硬膜外麻醉(epidural anaesthesia) 专业名称 硬膜外间隙阻滞麻醉 即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。 根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。 适应征与禁忌征 适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。 禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。 穿刺技术 1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。 2、严格消毒。 3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间
隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。 4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。 5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。 常用药物 用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。 硬膜外阻滞的管理 （一）影响阻滞平面的因素 1. 药物容量和注射速度容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。 2. 导管的位置和方向导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞
全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻对气管拔管期呛咳反应的影响 发表时间：2012-11-15T14:23:37.903Z 来源：《中外健康文摘》2012年第26期供稿作者：李显才姜义张遇春张桂文[导读] 气管拔管时会出现喉痉挛、通气障碍等呼吸道并发症，而呛咳可导致高血压、心动过速、心肌缺血缺氧、支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、伤口裂开出血等诸多问题，影响患者术后恢复[1]。 李显才姜义张遇春张桂文（辽宁省阜新市阜新矿业集团总医院麻醉科辽宁阜新 123000） 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0201-02 【关键词】气管拔管期呛咳反应全麻复合硬膜外麻醉 气管拔管时会出现喉痉挛、通气障碍等呼吸道并发症，而呛咳可导致高血压、心动过速、心肌缺血缺氧、支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、伤口裂开出血等诸多问题，影响患者术后恢复[1]。因此我们力求找到能够最大程度地减少呛咳反应的麻醉方法。我们通过临床观察发现全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比呛咳反应发生率明显降低。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择行胸腹部手术的患者100例，A组50例行全麻复合硬膜外麻醉，B组50例行单纯全麻，其中男58例，女42例，年龄18～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级，排除存在咽部不适的患者。 1.2 麻醉方法合并冠心病的患者术前30min肌注长托宁0.5mg，安定10mg，其他患者均肌注阿托品0.5mg，安定10mg。入室后连接心电监护，开放外周静脉。A组取相应的硬膜外间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后行全麻诱导，依次静注咪达唑仑1.5～2mg，芬太尼3～5ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，利多卡因1～2mg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg，诱导平稳，插管顺利，连接麻醉机控制呼吸。术中维持每隔50分钟硬膜外腔注入1.33%利多卡因与0.125%布比卡因混合液5ml，同时静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.1ug/kg.min、异丙酚2～4mg/kg.min，间断静注维库溴铵。B组全麻诱导，依次静注咪达唑仑1.5～2mg，芬太尼3～5ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，利多卡因1～2mg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg诱导平稳，插管顺利，连接麻醉机控制呼吸。