联合麻醉( 硬膜外阻滞复合全身麻醉) 常规
一、联合麻醉的适应证和禁忌证
1.联合麻醉的适应证
（1）联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术( 如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术)、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术；
（2）老年病人的手术；
（3）心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等；
（4）慢性呼吸功能不全的手术；
（5）需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。
2.联合麻醉的禁忌证
（1）病人不愿接受硬膜外阻滞；
（2）凝血功能异常的病人( 包括口服抗血小板药和抗凝药的病人) ；
（3）严重休克的病人；
（4）严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人；
（5）其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。
二、联合麻醉的主要优缺点
1.联合麻醉主要优点
（1）可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量；
（2）病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适；
（3）有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速；
（4）硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露；
（5）在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定；
（6）术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼；
（7）术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。
2.联合麻醉的缺点
（1）操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能；
（2）诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加；
（3）麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能；
（4）如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。
三、联合麻醉的实施
1.术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，
解除病人的紧张和焦虑。
2.手术当天常规进行术前准备，检查硬膜外穿刺用具和全麻
设备。
3.硬膜外阻滞操作按照硬膜外阻滞常规，具体如下
（1）一般采用旁正中穿刺法，强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触；
（2）在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5 cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；
（3）用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。按原试探的方向进针到黄韧带（用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙；
（4）取出针芯，用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功；
（5）硬膜外穿刺成功后应立即建立静脉通路，安置必要的监护设备，然后硬膜外注入浓度恰当的局麻药3 ~ 5 ml，10分钟后测试硬膜外阻滞平面；
（6）注意在全麻诱导前不得注入过多的局麻药，以免诱导时发生严重的低血压。若病人有潜在的低血容量，虽不属联合麻醉的绝对禁忌，但应注意在全麻诱导前避免硬膜外给药，可在诱导完成后谨慎地
小剂量分次注射局麻药。
4.全麻的选择和实施
（1）全身麻醉可以选择静吸复合全麻、全凭静脉麻醉或吸入全麻。在联合麻醉中，以全凭静脉麻醉和静吸复合全麻比较常用。
（2）硬膜外阻滞加静吸复合全麻诱导和维持时常用药物
（3）诱导：芬太尼 4 μg/kg
（4）异丙酚 1 ~ 2.5 mg/kg ( 其他可以诱导的药物有咪哒唑仑、地西泮、依托咪酯等)
（5）罗库溴铵0.8 ~ 1mg/kg ( 亦可用其他非去极化肌松药，如维库溴铵、阿曲库铵等，去极化肌松药适用于特殊情况，如快速续贯诱导、肥胖病人等)
（6）维持：吸入N2O + O2 ( 1.5:1 )和七氟醚、地氟醚等
（7）间断追加非去极化肌松药
（8）必要时少量追加芬太尼( 1 ~ 2 μg/kg /hr)
（9）硬膜外阻滞加全凭静脉麻醉
（10）以异丙酚靶控输注麻醉为例
诱导：芬太尼 4 μg/kg
异丙酚 3 ~ 4.5 μg/ml
罗库溴铵0.8 ~ 1mg/kg
维持：异丙酚2~ 4 μg/ml
按需追加芬太尼1 ~ 2 μg/kg/hr
间断追加非去极化肌松药。
5.插管后处理
（1）按需追加局麻药在联合麻醉时，局麻药的首次剂量应少于单纯硬膜外阻滞，一般比单纯硬膜外阻滞的局麻药用量减少1/3 ~ 1/5；
（2）加药时机的掌握首次剂量( 即局麻药初量)给予病人后，何时应该追加局麻药必须根据临床综合判断，即药物的作用时效、病人对局麻药的反应、手术进程等。如选用利多卡因和丁卡因混合液时，一般应间隔1 ~ 1.5小时后加药，老年病人、一般情况较差和术中有出血的病人应延长加药间隔时间；
（3）追加局麻药量应根据病人的临床表现综合判断，术中尤其应注意区别局麻药脱节和全麻药量不足。两者的共同点是病人都会出现血压升高、心率增快。局麻药脱节常发生在较长时间未追加局麻药时，部分病人可出现肌肉紧张。而全麻药量不足时病人泪腺、唾液腺分泌旺盛，病人可恢复自主呼吸。脑电图或脑电功率谱监测有助于临床判断。
6.联合麻醉的监测联合麻醉的监测原则同一般手术。有
条件时，中小手术可用心电图、SpO2和无创动脉压监测，
大手术可加用有创测压、PetCO2和肌松监测等。为了避免
术中知晓，最好能放置脑电功率谱监测，判断麻醉深浅。
四、术后处理
1.术后应常规按照全身麻醉后处理，包括遵守气管导管拔管的原则，
拮抗肌松药的作用等。
2.搬动和运送病人时务必小心，以免出现严重的血流动力学波动。
3.术后常规硬膜外镇痛。常用的方法有单次硬膜外注射0.25 ~ 0.375%
布比卡因3 ~ 5 ml内含吗啡2 ~3 mg，保留硬膜外导管，按需追加；也可以采用PCEA，常用配方有①0.1%~0.125%布比卡因250 ml内含吗啡20~40 ug/ml，背景剂量2~5 ml/hr，PCA剂量4~5 ml，PCA间隔时间10~20分钟，①0.1%~0.125%布比卡因250 ml内含芬太尼2~4 g/ml，背景剂量2~5 ml/hr，PCA剂量4 ~ 5 ml，PCA 间隔时间10~20分钟。
