第五章髋及大腿部筋伤
髋关节是全身最大的关节，能作屈曲、伸直、内收、外展、旋转和环转等活动。髋臼窝内富有移动性脂肪组织，随着关节内的压力改变而时出时入，以维持关节内压力的平衡。
髋关节囊由坚韧致密的纤维组织所组成，其前部和上部较厚，最为坚韧，后部和下部较薄。近端附着于髋臼边缘及髋臼横韧带，远端前方附着于粗隆间线，后方附着点为股骨颈中、下1/3交界处。
髋关节韧带关节囊的前方、下方及后方分别由髂股韧带、耻股韧带和坐骨韧带所加强。髂股韧带是全身最坚强的韧带，人体直立时，人的重心位于髋关节后方，此韧带能维持伸直而不需要肌肉的主动收缩，并有防止关节过伸和内收的作用。此外，股骨头韧带为一关节囊内滑膜外的三角形纤维束带。
肌肉髋关节周围的肌肉很丰富，能产生很大的活动幅度。屈曲动作主要是由髂腰肌、股直肌和缝匠肌所控制，伸直动作主要由臀大肌控制，外展动作主要由臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌控制，内收动作则由内收肌群控制，旋外则由梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和股方肌控制。
神经髋关节的神经支配是来自坐骨神经和闭孔神经的前支，后者又有一分支支配膝关节，故髋部疾患往往会引起
膝部疼痛。
大腿肌肉及筋膜大腿的许多肌肉伸越过髋、膝两个关节。大腿深筋膜像一个紧身袜，包裹整个大腿肌肉，其远端与小腿深筋膜相延伸，近端附着于骼嵴和腹股沟韧带以及坐骨、耻骨支、骶结节韧带。大腿的肌肉可分为三组：前组，是缝匠肌、股四头肌和阔筋膜张肌，有屈髋和伸膝功能。内侧组，浅层是股薄肌、长收肌，深层是短收肌、大收肌、内收小肌和闭孔外肌，使大腿具有内收、屈曲和旋转功能。后组，是股二头肌、半腱肌和半膜肌，有伸髋和屈膝功能。前组的肌肉由股神经支配，内侧组由闭孔神经支配，而后组由坐骨神经支配。
综上所述，尽管髋关节周围的肌肉和韧带坚实牢固，但常在髋部骨折、脱位损伤中并发损伤。此外，由于人体中某些部位存在解剖弱点，局部超负荷的劳累亦是髋、大腿筋伤的原因。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行。”说明髋部损伤后再感受外邪，则会加重损伤后出现的症状。
第一节股四头肌损伤
股四头肌覆盖在股骨前方，分为四部分。股直肌呈梭形，是股四头肌群中最前面的一条。它起于骼前下棘，而腱的弓状部起于髋臼上方的髂骨，是股四头肌群中唯一越过髋关节
及具有屈髋功能的肌肉。其他三个头起点均始于股骨上端，以后与股直肌一起附着于髌骨上缘。股四头肌作为一个整体，主要具有伸膝功能，其损伤多为扭挫伤或肌纤维撕裂，严重时可致肌肉断裂。
【病因病机】
股四头肌遭受直接钝性打击可引起挫伤，轻者部分肌纤维损伤，重者肌肉断裂。由间接暴力引起的损伤系该肌急剧收缩所致，如超重的负重蹲起以及足球运动的后摆腿、正脚背大力踢球均可产生急性损伤。反复跪跳、牵拉可造成慢性劳损。特别是股直肌为双关节肌，肌肉扁窄，跨度长，易受损伤。
【诊断】
（一）临床表现
有明显外伤史。股四头肌受直接暴力损伤后，疼痛剧烈，有肿胀和压痛，数小时后可出现瘀斑。重者明显跛行，或需扶拐行走，膝关节屈曲多不能达到90°。肌肉僵硬、血肿明显者，穿刺可抽出血液。血肿后期可被吸收，也可局限化而形成包囊。肌肉组织本身可机化为疼痛性疤痕，影响下肢功能。
间接暴力使股四头肌急剧收缩致肌肉自发性破裂者，破裂部位多发生在肌腹，有时发生在肌腱与骨附着部，很少在肌肉与肌腱的联合部。伤后局部肿痛，肌肉收缩无力。完全
断裂时可触及断端，髌上部股四头肌腱损伤常累及膝关节。单纯股直肌断裂常因肿胀不易触及断端，易造成漏诊。
（二）检查
股四头肌在全屈位伸膝抗阻力和膝伸直位抗阻力试验中，多呈阳性。少数肌纤维损伤时，肌张力正常，压痛点固定。若慢性劳损或陈旧性部分损伤者，大腿前侧压痛虽轻微，但跟臀试验（俯卧位将足跟压向臀部）时在大腿前部有不同程度的牵拉痛。
股四头肌慢性劳损或陈旧性、部分性损伤对一般活动无影响，但不能完成大强度跳跃活动。
（三）X线检查
股骨段正侧位X线摄片，显示软组织广泛肿胀阴影，并借以排除撕脱性骨折。如有骨化性肌炎，一般要在伤后5、6周始可在X线摄片中出现钙化阴影。
【辨证论治】
首先辨清股四头肌损伤的性质，如挫伤、断裂或牵拉伤以及损伤部位。挫伤引起股四头肌下血肿，血肿应力争一次抽出，并立即冰敷，加压包扎。挫伤区早期不宜直接按摩。肌肉部分断裂者，应将患膝置屈曲位拉长受伤肌肉，以小夹板固定。1周后拆除外固定，手法治疗。完全断裂者，应手术缝合断端。
（一）手法治疗
患者仰卧床上。医者立于患侧，面向患侧髓关节，近侧手扶髂骨，远侧手握踝上，牵引下肢，并由下外向上内旋转、摇晃5~6次。然后改用上臂挟住小腿远端，手扶膝下后方，使其屈髋；同时移动近侧手，四指在外，拇指腹按在股直肌向近端推以顺筋，重点在肌腱处。每次屈髋关节可顺筋2~3次，每次治疗可施上法2~3次。（见图5~1)
（二）药物治疗
1.内服药治宜消肿止痛、舒筋通络，方选活血舒筋汤或舒筋丸。
2.外用药可用海桐皮汤湿热敷或熏洗。
（三）功能锻炼
早期以适当主动练功为主，预防股四头肌废用性萎缩，练功方式以主动收缩股四头肌活动为主。肌肉部分肌纤维断裂者，应将伤肢处于受损肌肉拉长位，练功方式以主动屈膝后伸为主，目的是使损伤肌纤维不致因瘫痕挛缩而变短，后期主动伸膝练功。肌肉完全断裂和肌腱附着完全断裂者，术后6周加强主动练功，防止股四头肌萎缩。
（四）其他疗法
1.局部封闭疗法症状较轻的股四头肌损伤，除理疗、按摩外，可行局部封闭治疗，配合外固定。
2.手术疗法完全断裂者，应手术清除血肿，缝合断端，并用可拔钢丝牵拉、减张缝合。
第二节股内收肌群损伤
股内收肌群损伤又称骑士损伤，可因一次过度牵拉或反复牵拉产生损伤，造成股内侧部疼痛、行走不便等症。
股内收肌群构成股内侧肌群（见图5~2），是髋关节内收、屈曲和旋转的主要肌。其最内侧是扁而长的股薄肌，内侧由上而下并列着耻骨肌、长收肌、大收肌。长收肌和耻骨肌的深面是短收肌，其间夹有闭孔神经。
闭孔神经属腰丛的分支，通过闭膜管而分布于股内收肌群。
两足站立时，股内收肌群的主要作用是稳定骨盆。“立正”姿势时，股内收肌群强力收缩使两腿紧贴。在某些运动如骑马、滑雪、攀登、蛙泳中，股内收肌群亦起重要作用。
【病因病机】
股内收肌群损伤可因一次过度牵拉或反复牵拉产生损伤，多在骑摩托车或骑马时两腿用力挟持时间过长，或用力过猛的情况下发生。尤其是骑马跳越障碍时，紧收着的两腿被马鞍暴力撑开时更易发生。足球运动员铲球、小儿攀登高处时，髋被动外展，可造成同样损伤。在打羽毛球和网球跨步救球时，或在滑冰运动中，高速滑行时绊倒，也可拉伤内收肌群。由于长收肌起自耻骨上支，在大收肌起点的前方，向下斜行止于股骨粗线，跨度较长，起止点集中，故首先受累。损伤程度根据暴大小而不同，轻者仅少数肌纤维断裂，
重者肌肉可完全断裂。损伤后局部出血，继而纤维化。慢性的反复损伤可引起耻骨部止点处的病理性改变。
【诊断】
（一）临床表现
股内收肌群损伤表现为大腿内侧疼痛和抗阻力疼痛，大腿内收、外展受限。急性损伤后，局部可有明显肿胀和皮下瘀斑，在耻骨上支或肌腹上常有明显压痛。完全断裂者在肌肉抗阻收缩时有异常隆起，并可触及断裂的凹陷和肌张力降低。部分股内收肌群扭伤，大腿内侧疼痛，脚尖不敢着地，下肢呈半屈曲位，成人需搀扶，小儿需背抱。有时可在大腿内侧触到条索状隆起。
（二）X线检查
早期多无异常表现。急性损伤后期或慢性反复劳损X线摄片可显示股内收肌群附着部位的钙化阴影。
【辨证论治】
（一）手法
股内收肌群扭挫伤或不完全撕裂者，或恢复阶段可用手法理筋，理顺肌腹，疏通经脉。
1.理筋法患者仰卧位，伤肢屈膝屈髋，轻微旋外位。医者站在伤侧，一手拇指在股内收肌群处用分筋弹拨法，以解除粘连、痉挛（见图5~3）。再用一手托腘窝，另一手拇指沿股内收肌群向上顺之，同时将髋关节伸直（见图5~4）。如股