术中维持静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.25ug/kg.min、异丙酚4～8mg/kg.min，间断静注维库溴铵。术后患者意识清醒，咳嗽、吞咽反射恢复，自主呼吸频率＞12次/分，潮气量大于350ml以上，呼吸空气5分钟SPO2≥95%时拔除气管导管。 1.3 监测指标记录气管拔管期的拔管质量评分(1分为平稳拔管，无呛咳；2分为呛咳1～2次；3分为呛咳3～4次；4分为呛咳5～10次；5分为拔管困难，喉痉挛或呛咳＞10/分)。 统计分析实验数据采用spss统计软件统计，记量数据以x±s表示。 2 结果 两组患者的性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义。拔管质量评分A组明显低于B组（表1）。 表1 拔管质量评分比较 组别例数 1分 2分 3分 4分 A组 50 42 6 2 0 B组 50 5 36 6 3 3 讨论 呛咳常会引起机体内环境瞬间发生剧烈变化，胸膜腔内压明显升高，影响静脉回流，脑脊液压力升高。剧烈呛咳还可能损伤肺泡壁造成气胸，严重时会导致暂时性大脑局部缺血，颅内压升高，面部和颈部小血管破裂出血[2]。全麻患者气管拔管期，常因麻醉减浅、吸痰、气管导管刺激及伤口疼痛等，引起呛咳、呼吸急促甚至躁动，导致血压升高、心率增快，使合并有高血压、冠心病等高危因素的老年患者围拔管期危险性明显增加，设法减轻全麻拔管期呛咳等反应及其引发的心血管反应一直是临床致力解决的问题[3]。全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比气管拔管期呛咳反应率明显降低的可能原因：（1）全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比苏醒更彻底。硬膜外阻滞可直接作用于神经根，降低外周与中枢敏感化，从而有效地削弱炎症与疼痛所致应激反应，因此全麻复合硬膜外麻醉明显地减少了全麻药的用量,（2）硬膜外麻醉具有超前镇痛作用，有效的缓解了术后疼痛，因此全麻复合硬膜外麻醉明显地减少了躁动的发生，从而减少了呛咳反应,（3）硬膜外麻醉有一定的镇静作用。临床麻醉中部分患者在接受椎管内阻滞后就表现有一定的镇静作用，尤其在麻醉平面较广的患者，镇静作用更明显[4]。因此全麻复合硬膜外麻醉气管拔管期很少发生躁动，从而有效的减少了呛咳反应。综上所述：我们认为全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比呛咳反应发生率明显降低。 参考文献 [1]Gulerg，Akin A，Tosun Z，et al.Simple-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation.Acta Anaesthesiol SCAND，2005，49：1008-1091. [2]余骏马，陶汉，董春山，等.瑞芬太尼抑制气管内表面麻醉时呛咳反射的半数有效血浆浓度.临床麻醉学杂志，2011,27:558-559. [3]罗铁山，钱若筠，黄建成，等.帕瑞昔布钠术前给药对拔管期应激反应和耐管的影响.临床麻醉学杂志，2012，28：137-139. [4]马汗祥，马妮娜，毛晶晶，等.蛛网膜下腔阻滞和静脉全麻时丙泊酚镇静剂量的比较.临床麻醉学杂志，2011,27:779-780
胸腔镜肺癌手术中全麻复合硬膜外麻醉的效果观察 发表时间：2018-03-16T14:01:51.610Z 来源：《医药前沿》2018年3月第9期作者：冯周恒 [导读] 联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高。 （南充市中心医院四川南充 637000） 【摘要】目的：观察与探析在治疗胸腔镜肺癌患者中联合应用全麻与硬膜外麻醉的临床效果。方法：我院选取的研究对象为2015年10月至2017年04月期间接收的58例胸腔镜肺癌患者，并将58例患者依据掷骰子法随机分为28例对照组与30例实验组。将应用全麻组作为对照组，将联合应用全麻与硬膜外麻醉作为实验组。观察与比较两组麻醉期间的相关指标（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间）。结果：实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P>0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P<0.05。结论：联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高，麻醉起效快，恢复早，因此颇具临床应用的价值，值得广泛推广。 