4.术后常规随访。随访时应特别注意了解病人是否存在术中知晓和
术后不愉快回忆，以及恶心呕吐等并发症的发生率。
【关键字】稳定 采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉 力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据 股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管， 2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS 系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果一定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益一定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。
全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻对气管拔管期呛咳反应的影响 发表时间：2012-11-15T14:23:37.903Z 来源：《中外健康文摘》2012年第26期供稿作者：李显才姜义张遇春张桂文[导读] 气管拔管时会出现喉痉挛、通气障碍等呼吸道并发症，而呛咳可导致高血压、心动过速、心肌缺血缺氧、支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、伤口裂开出血等诸多问题，影响患者术后恢复[1]。 李显才姜义张遇春张桂文（辽宁省阜新市阜新矿业集团总医院麻醉科辽宁阜新 123000） 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0201-02 【关键词】气管拔管期呛咳反应全麻复合硬膜外麻醉 气管拔管时会出现喉痉挛、通气障碍等呼吸道并发症，而呛咳可导致高血压、心动过速、心肌缺血缺氧、支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、伤口裂开出血等诸多问题，影响患者术后恢复[1]。因此我们力求找到能够最大程度地减少呛咳反应的麻醉方法。我们通过临床观察发现全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比呛咳反应发生率明显降低。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择行胸腹部手术的患者100例，A组50例行全麻复合硬膜外麻醉，B组50例行单纯全麻，其中男58例，女42例，年龄18～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级，排除存在咽部不适的患者。 1.2 麻醉方法合并冠心病的患者术前30min肌注长托宁0.5mg，安定10mg，其他患者均肌注阿托品0.5mg，安定10mg。入室后连接心电监护，开放外周静脉。A组取相应的硬膜外间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后行全麻诱导，依次静注咪达唑仑1.5～2mg，芬太尼3～5ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，利多卡因1～2mg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg，诱导平稳，插管顺利，连接麻醉机控制呼吸。术中维持每隔50分钟硬膜外腔注入1.33%利多卡因与0.125%布比卡因混合液5ml，同时静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.1ug/kg.min、异丙酚2～4mg/kg.min，间断静注维库溴铵。B组全麻诱导，依次静注咪达唑仑1.5～2mg，芬太尼3～5ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，利多卡因1～2mg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg诱导平稳，插管顺利，连接麻醉机控制呼吸。术中维持静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.25ug/kg.min、异丙酚4～8mg/kg.min，间断静注维库溴铵。术后患者意识清醒，咳嗽、吞咽反射恢复，自主呼吸频率＞12次/分，潮气量大于350ml以上，呼吸空气5分钟SPO2≥95%时拔除气管导管。 1.3 监测指标记录气管拔管期的拔管质量评分(1分为平稳拔管，无呛咳；2分为呛咳1～2次；3分为呛咳3～4次；4分为呛咳5～10次；5分为拔管困难，喉痉挛或呛咳＞10/分)。 统计分析实验数据采用spss统计软件统计，记量数据以x±s表示。 2 结果 两组患者的性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义。拔管质量评分A组明显低于B组（表1）。 表1 拔管质量评分比较 组别例数 1分 2分 3分 4分 A组 50 42 6 2 0 B组 50 5 36 6 3 3 讨论 呛咳常会引起机体内环境瞬间发生剧烈变化，胸膜腔内压明显升高，影响静脉回流，脑脊液压力升高。剧烈呛咳还可能损伤肺泡壁造成气胸，严重时会导致暂时性大脑局部缺血，颅内压升高，面部和颈部小血管破裂出血[2]。全麻患者气管拔管期，常因麻醉减浅、吸痰、气管导管刺激及伤口疼痛等，引起呛咳、呼吸急促甚至躁动，导致血压升高、心率增快，使合并有高血压、冠心病等高危因素的老年患者围拔管期危险性明显增加，设法减轻全麻拔管期呛咳等反应及其引发的心血管反应一直是临床致力解决的问题[3]。全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比气管拔管期呛咳反应率明显降低的可能原因：（1）全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比苏醒更彻底。硬膜外阻滞可直接作用于神经根，降低外周与中枢敏感化，从而有效地削弱炎症与疼痛所致应激反应，因此全麻复合硬膜外麻醉明显地减少了全麻药的用量,（2）硬膜外麻醉具有超前镇痛作用，有效的缓解了术后疼痛，因此全麻复合硬膜外麻醉明显地减少了躁动的发生，从而减少了呛咳反应,（3）硬膜外麻醉有一定的镇静作用。临床麻醉中部分患者在接受椎管内阻滞后就表现有一定的镇静作用，尤其在麻醉平面较广的患者，镇静作用更明显[4]。因此全麻复合硬膜外麻醉气管拔管期很少发生躁动，从而有效的减少了呛咳反应。综上所述：我们认为全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比呛咳反应发生率明显降低。 参考文献 [1]Gulerg，Akin A，Tosun Z，et al.Simple-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation.Acta Anaesthesiol SCAND，2005，49：1008-1091. [2]余骏马，陶汉，董春山，等.瑞芬太尼抑制气管内表面麻醉时呛咳反射的半数有效血浆浓度.临床麻醉学杂志，2011,27:558-559. [3]罗铁山，钱若筠，黄建成，等.帕瑞昔布钠术前给药对拔管期应激反应和耐管的影响.临床麻醉学杂志，2012，28：137-139. [4]马汗祥，马妮娜，毛晶晶，等.蛛网膜下腔阻滞和静脉全麻时丙泊酚镇静剂量的比较.临床麻醉学杂志，2011,27:779-780
