医疗纠纷案件审理问题
医疗纠纷案件审判难，难在哪里?难在专业!相比一般侵权，医疗侵权最大的特点或者说最核心的特征体现在医学专业性方面。医学专业性贯穿于医疗纠纷审判的整个过程之中。处理这类案件应当秉承这样的理念：既要以人为本，充分保护患者的合法权益，又要尊重医学科学和规律，不能要求医方负担过重的义务和责任，妥善平衡医患双方的权益。
笔者横跨医学与法学两大领域，从事案件审判十年，先后审理医疗纠纷案件300余件，对医疗纠纷案件的疑难与复杂深有感触。下文将从审判实践出发，选择医疗纠纷审理中常需面对的侵权责任认定、医疗损害鉴定、赔偿责任比例三个难点问题，阐述医疗纠纷案件的审判思路。
一、侵权责任认定
与一般侵权案件相同，医疗侵权责任成立的构成要件包括违法行为、过错、因果关系及损害后果(前两者主客观归一，故也可称为“三要件”)。一般而言，患者在医疗机构接受诊疗服务，即医方为患者实施医疗行为，以及患者遭受一定的医疗损害这些责任构成要件较为容易证明。这些往往不是当事人争议焦点，也不是该类案件的审判难点。
从司法实践看，判断医方是否应对患方承担民事损害赔偿责任的难点有两：一是医方是否具有过错;二是医方的过错医疗行为与患方的损害后果之间是否存在因果关系。医疗纠纷案件中判断医方的过错与因果关系时，要注意以下几个问题：
(一)“不足”≠“过失”
医疗损害鉴定中，尤其是医学会专家所作出的鉴定意见中，通常会出现医疗行为存在“不足”或“缺陷”等字眼，同时又认为不存在医疗过失，让人颇为费解。这些所谓的“不足”或“缺陷”与过失之间究竟是什么关系，实践中如何去理解和把握?下面举两个案例说明。
案例一[1]：某女70岁，诊断为冠心病：急性冠脉综合症，入院后行冠状动脉造影(CAG)和冠状动脉介入治疗(PCI)，术后发生支架内亚急性血栓形成并致急性广泛前壁心肌梗塞，猝死。
医学会鉴定认为，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;对患者行CAG和PCI是其疾病治疗所需，术后患者出现亚急性血栓形成是手术并发症;无医疗过失行为，存在医疗不足：1、医疗文书书写欠详细，某些地方出现性别错误;2、履行知情告知义务时与患方沟通不够，知情同意书内容过于笼统，针对性不强;3、患者合并有糖尿病，最好请内分泌医生会诊，协助治疗。但患者的死亡与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。一审根据鉴定中所指出的不足，认为医方对患者病情没有引起足够重视，判定医方承担20%责任。二审认定上述不足不构成过失，且与损害后果之间无因果关系，故改判驳回患方的诉请。
案例二[2]：某女67岁，入院诊断：1、肝门区占位性质待查;2、梗阻性黄疸。医方认为占位性质不明，有穿刺活检的指征，为患者实施了CT引导下肝门区肿块穿刺活检术。术后出现肝内血肿，后血肿破裂出血性休克经医治无效死亡。
医学会鉴定认为，医方予患者行肝门区肿块穿刺活检术是其疾病的诊疗所需，术后出现肝内血肿和血肿破裂出血是该诊疗操作的常见并发症之一;未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;无医疗过失行为，存在医疗不足：1、与患方沟通不够，以致患方己在知情同意书上签名，仍说医方没有作充分告知;2、对肝内血肿发生后的重视程度不够，对患者在术后给予二级护理的观察力度不足。但患者肝内血肿破裂出血与前述不足无因果关系。一审采信鉴定结论，认定医方无过错且医疗行为与损害后果之间无因果关系，判驳回患方的诉请。二审认为上述第2点不足已构成过失，且与患者死亡后果存在因果关系，改判医方承担30%的责任。
案例一中，第1点病历书写不足与第2点沟通不足在审判实践中极为常见，尤其是在医学会认为医方无责任的鉴定书中。
首先，关于病历书写方面的不足，通常表现为书写不规范、内容欠详细或书写上的瑕疵，这些不影响医方的诊疗行为，不构成诊疗上的过失。
其次，关于医患沟通方面的不足，需与医方法定的告知说明义务区分开来。关于告知说明义务，侵权责任法第五十五条对告知说明的内容和形式作出了明确的规定，医方若违反该义务给患者造成损害需承担相应的责任。医患沟通则并非法律概念，它强调的是医患双方之间的交流与理解、医方与患方沟通的方法与技巧。医患之间的沟通不畅，带来的可能是患方
的误解，医患矛盾的激化，从而引发医患纠纷，但并不意味着医方有过失。需要引起注意的是，这些所谓的“沟通不足”可能包含了告知说明义务的违反，应加以仔细甄别。
如上例第2点不足指出“知情同意书内容过于笼统，针对性不强”，若经查证医方确实存在对于手术风险的内容告知不充分，从而影响了患者的知情同意权，则医方可能需承担责任。但在该案审理中，患方当庭陈述：其当时知道手术风险很高，病房也有其他病人做了同样的手术而死亡，故其之前拒绝手术;后来患者疼痛难忍要求家属签名同意手术，其才签名的。由此可见，患方是在对手术风险完全知情的情况下接受该手术的，故不构成侵权。
最后，关于第3点不足，在医学会的鉴定书中亦不少见，由于涉及到医方的诊疗义务，尤其需要加以重视。从字面上看，该项不足涉及到会诊义务，若经查证医方确实存在因未按常规请专科会诊而未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务之情形，则应当认定为过失。经查实，患者住在心血管科，心血管科与内分泌科同属内科，按常规心血管科医生并非不能医治糖尿病，而且该科医生对于患者糖尿病方面的治疗没有违反诊疗规范，患者的血糖也被控制在一定的合理范围之内。因此，该项不足亦不构成过失。一审没有具体分析这些不足是否构成过失以及与患者死亡后果之间是否存在因果关系，就笼统地以此认定医方的责任，这在审判实践中并不鲜见。
案例二中，关于第1点沟通不足，医方在术前与患者签订的手术同意书中已清楚载明了相关风险，应视为已充分履行了告知说明义务。第2点不足涉及到诊疗义务，需特别注意。在患者出现肝内血肿并发症后，医方应意识到血肿存在可能突发破裂的风险及其严重后果，若能给予足够重视，向患方充分告知风险及相关的注意事项，提高护理等级，加强护理观察力度，那么患者的病情转归和最终结果将可能会有所不同。但是，医方未尽上述义务，在一定程度上增加了患者肝内血肿发生破裂的风险。据此，应可认定医方对患者肝内血肿的破裂出血存在过失。
(二)“过失”≠“责任”
医疗活动一般从门急诊就医开始，涉及检查、检验、开药、输液、输血、手术(又包括术前准备、术前讨论、术前谈话签字、麻醉、手术操作、术后监测、并发症处理等)、护理、会诊、转院等一系列环节，每个环节又包括具体的细节，多名医务人员、多个学科、甚至多家医院参与，并需要患方的积极配合，可以说是一项复杂浩大的系统工程。
曾有医生朋友说过，如果他去打医疗官司，任何一个案子都能找到医院的问题。这从一个侧面说明，既然医疗活动是由许许多多个具体的医疗行为组成的复杂集合体，要求每一个细节都无可挑剔，这基本上是不可能的。现实中，也不可能每一个医疗纠纷中医方都有责任。这就要求法官在审理中应尽可能地抓住医疗活动中的重点环节，抓主要矛盾而不是纠结于细枝末节。
侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。有些患方律师据此就认为，只要医方有过错，患者有损害，医方就应当赔偿，而无需两者之间存在因果关系。这显然是一种误读，该规定虽然没有明确提到因果关系，但从其行文表述中已经包含了因果关系之意，即对损害有过错，医方才需对该损害承担责任。因此，在审判实践中，应将过错与因果关系结合起来，不能孤立地考虑过错，而忽略因果关系的存在与否。也就是说，要将重点考查的对象放在与损害后果有因果关系的医疗行为上，切忌“捡了芝麻，丢了西瓜”。
例如[3]：某女65岁，考虑诊断为右侧桥小脑角占位病变，听神经鞘瘤可能性大。入院后行右侧桥小脑角肿瘤切除术，术后当天患者出现意识情况下降，呼吸不规则，右侧瞳孔4.5mm，光反射消失,左侧瞳孔3mm，行MRI检查示：术区呈肿瘤切除术后改变，脑干出血(急性期)。医方立即行开颅后颅窝减压术，术后患者一直昏迷，于两周后死亡。
医学会鉴定认为，医方对患者的诊断、手术及救治过程，符合神经外科诊疗规范、常规，无医疗过失行为;同时存在如下医疗不足：1、病历书写过于简单，如手术记录中未对使用显微技术、导航等作详细记录;2、与患方沟通欠充分，如某些检查项目(如血清钾、钠、氯等检查)送外院进行，未与患方作解释说明。患者在行右侧听神经瘤术后出现脑干出血及最终死亡的原因与其本身肿瘤生长压迫脑干变形、移位，手术切除肿瘤对脑干的刺激及脑动脉硬化等基础病变有关，是听神经瘤手术的严重并发症，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。一审认为医方应设置、配备符合医疗卫生标准的设备、设施，并作好日常维护，使各种设备处于良好的使用状态，从而有效地进行检测及诊疗。但根据查明的事实，医方在诊疗患者的过程中因检测仪器发生故障，将有关的检查项目送外院进行，并且未与患者家属作解释说明，存在医疗不足，对患者的诊治造成一定的影响。据此，一审判决医方承担10%的赔偿责任。判后，医方不服上诉。二审认为，一审仅以医方的检测仪器发生故障