【关键词】胸腔镜；肺癌手术；全麻；硬膜外麻醉；应用效果 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0092-02 肺癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，死亡率与发病率非常高，根据大量医学资料显示，肺癌发病原因与长期吸烟密切相关，手术治疗、化疗治疗与放射性治疗时肺癌的首选方法[1]。其中有效的麻醉方案能够提高手术治疗的安全性，促进疾病的康复与痊愈。本文将观察与探析在治疗胸腔镜肺癌患者中联合应用全麻与硬膜外麻醉的临床效果，如下所示。 1.资料与方法 1.1 一般资料 我院选取的研究对象为2015年10月至2017年04月期间接收的58例胸腔镜肺癌患者，所有患者经过肿瘤标记物、肺部CT、肺部穿刺活检与纤维支气管镜等相关检查确诊。排除标准包括合并心肝肾功能障碍以及意识障碍等患者。 将58例患者依据掷骰子法随机分为28例对照组与30例实验组。其中对照组男16例，女12例，年龄40～66岁，平均年龄（53.36±6.69）岁；非小细胞癌13例，小细胞癌15例。实验组男17例，女13例，年龄41～67岁，平均年龄（54.47±6.98）岁；非小细胞癌14例，小细胞癌16例。经过统计学计算，58例患者在等基础资料方面不具有较大差异且P＞0.05，有对比性。 1.2 治疗方法 两组患者均在麻醉前禁食禁水8小时，取健侧卧位，将画着你和腋下胸部垫高。手术部位可以用消毒铺巾对备皮进行常规消毒，行胸段硬膜外抢置管。对照组胸腔镜肺癌患者给予全身麻醉，麻醉药物包括1mg/kg丙泊酚+2g/kg维库溴铵+0.2mg/kg咪达唑仑，静脉注射，行气管插管。实验组联合应用全麻与硬膜外麻醉。硬膜外穿刺置管，静脉注射0.5%罗哌卡因控制麻醉平台T2-10。静脉地主5ug/kg、0.1mg/kg维库溴铵、0.5～1.5mg/kg丙泊酚诱导下，行全麻气管插管与单肺通气。术中静脉注射1～2mg的维库溴铵、吸入2～4%七氟烷维持麻醉效果。 1.3 护理观察指标 观察与比较两组麻醉期间的相关指标（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间）。 1.4 统计学方法 数据均通过统计学软件SPSS18.0进行计算，计量资料（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间），用（x-±s）表示，行t检验比较。比较二者差异明显，有统计学意义且P＜0.05。 2.结果 实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P＞0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P＜0.05。见表。 3.讨论 胸腔镜直视下肺癌治疗手术时间较长，创伤性较大，开胸后肺癌根治术将会引发纵膈移动、肺萎缩与反常呼吸等剧烈的应激反应，常规静吸镇痛药与肌肉松弛药用量较大，将会对患者的循环系统、呼吸系统与内脏器官造成严重的影响[2]。 在本文研究中，实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P＞0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P＜0.05。具体原因如下：肺癌患者临床症状表现为气急、胸痛、咳嗽、胸闷、痰中带血等局部症状以及发热、消瘦、恶病质与贫血等全身症状，最终会引发肺外症状。胸腔镜直视下行肺癌手术，麻醉方法的主要症结在于保障双腔管完全分离，术侧肺充分萎缩，让术野充分暴露[3]。单纯应用全身麻醉不能够彻底阻断因为手术操作与插管等刺激而引发的肾上腺髓质与脑垂体分泌激素增加，提高患者血液皮质醇与茶酚胺含量，使得患者心率增加与血压升高，造成血流动力学异常。因此对于胸腔镜肺癌手术的麻醉深度要求比较高。而硬膜外麻醉能够对交感神经活性得以有效抑制，缩短免疫抑制时间。联合应用全麻与硬膜外麻醉可以实现完善的镇静、镇痛与肌松效果，减轻了肺癌患者对手术的应激反应，缓解免疫功能的抑制，提高手术安全性，促进患者病情的康复，从而减少肺不张、肺炎与心血管意外发生。 综上，联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高，麻醉起效快，恢复早，因此颇具临床应用的价值，值得广泛推广。 【参考文献】 [1]刘忠民,冯趁霞,冯桂真,等.全身麻醉复合硬膜外阻滞联合术后镇痛对肺癌胸腔镜手术患者内分泌及循环功能的影响[J].现代医药卫生,2017,33(15):2315-2317. [2]李庆学,尹震.全身麻醉复合硬膜外麻醉在肺癌患者行肺叶或肺叶部分切除术中的临床应用[J].中国医学创新,2016,13(9):138-141. [3]高飞,金善良.全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉对肺癌根治术患者免疫功能的影响[J].现代实用医学,2015,27(7):929-931.