内收肌群止点部位压痛，可用捻法。最后，用揉法使痉挛的股内收肌群放松。
2.股内收肌群扭伤复位法嘱患者站立，两足跟着地，两脚分开，或由旁人稍挽扶．医者蹲下，用两手拇指或单手四指按压疼痛的肌肉或隆起的肌束，用分筋法左右分拨，然后顺肌肉走行方向自上而下疏通2次（见图5~5）。以达顺筋归位，筋络舒展。
（二）药物治疗
1.内服药损伤初期，气滞血瘀，治宜行气止痛、活血化阏，方选祛瘀止痛汤或内服三七伤药片。后期治宜舒筋通络、活血化阏，方选舒筋活血汤、舒筋丸等。
2.外用药早期以消炎止痛膏外敷，加压包扎外固定，后期外用海桐皮汤熏洗或湿热敬。
（三）功能锻炼
部分肌肉断裂者，早期下肢外展位拉长受伤肌肉，主动练功，防止疼痛性疤痕挛缩形成，促进后期功能恢复。
（四）其他疗法
1.局部封闭疗法股内收肌群出现痉挛性疼痛，用泼尼松龙1
2.5~ 25mg加1％利多卡因4~6m1作闭孔神经封闭。
2.手术疗法肌肉完全断裂者，或有血肿形成时，应手术治疗，术后约6周后逐步作外展和内收活动。
第三节髋关节一过性滑膜炎
髋关节因过度外展、旋外，将关节囊、关节内脂肪、股骨头韧带挤压在股骨头与髋臼之间，使股骨头暂时不能完全复位，是一种非特异性炎症所引起的髋关节短暂的急性肿痛及渗液的病症称为髋关节一过性滑膜炎。
本病多见于10岁以下儿童髋部扭伤，男孩较女孩多见。
有关本病名称较多，如髋掉环、环跳骨机枢错努、幼儿性髋关节半脱位、急性短暂性滑膜炎、小儿髋关节扭伤、应激髋综合征等。有的患者经手法治疗后症状很快缓解，有的患者经1~2周休息后自愈。
【病因病机】
本病病因尚未明了，有外伤、感染、过敏等学说，各家意见尚未统一。多数患儿发病前有轻度的髋部扭伤史，如跳橡皮筋、跳台阶游戏，滑倒时腿外展位扭伤髋部等，少数患儿有上呼吸道感染。儿童时期，股骨头发育未成熟，髋关节活动度比较大，关节囊比较松弛。当髋关节受到外展牵拉时，股骨头从髋臼内被拉出一部分。由于关节腔内负压的作用，可将髋关节内侧松弛的关节滑膜吸入关节腔内。当股骨头恢复原来位置时，由于部分滑膜嵌顿于关节腔内，使关节不能完全复原。此外，关节内脂肪、关节内韧带也可能被挤压或反皱折在髋臼与股骨头之间，影响股骨头恢复到原来位置，而造成髋关节一过性滑膜炎。为了减轻嵌顿滑膜或脂肪、韧带所受的压迫，骨盆出现代偿性倾斜，使伤肢呈假性变长，
患儿不敢放开脚步行走。有时也会出现类似能关节脱位样外观，但髋臼周围却未见异常。
【诊断】
（一）临床表现
多数起病急骤。起病前10日至3周，可有上呼吸道感染或轻度外伤史。症状轻重不一，重者类似急性关节感染。早期疼痛多位于大腿及膝关节内侧，次日即局限于髋部，并出现躯干向患侧倾斜的跛行步态。可有低热，一般不超过38℃。
（二）检查
髋关节襄前方及后方均可有压痛，被动活动尤其是旋内、外展及伸直受限；可有不同程度的股内收肌群屈曲挛缩。有的患肢比健肢长0.5~2cm。
（三）实验室检查
多数病例白细胞计数和血沉均正常，结核菌素试验阴性，抗“O”在正常范围以内。关节穿刺可能有少许透明液体，细菌培养阴性。组织学检查显示非特异性炎症反应。
（四）X线检查
主要表现为髋关节囊阴影膨隆，有时可见腰大肌及闭孔内肌肿胀阴影。关节腔积液严重时可见股骨头向外侧移位，关节间隙增宽。
（五）鉴别诊断
髋关节结核、化脓性髋关节炎、风湿热合并髋关节炎髋关节结核多为慢性起病，病史长，并表现出结核的全身症状。化脓性髋关节炎的全身及局部症状均较本病为重，白细胞计数及中性粒细胞增高明显，血沉加快。风湿热合并髋关节炎时，多表现为多发性、游走性关节炎，伴有高热，关节症状较重。X线摄片上没有骨骼变化以及临床自愈过程，有助于除外其他疾病。
【辨证论治】
（一）手法治疗
手法宜轻柔。先用拇指弹拨，理顺股内收肌群的痉挛，避免髋关节突然伸展和旋内造成关节囊内压力增加，危及股骨头的血液供应。
复位手法患儿平卧位。助手一手压住健侧髂前上棘部固定骨盆。医者立于患侧，一手握患肢踝上，另一手握膝关节。先轻轻屈髋屈膝，出现疼痛即不强屈，在无疼痛范围内作伸屈髋、膝关节运动，至患者肌肉放松并能主动配合活动时，突然将髋、膝两关节屈至最大限度，停留l min。待疼痛稍有缓解，再依次进行下面手法。若腿长者作屈髋、内收、旋内患肢（见图5~6)，腿短者作屈髋、外展、旋外患肢（见图5~7），然后在有牵引力情况下伸直患肢，手法完毕。待患儿肌肉完全放松后，功能可立即恢复。少数患儿仍不能完全自动屈髋活动，如手法正确，不必重复进行。一般经卧床休
息2~3日后，即可下地活动。
(二)药物治疗
一般不必服药，可在腹股沟部外用活血止痛中药湿热敷
（三）功能锻炼
如手法治疗后下肢假性变长仍未消失，局部症状仍未减，可让患儿坐在小凳上，髋关节屈曲90°，在患肢足底蹬圆柱物（如瓶子）来回滚动，活动下肢，有助于症状减轻。锻炼后卧床休息，少走路，尤其患肢要避免做外展、旋外动作。
（四）其他疗法
牵引卧床休息并作下肢微屈位胶布牵引，一般2~3日后症状即可消失，7~10日即可下地活动。
第四节弹响髋
弹响髋是指髋关节活动过程中出现弹响声而言，有关节内和关节外两种类型，但关节内型较少见。
【病因病机】
多因外伤、劳损或风寒湿邪影响，使关节软组织发生炎性改变所致，也有因先天性发育不良造成。患者在髋关节屈曲、内收或旋内时，紧张的筋膜带在大粗隆的隆凸上滑动，髋的外侧可听到甚至可触及到弹响。此外，髂腰肌腱在髂耻隆凸上滑动和粗隆粘液滑膜囊炎、大粗隆部的骨软骨瘤亦可为弹响产生的原因。
女性患者较多，因女性骨盆较大，两侧大转子间距离较宽，股骨向中线倾斜度加大，故两侧大转子显著突出，大转子易与髂胫束摩擦诱发弹响。
总之，不同的原因引起髋部筋肉气血凝滞，血不濡筋，导致筋肉挛缩，或肌筋肥厚、粘连，活动时发出弹响。
【诊断】
（一）临床表现
一般多无症状，患者因出现响声而感不安。除筋膜带下的转子滑膜囊发生炎症或患者难以忍受弹响困扰外，通常很少引起不适。常发生于髋关节屈曲、内收，或旋内活动时。此束带在增厚的髂胫束后缘或靠近肌肉止部的臀大肌前缘，有时可用手触知或甚至可看到束带在大粗隆部前后滑动。有时在患髋大粗隆部位有压痛。
（二）X线检查
X线摄片可排除粗隆部骨软骨瘤、关节滑膜骨软骨瘤或其他游离体等。
（三）鉴别诊断
1.关节内游离体髋关节活动时弹响，但伴有交锁现象，患者感到关节内发出响声和有异物感。X线摄片显示关节内有小的钙化阴影。
2.增生性髋节炎髋关节疼痛明显，功能活动受限，多见于中老年人。X线摄片可见髋关节增生性改变。
【辨证论治】
（一）手法治疗
理筋法先行点穴，取环跳、殷门、阴市等穴，再于臀部用滾法、捋顺法，股骨大转子部位增厚部分和纤维带用分筋手法、捻法。
（二）药物治疗
1.内服药可内服舒筋丸。
2.外用药外用舒筋活血的中药熏洗或湿热敷。
（三）其他疗法
1.局部封闭疗法泼尼松龙1
2.5~25mg加1%利多卡因4~ 6m1封闭。每日1次，3次为1疗程。
2.手术疗法保守治疗无效，对筋膜束带所致之弹响确有症状者，可考虑手术切断引起弹响的髂胫束和臀大肌增厚部分，或已形成的纤维带。
第五节股骨大转子滑膜囊炎
股骨大转子滑膜囊位于臀大肌肌腱与股骨大转子的后外侧骨面之间，有深、浅两个。浅者在皮下，称转子皮下囊，深者在臀大肌腱膜下，称臀大肌转子囊。由于此滑膜囊处于特殊位置，故容易发生炎症改变。
【病因病机】
由于臀大肌与股骨在大转子部长期持续地互相摩擦，而产生慢性无菌性炎症。如运动中受一次顶撞或慢性劳损均可
损伤此滑膜囊，而髂胫束挛缩出现弹响髋时亦可引起滑膜囊炎。
【诊断】
（一）临床表现
伤后滑膜囊多迅速肿胀，出现疼痛和压痛。转子皮下囊发炎时肿胀尤为明显，可隆起呈丘状，臀大肌转子囊炎肿胀区多在大转子后方，致转子后凹陷消失。两者均可触到波动。一般经休息后肿胀多迅速消失，如处理不当或反复受伤，炎症可转为慢性。这时滑膜肥厚、肿胀，囊内可触到游离或条索状物。局部加压或髋关节屈曲与旋内时疼痛加剧，髋关节屈伸活动不受限。（见图5~8)