胸腔镜肺癌手术中全麻复合硬膜外麻醉的效果观察 发表时间：2018-03-16T14:01:51.610Z 来源：《医药前沿》2018年3月第9期作者：冯周恒 [导读] 联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高。 （南充市中心医院四川南充 637000） 【摘要】目的：观察与探析在治疗胸腔镜肺癌患者中联合应用全麻与硬膜外麻醉的临床效果。方法：我院选取的研究对象为2015年10月至2017年04月期间接收的58例胸腔镜肺癌患者，并将58例患者依据掷骰子法随机分为28例对照组与30例实验组。将应用全麻组作为对照组，将联合应用全麻与硬膜外麻醉作为实验组。观察与比较两组麻醉期间的相关指标（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间）。结果：实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P>0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P<0.05。结论：联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高，麻醉起效快，恢复早，因此颇具临床应用的价值，值得广泛推广。 【关键词】胸腔镜；肺癌手术；全麻；硬膜外麻醉；应用效果 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0092-02 肺癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，死亡率与发病率非常高，根据大量医学资料显示，肺癌发病原因与长期吸烟密切相关，手术治疗、化疗治疗与放射性治疗时肺癌的首选方法[1]。其中有效的麻醉方案能够提高手术治疗的安全性，促进疾病的康复与痊愈。本文将观察与探析在治疗胸腔镜肺癌患者中联合应用全麻与硬膜外麻醉的临床效果，如下所示。 1.资料与方法 1.1 一般资料 我院选取的研究对象为2015年10月至2017年04月期间接收的58例胸腔镜肺癌患者，所有患者经过肿瘤标记物、肺部CT、肺部穿刺活检与纤维支气管镜等相关检查确诊。排除标准包括合并心肝肾功能障碍以及意识障碍等患者。 将58例患者依据掷骰子法随机分为28例对照组与30例实验组。其中对照组男16例，女12例，年龄40～66岁，平均年龄（53.36±6.69）岁；非小细胞癌13例，小细胞癌15例。实验组男17例，女13例，年龄41～67岁，平均年龄（54.47±6.98）岁；非小细胞癌14例，小细胞癌16例。经过统计学计算，58例患者在等基础资料方面不具有较大差异且P＞0.05，有对比性。 1.2 治疗方法 两组患者均在麻醉前禁食禁水8小时，取健侧卧位，将画着你和腋下胸部垫高。手术部位可以用消毒铺巾对备皮进行常规消毒，行胸段硬膜外抢置管。对照组胸腔镜肺癌患者给予全身麻醉，麻醉药物包括1mg/kg丙泊酚+2g/kg维库溴铵+0.2mg/kg咪达唑仑，静脉注射，行气管插管。实验组联合应用全麻与硬膜外麻醉。硬膜外穿刺置管，静脉注射0.5%罗哌卡因控制麻醉平台T2-10。静脉地主5ug/kg、0.1mg/kg维库溴铵、0.5～1.5mg/kg丙泊酚诱导下，行全麻气管插管与单肺通气。术中静脉注射1～2mg的维库溴铵、吸入2～4%七氟烷维持麻醉效果。 1.3 护理观察指标 观察与比较两组麻醉期间的相关指标（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间）。 1.4 统计学方法 数据均通过统计学软件SPSS18.0进行计算，计量资料（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间），用（x-±s）表示，行t检验比较。比较二者差异明显，有统计学意义且P＜0.05。 2.结果 实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P＞0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P＜0.05。见表。 3.讨论 胸腔镜直视下肺癌治疗手术时间较长，创伤性较大，开胸后肺癌根治术将会引发纵膈移动、肺萎缩与反常呼吸等剧烈的应激反应，常规静吸镇痛药与肌肉松弛药用量较大，将会对患者的循环系统、呼吸系统与内脏器官造成严重的影响[2]。 在本文研究中，实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P＞0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P＜0.05。具体原因如下：肺癌患者临床症状表现为气急、胸痛、咳嗽、胸闷、痰中带血等局部症状以及发热、消瘦、恶病质与贫血等全身症状，最终会引发肺外症状。胸腔镜直视下行肺癌手术，麻醉方法的主要症结在于保障双腔管完全分离，术侧肺充分萎缩，让术野充分暴露[3]。单纯应用全身麻醉不能够彻底阻断因为手术操作与插管等刺激而引发的肾上腺髓质与脑垂体分泌激素增加，提高患者血液皮质醇与茶酚胺含量，使得患者心率增加与血压升高，造成血流动力学异常。因此对于胸腔镜肺癌手术的麻醉深度要求比较高。而硬膜外麻醉能够对交感神经活性得以有效抑制，缩短免疫抑制时间。联合应用全麻与硬膜外麻醉可以实现完善的镇静、镇痛与肌松效果，减轻了肺癌患者对手术的应激反应，缓解免疫功能的抑制，提高手术安全性，促进患者病情的康复，从而减少肺不张、肺炎与心血管意外发生。 综上，联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高，麻醉起效快，恢复早，因此颇具临床应用的价值，值得广泛推广。 【参考文献】 [1]刘忠民,冯趁霞,冯桂真,等.全身麻醉复合硬膜外阻滞联合术后镇痛对肺癌胸腔镜手术患者内分泌及循环功能的影响[J].现代医药卫生,2017,33(15):2315-2317. [2]李庆学,尹震.全身麻醉复合硬膜外麻醉在肺癌患者行肺叶或肺叶部分切除术中的临床应用[J].中国医学创新,2016,13(9):138-141. [3]高飞,金善良.全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉对肺癌根治术患者免疫功能的影响[J].现代实用医学,2015,27(7):929-931.