而将有关检查项目送外院进行为由，确定医方对患者死亡所造成的损失承担10%的责任，依据不足，并改判医方无责。
该案中，在医方不能证明自身对检测仪器的故障没有过错的情况下，认定医方存在过失并无不可。但应看到，医方对患者所实施的手术方案是否合理，手术操作是否正确，术后并发症(脑干出血)的处理是否及时得当，才是医方是否应对患者死亡承担责任的决定性因素，是主要矛盾;而检测仪器故障虽对血生化的检验结果造成了一定的延误，但该过失对于患者的死亡结果而言并无影响，既未增加死亡风险的几率，也未减少可能获得救治的机会，即两者之间不存在因果关系。
当然，若在患者出现水、电解质严重失衡、紊乱(如严重的高钾、低钾、高钠高氯、低钠低氯等)时，因仪器故障导致不能及时掌握指标变化而延误了诊治，该过失的认定就成了主要矛盾，才对医方责任的认定有意义。显然，本案不属于这种情形。由此可见，“西瓜”与“芝麻”之间的地位在不同的案件中是可能会发生转换的，应具体案情具体分析，不可简单、机械照搬。
(三)因果关系
法学界关于因果关系的理论，纷繁复杂门派众多，读之让人头晕目眩。为此，因果关系被称为侵权法的“幽灵”。其中，相当因果关系说成为大陆法系的通说，并在医疗纠纷审判实务中得以广泛运用。
医疗损害的发生往往表现为多因一果，过错医疗行为只是其中的原因之一。对于过错医疗行为之于损害后果的原因力大小，既不要求达到充分条件，也不要求满足必要条件，而是要求具备相当性。依笔者理解，是否符合相当性之要求，实质上是“一个可能性的判断过程”。这种可能性可以表现为增加了损害发生的几率，也可以表现为减少了损害得以避免的机会。
如果把医疗活动中患者发生损害作为一种风险的话，若医方没有过错，这种损害属于合理风险;若医方之过错可以增加损害发生的几率或者减少损害得以避免的机会，该过错为损害发生添加了不合理之元素，即可认定该过错医疗行为与损害后果之间存在相当因果关系。
举一个简单例子：医方未经皮试为某患者注射青霉素，结果发生过敏性休克死亡。若医方按正规操作皮试为阴性，但当注射青霉素后依然发生过敏性休克死亡，或于皮试过程中即
发生过敏性休克，此为合理风险;但依现有的医学知识，青霉素皮试确可大大减少这种损害后果发生的几率，也就是说，医方未按规范进行青霉素皮试的过错为患者增加了不合理的风险，与患者死亡后果之间存在因果关系。一言以蔽之，只要医方过错为损害发生增加了不合理的风险，因果关系即可成立。
审判实践中分歧较大的是对于隐性损害[4]的因果关系认定。请看下例[5]：
某男39岁，腰背部疼痛，双下肢乏力;继而症状加重，不能走路，大小便困难，后发展为双下肢完全不能活动，感觉完全消失。入院初步诊断： T11脊髓横贯性损害查因：(1)急性横贯性脊髓炎?(2)脊髓压迫症待排。MRI检查证实T9/T10椎间盘向后压迫脊髓并骨性椎管狭窄。行T9/T10椎间盘切除术，术后双下肢瘫痪恢复不明显。17年后，再次行MR检查提示：T8/T9间盘左侧椎板术后改变;T9/T10间盘向后脱出并椎管狭窄、脊髓受压。
医学会鉴定证实，医方在给予患者施行T9/T10椎间盘突出切除手术过程中，存在手术部位错误的过失行为：因手术节段定位错误而切除了上一节段(T8/T9)的椎间盘，而原计划切除的T9/T10椎间盘没有得到切除。一审认为因患者术前已因T9/T10椎间盘突出压迫脊髓造成双下肢完全瘫痪，故对残疾赔偿金的请求不予支持。二审则认为由于医方的医疗过失行为，患者丧失了通过及时手术切除压迫脊髓的椎间盘从而令截瘫可能获得一定程度恢复的机会，故医方的医疗行为与患者的截瘫后果之间存在一定的因果关系，残疾赔偿金应当列入赔偿范围。
该案中，医方的过错是明显的，主要争议在于医方过错与患者截瘫后果之间是否存在因果关系。的确，患者于术前因椎间盘压迫脊髓已经全瘫。但是，医方决定通过手术切除压迫脊髓的椎间盘，正是为了给已经受到损伤的脊髓一个有利于恢复功能的局部环境。然而，由于医方切错了节段，不仅没有解除局部的压迫，而且破坏了相对正常的脊柱结构，加剧了脊柱的不稳定，令患者丧失了可能获得一定恢复的机会。诚然，即便当时医方的手术正确无误，患者也可能无法恢复。但显然，医方的过错为患者增加了不合理的风险，令恢复的希望彻底丧失。由此可以认定，医方过错与患者截瘫损害之间存在因果关系。
二、医疗损害鉴定
医疗损害鉴定在医疗纠纷审理中的地位不言而喻，充分体现了医疗纠纷医学专业性的特点。因此，关于鉴定的有关问题最多，医患双方的分歧也最大。下面笔者将就审判实践中有关医疗损害鉴定的常见问题作逐一分析。
(一)鉴定的必要性
无论是之前的医疗事故技术鉴定、医疗过错鉴定，还是现在统一的医疗损害鉴定，其本质上都是法官为了解决医疗纠纷中涉及的医学专业性问题，借助鉴定专家的意见，明晰医方的责任。因此，并非每一个医疗纠纷都必须经鉴定程序，若依案件审理需要，不涉及超出法官认知范围的医学专业性问题，则医疗损害鉴定无须进行。
如某案中，患者因右手网球肘到某骨伤科医院就诊，接受熥络宝仪器物理治疗，期间被电热烫伤。该案审理中，医方承认其对患者的损失承担全部责任，但患者仍然坚持要求进行医疗事故鉴定。显然，该案责任明确，并无鉴定之必要，故对患者的鉴定申请不予准许。审判实践中需要注意的是，由于种种原因，一审没有取得专家鉴定意见而迳行下判，可能导致二审发回重审。下面举两案例说明。
案例一[6]：某患者因“车祸致头部流血、神志模糊1小时”急诊入院，确诊为“脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右枕骨及左顶骨线形骨折”。48小时后，患者因“重型闭合性脑损伤、脑疝形成”经抢救无效死亡。诉讼中，双方均不申请进行医疗事故鉴定，一审根据双方的诉辩意见未经鉴定直接对医学专业性问题作出分析认定，并得出医方没有过错的结论，判决驳回患方的诉请。二审发回重审。
案例二[7]：某女，因“左侧乳头乳晕不全缺失”入院行小阴唇粘膜游离移植乳晕再造、乳头原位组织瓣成形术。术后，患者认为其左侧乳晕不仅没有取得预想的手术效果，并且加重了左侧乳头的外观畸形，还因双侧小阴唇被切除而造成了外生殖器的严重畸形，故起诉要求医院赔偿。诉讼中，一审法院委托某法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，该中心回复称因未见到涉及本案的相关规范和客观技术标准，无法得出明确鉴定意见，故不予受理鉴定申请。一审未再委托鉴定，而以患者无证据证明医方存在过错为由驳回诉请。二审发回重审。
上述两案均涉及医学专业性问题，案例一为神经外科专业，案例二为医疗整形专科，涉及到的医学问题专业性强，即便是一般的医学专业人士也难以做出判断，何况非医学专业的法官。
案例一中，虽双方均未提出鉴定申请，但法官应当向负有举证责任一方释明或依职权启动鉴定，鉴定费由负举证责任一方承担。案例二中，该法医鉴定中心以“未见到涉及本案的相关规范和客观技术标准”为由不受理鉴定，显然对该案而言该理由并不成立。[8]一审法院应另行委托其他有资质、有能力完成该鉴定的机构进行鉴定。[9]除非在因客观原因(如鉴定材料问题)不能鉴定，或在一方当事人妨碍导致鉴定无法进行(如一方拒不配合鉴定、拒不交纳鉴定费)并经法院释明风险后该当事人仍坚持的情形下，均应在一审阶段完成鉴定。
(二)鉴定材料：关于病历的争议
病历，作为主要的鉴定材料，在提交医疗损害鉴定前应经医患双方质证。在质证过程中，患方通常会对病历的真实性提出质疑，主张医方篡改、伪造病历以适用侵权责任法第五十八条推定医方有过错。而现实中医方病历存在不规范或瑕疵的情况却又比较常见。于是，往往鉴定还没有开始，关于病历的争议已经非常激烈。那么，医疗纠纷中常见的病历问题有哪些?病历瑕疵、不规范与病历不真实之间的关系如何?所产生的法律后果有何不同?笔者归纳历年来本人主审的200余件医疗纠纷案，就常见的病历问题总结如下：
1、笔误。如病历记录写错日期，写错床号、页码、年龄等等，一般不会影响对事实的认定。
2、化验单粘贴错误。如将A的化验单粘贴在B的病历中，对于B而言，该化验单应排除在证据之外。
3、检查报告或影像资料丢失。如某案中，[10]肾移植手术后数天内的化验单报告均丢失，医方根据电脑中存储的数据补充打印了这些化验单并提交给法庭。这种情况下，补充打印的化验单不是原始病历，仅能为案件审理提供参考，若因此影响事实的认定，将对医方不利。
4、修改、涂改与篡改。按照病历书写规范，有三种情况可以修改病历：一是书写中出现错字;二是实习生、试用期医务人员书写的病历，由合法执业的医师修改;三是上级医师可修改下级医师的病历。但应注意，修改应保持原记录清晰可辨，不得掩盖或去除原来的字迹，否则为涂改，可能影响事实的认定。若改动的内容经证实不客观，则为篡改，可直接推定过错。
5、漏记或记录过于简单。此问题较为多见，如未书写门诊病历;麻醉未记录麻醉药剂量;手术记录简单格式化，对重要情况欠缺描述等。这些情况均会影响对重要事实的认定，导致对医方不利的局面。