（二）鉴别诊断
髋关节为结核反应及结核性滑膜囊炎好发部位，应注意鉴别。
【辨证论治】
（一）手法治疗
用单侧手掌或指腹放置大转子处，轻轻地、慢慢地作来回直线或圆形的抚摩动作，以缓解肌肉疼痛及其局部紧张状态。
（二）药物洽疗
1.内服药可用舒筋丸。
2.外用药可局部外敷消炎止痛膏，亦可用海桐皮汤煎水
湿热敷。
（三）功能锻炼
急性期应卧床休息。避免髋关节被动屈曲和旋内活动刺激股骨大转子滑膜囊，患肢尽可能放置旋外位使臀大肌放松以减轻疼痛。
（四）其他疗法
1.局部封闭疗法局部可用泼尼松龙1
2.5~25mg加1%利多卡因4~ 6m1作滑膜囊囊内注射。
2.手术疗法如保守治疗无效而滑膜壁增厚，成为慢性炎症时，宜手术切除滑膜囊。
第八章筋伤 （一）A型题 1．造成慢性伤筋最常见的原因是（ C ） A．直接暴力 B．间接暴力 C．持续劳损 D．肌肉强烈收缩 E．挫压2．伤筋初期的治疗原则是（ B） A．活血和营，舒筋活络 B．活血祛瘀，理气止痛 C．温经止痛，滑利关节 D．温经散寒，祛风止痛 E．补益肝肾，宣痹通络 3．什么朝代中医伤科将伤筋病变分作“筋强、筋歪、筋柔、筋正、筋断、筋折、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热” （E ） A．唐代 B. 宋代 C．元代 D．明代 E．清代 4．以下哪一病变不属于筋位异常( D ) A．筋歪 B．错缝 C．筋走 D．筋正 E．筋翻 5．以下哪一病变不是伤筋的常见并发症（ C ） A．神经损伤B．缺血性肌挛缩 C．骨性关节炎 D．损伤性骨化 E．关节内游离体 6．哪本古籍中曾述及按摩法和推拿法是治疗伤筋的主要手法（ D ） A．《肘后救卒方》 B．《刘涓子鬼遗方》 C．《备急千金要方》 D．《正体类要》 E．《医宗金鉴·正骨心法要旨》 7．伤筋初期及中期，外用药物宜消瘀退肿、理气止痛，常用药膏有（B ）A．四黄散 B．清营退肿膏 C．三色敷药 D．宝珍膏 E．万应膏 （二）B型题 1．A．筋断 B．筋柔 C．筋寒 D．筋翻 E．筋强 （1）无筋膜、肌肉、韧带断裂的络脉受伤所致瘀血凝滞的伤筋，古医籍所裁称为（ B） （2）损伤后肌腱、韧带位置有所改变的伤筋，古医籍所载称为（D ） 2．A．扭伤 B．挫伤 C．碾伤 D．筋撕裂 E．筋断裂 （1）间接暴力使肢体和关节突然发生超出正常生理范围的活动，外力远离损伤部位，发病却在关节周围的是指（ A ） （2）直接暴力打击或跌仆撞击、重物挤压等作用于人体，引起该处皮下、筋膜、肌肉、肌腱等组织损伤的是指（B ） 3. A．肩关节 B．肘关节 C．膝关节 D．腕关节 E．踝关节 （1）关节内游离体多发于（ C） （2）损伤性骨化多发于（B ） 4. A.桃红四物汤 B．和营止痛汤 C．小活络丸 D．大活络丸E．麻桂温经汤 （1）筋伤初期适宜应用的方剂是（ A ） （2）筋伤中期适宜应用的方剂是（ B ） 第二节颈部筋伤 （一）A型题
第五章髋及大腿部筋伤 髋关节是全身最大的关节，能作屈曲、伸直、内收、外展、旋转和环转等活动。髋臼窝内富有移动性脂肪组织，随着关节内的压力改变而时出时入，以维持关节内压力的平衡。 髋关节囊由坚韧致密的纤维组织所组成，其前部和上部较厚，最为坚韧；后部和下部较薄。近端附着于髋臼边缘及髋臼横韧带；远端前方附着于粗隆间线，后方附着点为股骨颈中、下1/3交界处。 髋关节韧带关节囊的前方、下方及后方分别由髂股韧带、耻股韧带和坐骨韧带所加强。髂股韧带是全身最坚强的韧带，人体直立时，人的重心位于髋关节后方，此韧带能维持伸直而不需要肌肉的主动收缩，并有防止关节过伸和内收的作用。此外，股骨头韧带为一关节囊内滑膜外的三角形纤维束带。 肌肉髋关节周围的肌肉很丰富，能产生很大的活动幅度。屈曲动作主要是由髂腰肌、股直肌和缝匠肌所控制，伸直动作主要由臀大肌控制，外展动作主要由臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌控制，内收动作则由内收肌群控制，旋外则由梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和股方肌控制。 神经髋关节的神经支配是来自坐骨神经和闭孔神经的前支，后者又有一分支支配膝关节，故髋部疾患往往会引起膝部疼痛。 大腿肌肉及筋膜大腿的许多肌肉伸越过髋、膝两个关节。大腿深筋膜像一个紧身袜，包裹整个大腿肌肉，其远端与小腿深筋膜相延伸，近端附着于髂嵴和腹股沟韧带以及坐骨、耻骨支、骶结节韧带。大腿的肌肉可分为三组：前组，是缝匠肌、股四头肌和阔筋膜张肌，有屈髋和伸膝功能。内侧组，浅层是股薄肌、长收肌，深层是短收肌、大收肌、内收小肌和闭孔外肌，使大腿具有内收、屈曲和旋转功能。后组，是股二头肌、半腱肌和半膜肌，有伸髋和屈膝功能。前组的肌肉由股神经支配，内侧组由闭孔神经支配，而后组由坐骨神经支配。 综上所述，尽管髋关节周围的肌肉和韧带坚实牢固，但在髋部骨折、脱位损伤中常并发损伤。此外，由于人体中某些部位存在解剖弱点，局部超负荷的劳累亦是髋、大腿筋伤的原因。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行。”说明髋部损伤后再感受外邪，则会加重损伤后出现的症状。 第一节股四头肌损伤 股四头肌覆盖在股骨前方，分为四部分。股直肌呈梭形，是股四头肌群中最前面的一条。它起于髂前下棘，而腱的弓状部起于髋臼上方的髂骨，是股四头肌群中唯一越过髋关节及具有屈髋功能的肌肉。其他三个头起点均始于股骨上端，以后与股直肌一起附着于髌骨上缘。股四头肌作为一个整体，主要具有伸膝功能，其损伤多为扭挫伤或肌纤维撕裂，严重时可致
THA 前侧入路的手术技巧 全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自Rothman 研究所的Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于JAAOS 2014 年22 卷第9 期上。 摘要：早在19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。 为DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前的临床证据较为有限，且缺乏长期随访的结果。该手术入路存在一定的学习难度，且存在特有的并发症，不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。 过去的择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来微创技术的不断推广，其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。 这其中的大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用的一种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。 虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。但前侧入路也存在一些其特有的并发症，且缺乏远期的随访结果。了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。 历史 Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为Hueter 入路或采用Hueter 间隙。直到1917 年，经过Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。 1950 年，法国医生Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道，O’Brien 在1955 年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。而到了20 世纪50 年代末至60 年代初，随着Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980 年，Light 和Keggi 报道了104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均65 分钟，输血量平均1.9 个单位，没有发生术中并发症，住院日平均12.8 天。 改良Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为THA 的手术入路之一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。 适应症和禁忌症