连续硬膜外麻醉在剖宫产术中的方法效果 发表时间：2016-07-27T15:03:32.330Z 来源：《心理医生》2016年2期作者：常庆文 [导读] 连续硬膜外镇痛(CSEA)通过硬膜外腔连续输注稀释性局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。 常庆文 （黑龙江省肇东市妇幼保健院黑龙江肇东 151100） 【摘要】目的：探讨连续硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用及对胎儿的影响。方法：选取2014年1月～2015年6月收治的行剖宫产分娩产妇 30例临床连续硬膜外镇痛的麻醉方法资料进行分析。结果：30例剖宫产中，麻醉开始至始儿娩出时间在30～45min，麻醉效果优7例，良21例，差2例。结论：腰段硬膜外神经阻滞是目前用于分娩镇痛的最有效和最佳方法。合理使用硬膜外阻滞不仅可以消除产妇的疼痛，还可以得到产妇的主动配合，避免母儿抑制。 【关键词】连续硬膜外麻醉；剖宫产术；方法 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）02-0082-01 连续硬膜外镇痛(CSEA)通过硬膜外腔连续输注稀释性局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。优点是较单纯应用局麻药增强了镇痛效果，局麻药总剂量和血药浓度降低，运动神经阻滞较轻，对血压影响较少，母婴耐受良好。适当的剂量进行硬膜外麻醉时，对胎儿的呼吸及长期的神经行为无明显影响。现对30例剖宫产手术中应用连续硬膜外镇痛的方法效果进行分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的剖宫产产妇30例，年龄24～38岁，平均年龄32岁。其中发胎膜早破3例，臀位3例，前置胎盘2例，头盆不对称4例，胎儿宫内窘迫3例。 1.2 方法 CSEA采用联合穿刺针，由17号硬膜外腔穿刺针与25号笔尖式蛛网膜下腔穿刺针组成。一般选用L2～3间隙单点穿刺，也可选择L1～2硬膜外向头端置管后，再由L3～4行腰麻。需行术后硬膜外镇痛者，最好选择两点穿刺，以免有术后镇痛药逸入蛛网膜下腔之虑。硬膜外穿刺判断硬膜外针到达硬膜外腔后，取腰穿针置入硬膜外穿刺针空心中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出后缓慢注入局麻药液。取出腰麻针，向头端置入硬膜外导管。蛛网膜下腔阻滞常用麻醉药为布比卡因5～10mg或丁卡因(地卡因)8～10mg，轻比重或重比重液均可。注入速度0.3～0.4ml/s。 1.3 麻醉效果评价标准 优：肌肉松，无疼痛，无牵拉反应。良：腹肌稍肾，无疼痛，轻微牵拉反应；差：腹肌肾疼痛，牵拉反应严重。 2.结果 30例剖宫产中，麻醉开始至始儿娩出时间在30～45min，舒张压（DBP）下降幅度＜1.33kPa 20例, 1.33～2.66kPa 6例，2.67～3.99kPa 4例。收缩压（SBP）下降幅度＜1.33kPa 6例,1.33～2.66kPa 9例，2.67～3.99kPa 8例，4.00～5.32kPa 4例，＞5.32kPa 3例。麻醉效果优7例，良21例，差2例。 3.讨论 剖宫产术是产科最常见的手术，其麻醉必须适应产妇在妊娠期呼吸、循环、胃肠、泌尿等系统所发生的特殊病理变化，以确保母亲安全、舒适和无痛，并对胎儿、新生儿抑制损伤最小。其次，还应为产科医师提供最佳手术条件，所以选择何种麻醉方法是很重要的。剖宫产术手术的麻醉选择取决于手术的原因、手术紧急程度、病人的愿望和麻醉医师的能力。腰段硬膜外神经阻滞是目前用于分娩镇痛的最有效和最佳方法[1]。合理使用硬膜外阻滞不仅可以消除产妇的疼痛，还可以得到产妇的主动配合，避免母儿抑制。在产程中由于产妇消除了焦虑和恐惧情绪，有利于产妇在分娩过程配合用力，减少助产率。适用于麻醉平面和血压较易控制，术后可行自控镇痛的产妇。连续硬膜外麻醉具有麻醉镇痛效果好，肌肉松弛满意，麻醉的可调性、适时性等优点。Fisher以硬膜外麻醉和全身麻醉对新生儿1分、5分Apgar评分结果进行比较，其间无差异。有些学者认为硬膜外麻醉比全身麻醉对新生儿的抑制要小得多，是国内剖宫产术首选的麻醉方法。我国从1957年开始将硬膜外麻醉用于剖宫产术，替代了以往先用局部麻醉后再滴乙醚的方法。对此，现已积累了丰富的经验[2]。目前，硬膜外麻醉已成为我国产科手术中常采用的麻醉方法。但如何防止低血压发生仍是值得重视的问题。有资料表明，硬膜外麻醉后有血压下降者达到32％～72％，用麻黄碱升压的有12％～23％，将利多卡因改为布比卡因后可减少血压下降的发生率。所以在保证麻醉效果的前提下，应将麻醉平面调节在最合适的范围，一旦出现血压下降、胎儿宫内缺氧，可立即将孕妇取左侧卧位，并快速输液给小剂量麻黄碱。 腹膜外剖宫产术要求对骶3～5神经根阻滞完善，因此可用骶麻(2％利多卡因或0.5％布比卡因10ml)+硬麻(胸12至腰1穿刺)或取胸8至腰1，骶3～5，用0.5％～0.75％布比卡因。除作用时间长、血压波动小外，同时有胎儿脐静脉血浓度和母体血浓度比值最小的优点。妊娠高血压综合征，必须强调的是先兆子痫病人血压虽高，但血容量不足，回心血量少，舒张压几乎与中心静脉压成反比，故扩容、扩血管应同时进行，才不致发生血压剧降及肺水肿[3]。扩容时最好应用CVP监护。扩血管可用柳胺苄心定，解痉药物仍以硫酸镁常用，而Mg2+浓度应维持在2～3/mmol/L，利尿剂尽量暂时不用。高危妊娠包括糖尿病、心脏病等。（1）对糖尿病孕妇，原则上血糖应控制在正常范围内(5～6/mmol/L)，剖宫产术时如发生低血压，应输入不含糖的复方乳酸钠葡萄糖注射液(乳酸钠林格注射液)防治；（2）对心脏病Ⅲ度房室传导阻滞，应置临时心脏起搏器。低血压是硬膜外麻醉最常见的并发症，常发生于以下情况：（1）术前血容量不足，心功能不全；（2）仰卧低血压综合征；（3）阻滞范围过广。左侧卧位和硬膜外分次给药是预防低血压最重要的手段。全脊髓麻醉是连续硬膜外麻醉中最危险的合并症，其原因为穿刺针误入蛛网膜下隙，发生率为1/10000，引发心搏骤停发生率为0.5/10000～5.0/10000。[参考文献] [1]李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津科学技术出版社，2001（1）：119. [2]金孝巨,郭文俊. 全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2000（8）：416.