6、事后补签、补记、添加。事后补签包括医生补签和患方补签。医生补签一般不影响对事实的认定。患方补签如某案中，[11]手术同意书为术中出现并发症后医方与患方补签的，该补签行为不能免除医方术前的告知说明义务，医方仍需承担相应的责任。事后补记通常为抢救急危患者时来不及书写病历，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，否则可能涉嫌伪造。事后添加如手术同意书签订后医方又在其中添加了部分风险告知内容，未经患方再次签名确认，这可能被认定为伪造。
综上可见，病历不规范的情形众多，只有伪造、篡改的病历才被认定为不真实，并导致直接推定医方过错的法律后果。但是，不规范的病历可能影响对案件事实的认定，对医方产生不利的诉讼后果。需要指出，在审理过程中，非有充分依据，不得轻易否认病历的真实性，以尽可能保证鉴定的顺利进行。如某案中，[12]患方主张医方的主治医师周六、日没有上班，而病历中却有这两天该医师的查房记录及医嘱，据此认为这两天的病历为伪造。一审法院以医方不能提供该医师上班的考勤记录为由，采信了患方的主张，将这两天的病程记录和医嘱排除在鉴定材料之外，并因这两天恰好为病情变化的重要时点而导致医学会无法作出鉴定结论。显然，一审忽视了临床工作的特点，以一般劳动关系的考勤来要求医生周末休息日的查房，犯了常识性的错误，二审发回重审。
(三)鉴定意见[13]的审查与采信
诉讼中鉴定意见一经作出，须经双方当事人质证。往往一方甚至双方当事人均会提出异议，法官需对鉴定意见加以审查并决定是否采信。这种审查并非简单的程序审查，而是全面的、实质性的审查。这个环节最能体现法官医、法结合的水平和能力。法官在审查与采信鉴定意见时，应注意以下几个问题：
1、反对两种倾向
有一种观点认为，法官不能对鉴定意见的实体判断进行评判，只要不存在程序问题，就应采信鉴定意见，并据此下判。这种典型的“以鉴代审”、“以鉴代判”，不仅是对法院司法判断的侵害，也是对当事人的司法救济缺失。
鉴定意见作为证据的一种，当事人质证就是对其合法性、真实性、关联性发表意见，若法官仅审查程序的合法性，而不审查内容的真实性与科学性，则质证程序不免成为过场，“查证属实”[14]更成为一句空话。事实上，不管是医学会专家的鉴定，还是法医鉴定人的鉴定，都有其与生俱来的缺陷和明显的局限性，[15]其是否客观、科学，需要进一步的司法审查与判断，法官有责任筑起最后一道公正的防线。同时，应警惕另外一种倾向，即不尊重科学，不了解临床，缺乏充分依据，对专家意见妄下评判。
如某案中，[16]患者于甲状腺切除术中突发心动过速，医方予静脉缓慢注射艾司洛尔20mg，观察1分钟后无明显好转，又静脉缓慢注射艾司洛尔20mg，后患者心跳停止，经心肺复苏后成植物人。医学会鉴定认为，患者有使用艾司洛尔的指征，医方用药剂量及方法没有超出药物说明书范围，在使用该药物后出现心跳停止，考虑与该药物的严重不良反应有关，属麻醉意外。一审法院认为，按照药品说明书的记载，医方第二次使用艾司洛尔应采用静脉滴注的方式，而不应采取静脉推注，据此认定医方有过错，判定医方承担50%的责任。而实际上，一审并未真正看懂药品说明书，[17]没有分清“负荷量”、“即刻控制剂量”与“维持量”之间的区别，把“围手术期心动过速”的用法用量与一般情况混为一谈，否定专家意见过于轻率，缺乏依据，导致二审改判。
2、鉴定人出庭作证
2012年民事诉讼法修订之前，关于民事诉讼证据的若干规定第五十九条便规定“鉴定人应当出庭接受当事人的质询”。但在审判实践中，罕有鉴定人出庭的先例(尤其是医学会的鉴定，在广州地区，虽经法院通知，医学会往往以不便出庭为由书面答复质询)。在庭审中，双方当事人只能针对鉴定书发表意见，如隔靴搔痒，难以达到质证的目的，使重要的质证环节沦为过场。民事诉讼法修订之后，该法第七十八条规定：当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据;支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。第七十九条规定：当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。
上述法条对鉴定人不出庭的后果和责任作出了明确规定，并允许当事人聘请专家作为诉讼辅助人出庭支持质证，为实践中实现鉴定人出庭常态化提供了制度保障和技术支持，医疗纠纷审理模式将为此发生颠覆性的变化，也对医疗纠纷审判专业化提出了更高的要求。
笔者认为，鉴定人出庭作证应常态化，依上述第七十八条的规定，当事人对鉴定意见有异议或法院认为有必要的，均应通知鉴定人出庭。通过双方当事人与鉴定人之间面对面、充分、专业的对抗，法官可以对案件争点建立更专业的判断和更科学的内心确信，对促进公正鉴定、公正审判意义重大。当然，这也要求审理医疗纠纷的法官具有专业、丰富的审判经验，以适应这种新型的庭审模式。下面举一案例[18]以说明鉴定人出庭的必要性。
某男45岁，入院诊断为右下肺中央型鳞癌(T3NOMOⅡb期)，行右下肺癌根治、右全肺切除术。术后患者因血胸、左肺感染、肺水肿等并发症死亡。诉讼中，法院委托某司法鉴定所进行医疗损害鉴定。该所鉴定意见认为，患者属肺癌晚期，有手术指征，手术方式选择肺叶切除为妥，医方行右全肺切除存在过错，患者因术后并发症死亡，医方承担41-60%的责任。一审经书面质证，医方对该鉴定意见提出异议，但一审法院未通知鉴定人出庭作证，亦未准许重新鉴定，采信该鉴定意见，判定医方承担50%的责任。
医方上诉，二审法院通知鉴定人出庭。鉴定人作证称，医方选择右全肺切除术导致了诸多并发症，如果选择只切除肺下叶，则可能结果完全不同，这说明医方没有考虑到患者的耐受能力，术式选择错误。但根据查明的事实，患者肿瘤巨大，直径约250px，位于右下肺叶近肺门处，并侵犯右中、上肺叶;患者术前没有明显的手术禁忌症;肺癌外科治疗的基本准则是在尽量切净肿瘤的前提下最大限度保存健康的有功能的肺组织。
由此可见，医方选择右全肺切除并不违反临床治疗原则，鉴定人以效果论，这种“事后诸葛亮”的说法显然不符合医学临床的诊疗规律，缺乏科学性和说服力。据此，二审法院认为该鉴定意见明显缺乏依据，应准许医方重新鉴定的申请，故发回重审。
3、多份鉴定意见的采信
一件医疗纠纷可能涉及两份甚至多份医疗损害鉴定，当鉴定与鉴定之间出现意见不一致或结论相互矛盾时，法官面临困难的抉择。如下例[19]：
某女50岁，因“左膝关节术后活动受限4月余”入住A医院。该院行左膝关节粘连手法松解术，术后使用去氨加压素止血。术后第二天，患者突发抽搐，神志不清，牙关紧闭，查血钠、氯严重低于正常值。急请B医院会诊，考虑癫痫发作，具体诱因不详。经家属同意，将患者转往B医院进一步诊治，转院诊断：1、左膝关节术后纤维性强直;2、低钠低氯血症;3、癫痫查因。转院后，B医院给予静脉补钠、氯、控制癫痫抽搐等治疗。20小时后，患者出现高钠、氯血症，考虑电解质紊乱，予血液透析治疗。血液透析完毕时，患者突发呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。
一审诉讼中，法院先后委托市、省两级医学会进行鉴定。市医学会认为，A医院无过失，但有不足;B医院存在过失，构成一级甲等医疗事故，B医院承担次要责任，A医院无责任。省医学会认为，A医院存在过失，构成一级甲等医疗事故，A医院承担次要责任;B医院虽也有过失，但与患者死亡无因果关系，B医院无责任。一审法院采信了省医学会的鉴定意见，判A医院承担30%的责任，B医院不承担责任。患方不服上诉，二审期间，三方达成调解。
[20]
该案中，两份鉴定看似结论矛盾，非此即彼，其实不然。经详细比较两份鉴定的分析意见并与法院查明的事实相对照，发现两份鉴定均有可取之处，且并非完全矛盾。对A医院而言，其术后使用去氨加压素缺乏指征，导致严重的药物副作用，省医学会的鉴定意见对此进行了分析认定，依据充分，而市医学会虽指出A医院存在不足，但没有对该用药问题予以分析，故可以采信省医学会对该问题的认定。对B 医院而言，两份鉴定均指出其存在过失，只不过省医学会认为与患者死亡没有因果关系。但经审查，患者转至B医院时虽病情危重，但绝非没有希望。由于B医院在对患者病情的监护、监测、观察、评估等方面存在过失，为患者增加了不合理的风险，减少了其可能获得成功救治的机会，符合因果关系之相当性。因此，关于B医院医疗行为的评价，可以采信市医学会的意见。
二审调解由A医院承担50%的责任，由B医院承担30%的责任，与本案实际情况是基本相符的。从本案可以看出，当有两份或多份鉴定时，应结合案情予以综合审查，并非选择采信哪一份鉴定那么简单。一个医疗纠纷可能存在多个有争议的医疗行为，一份鉴定意见也可能对多个医学专业性问题作出评判。因此，不能只盯着鉴定结论，而应具体审查鉴定中对于每个专业问题的分析意见，分开采信，综合考量，明晰责任。
三、赔偿责任比例
过失相抵是民事侵权案件中确定赔偿责任比例的一般原则，医疗侵权也同样适用。不同的是，在医疗纠纷中，患方通常并无过失，那是否医方有过失就应承担全部责任呢?