【关键字】情况、方法、动力、监测、自主、充分、平稳、持续、提出、关键、需要、作用、标准、分析、保护、管理、指导、完善、实施、中心 硬膜外复合全麻病人心脏停搏11例临床分 析 作者：李井柱李晓征赵圣钧王明山王强毕燕琳 【关键词】麻醉,硬膜外;麻醉,静脉;心脏停搏 硬膜外复合全麻已成为胸腹部手术的主要麻醉方法之一，心脏停搏是麻醉期间的严重并发症。本文回顾总结了青岛市3所三级甲等医院3年内硬膜外复合全麻期间心脏停搏病例的临床资料，旨在为临床工作提供有益的指导。 1临床资料 1.1一般资料 2006年1月1日—2008年12月31日，青岛市3所三级甲等医院麻醉科共施行硬膜外复合全麻11054例，其中青岛市市立医疗集团6714例，青岛市海慈医疗集团2254例，青岛市中心医院2086例。所调查病例为普外科、肝胆外科、胸外科、妇科手术病人。麻醉期间心脏停搏的诊断标准：①心电图有以下三种表现之一：心室颤动或扑动、心脏停搏、心脏电机械分离;②伴有血流动力学指标迅速恶化：血压测不出，大动脉搏动消失、血氧饱和度急剧降低、呼吸末二氧化碳分压急剧降低。 1.2麻醉方法 均采用硬膜外复合全麻。硬膜外用药为12～20g/L利多卡因或2.5～5.0g/L罗哌卡因;全麻诱导药为丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、
维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、利多卡因等，维持药为丙泊酚、异氟醚、七氟醚、维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼等。 1.3结果 麻醉期间发生心脏停搏11例(0.10%)，男6例，女5例;年龄45～86岁。发生心脏停搏的可能原因为：硬膜外麻醉与丙泊酚有协同降压作用，加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;硬膜外麻醉使交感神经广泛阻滞，浅全麻下迷走神经反射依然存在1例;肺栓塞1例;肌松剂使用不当1例;低血压、单肺通气等造成心脏缺血低氧，冲洗胸腔时对心脏的刺激导致恶性心律失常1例;低血容量、低血压，搬动脾脏时发生迷走神经反射1例，合并房颤导致恶性心律失常1例;顽固性低血压，各种升压药均不敏感2例;硬膜外麻醉的交感神经阻滞，加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;麻醉医生责任心差，低血压未及时处理1例。11例中死亡9例，抢救成功2例。6例死亡病例(6/9)的主麻医生为住院医师，其中1例由主麻医师脱岗引起。 2讨论 本文11例均为胸部及上腹部大手术者，而下腹部手术无心脏停搏发生者，说明高位硬膜外复合全麻的危险性较低位硬膜外复合全麻为高。一般认为阻滞平面达T14即可干扰心交感神经功能，使自主神经功能失衡，而低位硬膜外麻醉无此影响。本组10例病人术前合并冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病，10例年龄大于65岁，提示此类病人应慎重选择硬膜外复合全麻。通常情况下，硬膜外复合
全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术的临床 方法对比研究 目的探究全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术患者的临床反应影响情况。探究何种治疗方式更有利于患者的术后恢复以及最能够达到最佳的治疗疗效，最大限度的帮助患者进行医学治疗，以为临床医学提供治疗经验。方法选择该院自2015年12月—2016年12月进行糖尿病腹部手术的患者62例，将在62例患者平均分为两组，每组为31例，并分别命名为观察组的全麻复合硬膜外麻醉以及对照组的全麻麻醉，观察两组患者的麻醉反应情况以及治疗状况，记录有关数据，以便结果分析。结果全麻复合硬膜外麻醉优于全麻（90.3% vs 83.9%），差异无统计学意义（P>0.05）。术后认知障碍，深静脉栓塞发生率低于全麻（P＜0.05）。结论全麻复合膜复合硬膜外麻醉以及全麻两种方式虽然都能够达到有效的麻醉效果，但相比较而言，全麻复合硬膜外麻醉的方式能够有效地减少并发症的发生概率，临床上建议广泛使用此种方式进行麻醉，帮助患者进行优质治疗。 标签：全麻复合硬膜外麻醉；全麻；糖尿病腹部手术 糖尿病患者的腹部手术是老年患者的常见手术之一，在手术的过程中具有出血量大、创伤刺激强的特点，加之老年人患者的身体恢复情况较差，恢复速度较慢，而且糖尿病的患病通常会合并高血压、冠心病等等疾病，产生复杂的疾病交错情况。因此，为麻醉带来了极大的风险[1]。为了采用最好的麻醉方式，起到最佳的治疗疗效，减少并发症的发生概率，我们特选择采用全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种方式应用于糖尿病腹部手术，比较两种麻醉方式的麻醉结果选择。在试验的过程中，该院特选择自2015年12月—2016年12月进行糖尿病腹部手术的患者62例，采用分组对比试验的方式分别使用这两种麻醉方式进行手术麻醉，记录有关数据，最终通过实验结果得出有效结论，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择该院进行糖尿病腹部手术的患者62例，将在62例患者平均分为两组，每组均为31例，并分别命名为观察组的全麻复合硬膜外麻醉以及对照组的全麻麻醉。两组患者在年龄、性别、家族遗传病史、其它并发症史、家庭基本情况、精神状况等基本信息方面均差异无统计学意义，确认不会影响试验数据以及试验结果，且所有患者均签署了本人以及家属同意书，确认清楚该次试验的调查内容并参与试验。 1.2 方法 于麻醉前30 min 肌注0.5 mg 阿托品，0.1 mg 苯巴比妥钠。观察组吸入异