麻醉科硬膜外麻醉操作规范 (总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
连续硬膜外麻醉操作规范 适应症： 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3、术后镇痛。 禁忌症： 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5、严重低血容量及休克者。 麻醉操作前准备： 1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。 2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。 3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明 （0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。 麻醉操作： 1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。 2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。 3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。 4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。
【关键字】情况、方法、动力、监测、自主、充分、平稳、持续、提出、关键、需要、作用、标准、分析、保护、管理、指导、完善、实施、中心 硬膜外复合全麻病人心脏停搏11例临床分 析 作者：李井柱李晓征赵圣钧王明山王强毕燕琳 【关键词】麻醉,硬膜外;麻醉,静脉;心脏停搏 硬膜外复合全麻已成为胸腹部手术的主要麻醉方法之一，心脏停搏是麻醉期间的严重并发症。本文回顾总结了青岛市3所三级甲等医院3年内硬膜外复合全麻期间心脏停搏病例的临床资料，旨在为临床工作提供有益的指导。 1临床资料 1.1一般资料 2006年1月1日—2008年12月31日，青岛市3所三级甲等医院麻醉科共施行硬膜外复合全麻11054例，其中青岛市市立医疗集团6714例，青岛市海慈医疗集团2254例，青岛市中心医院2086例。所调查病例为普外科、肝胆外科、胸外科、妇科手术病人。麻醉期间心脏停搏的诊断标准：①心电图有以下三种表现之一：心室颤动或扑动、心脏停搏、心脏电机械分离;②伴有血流动力学指标迅速恶化：血压测不出，大动脉搏动消失、血氧饱和度急剧降低、呼吸末二氧化碳分压急剧降低。 1.2麻醉方法 均采用硬膜外复合全麻。硬膜外用药为12～20g/L利多卡因或2.5～5.0g/L罗哌卡因;全麻诱导药为丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、
维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、利多卡因等，维持药为丙泊酚、异氟醚、七氟醚、维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼等。 1.3结果 麻醉期间发生心脏停搏11例(0.10%)，男6例，女5例;年龄45～86岁。发生心脏停搏的可能原因为：硬膜外麻醉与丙泊酚有协同降压作用，加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;硬膜外麻醉使交感神经广泛阻滞，浅全麻下迷走神经反射依然存在1例;肺栓塞1例;肌松剂使用不当1例;低血压、单肺通气等造成心脏缺血低氧，冲洗胸腔时对心脏的刺激导致恶性心律失常1例;低血容量、低血压，搬动脾脏时发生迷走神经反射1例，合并房颤导致恶性心律失常1例;顽固性低血压，各种升压药均不敏感2例;硬膜外麻醉的交感神经阻滞，加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;麻醉医生责任心差，低血压未及时处理1例。11例中死亡9例，抢救成功2例。6例死亡病例(6/9)的主麻医生为住院医师，其中1例由主麻医师脱岗引起。 2讨论 本文11例均为胸部及上腹部大手术者，而下腹部手术无心脏停搏发生者，说明高位硬膜外复合全麻的危险性较低位硬膜外复合全麻为高。一般认为阻滞平面达T14即可干扰心交感神经功能，使自主神经功能失衡，而低位硬膜外麻醉无此影响。本组10例病人术前合并冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病，10例年龄大于65岁，提示此类病人应慎重选择硬膜外复合全麻。通常情况下，硬膜外复合
全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术的临床 方法对比研究 目的探究全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术患者的临床反应影响情况。探究何种治疗方式更有利于患者的术后恢复以及最能够达到最佳的治疗疗效，最大限度的帮助患者进行医学治疗，以为临床医学提供治疗经验。方法选择该院自2015年12月—2016年12月进行糖尿病腹部手术的患者62例，将在62例患者平均分为两组，每组为31例，并分别命名为观察组的全麻复合硬膜外麻醉以及对照组的全麻麻醉，观察两组患者的麻醉反应情况以及治疗状况，记录有关数据，以便结果分析。结果全麻复合硬膜外麻醉优于全麻（90.3% vs 83.9%），差异无统计学意义（P>0.05）。术后认知障碍，深静脉栓塞发生率低于全麻（P＜0.05）。结论全麻复合膜复合硬膜外麻醉以及全麻两种方式虽然都能够达到有效的麻醉效果，但相比较而言，全麻复合硬膜外麻醉的方式能够有效地减少并发症的发生概率，临床上建议广泛使用此种方式进行麻醉，帮助患者进行优质治疗。 标签：全麻复合硬膜外麻醉；全麻；糖尿病腹部手术 糖尿病患者的腹部手术是老年患者的常见手术之一，在手术的过程中具有出血量大、创伤刺激强的特点，加之老年人患者的身体恢复情况较差，恢复速度较慢，而且糖尿病的患病通常会合并高血压、冠心病等等疾病，产生复杂的疾病交错情况。因此，为麻醉带来了极大的风险[1]。为了采用最好的麻醉方式，起到最佳的治疗疗效，减少并发症的发生概率，我们特选择采用全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种方式应用于糖尿病腹部手术，比较两种麻醉方式的麻醉结果选择。在试验的过程中，该院特选择自2015年12月—2016年12月进行糖尿病腹部手术的患者62例，采用分组对比试验的方式分别使用这两种麻醉方式进行手术麻醉，记录有关数据，最终通过实验结果得出有效结论，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择该院进行糖尿病腹部手术的患者62例，将在62例患者平均分为两组，每组均为31例，并分别命名为观察组的全麻复合硬膜外麻醉以及对照组的全麻麻醉。两组患者在年龄、性别、家族遗传病史、其它并发症史、家庭基本情况、精神状况等基本信息方面均差异无统计学意义，确认不会影响试验数据以及试验结果，且所有患者均签署了本人以及家属同意书，确认清楚该次试验的调查内容并参与试验。 1.2 方法 于麻醉前30 min 肌注0.5 mg 阿托品，0.1 mg 苯巴比妥钠。观察组吸入异