一篇搞定：髋关节查体 一、视 姿势步态、跛行、鸭步、呆步、剪刀步态畸形、肢体短缩、内收外展旋转畸形臀肌有无挛缩、臀部有无瘢痕，窦道，寒性脓肿，骨性隆起，耻骨或闭孔部异常骨隆起可能是髋关节前脱位股三角区应注意有无包块，其性质如何，区分疝气和寒性脓肿骨盆是否倾斜（皮纹是否对称、双髂前上棘连线是否水平） 二、触 腹股沟区上下两群淋巴结股三角股管压痛点腹股沟区、股骨大转子、梨状肌上下缘腹股沟中点或臀部压痛提示髋关节可能有病损外侧大转子的浅压痛可能是大转子滑囊炎梨状 肌上下缘压痛可能为梨状肌综合征肌力、肌张力、感觉神经分布区淋巴结疾病、股疝、滑囊炎、梨状肌综合征、椎管狭窄、泌尿系结石、卵巢囊肿、纤维肌炎 髋关节滑液囊 髂耻囊：80%与关节腔相通臀大肌转子囊臀大肌股骨囊臀大肌坐骨囊有助髋关节运动，减少磨擦。常发生非感染性炎症。髋关节神经支配 1、上述的神经为感觉支，与膝关节感觉支同源。 2、由于髋关节多神经支配，治疗髋关节痛症单切除某条神经效果不
佳。 三、动 活动度前屈130-140°后伸10-30°内收20-30°外展 30-45°旋转30-45°骨擦感、异常活动、砂砾样粗糙感四、扣 足跟叩击试验：直腿抬高，用拳叩击足跟，髋部疼痛为阳性。提示髋关节负重部位关节面破坏，且为晚期。足跟叩击痛不如从外向内叩击转子的疼痛出现早。五、量 髂前、后上棘连线与水平线交角是否增大或者减小（正常为5°～10°）Nelaton线又称髂坐结节联线。患者仰卧位，髋关节屈曲45°－60°，由髂前上棘至坐骨结节划一联线，正常时此线通过大粗隆顶部。若大粗隆顶部在该线的上方或下方，都表明有病理变化。Bryant三角：患者仰卧位，自髂前上棘与床面作一垂线，自大粗隆顶点与垂直线作一水平线，再自髂前上棘与大租隆顶点之间连一直线，构成一直角三角形。对比两侧三角形的底边长度，若一侧变短，表明该侧大租隆向上移位。 Shoemarker线：患者仰卧位，双下肢伸直于中立位，两侧髂前上棘在一平面，从两侧髂前上棘与大粗隆顶点分别连一直线，正常时两线延长交于脐或脐上中线。若一侧大粗隆上移．则延长线相交于脐下且偏离中线。 六、特殊检查
卫生部办公厅关于印发人工髋关节置换技术管理规范（2012版）的通知中华人民共和国卫生部2012-06-01 12:18:27 卫办医政发…2012?68号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范人工髋关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,我部组织制定了《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》（可从卫生部网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 二〇一二年五月二十九人工髋关节置换技术管理规范（2012版） 为规范人工髋关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展人工髋关节置换技术的基本要求。 本规范所称人工髋关节置换技术包括骨水泥和非骨水泥型人工股骨头置换、全髋关节置换、髋关节表面及部分置换等髋关节重建技术，不包括髋部肿瘤切除后的假体重建技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展人工髋关节置换技术应当与其功能、任务相适应。
（二）原则上在三级医院开展。 （三）有卫生行政部门核准登记的骨科诊疗科目及其他相关科室和设备。 1.骨科。 （1）开展骨科临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张，设有关节外科专科病房或专业组，关节外科床位不少于10张。 （2）可独立完成髋部创伤及髋关节骨病手术，每年完成各类髋关节外科手术量不少于200例，其中人工髋关节置换50例以上。 2.开展人工髋关节置换手术的手术室。 （1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。 （2）手术室使用面积30平方米以上，布局合理。 （3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术需要的手术器材。 （4）配备符合放射防护条件的C臂X线机。 3.其他相关科室和设备。 （1）设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室或专业医师，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。 （2）具备CT、床边X线摄影机、术后功能康复系统。
第三节、肩部筋伤 一、肩周炎 ●即肩关节周围炎，是以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤。多见于50岁以上人群。女性多于男性，病程较长。别名“五十肩”，“漏肩风”，“露肩风”“肩凝症（风）”。 ●病因病机：气血虚亏，肝肾亏虚，肩部陈伤，外邪入侵 ●诊断 （1）临床症状：多数患者呈慢性发病，隐袭进行，少数有外伤史，肩关节疼痛，多为酸痛、钝痛或呈刀割样痛，夜间加重，影响睡眠，可牵涉至同侧的颈背部、肘部或手部，但无感觉障碍。肩关节各方向活动受限，以外展、外旋、后伸障碍为主。 （2）体征：肩部肌肉萎缩，三角肌最明显，压痛部位多在肩峰下滑囊、结节间沟、喙突、大结节等处，也常见广 二、冈上肌肌腱炎 ●当肩外展至90°时，肩峰下滑囊完全缩进肩峰下面，冈上肌腱必然受到喙肩韧带和肩峰的挤压、摩擦而损伤，日久易发生退变，形成肌腱无菌性炎症而发为本病。 ●多数呈缓慢发病，肩外展渐进性疼痛，肩外展活动受限，肱骨大结节处或肩峰下压痛，“疼痛弧”试验阳性 ●治疗： （1）理筋手法 （2）药物 （3）针灸 （4）固定 （5）锻炼 （6）局部封闭治疗 （7）手术 第四节、肘部筋伤 一、肱骨外上髁炎 ●肱骨外上髁炎：又称网球肘，是以肱骨外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能为特征的慢性劳损疾病。 ●病因病机：前臂伸肌总腱部分撕裂，扭伤，钙化或无菌性坏死。 ●诊断：肱骨外上髁以及肱挠关节间隙处有明显压痛，前臂无力 腕伸肌紧张试验、咪耳（Mill）征阳性 ●治疗 （1）理筋手法 （2）药物 （3）针灸 （4）针刀 （5）封闭治疗：最多3次 第五节、腕部筋伤 一、腕管综合征 ●腕管综合征是由于正中神经在腕管中受压，而引起以手指麻痛乏力为主的症候群。 ●腕管：指腕骨侧的腕横韧带（屈肌支持带）与腕骨所构成的骨-纤维隧道，其内有正中神经，拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱、指浅屈肌腱通过，正中神经居于浅层，位于肌腱与腕横韧带之间。 ●病因病机： （1）腕横韧带增厚