全麻复合硬膜外麻醉对围术期炎性反应的影响 目的观察全麻复合硬膜外麻醉对下腹部手术围术期炎性反应的影响。方法年龄>55岁的下腹部肿瘤手术患者86例，性别不限。ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间120～180min。采用随机数字表法，分为观察组和对照组。观察组所有患者行硬膜外阻滞成功后进行全身麻醉诱导，采用静脉咪唑安定0.05mg·kg-1，芬太尼3μg·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg·kg-1。麻醉维持采用硬膜外1.0%利多卡因6～10ml·h-1泵注，异丙酚TCI靶控输注，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1泵注，适时追加芬太尼。对照组亦采用上述全身麻醉方式。两组术中BIS值维持在40～60。结果两组患者年龄、体重、性别术前C反应蛋白和IL-6差异无统计学意义（P>0.05），两组术后24h的C反应蛋白，IL-6差异较术前，有统计学差异（P＜0.05）。结论在相同意识深度麻醉下全麻复合硬膜外麻醉血流动力学平稳，术中、术后的炎性反应程度较单纯全麻为轻。 标签：全麻复合硬膜外麻醉；下腹部手术；炎性反应 炎性反应是机体对外部伤害的积极防御措施，对抵御外部伤害性刺激，维持机体内环境稳定起到重要作用，有利于减轻机体受损程度，并对组织损伤起到修复作用。但是过度的炎性反应常常对机体造成损害，破坏机体的免疫系统，降低机体对伤害性刺激的耐受力。最近的研究表明，过度的炎性反应在术后认知功能障碍的发生发展中起到重要作用，而且炎性反应是阿尔茨海默病的核心病理机制。所以对于有发生术后认知功能障碍和阿尔茨海默病倾向性的易感人群，我们有必要采用合理的麻醉方法来减少炎性反应的过度表达。 1 资料与方法 1.1一般资料本研究取得本院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。选择行下腹部手术的年龄>55岁患者86例（男39例，女47例），年龄60～79岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，既往无精神和神经系统疾病的；听力及视力障碍者；排除合并有心、肝、肾脏和内分泌及凝血系统疾患者，以及术前使用抗胆碱药物者。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=43）：观察组（A组）和对照组（B 组）。 1.2方法全部患者均常规禁食8h，禁水6h，术前不给抗胆碱药物，术前1d 均行颈内静脉穿刺置管。入室后行桡动脉穿刺置管，监测动脉压、ECG和SPO2。开放静脉通路，快速输入乳酸林格液10ml·kg-1·h-1。观察组依照手术部位行硬膜外穿刺置管，成功后给予试验量2%利多卡因3ml，待出现平面后开始麻醉诱导。麻醉诱导：两组病例均采用静脉注射咪唑安定0.05mg· kg-1，芬太尼3μg·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg/kg。待意识消失，肌松完全后插管，行机械通气，设定呼吸参数：潮气量8～10ml/kg，频率8～12次/min，PETCO2 35～45mmHg。術中维持按照BIS范围（40～60）靶控调节异丙酚输注量，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，利多卡因6～10ml/h微量泵硬膜外泵入，并适时追加芬太尼及维库溴铵。术中血压低于基础血压20%，心率低于70bpm给予麻黄素
联合麻醉( 硬膜外阻滞复合全身麻醉) 常规 一、联合麻醉的适应证和禁忌证 1.联合麻醉的适应证 （1）联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术( 如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术)、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术； （2）老年病人的手术； （3）心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等； （4）慢性呼吸功能不全的手术； （5）需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。 2.联合麻醉的禁忌证 （1）病人不愿接受硬膜外阻滞； （2）凝血功能异常的病人( 包括口服抗血小板药和抗凝药的病人) ； （3）严重休克的病人； （4）严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人； （5）其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。