显然，答案是否定的。[21]原因在于，患者本身患有原发疾病，疾病本身就会导致损害，包括财产损失和身体伤害，可致残甚至致命，没有医生能绝对保证治愈，这是所谓的“原发病”因素(特殊体质等自身因素也可归于此)。还有一个因素就是“医疗风险”，医疗行为本身就伴随着风险，药物均有副作用，手术难免并发症，这些风险显然非医生所能完全控制。基于此，在考虑医方过错的同时，必须同时考虑患者原发病及医疗风险因素，通过比较过错医疗行为与原发病及医疗风险对于损害后果的原因力大小来确定赔偿责任比例，同时根据医方过错程度加以调节。下面通过两个案例的对比予以说明。
案例一[22]：某男50岁，因胸痛3小时由120急诊送入院。经检查，诊断为急性冠脉综合征、急性心肌梗塞、心源性休克、心律失常。经药物保守治疗后，病情有所缓解。次日(周日)，患者家属曾提出转广东省人民医院治疗，但未能实施。该晚，患者再次发作，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。
诉讼中，先后经市、省两级医学会鉴定，均认为：按诊疗常规，本例应行急诊再灌注治疗(主要是指急诊PCI或CABG)，但医方仅给予保守的药物治疗，若无此治疗条件亦未转往上级医院进行救治，使患者失去了选择或得到急诊再灌注的机会;医方行为虽一定程度上影响了病人得到当今最佳的治疗方案，但本例是重症急性心肌梗塞患者，即使行急诊PCI或CABG仍有非常高的死亡风险，同时内科药物治疗也是本病的基础治疗，医方已充分给予，亦收到一度病情减轻的效果;构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任。一审判医方承担60%的责任，二审改判为40%。
案例二[23]：某女69岁，因“纳差1年余，头晕、心悸5月余，加重伴呕吐3天”入院，初步诊断：1、慢性肾功能不全(氮质血症期);2、中度贫血。入院1周后，患者出现腹痛不适，以脐周明显，呈阵发绞榨样痛，考虑为急性胃肠炎，予解痉、止痛处理后，症状可改善，但仍有反复，未排大便。行清洁灌肠，第一次灌完患者能自行上厕所排便，第二次灌时，患者出现面色苍白，感到剧烈疼痛难忍，给予曲马多注射。查体：腹肌紧张、压痛、反跳痛(+)，急行腹部立卧位片提示：右隔下可见半月状游离气体，考虑急性腹膜炎。医方一直保
守治疗，但病情持续恶化。1周后，医方建议手术，但患方拒绝并要求转往他院治疗。转院过程中，患者腹痛突然加重，病情再度恶化。转院后急行剖腹探查，术中发现肠管粘连明显，见大量暗红色血液流出，共吸出渗出血液3500ml，小肠明显扩张、水肿明显，肠管间见较多脓腔;降、乙状结肠交界处断裂，断端较多粪便及钡剂，空肠上端有一破孔，有深绿色肠液流出;诊断：乙状结肠断裂;空肠上端穿孔。术后2月终因病情危重不治死亡。
诉讼中，先后经市、省两级医学会鉴定，均认为医方存在以下过失行为：1、对急腹症的认识不足，诊断失误。患者已出现肠梗阻表现，而医方却误诊为“急性胃肠炎”。2、在急腹症的治疗中，违反镇痛剂的使用原则。医方多次使用强烈镇痛剂，以致掩盖病情进展，延误诊断及治疗。3、清洁灌肠指征掌握不当。当急腹症出现腹膜炎症状及体征，尤其是有肠坏死可能时，禁止进行任何的灌肠检查及治疗，以免造成肠穿孔，加剧病情进展。医方予患者进行清洁灌肠治疗，其后腹部平片提示膈下游离气体，证实由于灌肠造成了患者肠穿孔。
4、对急腹症手术适应症的掌握有误。急腹症患者经X线检查提示膈下有游离气体，即可确诊消化道穿孔。对于确诊消化道穿孔者的处理原则是尽快做好紧急手术术前准备，力争早期手术。医方没有提出争取尽快手术的方案，只是强调患者有心、肾功能不全，有手术禁忌症而作保守治疗，错失最佳手术时机，延误了对患者的救治。属于一级甲等医疗事故，鉴于患者年老，存在慢性肾功能不全和贫血等基础疾患，对疾病的进展和救治措施的实施也造成一定的影响，医方承担次要责任。一审判医方承担40%的责任，二审改判为60%。
两案有相似之处，医方均有错失最佳手术时机之过错，损害结果均为患者死亡，而一、二审之处理结果却截然相反。
比较而言，先看原发病。案例一中，患者为急性心肌梗塞，伴有心源性休克、心律失常，属于内科的急危重症，常可表现为猝死，病情发展迅猛，死亡率高。案例二中，患者为存在慢性肾功能不全和贫血等基础疾患的老年人，住院期间发生急性肠梗阻，该病为外科急症，重者可发展为坏死、穿孔、急性腹膜炎、感染性休克，患者的基础疾患可增加治疗难度，但若及时、正确诊治，一般不会致死。可见，案例一患者的原发病更为严重。
再看医疗风险。案例一中，医方不具备手术条件，若能及时转院令患者接受手术，患者确有一定生存机会，但即便手术及时，其死亡风险仍然很大，且可能在转院搬动或者运送病人的过程中病情急剧变化而来不及接受手术。案例二中，患者于住院期间发生急性肠梗阻，
若医方诊断及时、处理得当，可能避免发展为肠坏死、穿孔;若在穿孔后及时手术，即便患者年老并有基础疾患，其死亡风险也不会太大。而事实上，由于手术延误了1周多，在腹腔感染非常严重、身体基础状态很差的情况下，患者仍然在术后生存了2个月。显然，案例一的医疗风险更大。
最后看医方的过错程度。案例一中，医方诊断及时、正确，药物保守治疗也是充分、有效的，其过错在于在不具备相应手术条件的情况下没有积极履行转院义务。但应看到，能否及时转院并非医方单方能够决定，还取决于上级医院的态度，尤其是周末休息日，未能成功转院的原因可能是多方面的，当然该案中医方未能提供证据证明当天未能转院的责任不在其自身。案例二中，医方在诊断、灌肠、用药、手术等多个方面存在过失，有些甚至属于常识性错误。两相比较，案例二医方的过错程度更重。
另外，案例二中，医方曾建议手术而遭患方拒绝，患方转院对手术有一定延误并在转运过程中病情有所加重，患方自身也有一定过错，可适当减轻医方的责任，但这对损害后果影响不大。综上分析，两案二审改判一审的责任比例是合理的。也可以看出，要把握好裁判尺度，准确酌定责任比例，法官应尽量了解与案情有关的医学知识，吃透专家的鉴定意见，积累足够的医疗纠纷审判经验，并多做横向、纵向比较，[24]才能避免主次颠倒、畸轻畸重、责任失衡。
测试成绩：80.0分。恭喜您顺利通过考试！ 单选题 ?1、医疗事故中，医疗过失行为负完全责任的，赔偿损失的比例为（）。 （6.67 分） A 0.7 B 0.8 1.0 D 0.5 正确答案:C ?2、本讲提到，在诊疗相关损害中，（）的问题很重要。（6.67 分） A 病人年龄 B 病人家属的态度 C 医疗机构的服务 病历 正确答案:D ?3、本讲提到，有时候（）觉得病历不太完善，尤其闹纠纷后再检查病历发现写地不标准，所以赶紧改过来，这是绝对不可以的。（6.67 分） A 卫生行政部门 B 地方政府 医疗机构 D 地方法院 正确答案:C
?4、本讲提到，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，（）都有权查阅复制案件资料。（6.67 分） A 政府和法院 包括医方和患方 C 厂商和销售者 D 第三方机构和当事人 正确答案:B ?5、本讲提到，《和解协议书》要订立好，和解行为属于民事行为，合法有效的民事行为被称为“（）”。（6.67 分） A 民事行为 B 民事法律行为 民事有效行为 D 民事合法行为 正确答案:B ?1、本讲提到，《侵权责任法》中的诊疗损害重申了（）。（6.67 分） A 定义 B 种类 C 结果 D 举证责任 E 过错责任原则 正确答案:D E
?2、本讲提到，医疗损害责任有（）这几类。（6.67 分） A 诊疗损害 B 麻醉意外 C 诊疗相关损害 D 产品损害 E 过度医疗 正确答案:A C D E ?3、本讲提到两个满足构成损害事实的条件是（）。（6.67 分） A 存在损害结果 B 被损权益的合法性 C 损害结果很严重 D 损害行为的补救性 E 病人自身造成的损害责任 正确答案:B D ?4、本讲提到，患者要求（）前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 （6.67 分） A 销毁 B 取走 C 修改 D 查阅 E 复制 正确答案:D E
医疗纠纷案件审理指引 目录 一、医疗纠纷案件的案由 二、医疗纠纷案件的举证期限 三、医疗纠纷案件的鉴定 四、开庭审理前的准备 五、开庭审理 六、合议及裁判文书制作 一、医疗纠纷的案由 依照《民事案件案由规定》第120条第（3）项、第351条的规定，医疗纠纷有两类案由：一是医疗服务合同纠纷；二是医疗损害责任纠纷。其中，医疗损害责任纠纷包含侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。 医疗纠纷的请求权存在竞合的情形，确定案由时，应当注意以下问题：（一）注意行使释明权，向当事人释明不同案由在法律适用上的区别。如果选择医疗服务合同纠纷，适用合同法；如果选择医疗损害责任纠纷，适用侵权责任法。同时，可以向当事人解释两类请求权在诉讼时效、举证责任、损害赔偿等方面的区别，可以建议当事人选择医疗损害责任纠纷。（二）在释明之后，当事人如果作出了明确的选择，人民法院应当按照当事人诉争法律关系的性质，确定相应的案由，并告知当事人应当承担自己选择案由而产生的法律后果。 二、医疗纠纷的举证期限 人民法院在受理医疗纠纷案件时，应告知当事人法律、司法解释关于举证期限的规定。（一）举证期限的确定 举证期限可以由当事人协商一致，并经人民法院认可。 人民法院根据当事人的主张和案件审理情况，确定当事人应当提供的证据及其期限。人民法院指定期限的，不得少于三十日。自当事人收到案件受理通知书和应诉通知书的次日起计算。无论是当事人协商一致还是人民法院指定，举证期限应当开庭审理前确定。 （二）举证期限的延长 当事人在举证期限内提交证据材料确有困难的，应当在举证期限内向人民法院书面申请延期举证，经人民法院准许，可以适当延长举证期限。当事人在延长的举证期限内提交证据材料仍有困难的，可以再次提出书面延期申请，是否准许由人民法院决定。延长的举证期限适用于其他当事人。 （三）逾期举证的处理 1.当事人逾期提供证据的，不再一概视为放弃举证权利。
