维持效应部位浓度为3-5µg /ml;舒芬尼的初始单次给药剂量：0.3-0.6µg /kg;舒芬尼的输注速率：0.003-0.006µg /kg/min 直至关闭硬膜 ?手术结束后立即拔管. 资料来源 :医学教育网 舒芬尼用于ICU病人的镇痛和镇静用药量：机械通气时：0.75-1.0µg/kg/h;拔管时：0.25-0.35µg/kg/h （2）舒芬太尼在术后镇痛中的应用
麦盖提县人民医院 电子纤维支气管镜检查知情同意书 姓名：性别：年龄：岁 科室：病历号： 诊断： 电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，也已证实它有很高的安全性，但实际操作过程中可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍： 1、注意事项：①检查前4-6小时禁食、水；②年老体弱者需亲属陪同。③检查完毕后禁食2小时；④检查后病情变化需住院治疗。 2、电子纤维支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症： ①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停。 ②术中及术后出血，严重出血会引起窒息导致死亡； ③感染； ④术后发热； ⑤周围组织或脏器损伤、气胸； ⑥心脑血管意外，包括心律失常、心跳骤停、中风； ⑦喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息； ⑧返流或误吸导致死亡； ⑨其他难以预料的并发症与意外。 一旦出现上述情况，我们会及时积极处理。 上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。 是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。病人中有痰中带血，很少有大量咯血。大多数病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。 是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。 谢谢您的合作！ 医师签名：日期：年月日
---县人民医院 电子支气管镜检查及治疗知情同意书 电子支气管镜检查及常规镜下活检对于明确气管、支气管、肺部疾病的诊断及治疗，有着无可替代作用，电子支气管镜经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性。但在检查或治疗过程中及其后，由于患者本身因素、病变部位及程度等原因，可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍： 一、注意事项： 1.术前4-6小时禁食、禁饮（包括药物和水）,检查开始前嘱病人排空大小便。做好解释，争取合作，有活动性义齿的应取出。 2.检查完毕需间隔2小时后方能进饮食。 3.请按时来检查，如有特殊情况，无法在预约日期进行检查的，请尽量提前更改预约检查日期，以便安排其他病员检查。 二、电子支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心等。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停；②术中及术后出血，严重者会引起窒息导致死亡；③感染；④周围组织或脏器损伤、纵膈气肿、气胸；⑤心脑血管意
外，包括心律失常、心跳骤停、中风；⑥喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息；⑦返流或误吸导致死亡；⑧术后发热；⑨其他难以预料的并发症与意外。我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生检查意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 三、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。病人中有痰中带血，很少有大量咯血。大多数病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。 上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。 是否同意＿＿＿＿患者（代理人）签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿＿ 发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。谢谢您的合作！ 医师签名：日期：年月日
支气管镜诊疗常规 目 录 诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版） (2) 肺泡蛋白沉积症全肺灌洗诊疗常规 (6) 经支气管镜肺减容术操作规范 (9) 气管支气管腔内肿瘤经支气管镜介入治疗常规 (11) 支气管肺泡灌洗细胞学检测技术规范 (13) 支气管肺泡灌洗诊疗常规 (15) 支气管镜活检诊疗常规 (17) 支气管内镜超声引导下穿刺活检术操作规范 (21) 支气管内支架治疗诊疗常规 (23)
诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版） 可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1)，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本指南未涉及相关内容。 一、支气管镜检查的适应证及禁忌证 (一)适应证 1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。 2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续l周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
经电子支气管镜治疗急性巨大肺脓肿的临床效果及安全性 目的：研究经电子支气管镜治疗急性巨大肺脓肿的临床效果及安全性。方法：选取2013年8月-2015年8月笔者所在医院收治的120例急性巨大肺脓肿患者，按随机数字表法将其分为对照组、研究组，每组60例，两组均给予常规内科治疗，研究组在常规治疗的基础上应用电子支气管镜治疗，比较两组临床疗效、咳嗽、体温恢复时间、住院时间及并发症。结果：研究组总有效率（93.3%）明显高于对照组（83.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者咳嗽、体温恢复时间、住院时间显著与对照组相比明显短，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组并发症的发生率相对于对照组较低（P＜0.05）。结论：经电子支气管镜治疗急性巨大肺脓肿具有较好的临床效果，有利于患者早日康复，且并发症较少。 标签：电子支气管镜；巨大肺脓肿；疗效 急性巨大肺脓肿是一种比较危险的疾病，在临床上的发病率也呈增加的趋势。急性巨大肺脓肿严重危险患者的生命，引起人们广泛的关注[1]。临床上治疗急性巨大肺脓肿多进行局部引流，且配合抗生素进行治疗。但是病原微生物变化较快，出现耐药性的速度较快，给治疗带来一定的困难[2]。在一般治疗的基础上给予经电子支气管镜治疗具有较好的效果，给临床治疗提供新的思路。本研究旨在分析经电子支气管镜治疗急性巨大肺脓肿的临床效果及安全性，分析后报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年8月-2015年8月笔者所在医院收治的120例急性巨大肺脓肿患者为研究对象，所有研究对象均符合文献[3]急性巨大肺脓肿的诊断标准，经CT 或X线片确诊为急性巨大肺脓肿，采取随机数字表法将其平均分为研究组、对照组，各60例。其中研究组男35例，女25例，年龄24～81岁，平均（56.21±15.09）岁；对照组男34例，女26例，年龄25～80岁，平均（55.87±15.23）岁。本组研究经本院医学伦理委员会批准后实施，所有研究对象及其家属均对本次研究和诊断方法知情同意，并主动签署了相关知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。 1.2 方法 对照组患者入院以后给予抗感染治疗，同时进行药敏试验和痰培养，根据监测结果选用有效抗生素，给予患者全身营养支持治疗，并且配合体位引流，给予患者祛痰治疗等常等规内科治疗。研究组：在对照组治疗的基础上给予经电子支气管镜治疗，患者处于平卧位，在通畅性较好的一侧鼻腔操作，应用滴鼻液将黏膜湿润，并且使血管收缩。应用利多卡因注射液喷入患者的咽喉表面将其麻醉，然后根据患者的情况进行局部的灌洗治疗。
纤维支气管镜检查操作常规 一、气管镜在急危重症中的临床应用 1.困难插管和调整插管位置 2.重症肺部感染的病原学诊断和治疗 3.气道管理和治疗肺不张 4.咯血诊断和治疗 5.气管内异物治疗 6.诊断气管食管瘘 7.诊断气道狭窄和气管内新生物 二、支气管镜临床应用的禁忌证 1.严重心、肺功能不全，严重呼吸衰竭，心绞痛或急性心肌梗死，未控制的高血压及心律 失常患者； 2.出凝血机制障碍或者长期应用华法林等抗凝药物者； 3.哮喘急性发作者； 4.主动脉瘤有破裂危险者； 如果出现致命性气道病变，以上均为相对禁忌证。 三、术前准备 1.对于清醒患者应耐心介绍检查过程，消除患者恐惧焦虑心理； 2.术前应了解患者病史、进行必要体格检查，以评估病情，防止镜检中出现意外； 3.术前保证冷光源、气管镜及各种器械处于良好使用状态。仔细检查气管镜是否清晰、管 道是否通畅、吸引器及吸引管有否堵塞； 4.术前禁食6小时，禁水2小时，留置胃管患者停用鼻饲至少1小时并回抽胃液； 5.检查前15分钟调节FiO2至1.0，若SpO2仍低于90%，则应暂缓检查； 6.器械、药品及人员准备：消毒后的纤维支气管镜一台（查看消毒日期，调节清晰度）、 长短清洁毛刷各一个、一次性换药碗一个、治疗盘一个、2%利多卡因一支、盐酸利多卡因或丁卡因胶浆一支、10m空针两个、纤维支气管镜用电池一节、无菌纱布、注水用压力延长管一根、一次性呼吸机螺旋接头一个、一次性痰液收集器一个、口罩帽子及无菌手套、500ml灭菌水一瓶、500ml酒精一瓶、无菌拆线剪一把、治疗车一个。检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整。检查负压吸引是否通畅，并调节吸引压力至-150~-300mmHg。人员配备：标配两人，需管床医生在场，如病情变化可及时处理； 7.气管插管患者，应用材质较硬的牙垫并置于上下门牙之间，保留导管外露长度为6cm； 8.若无禁忌，将患者置于平卧位；充分清除口、鼻腔及气囊上滞留物；并将气囊压力适当 增大； 9.适当镇静，监测神志、血压、心率、呼吸及氧合，根据自主呼吸能力决定是否更改通气 模式。 四、操作流程 1.将PEEP调节为0cmH2O，并设置压力报警线至40cmH2O，适当上调呼吸频率和下调潮 气量报警限； 2.气管镜经呼吸机螺旋接头进入，操作宜轻柔迅速，注意监测各项生命体征，操作方法如 下：①首先，开启冷光源，调节好光源亮度，调整视野清晰度。②然后，操作者左手握