二、联合麻醉的主要优缺点 1.联合麻醉主要优点 （1）可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量； （2）病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适； （3）有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速； （4）硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露； （5）在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定； （6）术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼； （7）术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。 2.联合麻醉的缺点 （1）操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能； （2）诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加； （3）麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能； （4）如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。 三、联合麻醉的实施 1.术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，
胸外科手术的麻醉 术前准备及对病情的估计 术前准备与术后并发症的估计 1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因： （1）术前吸烟； （2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）； （3）术中对健侧肺的损伤； （4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。 3、术前准备： （1）停止吸烟2－3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。 （3）copd患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗； ③加强咳痰的训练。 实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。 2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加： （1）吸空气时paco2＞6kpa(45mmhg)； （2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；
（3）mmv（最大通气量）/预计值＜50%。 3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133xe或99tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的fev1.0＜0.85l时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。 麻醉处理及术中监测 麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。 肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。 呼吸管理 1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。 2、机械通气：v t：10ml/kg,f:8-10bpm； 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmh2o）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。
胸腔镜肺癌手术中应用全麻复合硬膜外麻醉的临床效果 发表时间：2018-02-02T09:16:18.383Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第25期作者：范明威 [导读] 分析后建议胸腔镜肺癌手术患者接受全麻复合硬膜外麻醉方式，一定程度上控制手术危险性，且可减轻术后疼痛感。 辽宁省辽河油田妇婴医院手术室，麻醉科，主治医生 124010 摘要：目的：分析研讨胸腔镜肺癌手术中应用全麻复合硬膜外麻醉的临床效果。方法：用1：1随机数字法分2组讨论2015年8月至2017年3月期间来我院接受胸腔镜肺癌手术治疗的80例患者，区分两组麻醉方式，40例对照组接受全麻，40例研究组患者接受全麻复合硬膜外麻醉，比较两组患者麻醉效果。结果：研究组患者拔管时间、清醒时间、清醒后VAS评分均低于对照组，且P<0.05。研究组药物用量均低于对照组，且P<0.05。对比两组患者各时间点HR、DBP、SBP指标，T0时P>0.05；T1、T2、T3时，研究组低于对照组，且 P<0.05。结论：分析后建议胸腔镜肺癌手术患者接受全麻复合硬膜外麻醉方式，一定程度上控制手术危险性，且可减轻术后疼痛感，对疾病康复存在有利作用，值得推广。 关键词：硬膜外麻醉；全麻；肺癌手术；胸腔镜 人体患恶性肿瘤疾病后，体中免疫功能可能发生异常，而此时给予外科手术进行治疗，可能会因手术所带来的应激反应而降低人体免疫功能，进而增高细胞微栓存活可能性，对肿瘤细胞转移和生长存在有利作用，并和围术期发生并发症等存在密切关系[1-2]。而确保麻醉方式的适当性可减低术中应激状况，改善人体免疫功能，进而促进术后康复。近年来，我院将全麻复合硬膜外麻醉方式应用到胸腔镜肺癌手术患者中，其效果突出。现纳入80例患者分2组进行讨论。具体报告如下： 1.资料及方法 1.1一般资料 用1：1随机数字法分2组讨论80例胸腔镜肺癌手术患者，每组各40例。对照组：男性22例，女性18例，年龄为33-78岁，平均为（56.7±4.2）岁，体重（65.8±3.2）kg，右肺癌19例，左肺癌21例；研究组：男性23例，女性17例，年龄为33-77岁，平均为（56.9±4.1）岁，体重（65.9±3.1）kg，右肺癌18例，左肺癌22例。两组患者基本资料比较P>0.05。 1.2方法 对照组接受全麻，静脉注射2g/kg芬太尼、1mg/kg维库溴铵、0.2mg/kg咪达唑仑，直至药物发挥作用后，给予气管插管，并用麻醉机辅助通气。术中可静脉泵入4mg/kg异丙酚维持麻醉，追加分提阿尼和维库溴铵，确保其异氟醚吸入足量。研究组接受全麻复合硬膜外麻醉，术前给予镜检、MRI和CT检查，全面分析病灶部位，选择氯化琥珀胆碱、阿曲库铵、瑞芬太尼、咪唑安定、阿托品、苯巴比妥钠、异丙酚、芬太尼等麻醉药物。诱导前需给予硬膜外麻醉，在其椎体间隙T6-7部位穿刺，并置入硬膜外导管，从导管注入5ml利多卡因1.5%，将阻滞平面控制在T3-11后，则给予利多卡因8ml。，术前0.5h肌内注射0.2g苯巴比妥钠、0.5mg阿托品，给予祛痰和面罩吸氧，静脉滴注0.1mg/kg咪唑安定、1.5mg/kg异丙酚、0.3mg/kg芬太尼、95mg氯化琥珀胆碱进行诱导麻醉，诱导后，给予气管插管。术中可给予异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵维持麻醉，间断性追加芬太尼。术后两组患者均接受硬膜外镇痛泵或静脉镇痛。 1.3 指标判定 记录两组患者拔管时间和睁眼时间、药物用量（全麻药物用量，如维库溴铵、芬太尼、异氟醚、异丙酚），并比较。 用VAS疼痛量表判定患者恢复意识后疼痛状况，在白纸上画10cm横线，左端表示0分（无痛），最右端表示为10分（剧烈性疼痛），让患者按照自我实际状况在横线上做记号，则表示疼痛状况。 监测患者插管后（T0）、切皮时（T1）、手术探查时（T2）、拔管时（T3）患者心率、舒张压、收缩压指标，并比较。1.4统计学方法 研究所得计量、计数资料用统计学软件（SPSS13.0版本）分析，表示方式（±s）、（n，%），若P<0.05，则结果有统计学意义。 2.结果 2.1 各指标比较 研究组患者拔管时间、清醒时间、清醒后VAS评分均低于对照组，且P<0.05。详见下表1： 2.3 HR、DBP、SBP指标 对比两组患者各时间点HR、DBP、SBP指标，T0时P>0.05；T1、T2、T3时，研究组低于对照组，且P<0.05。详见下表3：
全麻复合硬膜外麻醉在开胸手术中的应用 目的探究全麻复合硬膜外麻醉应用于开胸手术中对患者术中及术后情况的影响。方法选取我院于2010年6月～2013年6月收治的接受开胸手术的患者80例，按照就诊时间顺序分成每组各40例的全麻加硬膜外阻滞组与全麻组。观察及对比两组患者术中及术后情况。结果全麻加硬膜外阻滞组较全麻组术中芬太尼用量减少，术后清醒拔管时间缩短，出现尿潴留的患者数多27.50%，出现肺部感染的患者数少30.00%（P＜0.05）。结论采用全麻复合硬膜外麻醉应用于开胸手术中的临床效果较单纯采用全麻较为突出，术后清醒时间缩短且可达到一定的镇痛效果，同时使得术中及术中的安全性有了提升，值得推广并应用。 