人工髋关节置换术技术操作规范 一、手术适应症 非手术治疗和其它治疗不能有效缓解疼痛和改善关节功能的患者，包括：（1）原发性退行性骨关节炎 （2）类风湿性关节炎 （3）强直性脊柱炎所致的髋关节病变 （4）部分严重的髋臼骨折 （5）股骨颈骨折，包括少部分新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合及经保守治疗和其它内固定术后的股骨头无菌性坏死 （6）髋部创伤后骨关节炎 （7）特发性股骨头无菌性坏死 （8）髋臼发育不良所致骨关节炎或股骨头坏死 （9）髋部周围肿瘤 （10）特殊疾病，如肾病性、血红蛋白S病、血友病、系统性红斑狼疮 对于年轻病人的选择，一定慎之又慎。 二、手术禁忌症 1.绝对禁忌症：主要包括髋关节活动性感染和结核的存在，以及威胁病人生 命的合并症的存在。 2.相对禁忌症：神经营养性疾病和外展肌力严重不足的患者。 三、手术入路选择 1.前外侧入路：经阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入。 2.外侧入路：通过臀中肌和臀小肌于转子附着处前部的松解而达到外展肌 群的松解。 3.后外侧入路：经臀中肌后方和臀大肌间隙进入。 4.经大转子入路：采用大转子截骨。 四、预防人工髋关节置换技术失误和并发症 (一)合并神经损伤 1.发生原因：（1）直接损伤；（2）骨水泥及电刀所致热灼伤；（3）神经周
围血管损伤。 2.预防： （1）术中小心牵拉； （2）保护坐骨神经； （3）防止骨水泥渗透到神经周围； （4）避免过度延长肢体，术前应根据X线片及假体型号，计划下肢延长长度； （5）熟练的手术技巧。 (二)合并血管损伤 1．原因：（1）手术器械因素；（2）骨水泥因素；（3）血管因素。 2．预防： （1）术中仔细和轻柔操作； （2）髋臼边缘放置牵开器应靠近骨面 （3）髋臼假体固定螺钉应固定在骨中，避免损伤血管及软组织。 (三)骨折 1.原因：患者骨质疏松及先天性或后天性骨质结构异常改变和手术医师操作 失误等。 2.防治： （1）髋臼骨折：如伴有骨质疏松，可采用同等大小的髋臼打磨器或使用骨水泥固定假体，避免髋臼骨折。 （2）股骨骨折： ①术中骨折：多出现在以下情况：取内固定物所遗留的空洞造成应力增 高；骨骼发育不良或存在畸形；软组织严重挛缩；插入过大的假体锉或假体；骨质疏松造成骨强度下降。 ②术后骨折：骨质出现过分应力集中、严重创伤、假体松动、骨质量下 降。采用的原则按术中骨折处理。 (四)感染 1.原因：包括术中污染、体内其它部位存在感染病灶、病人体质差、长期服 用激素、手术期间存在隐匿感染等。
狭窄性腱鞘炎 腱鞘由内外两层滑膜囊组成。内层紧贴肌腱，外层通过滑囊腔与内层分开，两层之间有小量滑液。腱鞘可以减轻肌腱的磨擦而便利其活动。在关节屈面和骨突处的肌腱，都有一个腱鞘，形成滑车状结构，借以防止肌腱被拉紧时，呈弓弦状弹射或向侧方滑移。凡创伤性炎症，导致腱鞘的变性和增生，而出现一系列的临床征象，均属于狭窄性腱鞘炎。在腕与手部，根据发病的具体部位常见的腱鞘炎有桡骨基突狭窄性腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎、桡侧伸腕肌腱周围炎。 【解剖生理】 1．桡骨茎突处为拇短伸肌和拇长展肌，起自前臂骨与骨间膜，向前行，变为肌腱。前者止于第一掌骨基底部之桡侧，后者止于近侧拇指骨基底部之背侧。两肌腱经过桡骨基突外侧面之腱沟内时，位于一个共同的腱鞘内。该段腱鞘约长7~8厘米，腱鞘外方为腕背侧横韧带紧紧包绕，腱鞘经过的腱沟窄而浅，底面凹凸不平，腱鞘与肌腱密切紧贴，且距离皮肤极近。因此，两肌腱被约束在一个狭窄而且比较坚硬的骨韧带的隧道内。 2．手指屈肌腱掌骨颈与掌指关节的掌侧，有一浅沟与手指鞘状韧带构成一狭窄坚硬的骨纤维管，该管约长1.2~2厘米、宽0.4~0.6厘米、厚约0.1厘米。指浅屈肌腱指深屈肌腱均通过此管而进入拇指或手指。 3．桡侧伸腕肌腱此处的解剖特点是自上而下行的桡侧伸腕长、短肌腱，被自上内向下外斜行的外展拇长肌及伸腕短肌腱所越过，彼此交叉。两者之间没有腱鞘或滑囊，当手用力握物向尺侧倾斜时，以上两组肌群运动的方向不一致。 【病因病理】 一切损伤性腱鞘炎的病因、病理均相同，仅发病部位不同而已。常见的原因有： 1．急性损伤如扭伤、拉伤、挫伤等，产生鞘内的水肿、充血等炎症。 2．慢性劳损与职业有关，如裁缝、编结工、洗衣工、包装工、制鞋工等，造成肌腱在鞘内较长时问的摩擦。 上述种种因素，使得腱鞘发生创伤性炎症的病变，即变性和增生。腱鞘可增厚3~4倍，其硬度亦增加，甚至发生软骨性病变。同时滑膜与肌腱亦发生水肿和创伤性的炎性改变。由于增厚的腱鞘尤如束带样压迫，而邻近未受压之肌腱可呈葫芦样肿大。因此，当肌腱通过狭窄的骨纤维管时，即发生弹响或交锁等现象。 【临床表现】 按照发病部位及临床上常见的腕与手部的狭窄性腱鞘炎，临床表现分别如下： 1．桡骨茎突处狭窄性腱鞘炎 (1)疼痛：腕部疼痛，大部分病人能明确指出疼痛在桡骨茎突处。疼痛为慢性的、进行性的加重，痛甚者可影响睡眠。 (2)放射痛：疼痛可放射至肩、肘及全手。 (3)拇指显著无力，以致失去功能。 (4)拇指及腕部运动受到限制，尤以向尺侧方向运动更为显著。若拇指主动内收与外展或腕的尺侧向运动，均会使疼痛加剧。 2．手指屈肌腱腱鞘炎 (1)早期：晨起或工作劳累后感觉手指活动不便，掌指关节掌侧有局限性疼痛。 (2)中、后期：除局部疼痛加重外，手指伸、屈功能障碍。是由于腱鞘增厚、狭窄，压迫了肌腱而形成葫芦状膨大。当肌腱活动时，膨大部分将不能或难以通过狭窄的腱鞘。若不能通过，则手指停留在伸直或屈曲位，而产生交锁现象。若经用力推扳能使其伸直或屈曲，
第四章腕及手部筋伤 腕部是连接前臂与手的结构，是前臂肌腱、血管、神经分布到手的管道。腕前浅表面可以看到三条腕横纹，腕近侧横纹位于尺骨头的平面上；腕中间横纹相当于桡腕关节线的两端；腕远侧横纹微凸向手掌，通过桡腕关节中线的最高点，并相当于屈肌支持带的近侧缘。强力握拳屈腕时，腕前面的三条纵行肌腱明显突出。掌长肌腱居腕的正中部，正中神经由掌长肌腱的深面出现在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。掌长肌腱的桡侧为桡侧腕屈肌腱，尺侧为尺侧腕屈肌腱。尺神经居指浅屈肌腱和尺侧腕屈肌腱之间。腕深层掌侧有腕、掌侧韧带和腕横韧带。腕横韧带与腕骨在屈侧所形成一个较深的凹陷，组成骨性纤维管道，即腕管。 腕背侧韧带与桡、尺骨远端形成的骨性纤维鞘管，容纳伸肌腱，由桡侧向尺侧依次为：拇长展肌腱、拇短伸肌腱、桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、拇长伸肌腱、指伸总肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱，以及尺侧腕伸肌腱。上述各间隔内均有滑膜鞘包绕肌腱，各滑膜鞘的长度均超过腕背侧韧带的宽度，故在韧带的近端和远端均有滑膜鞘延伸出来。（见图4-1）。 手掌的中央凹窝，即手心。手心两侧的鱼腹状隆起，桡侧的为鱼际，尺侧的为小鱼际，中间的凹窝包含屈肌腱及深部手肌（蚓状肌及骨间肌）。在手背可以看到指总伸肌腱的投影，有时可看到该肌腱与邻近手指的腱结合。 手指借掌指关节与手掌相连。手指掌侧皮肤较厚，富有汗腺和指纹。指腹处神经末梢丰富，触觉灵敏，可辨别物体的质地和形态。指掌侧皮下组织聚积成球状，其间有纤维将皮肤