医疗安全防范预案 为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效的处理医疗纠纷。根据国务院令第351号《医疗事故处理条例》的规定，制定本预案： 一、组织机构 1、成立医疗服务质量监控委员会，由院长，副院长，医疗组，护 理组组成。负责卫生管理法律、法规培训和医疗服务职业道德教育，监督医疗质量和医疗安全规章制度的实行情况。 2、成立医疗安全管理委员会，由业务副院长、护士长、医疗负责 人组成。定期和不定期召开会议，负责对医疗缺陷、差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善医疗安全各项制度。 3、成立医疗纠纷处理小组，由业务副院长、医务科、医疗和护理 负责人、保卫科等组成。受医疗服务质量监控委员会直接领导，及时受理并处理各种投诉及医疗争议。 二、医疗事故防范 1、强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法 规、规章和诊疗护理规范培训，不定期的进行医疗安全质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。 2、建立健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的
关键，尤其是首诊负责制，急诊抢救制度，交接班制度，查对制度，死亡和疑难病例讨论制度，会诊制度，三级查房制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品，医疗植入物注入的管理。 3、落实各科室医疗安全目标管理责任制。各科室成立医疗安全小 组，制定相应的医疗安全管理制度。经常开展以科室为单位安全质量活动，规定每月底向医疗服务质量监控办公室报告一次医疗缺陷，差错、事故或存在不安全因素、分析原因，提出整改措施，及时消除事故隐患。 三、医疗事故处理： 1、当发生或者发现医疗过失，医疗事故可能引起医疗争议时，当 事者立即向科室负责制人报告，科室负责人在24小时之内向医院领导汇报，并立即进行调查核实，并将情况向院长汇报。发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告，发生患者死亡可能为二级以上医疗事故的，导致3人以上人身损害，应在12小时内向卫生行政部门汇报。 2、已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同 时，由科室或院部组织最强技术为量，及时采取有效措施。避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害过大。 3、发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射药物等引起不 良反应，有关人员应及时报告医务科，并组织有关人员会同患者对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。
发生医疗纠纷该如何处理
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发生医疗纠纷该如何处理 2014-02-03 21:18:40| 分类：业务文章 | 标签：医疗纠纷医疗纠纷处理医疗|举报|字号订阅 -----《侵权责任法》实施后对医疗纠纷的影响 《侵权责任法》于2009年12月26日由全国人大常委会审议通过，于2010年7月1日施行。关于医疗损害责任这一部分，是全新的规定。在《侵权责任法》施行以前处理医疗损害侵权纠纷的审判实践中，适用的法律法规主要是《民法通则》和《人身损害赔偿解释》及国务院颁布的《医疗事故处理办法》，但在侵权责任法颁布实施后，如何在医疗损害侵权纠纷案件中准确适用该法，成为我们审判实践面临的现实问题。 一、《侵权责任法》实施后，医疗纠纷的类型将发生变化 医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医院的医疗服务行为及其后果和原因产生异议时所引发的纠纷。在实践中通常有广义和狭义两种解释：狭义的医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因认识不一致而发生医患纠葛，并向卫生行政部门或司法机关提出追究责任或赔偿损失的纠纷。广义的医疗纠纷是指病人或家属对患者诊疗护理过程不满意，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，或者医疗机构存在其他违反医疗服务合同的行为，对病人造成不良后果、伤残或死亡，以及诊疗过程中，加重了病人痛苦等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的纠纷。
1、《侵权责任法》实施前的医疗纠纷类型 《侵权责任法》实施前，根据我国现行法律法规的规定，医疗纠纷从大的方面可以分为两大类型：一是医疗侵权纠纷，这种情况又可以分为医疗事故纠纷和非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷；二是医疗服务合同纠纷。其实，现实中并不是所有的医疗纠纷分别严格归属于这两大类型中的某一个，而是常常发生侵权责任和违约责任的竞合，即一个医疗纠纷既可以请求侵权损害赔偿，也可以请求违约损害赔偿。本文根据医疗机构侵权和履行义务行为对产生纠纷所起的作用的大小以及患方诉讼所选择的责任追究方式，区分为医疗侵权和医疗服务合同两类纠纷。 2、《侵权责任法》实施后医疗纠纷的类型 《侵权责任法》实施后，医疗纠纷从大的方面仍分为两种类型：医疗服务合同纠纷和医疗侵权纠纷。不同的是，医疗侵权纠纷不再区分医疗事故纠纷和非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷。《侵权责任法》第七章专章规定了医疗损害责任，其中所规定的医疗损害方面的损害赔偿不再区分医疗事故与非医疗事故。医疗损害赔偿纠纷中的损害赔偿统一适用《侵权责任法》的规定。 二、《医疗事故处理办法》和《侵权责任法》对下面问题的规定存在冲突： 1、赔偿责任的构成要件。《医疗事故处理条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
论我国医疗纠纷的现状及解决途径 随着医疗事业的发展，卫生法律法规体系的不断健全，患者对医疗服务质量的要求越来越高，维权意识不断增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷发生的次数呈逐年上升的趋势。本文对我国医疗纠纷的现状、产生及增多的原因进行了分析，并探讨其解决途径。 一、我国医疗纠纷的现状 （一）、医疗纠纷的涵义及特点 医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。目前医疗纠纷的数量增多，以诉讼方式解决纠纷的数量也在增加，患方要求的赔偿数额也越来越高。 （二）、医疗纠纷法律领域现状
医事法律的研究在我国起步较晚，医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在着争论。一种意见认为医疗纠纷案件应适用《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见〈试行〉》。另一种意见认为医疗纠纷案件应适用国务院《医疗事故处理条例》。还有一种意见认为人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《医疗事故处理条例》为依据。但是，对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》第一百零六条和一百一十九条规定处理。当然还有意见认为，医疗纠纷案件应依照《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来处理。以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系［1］。而众多卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整［2］。 目前，我国没有一部统一的《医疗损害赔偿法》，法院在审理医疗纠纷一般采取的观点是，鉴定如构成医疗事故，则按“医疗事故处理条例”规定的标准进行赔偿，如不构成医疗事故，不但不能做到不赔偿，而是按“民法通则”规定的人身损害赔偿标准赔偿，数额则更大，执法的“二元”性，确实不太合理。另一方面，医疗事故鉴定结论在法院审理医疗纠纷过程中，逐步被司法鉴定结
医疗纠纷预防和处理条例第一章总则 第一条为了预防和妥善处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，制定本条例。 第二条本条例所称医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议。 第三条国家建立医疗质量安全管理体系，深化医药卫生体制改革，规范诊疗活动，改善医疗服务，提高医疗质量，预防、减少医疗纠纷。 在诊疗活动中，医患双方应当互相尊重，维护自身权益应当遵守有关法律、法规的规定。 第四条处理医疗纠纷，应当遵循公平、公正、及时的原则，实事求是，依法处理。 第五条县级以上人民政府应当加强对医疗纠纷预防和处理工作的领导、协调，将其纳入社会治安综合治理体系，建立部门分工协作机制，督促部门依法履行职责。 第六条卫生主管部门负责指导、监督医疗机构做好医疗纠纷的预防和处理工作，引导医患双方依法解决医疗纠纷。 司法行政部门负责指导医疗纠纷人民调解工作。 公安机关依法维护医疗机构治安秩序，查处、打击侵害患者和医务人员合法权益以及扰乱医疗秩序等违法犯罪行为。 财政、民政、保险监督管理等部门和机构按照各自职责做好医疗纠纷预防和处理的有关工作。 第七条国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。 第八条新闻媒体应当加强医疗卫生法律、法规和医疗卫生常识的宣传，引导公众理性对待医疗风险;报道医疗纠纷，应当遵守有关法律、法规的规定，恪守职业道德，做到真实、客观、公正。 第二章医疗纠纷预防 第九条医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。