硬膜外麻醉复合吸入全麻与全凭静脉麻醉临床效果分析 目的研究比较硬膜外麻醉复合吸入全麻与全凭静脉麻醉的临床效果。方法选取在我院进行腹部手术治疗的患者160例，分为研究组和对照组，每组各80例患者，研究组患者采用硬膜外麻醉复合吸入全麻，对照组患者采用全凭静脉麻醉，比较两组患者的用药及术后苏醒情况。结果研究组患者的平均吞咽反射恢复时间为（6.12±1.19）min、平均拔管时间为（7.08±1.16）min、平均唤醒时间为（12.03±1.16）min、完全清醒时间为（16.19±1.31）min，均低于对照组患者。结论采用硬膜外麻醉复合吸入全麻，患者在全麻时的药物用量更少，术后拔管及清醒时间明显缩短，对于提高术后苏醒质量具有重要的意义。 标签：硬膜外麻醉阻滞；复合吸入全麻；全凭静脉麻醉 近年来，随着手术在临床治疗中的应用日益广泛，麻醉在手术治疗中的作用也日益凸显[1]。特别是对于腹部手术等应激反应较强烈的手术类型，对麻醉的处理要求较高，往往需要进行全身麻醉，因而需要选择合理有效的麻醉方法，在保证手术顺利完成的同时，尽量减少麻醉药物的用量，促进患者及时苏醒，降低因麻醉而引起的并发症[2-3]。全凭静脉麻醉和硬膜外麻醉复合吸入全麻都是临床中重要的麻醉方法，在本次研究中，通过回顾性分析160例全麻患者的临床资料，比较硬膜外麻醉复合吸入全麻与全凭静脉麻醉的临床效果，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2011年1月～2014年1月，在我院进行腹部手术治疗的患者160例，其中男86例，女74例；年龄42～71岁，平均年龄（48.2±10.6）岁。160例患者中，胃癌根治术22例，胆囊切除术42例，肾结石术46例，脾切除术17例，半肝切除术7例，其他腹部手术26例。160例患者的ASA 分级均为Ⅱ～Ⅲ级，入选患者均无内分泌系统及神经系统疾病、无心肺功能障碍，同时排除存在硬膜外穿刺禁忌症及对阿片类药物敏感患者。按照数字表法将160例患者分为研究组和对照组，每组各80例，两组患者在性别、年龄、手术类型等一般资料方面无显著差异，具有可比性。 1.2方法两组患者的全麻方式相同，均给予芬太尼5 μg/Kg、咪达唑0.07 mg/Kg、顺苯磺酸阿曲库铵3 mg/Kg及丙泊酚1.5 mg/Kg开始诱导。气管插管并连接麻醉机控制患者呼吸，根据患者身体及手术情况调整通气参数。术中给予丙泊酚及瑞芬太尼进行维持，根据患者状况调整维持剂量。对照组患者不采取硬膜外阻滞，单纯采取全凭静脉麻醉。研究组患者采取硬模外麻醉复合吸入全麻，在麻醉诱导前进行硬膜外麻醉阻滞，患者左侧卧，于T8～T9椎间隙进行外穿刺，于硬膜外注入3%罗哌卡因 5 mL进行试验麻醉，确定麻醉平面后给予全麻诱导，硬膜外注射3%氯罗哌卡因10 mL，同时术中给予七氟醚进行麻醉维持。 1.3观察记录记录两组患者手术期间的全麻药物用量，及术毕至拔管时的相关指标比较情况。
全麻复合硬膜外麻醉对围术期炎性反应的影响 目的观察全麻复合硬膜外麻醉对下腹部手术围术期炎性反应的影响。方法年龄>55岁的下腹部肿瘤手术患者86例，性别不限。ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间120～180min。采用随机数字表法，分为观察组和对照组。观察组所有患者行硬膜外阻滞成功后进行全身麻醉诱导，采用静脉咪唑安定0.05mg·kg-1，芬太尼3μg·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg·kg-1。麻醉维持采用硬膜外1.0%利多卡因6～10ml·h-1泵注，异丙酚TCI靶控输注，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1泵注，适时追加芬太尼。对照组亦采用上述全身麻醉方式。两组术中BIS值维持在40～60。结果两组患者年龄、体重、性别术前C反应蛋白和IL-6差异无统计学意义（P>0.05），两组术后24h的C反应蛋白，IL-6差异较术前，有统计学差异（P＜0.05）。结论在相同意识深度麻醉下全麻复合硬膜外麻醉血流动力学平稳，术中、术后的炎性反应程度较单纯全麻为轻。 标签：全麻复合硬膜外麻醉；下腹部手术；炎性反应 炎性反应是机体对外部伤害的积极防御措施，对抵御外部伤害性刺激，维持机体内环境稳定起到重要作用，有利于减轻机体受损程度，并对组织损伤起到修复作用。但是过度的炎性反应常常对机体造成损害，破坏机体的免疫系统，降低机体对伤害性刺激的耐受力。最近的研究表明，过度的炎性反应在术后认知功能障碍的发生发展中起到重要作用，而且炎性反应是阿尔茨海默病的核心病理机制。所以对于有发生术后认知功能障碍和阿尔茨海默病倾向性的易感人群，我们有必要采用合理的麻醉方法来减少炎性反应的过度表达。 1 资料与方法 1.1一般资料本研究取得本院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。选择行下腹部手术的年龄>55岁患者86例（男39例，女47例），年龄60～79岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，既往无精神和神经系统疾病的；听力及视力障碍者；排除合并有心、肝、肾脏和内分泌及凝血系统疾患者，以及术前使用抗胆碱药物者。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=43）：观察组（A组）和对照组（B 组）。 1.2方法全部患者均常规禁食8h，禁水6h，术前不给抗胆碱药物，术前1d 均行颈内静脉穿刺置管。入室后行桡动脉穿刺置管，监测动脉压、ECG和SPO2。开放静脉通路，快速输入乳酸林格液10ml·kg-1·h-1。观察组依照手术部位行硬膜外穿刺置管，成功后给予试验量2%利多卡因3ml，待出现平面后开始麻醉诱导。麻醉诱导：两组病例均采用静脉注射咪唑安定0.05mg· kg-1，芬太尼3μg·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg/kg。待意识消失，肌松完全后插管，行机械通气，设定呼吸参数：潮气量8～10ml/kg，频率8～12次/min，PETCO2 35～45mmHg。術中维持按照BIS范围（40～60）靶控调节异丙酚输注量，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，利多卡因6～10ml/h微量泵硬膜外泵入，并适时追加芬太尼及维库溴铵。术中血压低于基础血压20%，心率低于70bpm给予麻黄素