连于指骨骨膜和腱鞘。 第一节桡腕关节扭挫伤 桡腕关节又称腕关节，由桡骨下端的腕关节面与尺骨下端的关节盘形成关节窝，与手舟骨、月骨、三角骨的近侧面组成的关节头构成，属椭圆关节。损伤后如治疗不当，后期容易引起腕骨间彼此关系的改变，即所谓桡腕关节不稳。 【病因病机】 桡腕关节的扭挫伤是由外力造成的。桡腕关节处于背伸、尺侧偏斜位时，加上受到过猛的外力作用，使桡腕关节活动超出正常范围，会引起相应的腕部韧带、筋膜等组织损伤。同样，损伤也可发生在屈腕、桡侧偏斜位。由于桡腕关节活动依靠止于腕骨远侧的肌肉作用，远侧列腕骨因与掌骨紧密相连，故与掌一起活动。当腕背伸时，远侧列腕骨也随之背伸。腕掌屈时，远侧列腕骨也随之掌屈。桡腕关节桡、尺侧偏斜时，远侧列腕骨也随之运动。当外力超越一定范围，即可发生桡腕关节扭挫伤。 【诊断】 （一）临床表现 根据受力的部位与方向的不同，在腕部相应或相反的部位发生肿胀，酸痛无力，局部有压痛，致使桡腕关节功能活动受限。一般挫伤较扭伤重，血肿较明显，超过6-8h后局部逐渐出现皮下瘀血斑。 （二）X线检查 桡腕关节正侧位、斜位X线摄片一般无异常发现。如疑合并骨折，可在伤后2周再摄片复查。 【辨证论治】 桡腕关节扭挫伤后应适当休息，局部行简单外固定。软组织挫伤瘀血、肿胀广泛者，早期应用冷敷，待好转后改为湿热敷。
髋与大腿部软组织损伤 第一节髋关节扭伤 【概述】 髋关节扭伤是指髋关节在过度外展、收、屈曲、过伸时，由于摔跤或从高处坠下，扭挫而致髋部周围肌肉、韧带的撕伤或断裂，圆韧带、关节囊水肿。中医通称为髋部伤筋。本病以青壮年较多见，但预后较好，一般2 一3 周后可痊愈。【症状与诊断】 多有外伤史，或有过度劳累、感受风寒等情况。损伤后局部疼痛、肿胀、功能障碍，患肢不敢着地负重行走，呈保护性姿势，如跋行、拖拉步态、骨盆倾斜等，偶有患肢外观变长。患侧髋关节前方、腹股沟或臀部外侧压痛明显，髋关节收、外展、前屈、后伸活动受限。X 线检查多无异常发现。 本病必须与股骨头骨髋炎、髋关节结核相鉴别。 【手法荟萃】 长江手法 1 ．揉阴廉法患者仰卧位，术者立于其患侧，以一手扶按患者髋关节痛点，一手拇指揉按患者股侧上方阴廉穴。 2 ．拿法患者仰卧，术者一手依次拿捏患者收肌，反复2 一 3 遍。 3 ．刨推法患者仰卧，术者两手拇指与四指分开分别拿患侧髌翼及股外侧，相对刨推，当两手并齐时，将髋外侧及外侧大腿肌肉向上拿起，反复操作3 - 5 遍。 4 ．拔伸摇晃法患者仰卧，术者立于其患侧，将患者小腿挟在腋下，手握其膝胭部，另一手以虎口按压在患者髋关节痛点，两手相对用力拔伸患者髋关节片刻后并轻轻环转摇晃3 一 5 次。 5 ．髋关节不同部位疼痛的手法加减 ( 1 ）髋关节侧痛：" 4 ”字按压法，收外展法。 ( 2 ）髋关节前后侧痛：前后屈伸法。 ( 3 ）髌关节广泛性疼痛：髋关节摇晃法。 ( 4 ）髋关节隐隐作痛，经久不愈：髋关节周围踩法。 章宝春手法 1 ．推揉点穴法患者俯卧，术者先于患处施推揉法以疏筋活络。然后以一手拇指用力点压痛点、居缪、环跳、髌关、委中等穴位以达行气止痛等目的。 2 ．拔伸髋部患者仰卧，一助手以双手固定患者骨盆，术者以双手握持小腿下部，作对抗拔伸牵引髋关节2 - 3 分钟。 3 ．摇转屈伸法患者仰卧，术者以一手握患肢小腿下部，另一手扶固定患膝。轻轻地将髋、膝关节屈曲，然后由向外或外向摇转髋关节，同时将患肢收、旋或外展、外旋，重复 4 一 5 次，幅度由小到大，逐渐加大用力，然后将箭
×××医院开展人工髋关节置换诊疗技术 自我评估报告 一、医院基本情况、科室设置与骨科专业队伍建设 ×××医院创立于1947年，晋升国家三级中医院，是一所集医疗，科研，教学，康复保健为一体的国家三级中医医院，占地200亩，建筑面积7.80万平米，核定床位412张，现有职工740人，高级职称50余人，中级职称85人，硕、博研究生50余人，是市城镇职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保（新农合）、离休干部医保、工伤及康复医疗保险定点医院，市残联脑瘫康复定点医院，市120急救指挥中心网络单位；是河南中医药大学、南阳理工学院、南阳医专教学医院；是河南中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第二附属医院、河南中医药大学第三附属医院、郑州大学第五附属医院、河南省骨科医院专科联盟单位。 医院《医疗机构执业许可证》有效期为2019年3月28日至2020年8月20日，独立设置有急诊科、内科、肾病透析科、重症监护室、外科、妇产科、儿科、骨伤科、康复科、肿瘤科、肛肠科、针灸科、推拿科、眼耳鼻咽喉科、皮肤科、放疗科等20余个住院病区，开设专科专病门诊30余个，独立设置有手术室、麻醉科、影像科、检验科、病理科、消毒供应室、超声科、心电生理科、神经电生理科、输血科等15
个医技科室。2018年全年门急诊人次12万多，出院病人11969次，业务收入1.2亿元，服务居民总量12万余人，床位使用率85%以上，日均门诊量350余人次。 我院骨伤一科开展骨科诊疗工作10余年，开放床位50张，具有人员梯队结构合理的专业骨科医师队伍，人员技术力量向雄厚，有8年以上骨科临床诊疗工作经验的副主任医师2名（），主治医师2名（），住院医师3名（），设有关节外科专业组，可独立完成髋部创伤及髋关节骨病手术，每年完成各类髋关节外科手术200余例，取得了较好的经济效益和社会效益。 拟开展人工髋关节置换技术的4名医师《医师执业证书》执业范围为外科专业或中医专业2，执业地点均在我院，具有10余年骨科临床诊疗工作经验，在河南省洛阳正骨医院郑州院区（河南省骨科医院）进修骨科专业1年，经考核合格取得结业证书，作为术者每年完成髋关节相关手术50余例。 我院有层流手术室6间，业务用房面积404m2，包括百级净化1间，万级净化4间，正负压切换1间，布局合理，配备有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术所需要的手术器材（见附录）。 医院配备有万能手术床、G臂及C臂X线机，床边X线摄影机、美国GE全身CT、数字化医用DR 、美国GE磁共振
（推拿）腕与手部伤筋－腕与手部解剖生理 7·1·3腕与手部伤筋 【解剖生理】 腕部为前臂与手的联接结构，包括8块腕骨以及与其形成关节的桡、尺骨下端和5个掌骨的近端。其中包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节。下尺桡关节虽不属腕关节，但本节也进行讨论。 桡骨下端膨大与腕骨组成桡腕关节，其横断面略成四方形，由松质骨构成。桡骨下端具有掌、背、桡、尺四个面。掌面光滑凹陷，有旋前方肌附着。背面稍凸且有、四个骨性腱沟，内有伸肌腱通过。桡侧面向远侧延伸形成桡骨茎突、肱桡肌附着其上，并有伸拇短肌和展拇长肌通过此处的骨纤维性腱管。尺侧面构成下桡尺关节，为前臂下端旋转活动的枢纽。正常的桡骨下端关节面向掌侧倾斜10°～15°，向尺侧倾斜20°～25°，因此桡骨茎突比尺骨茎突长1～1.5cm（图 7-18）。尺骨下端呈柱状，末端稍膨大，称尺骨头， 顶端为尺骨茎突。尺骨头的桡侧有半环形关节面，约占圆周的2/3与桡骨下端形成下桡尺关节。 从背面看，下桡尺关节呈“L”形。其垂直部分位于桡尺骨下端之间，其横行部分在三角纤维软骨盘与尺骨头下端之间。三角纤维软骨的基底与桡骨下端相连，其尖端附着于尺骨茎