律师办理医疗纠纷案件操作指引（2010） 第一章前言 第一条为指导律师依法履行职责，规范律师代理医疗纠纷案件中的执业 行为，根据《中华人民共和国律师法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国侵权责任法》及医疗卫生管理法律、法规等，制定本操作指引。本指引非强制性规定，仅供上海律师在实际操作中参考和借鉴。 第二条律师参与医疗纠纷的处理，必须遵守宪法和法律，恪守律师职业 道德和执业纪律，应当维护当事人合法权益，维护法律正确实施，维护社会公平和正义。 第四条医患纠纷涵盖面广，泛指发生在医院及医务人员与患者及家属之间发生的各种民事纠纷，包括医疗纠纷和医患之间其他民事纠纷。 本操作指引所指的医疗纠纷，是指患方认为医方在诊疗护理过程中存在医疗过失，并导致不良后果的发生，要求医方承担违约赔偿责任或侵权赔偿责任而产生的纠纷。 本操作指引所指的非法行医，是行政意义上的非法行医，与非法行医罪不同。 第二章案件咨询 第四条律师接受当事人委托前可以提供咨询法律服务，审查该案是否具 备受理条件： （一）是否存在医患关系； （二）是否发生人身或财产损害结果； （三）在医疗活动中是否存在违法、违规行为； （四）违法、违规行为是否和损害后果之间有因果关系； （五）诉讼时效。 第五条确立医患关系通常根据患者就诊的挂号凭证、病历记录、影像资料、医疗费发票，或者与就诊相关的其他资料。 第六条人身损害结果包括暂时性的人身损害及永久性的人身损害；代理律师应当审查有什么证据可以证明患者发生了具体的损害结果（包括医疗尚未终结，
损害结果尚不能固定的。这通常是作赔偿预算时考虑的问题，可以保留诉权，待损害结果可以量化的时候再进行追加或另行起诉。） 第七条律师依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规，全面分析当事人是否有违反上述规定的行为；代理医疗机构的律师，应当审查患者是否有不配合诊断、治疗、护理的行为。 第八条医疗损害赔偿纠纷案件的诉讼时效为1年，知道或者应当知道权利受到侵害为起算点。律师应当充分把握应当知道的涵义。 第八条律师提供咨询法律服务，应当审核当事人提供的案件线索及证据材料： 案件线索包括但不限于医疗纠纷发生时的诊疗经过、既往病史、家族史、医疗费发票及其它与案件有关的重要信息情况； 证据范围包括但不限于就诊资料（包括门、急诊、住院病史，各种检验申请单，医药费清单，注射证明，外配处方等）、影像学资料、纠纷有关的现场实物（液体瓶、药品等）、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、抚养/赡养/扶养证明、伤残用具证明、身份及亲属关系证明。 第九条律师在患方当事人无法提供相关证据时，应当指导其取得上述相关证据材料，并复印、封存相关病史资料（如案件涉及疑似输液、输血、药物等引起不良后果的，也应当对现场实物予以封存）。 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 第十条律师提供咨询法律服务，可以参照《上海市律师服务收费管理实施办法》收取法律咨询服务费。 第三章接受委托 第十一条签订聘请律师合同时应当包括以下内容： （一）风险告知
如何防范医疗纠纷 医疗质量是医院管理永恒的话题，提高医疗质量是保障医疗安全、减少医疗纠纷。医疗纠纷是由患者及医务人员多方面愿因产生的，作为医务人员也应该持有正常的心态，多做批评和自我批评。在医疗活动中要积极创造良好文化环境，为患者提供优美的就医环境，树立“以人为本”的服务理念，从社会客观因素上尽量减少纠纷的发生;更应该从既往发生的医疗纠纷中汲取经验教训，积极改善自己的服务态度，提高服务水平;还应提高医疗质量、确保医疗安全尽量避免医疗纠纷的产生，因此从以下几个方面谈谈如何防范医疗纠纷。 1.严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，改善服务态度，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生。 （1）增强医务人员的法制观念、应熟悉掌握常用的卫生管理法律、法规。 医务人员自觉加强法律、法规的学习,如《民法》、《侵权责任法》《医疗事故处理条例》和《执业医师法》等相关法律知识,不断增强侵权损害赔偿及自我保护意识,从而不断提高预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。 ⑵加强医疗服务职业道德教育，增强服务意识。 具有高尚的职业道德，是全心全意为患者服务的首要前提，也是衡量一个医务工作者的起码标准，所以我们要树立爱岗敬业的精神和“以人为本”的服务理念，深入开展“以病人为中心”的优质服务活动，文明行医，养成良好的服务态度，与病人建立和谐的医患关系，摆脱“医家至上，病家求治”的传统观念，在诊疗活动中尊重患者的意愿，向患者履行告知义务，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使患者本人对疾病诊治的相应权利，减少由于病人对医疗行为不理解而引发的纠纷。树立良好的职业道德，是预防医疗纠纷至关重要的一环。 ⑶医务人员应遵守各项规章制度和诊疗护理规范、常规。
法律------医疗纠纷医疗损害2 1、患者许某因心脏疾病在4月28日住院治疗。5月1日，许某自觉无严重不适，医院离 家又很近，患者在回家路上死亡。请根据侵权责任法，结合以下几种假定情况下进行分析（提示，每道题是独立的题目）（1）患者许某遭遇闯红灯机动车车祸死亡。经核，值班医师跟许某和家属明确交代，因其病情不稳定，虽住院期间正值五一假期，许某不能离院，避免病情加重。该患者死亡的民事赔偿责任由谁承担（） * ?（A）因医院管理有失误，由医院承担； ?（B）由患者许某自行承担； ?（C）闯红灯机动车肇事车主和或司机承担； ?（D）由医院和肇事车主共同承担; ?（E）由值班医师承担。 2、法制晚报报道，当某三甲医院的住院患者出现紧急情况时，来抢救的却是一名无独立诊 疗资格的实习医生，导致患者死亡。家属以医疗事故罪向警方报案。被控涉嫌医疗事故罪的该三甲医院副主任医师XXX在其所属辖区法院受审。如果该副主任医师XXX医疗事故罪不成立，但医院给予其三年内不能职称晋升的处理。该处理行为的性质为（） * ?（A）医疗机构内部处理； ?（B）行政处分； ?（C）行政处罚； ?（D）医院越权处理； ?（E）以上都不是。 3、患者XXX，女性，XX岁，因关节肿痛7年，宫内孕31周+3，抽搐10余天，于XXX 年XX月XX日收入某医院妇科急诊，经多科会诊后当日在全麻下行剖宫取子术；于术后转入ICU，次日转入免疫科继续治疗。患者病情一周后较平稳，但又2日后患者在病房卫生间猝死。经尸检证实为肺栓塞，但患方不能理解，遂与该医疗机构发生纠纷。请回答以下问题（4）最终本案件法院判决不构成医疗事故，其法律法规依据是（） * ?（A）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； ?（B）医疗事故鉴定报告； ?（C）司法鉴定结果； ?（D）民事诉讼法和合同法；
医疗纠纷典型案例 前言：本案是一起严重医疗侵权纠纷案件。患方其权利主张经历了较艰难的过程：2012年6月8日，经新疆金剑司法鉴定所医疗过错及因果关系鉴定，意见为：被鉴定人王某右下肺周围性肺癌的广泛淋巴结转移与被告兵团某师医院2011年9月26日至2011年10月20日期间对其的诊疗有直接因果关系，主要责任，医疗过错“参与度”75%。2012年6月13日原告提起诉讼，7月19日首次开庭审理。审理过程中，被告医院根本否认自身存在医疗过错，并以上述鉴定是原告自己委托鉴定机构做的鉴定而不予认可，提出要委托国内最权威的鉴定机构重新鉴定，兵团某垦区法院准许其重新鉴定和选择疆外权威鉴定机构之要求而休庭，后委托司法部上海司法鉴定科学技术研究所作鉴定。2013年1月8日，上海司法鉴定科学技术研究所来疆主持举行了“听证会”。最终该司法鉴定机构鉴定意见是：患者肺大泡不达必须手术的阶段，应当首先切除肺癌。故被告兵团某师医院在本案中存在医疗过错，过错参与度40%。据此，被告兵团某师医院存在医疗过错确定无疑，应当依法承担医疗损害赔偿责任。2013年3月20日复庭。2013年5月6日兵团某垦区法院判决被告兵团某师医院存在医疗过错，其过错与患者死亡具有因果关系，依法应当承担医疗损害赔偿责任，按照40%医疗过错“参与度”作出判决。虽然赔偿数额因患者是兵团职工而不属于城镇居民赔偿标准不同和法院未平衡“两个鉴定”以及未正确适用医疗过错“参与度”评判标准而未达预期赔偿数额，但总体上讲属于原告胜诉(原告之初衷不仅仅是主张赔偿，更重要的是“讨个说法”)。此外，判决原、被告各自承担其司法鉴定费用，也是采纳了原告方的意见〖费用悬殊〗｝。至此，本起严重医疗损害侵权纠纷案较圆满画上了句号。总结本案成功之处：律师代理医疗纠纷案件应不断探索，包括庭前诉讼方案的设计{程序与实体上｝，诉讼过程中的抗辩{对抗性｝，以及患方律师在医疗过错鉴定“听证会”中的重要作用等，这些都在一定程度上关系到案件的成败。 以下是本案的代理词，可反映案件基本情况和这类案件运作的脉络，仅供参考。 代理词 审判长、审判员： 我受原告刘某、康某等的委托和新疆西域律师事务所的指派，担任本案原告的诉讼代理人。通过庭审，证实被告兵团某师医院在医疗过程中存在严重医疗过错，其医疗过错与患者死亡的损害后果之间具有因果关系。因此，被告兵团某师医院应当依法承担该医疗过错的损害赔偿责
上网找律师就到中顾法律网快速专业解决您的法律问题https://www.doczj.com/doc/ec9453414.html,/souask/ 医院防范医疗纠纷发生的措施 一、提高医院的行政管理水平 医院的管理水平提高后，将从整体上防范医疗纠纷的发生。领导对医疗纠纷风险的重视程度，将直接关系到一个医院是否有能力预防医疗纠纷。妥善解决医疗纠纷。我们认为，提高医院的行政管理水平主要包括以下几项工作： 1．重视全院工作的协调一致 医疗纠纷常常发生在医院的一些薄弱环节上，这些薄弱环节常常是一些工作死角、无人过问、文人问津的地方。因此，医院领导必须强调全院一盘棋的思想，全院职工从上到下都要积极行动，消灭工作死角，作好补位工作。这种工作上的死角和补位，既包括工作环节上的死角和联系脱节，也包括工作进行中时间上的死角和联系脱节。比如交接班时间，节假日时间，夜班时间，等等。 2．领导学习有关的卫生法律 领导干部学习有关卫生法律知识，尤其是新出台的卫生法规，新制定和修改的一些医疗制度和规定，管理人员必须及时熟悉和掌握，及时调整本医院的工作管理制度，及时向涉及人员贯彻。医院的一切工作必须围绕法律规定来开展工作，按照法律的要求来规范工作，才可能使自己的工作在日后发生的医疗纠纷中利于不败之地。比如，有关输血单的保存问题、病历书写保存问题，等等，都有专门的法律、法规作了专门规定。现在医院对这个问题不够重视，发生医疗纠纷后常常"举证不能"，最终导致败诉。 3．规范各级医师、各个工作岗位的职责