硬膜外阻滞麻醉技术操作规范 将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。 【适应证】 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术； 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成； 3、术后镇痛。 【禁忌证】 1、不能合作者； 2、穿刺部位感染； 3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者； 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。 【操作方法】 1、病人体位常取侧卧位 2、正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸
润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3、旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4、置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜。 5、骶管阻滞穿刺方法 ⑴经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术；
⑵病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形； ⑶在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为20°-30°角向前推进，即可进入骶管； ⑷注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】 常用局麻药 药物浓度（%）一次最大剂量（mg）潜伏期（min） 利多卡应1-2 400 5-15 布比卡因0.25-0.75 150
联合麻醉( 硬膜外阻滞复合全身麻醉) 常规 一、联合麻醉的适应证和禁忌证 1.联合麻醉的适应证 （1）联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术( 如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术)、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术； （2）老年病人的手术； （3）心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等； （4）慢性呼吸功能不全的手术； （5）需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。 2.联合麻醉的禁忌证 （1）病人不愿接受硬膜外阻滞； （2）凝血功能异常的病人( 包括口服抗血小板药和抗凝药的病人) ； （3）严重休克的病人； （4）严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人； （5）其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。
二、联合麻醉的主要优缺点 1.联合麻醉主要优点 （1）可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量； （2）病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适； （3）有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速； （4）硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露； （5）在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定； （6）术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼； （7）术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。 2.联合麻醉的缺点 （1）操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能； （2）诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加； （3）麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能； （4）如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。 三、联合麻醉的实施 1.术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，
椎管内麻醉 操作规范 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，达到相应区域的麻醉效应称之。 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 一、禁忌证 绝对禁忌证： ①患者拒绝或不合作者 ②穿刺部位感染 ③未纠正的低血容量 ④凝血功能异常 ⑤脊柱外伤或解剖结构异常 ⑥中枢神经系统疾病 相对禁忌证： ①菌血症 ②神经系统疾病（多发性硬化症） ③应用小剂量肝素 二、术前访视 ⑴术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。 ⑵查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。 ⑶追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。 ⑷追问异常出血史、用药史、过敏史。 ⑸向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。 ⑹术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。 三、穿刺体位： 穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位 侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。 坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。 四、穿刺部位： 穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙； 上肢：T3～4 下腹部： T12至L2