突的深面，三角纤维软骨是联系桡尺骨下端的重要纽带。三角软骨盘的前后均与关节囊相连，将桡腕关节和下桡尺关节完全分隔。下桡尺关节是桡骨能围绕尺骨作150°旋转运动的结构基础。 桡腕关节是桡骨下端与近侧排三个腕骨构成的关节，被关节囊与韧带相连接。在伸与屈腕肌的支配下有掌屈、背伸、桡偏及尺偏活动，同时在前臂旋前、旋后动作下，能使腕关节旋转自如。腕关节是手部关键性关节之一，在伸与屈肌稳定于功能位的基础上，手的功能才可以充分发挥。 八块腕骨分成远近两排。近排四块腕骨中的舟、月、三角骨由坚强的韧带联系在一起，与桡骨下端的关节面及三角软骨形成关节。豌豆骨实际上是尺侧屈腕肌的种子骨。不参与形成桡腕关节。远排四块腕骨有大多角骨、小多角骨、头状骨和钩状骨，其中头状骨位于中央，最为坚强，为坚强的韧带所联系。近、远侧腕骨间关节均属微动关节。两排腕骨之间为一变形的平面关节，实为椭圆关节。远侧列腕骨的远侧面与掌骨基底构成腕掌关节。第2～5 腕掌关节均属平面关节，其中第五腕掌关节的活动范围较大。拇指的腕掌关节最为重要，此关节在外展拇长肌的牵引下保持于外展伸直位，在内收拇指肌的牵引下，稳定于内收屈曲位，二肌相互拮抗能使拇指“虎口”加大，在腕关节稳定的基础上，屈与伸拇长 肌可使拇指远节发挥最有效的功能。此关节为拇指的关键性
1) 髋关节外科学 髋关节解剖 骨结构 ?髋臼 髂骨组成髋臼顶，占髋臼面积2/5；耻骨构成髋臼前上1/5；坐骨构成髋臼后壁和底，占髋臼面积2/5 ?颈干角 超过140°髋外翻，小于110°髋内翻 髋外翻股骨颈较正常长，髋内翻股骨颈较短 儿童时颈干角大，160° ?前倾角 指股骨颈轴相对于膝关节横轴前倾10-20° ?股骨距 位于股骨颈干连接部的内后方，在小转子的深方，为多层致密骨构成的纵行骨板，直立负重时承受最大压力，弯矩和扭矩 关节置换时，一般在小转子上保留股骨颈1-1.5cm，并在小转子偏前1cm插入，使前倾角保持10-15° ?偏心距 偏心距增大，外展肌力矩增加，却容易引起大腿痛 ?Ward三角
髋关节血供 以旋股内侧动脉最为重要 Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究，旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺 血管;下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支供应 圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉。股骨颈的髓内血管自股骨干 和大粗隆向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈内侧部。这些血管 互相交通，但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头、 骨骺区的上外2/3的血运，骨髓内血管供给股骨头的其余1/3， 在股骨颈部，下干骺血管是最重要的血管。股骨颈骨折特别是头 下型骨折，髋关节脱位等损伤可造成股骨头缺血性坏死 神经界面 ?在不同神经支配的相邻肌肉之间 阔筋膜张肌（臀上神经）与缝匠肌（股神经）之间 臀中肌（臀上神经）与股直肌（股神经）之间 臀中肌（臀上神经）与臀大肌（臀下神经）之间 髋关节前群肌肉 ?髂腰肌 腰肌起自L1-5横突，与T12-L5椎体和间隙下缘前面 髂肌起自髂窝上2/3，髂嵴内唇，骶骨外缘，腹侧骶髂韧带和髂腰韧带前面
髋关节置换患者指南 简介 骨性关节炎导致的髋关节疼痛会严重影响你的生活。在过去的25年里由于外科手术上很大的改进使得髋关节置换取得了显著的进展。随着世界人口逐渐老龄化，髋关节置换手术（也称为关节成形术）正越来越普及化。 这篇指南将帮助你理解： ·手术的目的 ·手术的过程 ·手术后的效果 相关文献：髋关节骨性关节炎患者指南 解剖 髋关节是如何工作的？ 髋关节是体内一个真正的球窝关节。髋关节的窝被称为髋臼，由一个围绕在股骨头上部分深杯状的骨头构成。大腿骨称为股骨，股骨末端的球状物称为股骨头。在髋关节后部围绕它的是厚实的臀部肌肉，髋关节前部由股骨厚实的肌肉围绕。 股骨头及髋臼表面被关节软骨覆盖。在大多数关节中，关节软骨组织有四分之一英尺厚。关节软骨是一种坚实，光滑的物质，允许关节表面彼此滑动，而不受损害。 相关文献：髋关节解剖患者指南 基本原理
手术的目的？ 关节炎关节人工关节置换的主要目的是为了阻止骨之间彼此磨损。这种磨损因此引起疼痛。用人工关节代替疼痛和关节炎的关节，使得关节有一个活动光滑和无痛新的关节面。手术的目的是帮助人们无痛的活动和更自由的运动。 准备 手术前该做些什么准备？ 只有当你了解了尽可能多的手术程序，你和医生才能决定为你做手术。矫形医生会建议由你的保健或家庭医生给你做个详细的体格检查。这是为了确保你有最好的身体条件去耐受手术过程。你也需要和理疗师配合，他将指导你手术后行康复训练。 手术治疗前的观察一个目的是记录基本信息。这些基本信息包括你目前疼痛程度，功能和髋关节运动及力量。 手术治疗前的观察第二个目的是去为你马上要做的手术做准备。你要开始锻练你手术后会用到练习。你也会要求去练习使用助行器或拐杖。手术中是否使用骨水泥决定了手术后在你行走时你能负多少的重量。 手术中医生须打开你的髋关节。这会导致你的髋关节早手术后发生脱位的可能。为了防止脱位，患者需严格遵循髋关节避免姿势指南。你的理疗师在术前会和你温习这些预防措施，他还会督促你时时作训练不少于六个星期。六到十二个星期后医生会同意你停止预防措施锻
第三章肘部筋伤 肘关节由肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节组成，属屈戌关节。其伸屈活动度约140度，上臂与前臂的纵轴不是成一条直线，正常向外倾，男性为10度~15度，女性为20度~25度，称为携带角。提物时对关节所施加的张力由关节周围软组织传导，肌肉因对抗负荷和保持关节稳定而收缩。当收缩力小于张力，不足部分由韧带和关节囊承担。内、外翻暴力可导致肘关节一侧压缩，另一侧拉伸，并在压缩侧形成骨折，而拉伸侧造成韧带扭挫伤。肘关节周围韧带，包括尺侧和桡侧副韧带、桡骨环状韧带和前臂骨间膜，都是稳定肘关节的因素之一。 肘部周围的肌肉为肘关节活动提供动力，有四组：①屈肌为肱肌、肱二头肌，②伸肌为肱三头肌、肘肌，③旋前肌为旋前圆肌，④旋后肌为肱二头肌、旋后肌和肱桡肌。腕部伸肌起于肱骨外上髁，腕部屈肌起于肱骨内上髁。挤压应力由骨骼承担和传导，纵向牵引力主要由肌肉、韧带来抗衡。一旦某些解剖弱点遭受复合暴力，往往造成肘部和前臂扭挫伤。 通过肘部的神经全部为臂丛神经的终末支所支配，肘部深层神经系正中神经、桡神经、尺神经的分支。正中神经在肱二头肌内侧沟进入肘部，位于肱动脉的内缘。桡神经相当于肱骨外上髁前方处，在肱桡肌深面分出浅、深两支，深支横越关节线并向下后方穿过旋后肌而紧靠桡骨头。尺神经在肱骨内上髁后下方的尺神经沟中行走，然后经尺侧腕屈肌两头之间，进入前臂内侧面下行。 第一节肘关节扭挫伤 肘关节扭挫伤是常见的肘关节闭合性损伤，多在劳动、运动、玩耍时致伤。 凡使肘关节发生超过正常活动范围的运动，均可引起关节内、外软组织损伤。常见有肘关节尺、桡侧副韧带撕裂，关节囊、肱二头肌腱部分撕裂及其他肘部肌肉、韧带筋膜撕裂。其撕裂程度差异性较大，有的在骨折、脱位纠正后，肘关节扭挫伤就成为突出的病证；也有某些运动性肘关节扭挫伤，损伤后并未引起注意，至并发症发现引起肘关节活动受限时，才引起重视。 【病因病机】 直接暴力可造成肘关节挫伤，如跌仆滑倒、手掌撑地时，肘关节处于过度外展或半伸半屈位，可致肘关节扭伤。由于关节的稳定性主要依靠关节囊和韧带约束，而侧副韧带有防止肘关节侧移的作用。所以，肘关节扭挫伤常可损伤尺、桡侧副韧带，而以桡侧韧带损伤最为常见，尺侧次之，后侧较少。 严重的肘关节扭挫伤，伤后不固定或固定不恰当，或因进行不适当的反复按摩，都可使血肿扩大。这种血肿有软组织内血肿和骨膜下血肿，常互相沟通。在血肿机化时，通过膜下化骨，以及骨质内钙质进入结缔组织肿块内，造成关节周围组织的钙化、骨化，即造成所谓