上网找律师就到中顾法律网快速专业解决您的法律问题https://www.doczj.com/doc/ec9453414.html,/souask/在全院工作一盘棋的思想指导下，明确规定各级医师的工作范围、工作内容。工作要求是非常必要的。医师在工作时间应该做什么，怎么做？医师在手术前应该怎样向家属交代手术风险，交代那些内容？主任、主治医师在术前怎样与患者家属沟通，这些都必须具体化，并落实到每个人的身上。只有职责清楚了，才不会有工作脱节，才不会有工作死角。比如，某医院在新开展的一手术项目??选择性脊神经切断治疗截瘫病人的肢体痉挛问题，手术风险较大，可能失败、无效。术前应该尽量与病人交代。但是主刀大夫（科主任）仅仅吩咐下面的大夫做例行交待。住院医师的工作方式也特别简单，将格式化的手术同意书交给病人家属签字，家属看到严重手术后果后询问大夫，大夫反而?quot;这是一种形式，不会有问题，签了才能做手术"。手术结果不是很理想，从而引发医疗纠纷。 二、提高医师的业务素质 1．树立全心全意为病人服务的思想 医院与病人的关系用该是服务与被服务的关系，而这互相依赖、互相依存，但不应该互相对立。医师应该树立全心全意为人民服务的思想，把病人的病情、病人的需要放在首位，一切为了病人，一切服从于治疗。只有把医患双方的地位定位清楚之后，医师在接待病人、治疗疾病时才不会与病人发生矛盾和冲突。 2．医师的医疗诊断技术水平 医师的医疗技术水平的高低，直接关系到医疗纠纷的发生与否。事实上，绝大多数医疗纠纷、临床并发症都与医师的技术水平和临床经验密切相关，医师的技术水平提高后，许多并发症可以避免，许多危急病情可以平安度过。许多少见病、罕见并发症也都能够自如处理。在过去的一些医疗事故鉴定中，大夫一方总是强调技术水平，因而要求鉴定委员会认定不属于医疗事故。
医疗纠纷处理的现行法律依据 《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》的比较 1、赔偿责任的构成要件。 《医疗事故处理条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额： （一）医疗事故等级； （二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。 而《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 根据《医疗事故处理条例》，只有构成医疗事故的，医院才承担赔偿责任。 而根据《侵权责任法》则是只要医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到损害并且医疗机构有过错，医疗机构就应该赔偿。 2、医疗事故鉴定。 根据《医疗事故处理条例》，是否构成医疗事故需要通过医学会的医疗事故技术鉴定来确定，从而确定医疗机构是否应该承担赔偿责任。 而根据《侵权责任法》，医疗机构承担赔偿责任的前提条件并不要求一定要构成医疗事故，所以就无需进行医疗事故的技术鉴定。
3、医疗损害赔偿范围及标准。 《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条的规定中，不仅死亡赔偿金并没有列为赔偿项目，而且条例规定的范赔偿围比较窄、标准比较低。 很明显，构成医疗事故的都是医疗损害中比较严重的部分，但是死亡患者家属拿到的赔偿却比非医疗事故的医疗损害致死的情况少，这显然是违背法理，有失公平的。 而《侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。 造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 应当明确的是，《医疗事故处理条例》作为国务院颁布的行政法规，是下位法、旧法，而《侵权责任法》是全国人大常委会通过的法律，是上位法、新法，根据上位法优于下位法、新法优于旧法的法律适用原则，对上述存在的冲突应该适用《侵权责任法》的相关规定。 值得注意的是，由于医疗事故处理条例是一部行政法规，其中涉及到对造成医疗事故的责任人、医院的行政责任的追究，是以医疗事故的认定为标准的，故而对于《条例》中不与《侵权责任法》相抵触的内容，在没有新的法规或说明的情形下，继续适用。 《侵权责任法》对医疗侵权责任的规定 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员
十例医疗事故的典型案例（转载） 一、十例医疗事故典型案例 （一）某产妇，34岁，入院诊断：39+1周妊娠，G2P1L1、LOA巨大儿，未行剖宫产，分娩后产妇出现直肠阴道瘘,其孩子出生后出现左臂臂丛神经损伤。 专家分析：入院查体不全面，观察产程不及时，虽然向家属告知剖宫产的必要性，但未积极付诸行动；对巨大儿、肩难产估计不足，未及时采取助产措施；阴道直肠瘘形成与局部感染有关。鉴定结论：****乙等医疗事故，医方应负次要责任。 （二）患者刘某,女，因发现右乳腺外侧约“花生米”大小肿物5天，于2003年3月17日入住某县医院外科诊治，诊断为右乳腺纤维腺瘤，行乳腺区段切除术，术中见肿瘤2个，分别为3.5cm、2.5cm，质韧，肿物包膜完整，外翻肿物内组织呈鱼肉状；送病理。诊断为：乳腺腺病伴慢性炎，出院后未用特殊治疗。术后约1月，主诉经常发热、流涕、咽痛，门诊给予抗感染治疗。9月29日双侧乳腺肿物疼痛，再次门诊就诊，诊断为乳腺小叶增生，乳腺纤维瘤行对症治疗。于2004年2月因病情加重，去山东省立医院检查并复诊原病理片考虑为：小细胞恶性肿瘤，非何杰金淋巴瘤可能性大。3月9日山东省肿瘤医院会诊原病理片，诊断为：右乳腺粘膜相关型结外边缘区B 细胞淋巴瘤，临床诊断为：乳腺恶性淋巴瘤（Ⅳ期）并行放、化疗。 专家分析：患者乳腺肿块诊断成立，有手术指征；淋巴结外淋巴瘤发病率极低，尤其乳腺原发性淋巴瘤罕见，淋巴网状系统细胞形态复杂，多样性；发生肿瘤时，良性淋巴组织增生与恶性淋巴瘤没有免疫组化及分子检查鉴别诊断极为困难，对不能绝对确诊的病理应做进一步检查；术后6个月，复诊时发烧，双侧乳腺及腋窝淋巴结肿大时，应让患者行进一步检查或建议上级医院检查。 鉴定结论：三级丙等医疗事故，医方应负次要责任。 （三）患者李某，男，左股骨骨折术后2年，于2005年4月6日入住某县人民医院，行左股骨骨折术后内固定物取出术+膝关节松解术，术中致胫骨结节下方骨折。 专家分析：患者左股骨下端骨折术后取钢板、膝关节松解过程中造成左胫骨上端骨折；患者关节部位骨折2年，长期不能正常活动，其骨质不同程度存在疏松、强度下降，易造成骨折。 鉴定结论：****戊等医疗事故，医方承担主要责任。 （四）患者张某，男，2004年10月10日腰部外伤后造成剧烈腰痛，10月12日入住某乡卫生院外科，入院诊断急性腹膜炎、消化道穿孔。行手术治疗，住院9 天出院。出院后19天，因腹痛，右下腹引流口流出食物残渣，第二次来医院就诊，当日行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛粘连，小肠水肿，腹腔污染较重，于空肠上段找到瘘口，并形成窦道，行肠瘘修补，回肠造瘘术。术
《中华人民共和国侵权责任法》实施后医疗纠纷 案件的特点 湖北正典律师事务所律师向绍国我国《侵权责任法》于2010年7月1日正式实施，该法在第七章中专门规定了医疗损害责任，对医疗赔偿责任设立专章进行了规定，它是我国历史上第一部处理医疗纠纷案的法律（不含法规及司法解释），相对于2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》对医疗纠纷的处理来讲，《侵权责任法》在因医疗损害导致的赔偿项目、举证责任等多方面作了明确的规定，该法的实施将对医疗损害赔偿纠纷案件的审理产生新的影响，医疗纠纷案的处理也有了很多特点。 一、《侵权责任法》实施前的医疗纠纷案件特点。 （一）、举证责任倒臵。 2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的第四条第一款（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可见，在《侵权责任法》颁布之前，医疗纠纷在举证责任分配上实施的是举证责任倒臵，医疗损害纠纷的过错、医疗行为与结果之间因果关系的举证责任在于医疗机构，医疗机构不能举证证明医疗行为无过错、损害结果非为医疗行为所导致，就要承担举证不利的后果。而且，医疗
机构的举证责任在两方面：一是医疗行为无过错，二是医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。 （二）在案由的选择、鉴定机制、赔偿标准等方面按不同的规定有不同的标准、从而同一医疗纠纷有可能有不同的选择并有不同的结果。 在《侵权责任法》颁布前，审理医疗损害赔偿纠纷案件的法律依据主要有《民法通则》、《医疗事故处理条例》、最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》、《人身损害赔偿解释》等。但是，在审判实践中，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，有的案件适用《民法通则》，有的案件适用《条例》，出现了“二元化”现象。最高人民法院下发了的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，将医疗赔偿纠纷分为医疗事故引起的医疗赔偿纠纷和因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷两种，即医疗事赔偿和一般医疗损害赔偿两种诉由，并根据诉由的不同分别采取两种鉴定方式和不同的赔偿依据。患方为追求诉讼利益的最大化，力图进行司法过错鉴定并按照《人身损害赔偿解释》标准进行赔偿，而医疗机构却以医疗事故以对抗，要求做医疗事故技术鉴定，构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》规定的标准进行赔偿，如果不构成医疗事故，才由患方提起司法过错鉴定，按照《人身