Abstract：Objective To explore the anesthesia combined with epidural anesthesia in thoracic surgery impact on patients intraoperative and postoperative conditions. Methods Our hospital in June 2010 to June 2013 were treated 80 patients receiving thoracic surgery，according to the doctor each group is divided into chronological order plus epidural anesthesia group and 40 cases of general anesthesia group. Observation and comparison of the two groups of patients and postoperative conditions. Results Epidural anesthesia plus general anesthesia group than in the group intraoperative fentanyl reduce postoperative awake extubation time is shortened，the number of patients with more than 27.50% of urinary retention occurs，the number of patients with pulmonary infection appeared less 30.00 % （P 0.05，不具有统计学意义（见表2）。 3 讨论 外科工作中较为常见的一类手术即为开胸手术，虽可达到一定的根治疾病的目的，但也常在手术过程中为患者带来循环系统或呼吸系统上的危险，包括术中缺氧、循环紊乱等情况，部分病例可在术后出现肺部感染及熊不张等严重并发症，时刻影响了患者的康复进程，甚至为患者的生命健康造成一定的威胁[4]。在以往开胸手术之前，常以全麻作为主要麻醉手段，但经相关研究表明，为开胸手术患者行单纯的全麻处理，易对患者造成循环系统上的危险[5]。现为了提高术中麻醉效果及改善术后并发症的目的，我院在單纯全麻的基础上开展硬膜外阻滞麻醉，取得了较好的效果。上述数据当中显示，全麻加硬膜外阻滞组与全麻组相比，不但术中芬太尼用量减少，术后清醒拔管时间缩短，且术后出现肺部感染的患者数少，提升了麻醉过程的安全性。另外，据相关研究表明[6]，全麻联合硬膜外麻醉不仅减少了因术后拔管后产生的应激反应，且能够有效抑制交感神经的活性，改善心肌的血液供应，达到了保护患者心脑血管的目的。 综上，采用全麻复合硬膜外麻醉应用于开胸手术中的临床效果较单纯采用全麻较为突出，有效提高了患者的生活质量且安全性高，具有突出的临床应用价值，值得在临床实践过程中进行进一步完善并推广。 参考文献：
常见胸科手术的麻醉处理 一、肺部手术 （一）肺叶切除和一侧全肺切除 肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小，麻醉处理如上述原则。一侧全肺切除后，换气面积为原来的一半，而肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降，术侧胸腔内空洞无物，纵隔及健侧肺将向手术测明显移位，严重影响心肺功能，一般麻醉外的特殊处理： ① 切除全肺前支气管导管退回至气管内，退出肺动脉内测压管如漂浮导管等。 ② 全肺切除后适当减小通气量及通气压力，定时检查血气。 ③ 严密观察健侧肺的充盈情况。 ④ 在术侧前胸上部放置胸腔引流管，禁用负压引流装置。 ⑤ 术中术后全面监测，术后适当控制液体量。 （二）湿肺 概念：肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染等每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。 处理要点：①术前控制痰量至最低限度。体位引流，积极抗菌。②采用快速诱导。防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引。③双腔导管插管。便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引。正确定位。④术中呼吸道分泌物处理。发现分泌物应及时吸出；插管后、体位改变后、肺萎陷时、肺受挤压时、切断支气管前和上直角钳后、整修支气管残端后、加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前、术毕吹胀肺前、拔管前常规呼吸道吸引；侧卧位体位引流；双腔管吸痰时吸痰管应两侧分开。 （三）气管肿物（含中心型肺癌） 术前有不同程度的通气障碍，麻醉处理：①术前纤维支气管镜检查，了解肿物的部位、大小及阻塞气管的狭窄程度。②了解病人何种体位下通气最适宜，作为插管方法及通气方式的参考；③估计手术可能大量出血，术前应作好大量快速输液输血的准备；④估计气管导管能否通过狭窄部位，选择快速诱导插管或清醒插管，必要时气管切开，应有气管外科分段通气麻醉的准备（气管支气管成形或隆突再造术）。 （四）肺大泡 巨大肺大泡易破裂发生张力性气胸，影响呼吸与循环，已发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流，麻醉要点：①麻醉诱导力求平稳。②可用单腔支气管插管或双腔管，扶助或人工呼吸压力不宜过高，潮气量不宜