髋关节疼痛的原因有哪些 关节炎是老年人群中常见的疾病，一说到关节炎很多人的脑袋里跳出来的可能是膝关节炎、肩周炎等。其实在60岁以上的关节炎患者中，髋关节炎占了近30%，并且女性比男性更容易患上这种疾病。 早晨醒来就开始感觉到髋部、臀部、腹股沟或大腿区域有不适感或者僵硬感。疼痛通常因休息后减轻，并且冬天比夏天更容易加重病情。 步行时，髋部疼痛的人会尝试转移负重至健侧以减轻疼痛，所以会出现明显的跛行。出现上述现象很有可能是患上了髋关节炎。 几种常见的髋关节炎比较： 髋关节骨性关节炎是滑膜关节退行性病变引起的进行性关节软骨磨损丢失。根据流行病学显示10万人中有90个人表现出有症状的髋关节骨性关节炎。 1、髋关节骨性关节炎 由于髋关节长期负重不均衡导致的关节性软骨变形或骨质结构改变的一类骨性关节炎性疾病。 主要表现为臂外侧、腹股沟等部位的疼痛(可放射至膝)、肿胀、关节积液、软骨磨损、骨刺增生、关节变形，髋关节内旋和伸直活动受限，不能行走伸直卧床不起等。 2、类风湿性髋关节炎 类风湿性关节炎是一种病因未明的慢性、以滑膜炎为主的系统性疾病。 特征是多关节性、对称性、侵袭性，常伴有关节外器官受累及血清类风湿性因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。 发病可能和遗传、感染、性激素等有关。病理主要有滑膜内细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。 3、痛风性髋关节炎 痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。 原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由先天性嘌呤代谢紊乱或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致的尿酸生成增多等。 继发性痛风是指肾脏疾病或某些药物所致的尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致的玻尿酸生成增多等。 髋关节炎的预防：
第三篇筋伤部分 第四章腕部伤筋 第一节腕部扭挫伤 桡腕关节又称腕关节，由桡骨下端的腕关节面与尺骨下端的关节盘形成关节窝。与手舟骨、月骨、三角骨的近侧面组成的关节头构成，属椭圆关节。损伤后如治疗不当，后期容易引起腕骨间彼此关系改变，即所谓桡腕关节不稳，亦称“腕部扭挫伤”。 【病因病理】 桡腕关节的扭挫伤是由外力造成的。桡腕关节处于背伸、尺侧偏斜位时，收到过猛的外力作用，使桡腕关节活动超出正常范围，引起相应的腕部韧带、筋膜等组织损伤。同样，损伤也可发生在屈腕、桡侧偏斜位。由于桡腕关节活动依靠止于腕骨远端的肌肉作用，远侧列腕骨因与掌骨紧密相连，故与掌一起活动。当腕背伸时，远侧列腕骨也随之背伸；腕掌屈时，远侧列腕骨也随之掌屈。桡腕关节桡、尺侧偏斜时，远侧列腕骨也随之运动。当外力超越一定范围，即可发生桡腕关节扭挫伤。 【临床表现与诊断】 根据受力的部位与方向的不同，在腕部相应或相反的部位发生肿胀、酸痛无力，局部有压痛，致使桡腕关节功能活动受限。一般挫伤较扭伤重，血肿较明显，超过6~8小时后局部逐渐出现皮下瘀血斑。 【辅助检查】 X线检查：桡腕关节正侧位、斜位X线摄片一般无异常发现。如疑合并骨折，可在伤后2周再摄片复查。 【治疗】 （一）非手术治疗 腕关节扭挫伤后应适当休息，局部行简单外固定。软组织挫伤瘀血、肿胀广泛者，早期应冷敷，待好转后改为湿热敷。
1．手法治疗 扭挫伤初期，腕部肿胀在待定的位置，压痛不明显时，可先作轻缓地按、摩、揉、捏等手法，再拿住拇指及第一掌骨左右摇晃3~5次，然后逐个拔伸第2~5指，使筋急、筋挛得以松弛。最后，屈伸腕部数次，理顺经筋。 2.药物治疗 （1）内服药：早期肿痛并见，治宜祛瘀活血、消肿止痛，方选仙复汤。后期肿胀消退，关节活动尚僵硬者，方选补筋丸或小活络丹。 （2）外用药：早期外敷消肿止痛膏或双柏散，后期用五加皮汤熏洗。 3．功能锻炼 由于腕部皮下组织结构松弛，伤后肿胀明显，手背皮肤张力增加，牵拉掌指关节及拇指使之过度背伸，有时很难一时将受伤腕部控制在功能位上。后期容易发生掌指关节侧副韧带挛缩，出现掌指关节僵硬，故桡腕关节扭挫伤后应以主动活动为主。如用一宽度适当的木板握于手掌内，以控制拇指及手指的掌指关节，也利于指骨间关节做屈曲位锻炼。或揉转金属球、核桃，以锻炼手腕部屈、伸和桡、尺侧偏斜及环转运动。 4．其他疗法 （1）理疗：桡腕关节扭挫伤后期可用超声波治疗，以缓解疼痛和肌痉挛，加强局部组织代谢。 （2）局部封闭疗法：泼尼松龙12.5~25mg加1%普鲁卡因4~6ml，作压痛点及其周围封闭。 参考文献 [1]孙树椿，孙之镐主编. 临床骨伤科学. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2006. 460-461 模拟试题 单选题（每题1个得分点）：以下每道试题有5个备选答案，请从中选择一个最佳答案。 1. 以下哪项是冷疗的适应症 E A 牙痛 B 痔疮 C 胃痛 D 腰肌劳损 E 腕关节扭伤3天
全髋关节置换手术记录 麻醉成功后，患者取左侧卧位，体位架固定。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。行右侧髋关节后外侧切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙，保护坐骨神经，牵开臀中肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群（梨状肌、上孑肌、闭孔内肌及下孑肌），用紫线标记。沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，切开后侧关节囊，用紫线标记。屈曲内旋髋关节暴露股骨头，使股骨头脱位。见股骨头塌陷、变形，失去正常形态。清除股骨颈基底部纤维组织，在小粗隆上1.5cm处垂直于股骨颈用电锯截除股骨头及股骨颈，取出股骨头。板状拉钩显露髋臼。切除髋臼缘增生骨质，松解关节周围纤维组织。切除髋臼内软组织。依次用44mm-54mm髋臼锉保持外翻45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以髋臼试模测试髋臼大小、方向良好。于外翻45°前倾15°方向打入非骨水泥型56mm（LINK公司人工髋关节）髋臼假体，两枚螺丝钉固定牢固。打入高分子聚乙稀内衬。安徽省中医院骨伤科周章武 清理梨状窝内软组织，于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径8-12mm髓腔锉扩大髓腔，然后以2A之股骨柄试模扩大髓腔，按装直径2A股骨假体试模及标准股骨头假体，复位后松紧度满意，取出试模。按装2A股骨非
骨水泥型假体和直径40mm金属股骨头假体，复位髋关节。活动髋关节屈曲、外展、外旋不受限，内旋达45度（并向后推动膝关节，不能造成关节脱位），活动满意。放置自体血回收负压引流管。在大粗隆上用克氏针钻两个小孔分别穿入紫线系牢。清点纱布、器械无缺。缝合阔筋膜、皮下、皮肤。无菌敷料包扎切口。 手术顺利，出血约1000ml，麻醉满意，术后病人安返病房。 本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供。 人工全髋关节置换术 人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践证明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。 人工全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外，尚有人工髋臼的松动，脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。 [适应证]