医疗纠纷案件法院判决情况分析与思考 医疗纠纷案件法院判决情况分析与思考 ——附例经医疗事故技术鉴定分析 【摘要】年《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)颁布实施以来，越来越多的人民法院在处理医疗纠 纷案件采信医疗事故技术鉴定，适用《条例》进行判决。但在审判过程中，存在鉴定“二元化”，适用不同的法律进行医 疗损害赔偿判决，赔偿标准 采用不一，高额赔偿依然存在等问题，这些问题的存在严重损害了我国法制的严肃性和统 一性、卫生事业的健康发展及患者最终权利的保护。本文通过随机收集经医疗事故技术鉴定法院判决书，分析研究 我国医疗纠纷案件的处理面临的问题及亟待解决的难题，以促进“公正、公平”处理医疗纠纷案件。健全我国医疗损 害赔偿制度，维护医患双方合法权益，促进医学科学健康发展。 【关键词】医疗事故技术鉴定；法院判决；医疗损害赔偿 【中图分类号】． 【文献标识码】 【文章编号】—()—— 一 、资料来源及基本情况
．研究资料来源于经省医学会医疗事故技术鉴 定案例中随机反馈的份法院判决书。 ．基本情况： ()份判决书中，基层人民法院民事判决书 份，中级人民法院民事判决书份。 ()医患双方胜诉情况：份判判决决书中，患 方胜诉，法院判赔的例，占．％，患方败诉的 例，占．％(见表)。 表仞医疗纠纷案件的裁判情况 注：份法院判决书中有例经医疗事故技术鉴定结论为“不属于 医疗事故”的案件，患方仍获得了赔偿。 表仞医疗纠纷鉴定结论采信情况 注：①完全采信：完全根据医疗事故技术鉴定结论进行判决。②部分采信：采信医疗事故技术鉴定的部分内容。③不采信：完全不采信医疗事故技术鉴定。 ()鉴定结论采信情况见表。 ()判决适用法律情况：在份案件中，其中 份完全依照《条例》进行判决，份不完全依照《条 例》判决，份完全不依照《条例》判决见表。 表仞医疗纠纷法院裁判中法律适用情况 二、分析 ．医疗事故技术鉴定大多由法院采信。
医院管理医疗纠纷的防范和处理 医疗安全的核心理念:防范胜于生命，责任重于泰山。 医疗安全原则 一、质量为核心 质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，是前人努力和奋斗的结晶，需要我们一代代传承、光大和提高。质量是水平和责任的综合体现；质量是医院的生命，没有质量就没有安全，没有安全就有纠纷。 1、预防为重点 预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全面维护患方权益。 2、培训为基础 培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。 二、医务人员应具备的意识 1、法规意识 依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。（双签字） 2、质量意识 合理检查、明确诊断、合理用药、科学治疗、确保疗效、保障安全、维护健康。 3、服务意识
努力提供优质、安全、便捷的医疗服务。被动服务－满意服务－主动服务－感动服务。 4、安全意识 遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，规范书写病历，加强医患沟通，构建和谐医患关系。 5、效益意识 创造更大的社会效益和经济效益。 三、防范医疗纠纷的8项措施 一是严格依法行医； 二是提高医疗质量； 三是提高服务质量； 四是遵守医疗规范； 五是履行告知义务； 六是加强医患沟通； 七是尊重患者选择； 八是强化行风建设。 四、解决医疗纠纷的4种途径 一是双方协商； 二是卫生行政部门调节； 三是医疗技术鉴定； 四是民事诉讼。 五、医疗安全的中心任务
坚持从源头、环节和过程防范，努力减少或消除医疗安全隐患；妥善处理医疗纠纷，使医疗纠纷的预防和处理工作纳入依法、科学、规范、有序的轨道。 六、医疗纠纷的定义 医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗行为及其后果和原因产生异议所引起的纠纷。 七、医疗纠纷分类 医疗纠纷分为两大类： 有过失医疗纠纷和无过失医疗纠纷。 ①、有过失医疗纠纷： 在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良后果是由于医务人员的过失所致。 ②、无过失医疗纠纷： 患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残的不良后果，医务人员没有过失，属于疾病自然转归，而患方却认为医务人员有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。 八、医疗事故分级：医疗事故分四级11等 如果医务人员的过失与患者的不良后果构成直接或间接因果关系，就构成医疗事故。 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分甲、乙二等 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。分甲、乙、丙、丁四等。
遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.doczj.com/doc/ec9453414.html, 审理医疗纠纷案件涉及鉴定的几个问题 ? ?近几年，医疗纠纷案件逐渐增多，医患矛盾日益尖锐，医疗纠纷案件已成为法院审理的难点。而困扰法院审理医疗纠纷案件的焦点问题，就在医疗纠纷的鉴定上。一件医疗纠纷是否构成事故需要进行鉴定；医院是否有过错以及过错的大小需要进行鉴定；患者死亡需要进行死亡原因鉴定；患者伤残需要进行伤残鉴定。因此，鉴定是关系到医患双方切身利益的重大事件，对案件的审理及当事人的胜败起着关键的作用。特别是目前我们国家的法官自身素质并不是很高，而且对医学方面的知识了解、掌握的不多，大多是要靠鉴定结论来定案的情况下，鉴定就显得尤为重要。下面笔者就医疗纠纷鉴定在司法实践中存在的问题作如下探析： 第一、关于法院受理医疗纠纷后，是否必须委托医疗事故鉴定委员会进行鉴定的问题 有观点认为，人民法院受理医患纠纷案件后，必须委托医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。其依据就是鉴定事故的主体是法
定的，即医疗事故技术鉴定委员会是本地区医疗事故技术鉴定的唯一合法组织。而且，国务院颁布的医疗事故处理条例也规定了法院要进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医疗事故技术鉴定委员会进行。也有观点认为，医疗事故鉴定只适合于医疗卫生行政部门处理医疗纠纷案件，并作为医疗单位和医务人员承担行政责任的依据，医疗事故鉴定只是证据的一种，是否采信应由人民法院决定。因此，法院在受理医疗纠纷案件后，也可以不委托做医疗事故鉴定，甚至可以直接做司法鉴定，或者不通过鉴定直接决定案件当事人的胜负。笔者认为，以上观点均有不足之处，审判实践当中，患方以人身损害、医疗纠纷、医疗事故损害赔偿、医疗合同纠纷等起诉到法院来的，不论案由是什么，法院都应当受理。而法官本身又不是医生，仅凭自身的能力，很难判断医方是否有过错。因此，实际上鉴定也就成了必经程序，况且只要医方以是否构成医疗事故来抗辩，要求进行医疗事故鉴定的，法院别无选择，只能进行鉴定。即使损害后果存在，医方过错明显，法院也不能自定医疗事故等级，只能由有关部门，即医疗事故技术鉴定委员会来确定。因此，只要医方以医疗事故进行抗辩的，不论患方以何种理由起诉，均应进行医疗事故鉴定已成为一种趋势。 第二、关于经鉴定不构成医疗事故是否就不予赔偿的问题
医疗纠纷防范措施和处理预案 一、医疗纠纷防范措施 （一）医院各科室、部门要建立健全各项规章制度，各临床、医技科室要立足本科室制定相应的医疗纠纷防范措施。 （二）各级医护人员严格遵守法律、法规、部门规章、严格依法行医。 （三）各级医护人员严格遵守医院各项规章制度、岗位责任制度以及各项医疗核心制度，确保医疗安全。 （四）各级医护人员严格遵守各项诊疗操作规范和技术操作规程。 （五）医院不断加强医疗质量、医疗安全等教育，提高医院医护人员责任意识。 （六）严格落实“医患沟通”制度，不断提高医护员工沟通能力和技巧。 （七）严格履行告知义务、尊重、维护患者合法权益。 （八）严格落实“医疗安全管理制度”保障医疗安全。 （九）不断完善医疗质量管理体系，定期开展医疗质量监督调查，保证医疗质量，保障医疗安全。 （十）各科室要密切关注患者，认真自查，对有纠纷迹象的患者，要立即上报相关主管职能科室，并耐心与患者家属做好沟通。 二、医疗纠纷处理预案 （一）处理原则：预防为主，及时上报，立即处理。 （二）凡发现医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者，应立即上报主管职能科室。 （三）各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷迹象应立即解释、沟通、并报告科室主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后立即调查核实情况，主动关注患者及其家属情绪动态，做好沟通，解答患者或其家属疑问，以抑制纠纷发展，并向相关的主管职能科室（医务科、护理部或总值班）报告。 （四）各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷的，应立即报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，到现场进行解释说明，参与抢救或治疗，避免给患者造成伤害。 （五）对于突然发生的医疗纠纷，按照《突发重大医疗纠纷事件应急处理预