下肢： L3～4 会阴： L4～5 五、穿刺方法： 直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。 旁入法：于棘突间隙中点旁开 1.5CM处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入。 六、棘突间隙的体表解剖标志： 颈部明显突出的棘突为颈下棘突 两侧肩胛冈联线交于T3棘突 两侧肩胛下角联线交于T7棘突 两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L3～4棘 突间隙 七、麻醉前准备 1、按照手术间麻醉准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管用具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内穿刺用品是否齐全。 2、患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。 4、建立静脉通路后进行椎管内穿刺。 八、硬膜外阻滞 ㈠穿刺步骤： 1、麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。 2、根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。 3、穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。 4、选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。 5、抽取5ml 1％的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。 6、破皮针破皮。 7、用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化。 8、确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3～5厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。 9、拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。 10、针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。
胸腔镜肺癌手术中应用全麻复合硬膜外麻醉的临床效果 发表时间：2018-02-02T09:16:18.383Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第25期作者：范明威 [导读] 分析后建议胸腔镜肺癌手术患者接受全麻复合硬膜外麻醉方式，一定程度上控制手术危险性，且可减轻术后疼痛感。 辽宁省辽河油田妇婴医院手术室，麻醉科，主治医生 124010 摘要：目的：分析研讨胸腔镜肺癌手术中应用全麻复合硬膜外麻醉的临床效果。方法：用1：1随机数字法分2组讨论2015年8月至2017年3月期间来我院接受胸腔镜肺癌手术治疗的80例患者，区分两组麻醉方式，40例对照组接受全麻，40例研究组患者接受全麻复合硬膜外麻醉，比较两组患者麻醉效果。结果：研究组患者拔管时间、清醒时间、清醒后VAS评分均低于对照组，且P<0.05。研究组药物用量均低于对照组，且P<0.05。对比两组患者各时间点HR、DBP、SBP指标，T0时P>0.05；T1、T2、T3时，研究组低于对照组，且 P<0.05。结论：分析后建议胸腔镜肺癌手术患者接受全麻复合硬膜外麻醉方式，一定程度上控制手术危险性，且可减轻术后疼痛感，对疾病康复存在有利作用，值得推广。 关键词：硬膜外麻醉；全麻；肺癌手术；胸腔镜 人体患恶性肿瘤疾病后，体中免疫功能可能发生异常，而此时给予外科手术进行治疗，可能会因手术所带来的应激反应而降低人体免疫功能，进而增高细胞微栓存活可能性，对肿瘤细胞转移和生长存在有利作用，并和围术期发生并发症等存在密切关系[1-2]。而确保麻醉方式的适当性可减低术中应激状况，改善人体免疫功能，进而促进术后康复。近年来，我院将全麻复合硬膜外麻醉方式应用到胸腔镜肺癌手术患者中，其效果突出。现纳入80例患者分2组进行讨论。具体报告如下： 1.资料及方法 1.1一般资料 用1：1随机数字法分2组讨论80例胸腔镜肺癌手术患者，每组各40例。对照组：男性22例，女性18例，年龄为33-78岁，平均为（56.7±4.2）岁，体重（65.8±3.2）kg，右肺癌19例，左肺癌21例；研究组：男性23例，女性17例，年龄为33-77岁，平均为（56.9±4.1）岁，体重（65.9±3.1）kg，右肺癌18例，左肺癌22例。两组患者基本资料比较P>0.05。 1.2方法 对照组接受全麻，静脉注射2g/kg芬太尼、1mg/kg维库溴铵、0.2mg/kg咪达唑仑，直至药物发挥作用后，给予气管插管，并用麻醉机辅助通气。术中可静脉泵入4mg/kg异丙酚维持麻醉，追加分提阿尼和维库溴铵，确保其异氟醚吸入足量。研究组接受全麻复合硬膜外麻醉，术前给予镜检、MRI和CT检查，全面分析病灶部位，选择氯化琥珀胆碱、阿曲库铵、瑞芬太尼、咪唑安定、阿托品、苯巴比妥钠、异丙酚、芬太尼等麻醉药物。诱导前需给予硬膜外麻醉，在其椎体间隙T6-7部位穿刺，并置入硬膜外导管，从导管注入5ml利多卡因1.5%，将阻滞平面控制在T3-11后，则给予利多卡因8ml。，术前0.5h肌内注射0.2g苯巴比妥钠、0.5mg阿托品，给予祛痰和面罩吸氧，静脉滴注0.1mg/kg咪唑安定、1.5mg/kg异丙酚、0.3mg/kg芬太尼、95mg氯化琥珀胆碱进行诱导麻醉，诱导后，给予气管插管。术中可给予异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵维持麻醉，间断性追加芬太尼。术后两组患者均接受硬膜外镇痛泵或静脉镇痛。 1.3 指标判定 记录两组患者拔管时间和睁眼时间、药物用量（全麻药物用量，如维库溴铵、芬太尼、异氟醚、异丙酚），并比较。 用VAS疼痛量表判定患者恢复意识后疼痛状况，在白纸上画10cm横线，左端表示0分（无痛），最右端表示为10分（剧烈性疼痛），让患者按照自我实际状况在横线上做记号，则表示疼痛状况。 监测患者插管后（T0）、切皮时（T1）、手术探查时（T2）、拔管时（T3）患者心率、舒张压、收缩压指标，并比较。1.4统计学方法 研究所得计量、计数资料用统计学软件（SPSS13.0版本）分析，表示方式（±s）、（n，%），若P<0.05，则结果有统计学意义。 2.结果 2.1 各指标比较 研究组患者拔管时间、清醒时间、清醒后VAS评分均低于对照组，且P<0.05。详见下表1： 2.3 HR、DBP、SBP指标 对比两组患者各时间点HR、DBP、SBP指标，T0时P>0.05；T1、T2、T3时，研究组低于对照组，且P<0.05。详见下表3：